组织学类型对治疗策略的影响专家讲座.pptx

组织学类型对组织学类型对晚期晚期NSCLC治疗决议影响治疗决议影响.5.10组织学类型对治疗策略的影响第1页内容内容影响影响NSCLC生存预后生存预后/预测因子预测因子NSCLC组织学分类组织学分类组织学类型对晚期组织学类型对晚期NSCLC治疗策略影响治疗策略影响组织学类型对治疗策略的影响第2页内容内容影响影响NSCLC生存预后生存预后/预测因子预测因子NSCLC组织学分类组织学分类组织学类型对晚期组织学类型对晚期NSCLC治疗策略影响治疗策略影响组织学类型对治疗策略的影响第3页影响影响NSCLC生存预后因子生存预后因子预后因子：与生存相关疾病特征和患者特征，与预后因子：与生存相关疾病特征和患者特征，与采取何种治疗无关采取何种治疗无关PS性别性别年纪年纪分期分期吸烟状态吸烟状态种族种族EGFR突变突变组织学类型对治疗策略的影响第4页影响影响NSCLC生存预测因子生存预测因子预测因子：与某项治疗相关并可预测治疗结果分预测因子：与某项治疗相关并可预测治疗结果分子标志物子标志物ERCC1EGFR突变突变性别性别组织学类型：已日益受到重视组织学类型：已日益受到重视组织学类型对治疗策略的影响第5页主要内容主要内容影响影响NSCLC生存预后生存预后/预测因子预测因子NSCLC组织学分类组织学分类组织学类型对晚期组织学类型对晚期NSCLC治疗策略影响治疗策略影响组织学类型对治疗策略的影响第6页组织学分类组织学分类既往临床关注组织学分类既往临床关注组织学分类小细胞肺癌小细胞肺癌(SCLC)非小细胞肺癌非小细胞肺癌(NSCLC)当前临床关注组织学分类当前临床关注组织学分类小细胞肺癌小细胞肺癌(SCLC)非小细胞肺癌非小细胞肺癌(NSCLC)鳞癌鳞癌腺癌腺癌大细胞癌大细胞癌腺鳞癌腺鳞癌肉瘤样癌肉瘤样癌其它其它组织学类型对治疗策略的影响第7页鳞状细胞癌鳞状细胞癌起源于支气管上皮变型角化和起源于支气管上皮变型角化和/或细胞间桥恶性上或细胞间桥恶性上皮肿瘤。此特征随分化程度不一样而改变，分化皮肿瘤。此特征随分化程度不一样而改变，分化良好肿瘤中显著，分化较差肿瘤中不显著良好肿瘤中显著，分化较差肿瘤中不显著占肺癌占肺癌20-30绝大多数由吸烟引发绝大多数由吸烟引发组织学类型对治疗策略的影响第8页腺癌腺癌含有腺样分化或粘液分泌恶性上皮肿瘤，表现为含有腺样分化或粘液分泌恶性上皮肿瘤，表现为腺泡状、乳头状、细支气管肺泡性或实性伴有粘腺泡状、乳头状、细支气管肺泡性或实性伴有粘液生长方式，或者上述表现混合存在液生长方式，或者上述表现混合存在是肺癌发病率最高类型是肺癌发病率最高类型 占占40-50组织学类型对治疗策略的影响第9页腺癌特点腺癌特点可单发、多发或表现为弥漫性可单发、多发或表现为弥漫性发生于外周并累及胸膜为临床最常见改变发生于外周并累及胸膜为临床最常见改变其余可发生于肺中央或支气管部位其余可发生于肺中央或支气管部位时伴随肺纤维化时伴随肺纤维化淋巴和血性转移是主要播散路径淋巴和血性转移是主要播散路径肺癌诊疗治疗学，人民卫生出版社肺癌诊疗治疗学，人民卫生出版社 年第一版年第一版组织学类型对治疗策略的影响第10页肺腺癌分子特征肺腺癌分子特征腺癌亚型组织学起源腺癌亚型组织学起源 外周型腺癌主要起源于终末细支气管外周型腺癌主要起源于终末细支气管Clara（克拉拉）细（克拉拉）细胞和肺癌胞和肺癌型上皮细胞，型上皮细胞，TTF-1常常+。位于中央气道腺癌主要起源于支气管基底细胞和黏液分泌位于中央气道腺癌主要起源于支气管基底细胞和黏液分泌细胞，细胞，TTF-1-。AAH到到AIS再到浸润腺癌进展过程中分子变异规律：再到浸润腺癌进展过程中分子变异规律：EGFR/KRAS-m常在正常上皮、常在正常上皮、AAH及及AIS等早期病变中等早期病变中 EGFR、KRAS、TTF-1等基因拷贝数扩增则在进展至浸润等基因拷贝数扩增则在进展至浸润及转移阶段时出现。及转移阶段时出现。组织学类型对治疗策略的影响第11页肺腺癌分子特征肺腺癌分子特征组织学与分子特征组织学与分子特征 最经典是浸润性黏液型腺癌常最经典是浸润性黏液型腺癌常KRAS-m，EGFR-w，TTF-1（-）。）。存在多个基因变异互斥现象，如存在多个基因变异互斥现象，如EGFR与与KRAS、EGFR与与LKB1。EGFR-m高发于亚裔非烟非黏液型腺癌，约高发于亚裔非烟非黏液型腺癌，约30%，主要与，主要与AIS、LPA、乳头状或微乳头状腺癌相关。、乳头状或微乳头状腺癌相关。KRAS-m常于非亚裔、烟和浸润性黏液型腺癌，似与实性腺癌相关。常于非亚裔、烟和浸润性黏液型腺癌，似与实性腺癌相关。BRAF V600E-m可能与乳头状、微乳头状或鳞屑样生长型腺癌相关。可能与乳头状、微乳头状或鳞屑样生长型腺癌相关。组织学类型对治疗策略的影响第12页腺癌组织学分类发展腺癌组织学分类发展1967年腺癌分支气管源性和肺泡源性；年腺癌分支气管源性和肺泡源性；1981年出现腺泡状腺癌、乳头状腺癌、年出现腺泡状腺癌、乳头状腺癌、BAC、实性腺癌、实性腺癌4种基本分类；种基本分类；1995年年Noguchi发觉肺腺癌发觉肺腺癌6种预后不一样分型后，种预后不一样分型后，BAC成成研究主角之一；研究主角之一；年发觉年发觉EGFR活化突变，更使高突变率活化突变，更使高突变率BAC腺癌混合亚型腺癌混合亚型成热词。成热词。组织学类型对治疗策略的影响第13页大细胞癌大细胞癌未分化未分化NSCLC，缺乏，缺乏SCLC细胞学与结构学特征，细胞学与结构学特征，也未见腺癌或鳞癌分化也未见腺癌或鳞癌分化占肺癌占肺癌9%组织学类型对治疗策略的影响第14页手术切除标本中肺腺癌手术切除标本中肺腺癌IASLC/ATS/ERS分类分类肺腺癌肺腺癌肺腺癌肺腺癌浸润前病变浸润前病变浸润性腺癌浸润性腺癌微浸润腺癌（微浸润腺癌（3cm，以鳞，以鳞屑样生长方式为主且浸润屑样生长方式为主且浸润5mm）浸润性腺癌变异型浸润性腺癌变异型l非经典腺瘤样增生非经典腺瘤样增生l原位腺癌（原位腺癌（3cm，之前，之前BAC）非粘液型非粘液型粘液型粘液型粘液粘液/非粘液混合型非粘液混合型l以鳞屑样生长方式为主（浸润以鳞屑样生长方式为主（浸润5mm，之前非粘液型之前非粘液型BAC）l以腺泡样生长方式为主以腺泡样生长方式为主l以乳头状生长方式为主以乳头状生长方式为主l以微乳头状生长方式为主以微乳头状生长方式为主l以实性生长方式为主伴粘蛋白产生以实性生长方式为主伴粘蛋白产生l浸润性粘液型腺癌（之前粘液型浸润性粘液型腺癌（之前粘液型BAC）l胶样型腺癌胶样型腺癌l胎儿型腺癌（低级别、高级别）胎儿型腺癌（低级别、高级别）l肠型腺癌肠型腺癌l非粘液型非粘液型l粘液型粘液型l粘液粘液/非粘液混合型非粘液混合型Travis WD,et al.J Thor Oncol;6(2):244-285.组织学类型对治疗策略的影响第15页小标本活检及细胞学分类小标本活检及细胞学分类WHO分类分类 IASLC/ATS/ERS最新分类最新分类腺癌腺癌 混合性混合性 腺泡样腺泡样 乳头状乳头状 实性实性 清楚展现腺癌形态学表现：清楚展现腺癌形态学表现：腺癌，描述可区分展现类腺癌，描述可区分展现类型（包含未包含在型（包含未包含在WHO分分类中微乳头状腺癌）类中微乳头状腺癌）若为单纯鳞屑样生长若为单纯鳞屑样生长注意在此小标本中，不能注意在此小标本中，不能排除存在浸润成份排除存在浸润成份细支气管肺泡癌（非粘液型）细支气管肺泡癌（非粘液型）腺癌伴鳞屑样生长型（若腺癌伴鳞屑样生长型（若为单纯性，需注意：不能为单纯性，需注意：不能排除存在浸润成份）排除存在浸润成份）细支气管肺泡癌（粘液型）细支气管肺泡癌（粘液型）粘液型腺癌（描述展现类粘液型腺癌（描述展现类型）型）胎儿型胎儿型腺癌伴胎儿型腺癌伴胎儿型粘液型（胶样）粘液型（胶样）腺癌伴胶样型腺癌伴胶样型印戒细胞印戒细胞腺癌伴（描述展现类型）腺癌伴（描述展现类型）及印戒细胞特征及印戒细胞特征透明细胞透明细胞腺癌伴（描述展现类型）腺癌伴（描述展现类型）及透明细胞特征及透明细胞特征WHO分类中无对应分类中无对应绝大多数为实性腺癌绝大多数为实性腺癌无腺癌形态学表现（特殊无腺癌形态学表现（特殊染色支持）：染色支持）：非小细胞癌，支持腺癌非小细胞癌，支持腺癌 Travis WD,et al.J Thor Oncol;6(2):244-285.组织学类型对治疗策略的影响第16页注意注意随低剂量螺旋随低剂量螺旋CT体检发觉早期癌增多，完全切除体检发觉早期癌增多，完全切除小肺癌标本也增多。其病理诊疗一直较笼统。新小肺癌标本也增多。其病理诊疗一直较笼统。新分类入新概念，如分类入新概念，如AIS及及MIA。如不能光镜下分类，应如不能光镜下分类，应IHC和（或）组化染色深和（或）组化染色深入，汇报注明分类是入，汇报注明分类是IHC或组化染色得出。或组化染色得出。组织学类型对治疗策略的影响第17页小活小活检检或或细细胞学胞学标标本本尽少用组织学类型不明型（尽少用组织学类型不明型（NSCLC-NOS）术语。但新分类下，小活）术语。但新分类下，小活检和（或）细胞学标本中，检和（或）细胞学标本中，1030%仍诊为仍诊为NSCLC-NOS大大C癌、肉瘤样癌和形态学缺乏明确鳞或腺癌特征，而癌、肉瘤样癌和形态学缺乏明确鳞或腺癌特征，而IHC又极难判又极难判定时，应诊为定时，应诊为NSCLC-NOS（not otherwise specified），译为），译为“NSCLC-分型困难分型困难”、“NSCLC组织型不确组织型不确”或或NSCLC非特指型非特指型”，不应译为不应译为“NSCLC非特殊类型非特殊类型”不应在小活检或细胞学标本中作不应在小活检或细胞学标本中作AIS、MIA或大细胞癌诊疗。或大细胞癌诊疗。因为组织学异质性，小标本不能代表整个肿瘤，面临困难是对低分化因为组织学异质性，小标本不能代表整个肿瘤，面临困难是对低分化肿瘤分类，当前光镜下极难或不能清楚识别其分化。肿瘤分类，当前光镜下极难或不能清楚识别其分化。标明是否仅基于光镜作出诊疗或是否需特殊染色。这种分类方法更强标明是否仅基于光镜作出诊疗或是否需特殊染色。这种分类方法更强调使用和整合调使用和整合IHC如如TTF-1和和p63染色染色、组化（如黏蛋白染色）及分、组化（如黏蛋白染色）及分子学研究各种伎俩。子学研究各种伎俩。组织学类型对治疗策略的影响第18页概念更新概念更新1.不再用不再用BAC和混合型腺癌名称，代之以原位腺癌（和混合型腺癌名称，代之以原位腺癌（AIS）和微浸润腺）和微浸润腺癌（癌（MIA）命名。）命名。AIS：瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润小腺：瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润小腺癌（癌（3 cm）取代原单纯型）取代原单纯型BAC。BAC-AIS摘掉恶肿帽子。摘掉恶肿帽子。虽虽“BAC”不用，但不论是不用，但不论是BAC还是还是AIS，其生长迟缓、分化良好但，其生长迟缓、分化良好但善变特征都不会所以改变。善变特征都不会所以改变。MIA：孤立、鳞屑样生长为主且浸润：孤立、鳞屑样生长为主且浸润5mm小腺癌（小腺癌（3 cm）。取代原）。取代原BAC伴局灶浸润。伴局灶浸润。2者常表现为非黏液或极罕见黏液型亚型，者常表现为非黏液或极罕见黏液型亚型，LYM极低，根治术后疾病极低，根治术后疾病特异性特异性OS近近100%组织学类型对治疗策略的影响第19页概念更新概念更新2.浸润性腺癌：新增浸润性腺癌：新增“微乳头状生长方式微乳头状生长方式”亚型，预后差。将亚型，预后差。将WHO中透中透明明C腺癌、印戒腺癌、印戒C腺癌归入实性为主亚型。腺癌归入实性为主亚型。浸润性腺癌由不一样亚型混合而成，应详细组织学诊疗模式，而不再浸润性腺癌由不一样亚型混合而成，应详细组织学诊疗模式，而不再笼统归为混合型笼统归为混合型 如腺癌：以实性生长方式为主，如腺癌：以实性生长方式为主，10%呈腺泡样生长方式，呈腺泡样生长方式，5%呈乳头呈乳头状生长方式；状生长方式；WHO：仅当肿瘤成份（某一特殊生长方式）所占百分比达：仅当肿瘤成份（某一特殊生长方式）所占百分比达10%时才时才视为一组成成份视为一组成成份 新分类：只要达新分类：只要达5%就应在诊疗中描述。就应在诊疗中描述。3.浸润性腺癌变异型：取消黏液性囊腺癌，认为其这仅是胶样型腺癌局浸润性腺癌变异型：取消黏液性囊腺癌，认为其这仅是胶样型腺癌局部形态学表现。部形态学表现。新增肠型亚型，形态学上要与消化道起源腺癌判别。新增肠型亚型，形态学上要与消化道起源腺癌判别。组织学类型对治疗策略的影响第20页不一样组织学类型不一样组织学类型NSCLC所占百分比所占百分比12509 NSCLC回顾性分析：回顾性分析：超超50%为腺癌，且女患中达为腺癌，且女患中达88%Sakurai H,et al.J Thorac Oncol.;5(10):1594-601.组织学类型对治疗策略的影响第21页肺癌增加主要来自于腺癌肺癌增加主要来自于腺癌Chen KY,et al.Cancer;103:2566-2575.年肺癌患者数腺癌鳞癌小细胞癌大细胞癌未分化癌N=2714来自中国台湾地域统计学数字组织学类型对治疗策略的影响第22页内容内容影响影响NSCLC生存预后生存预后/预测因子预测因子NSCLC组织学分类组织学分类组织学类型对晚期组织学类型对晚期NSCLC治疗策略影响治疗策略影响组织学类型对治疗策略的影响第23页新分类新分类分子生物学分子生物学视角视角腺癌领域近年主要分子事件腺癌领域近年主要分子事件 EGFR突变是晚期腺癌突变是晚期腺癌1线线TKI疗效预测因子；疗效预测因子；EGFR突变肿瘤演变有惰性迟缓特征；突变肿瘤演变有惰性迟缓特征；EGFR突变和突变和KRAS突变在同一肿瘤中互斥；突变在同一肿瘤中互斥；EGFR和和KRAS突变均阴性者，携带突变均阴性者，携带EML4-ALK融合基因可能性很大融合基因可能性很大 EML4-ALK可预测可预测ALK靶向药疗效、靶向药疗效、ERCC1/BRCA1预测铂类疗效、预测铂类疗效、TS预测预测Pem、RNA核苷酸还原酶核苷酸还原酶1（RRM1）预测）预测Gem疗效。疗效。EGFR 基因基因T790M突变及突变及c-MET基因扩增是基因扩增是TKI继发耐药主要原因继发耐药主要原因组织学类型对治疗策略的影响第24页新分类新分类影像学视角影像学视角组织学类型对治疗策略的影响第25页组织学类型对治疗策略的影响第26页毛玻璃毛玻璃样样改改变变新分类中，强调新分类中，强调CT 上上GGN大多数对应于病理上肿瘤伏壁大多数对应于病理上肿瘤伏壁式生长模式，其病理类型能够是式生长模式，其病理类型能够是AAH、AIS或或MIA。最大径最大径0.5 cm，考虑，考虑AAH；最大径最大径3 cm为为AIS；病变内有实变灶，且最大径病变内有实变灶，且最大径0.5 cm，则为，则为MIA。伏壁式生长模式是主要预后因子，高分辨率伏壁式生长模式是主要预后因子，高分辨率CT有利于提有利于提升对升对GGN判别能力，其分辨率已靠近于标本，故应将其作判别能力，其分辨率已靠近于标本，故应将其作为新发病灶常规检验为新发病灶常规检验组织学类型对治疗策略的影响第27页混合密度混合密度结节结节毛玻璃密度中实变影对应于病理浸润性生长。活检穿刺时，毛玻璃密度中实变影对应于病理浸润性生长。活检穿刺时，应重点获取该部位标本；随访时也应重点观察该部分应重点获取该部位标本；随访时也应重点观察该部分完全实变结节，完全实变结节，CT难区分各亚型，虽增强，尤动态增强难区分各亚型，虽增强，尤动态增强扫描对肿瘤内坏死和实变有一定判别意义，但黏液变和液扫描对肿瘤内坏死和实变有一定判别意义，但黏液变和液化坏死有一定重合，不易判别。化坏死有一定重合，不易判别。MRI有利于判别坏死和黏液变，黏液内含蛋白成份，与坏有利于判别坏死和黏液变，黏液内含蛋白成份，与坏死低信号不一样，死低信号不一样，T1WI表现为等或稍高信号。表现为等或稍高信号。组织学类型对治疗策略的影响第28页新分新分类类外科外科视视角角AIS和和MIA可能源自乳癌。可能源自乳癌。回顾乳癌、肺癌外科史，有相同处。回顾乳癌、肺癌外科史，有相同处。乳癌手术已乳癌手术已多年历史，经历多年历史，经历“由小到大、再由大变小由小到大、再由大变小”过过程。程。肺癌同，短短肺癌同，短短120年经历年经历“由大到小、由小到大、再由大由大到小、由小到大、再由大到小到小”4阶段：阶段：肺门结构整块结扎全肺切肺门结构整块结扎全肺切徘徊于亚肺叶切和肺叶切徘徊于亚肺叶切和肺叶切标标准解剖性肺叶切准解剖性肺叶切+系统性胸内系统性胸内LD清扫清扫 选择性亚肺叶切和选择性亚肺叶切和LD清扫清扫组织学类型对治疗策略的影响第29页新分类内科视角新分类内科视角细化临床诊疗细化临床诊疗 新分类影响早期癌新分类影响早期癌TNM分期：分期：T从测整个瘤大小调至仅测浸润成份范围。从测整个瘤大小调至仅测浸润成份范围。所得结果须经放射学及病理学对比整个瘤大小所得结果须经放射学及病理学对比整个瘤大小CT上上GGO、实体性成份、病理学上浸润成份、实体性成份、病理学上浸润成份、原位或伏壁样成份原位或伏壁样成份验证验证 组织学类型对治疗策略的影响第30页新分类内科视角新分类内科视角治疗策略治疗策略组织学类型对治疗策略的影响第31页ECOG 1594显示三代化疗药疗效显示三代化疗药疗效不受组织学类型影响不受组织学类型影响 Gem生存期最长生存期最长WCLC-Tien Hoang,et al.Abstract#PD6.4.1.方案方案鳞癌鳞癌(N=224)腺癌腺癌(N=647)大细胞癌大细胞癌(N=74)其它其它(N=194)P值值mOS(m)紫杉醇紫杉醇/顺铂顺铂6.99.16.160.09健择健择/顺铂顺铂9.48.19.77.90.63多西紫杉醇多西紫杉醇/顺铂顺铂8.17.76.88.20.91紫杉醇紫杉醇/卡铂卡铂9.37.68.36.90.37P值值0.180.390.390.82PFS(m)紫杉醇紫杉醇/顺铂顺铂2.63.73.52.80.43健择健择/顺铂顺铂4.44.44.53.40.43多西紫杉醇多西紫杉醇/顺铂顺铂3.13.74.23.60.54紫杉醇紫杉醇/卡铂卡铂3.73.53.92.20.25P值值0.20.190.560.68组织学类型对治疗策略的影响第32页年前组织学类型预测和预后功效年前组织学类型预测和预后功效Hirsch FR.et al.Journal of Thoracic Cancer.;3(12):1468-81组织学类型对治疗策略的影响第33页组织学类型预测和预后功效还不能确定组织学类型预测和预后功效还不能确定研究概况：研究概况：该文系统回顾该文系统回顾1982-年间，相关组织学预测、预后价值各年间，相关组织学预测、预后价值各类文件类文件研究结果：研究结果：11篇与化疗相关文章认为组织学类型与临床预后相关，篇与化疗相关文章认为组织学类型与临床预后相关，7篇认为组织学类型可预测治疗结果篇认为组织学类型可预测治疗结果 14篇与篇与EGFR-TKI相关文章认为组织学类型有预后和相关文章认为组织学类型有预后和/或或预测功效预测功效研究结论：研究结论：组织学类型似乎有预后和组织学类型似乎有预后和/或预测作用或预测作用需要更有说服力研究（大样本、准确分型、疗效确切）需要更有说服力研究（大样本、准确分型、疗效确切）Hirsch FR.et al.Journal of Thoracic Cancer.;3(12):1468-81组织学类型对治疗策略的影响第34页组织学类型对治疗策略主要性组织学类型对治疗策略主要性越来越受到重视越来越受到重视多个随机对照研究显示组织学亚型是生存预后原多个随机对照研究显示组织学亚型是生存预后原因，也能预测治疗疗效与毒性因，也能预测治疗疗效与毒性H/E染色无法明确组织学诊疗时，应行染色无法明确组织学诊疗时，应行IHC检验检验ESMO-Ellis PM,392p组织学类型对治疗策略的影响第35页组织学类型对组织学类型对ANSCLC治疗策略影响治疗策略影响组织学类型对治疗策略影响基于两方面：组织学类型对治疗策略影响基于两方面：疗效：疗效：几项大型几项大型III期临床研究证实期临床研究证实Peme疗效（疗效（OS）与组织学类型相关与组织学类型相关安全性：安全性：贝伐单抗和索拉非尼安全性与组织学类型相贝伐单抗和索拉非尼安全性与组织学类型相关关组织学类型对治疗策略的影响第36页JMEI：Peme对照多西他赛二线治疗对照多西他赛二线治疗对照多西他赛二线治疗对照多西他赛二线治疗ANSCLCANSCLCANSCLCANSCLCIIIIIIIIIIII期临床研究期临床研究期临床研究期临床研究Hanna et al.J Clin Oncol;22:1589-1597.组织学类型对治疗策略的影响第37页非鳞癌亚组非鳞癌亚组Peme较较Doc显著延长生存期显著延长生存期1.3月月NSCLC组织学分组组织学分组Pem vs.DocPemDoc非鳞癌非鳞癌*N=205N=194mOS(月月)9.38.0校正确校正确HR(95%CI)P值值0.78(0.61,1.00)0.048鳞癌鳞癌N=78N=94mOS(月月)6.27.4校正确校正确HR(95%CI)P值值1.56(1.08,2.26)0.018WCLC Peterson P et al.,Abstract#P2-328组织学类型对治疗策略的影响第38页JMEN：Pem/BSC对照抚慰剂联合对照抚慰剂联合对照抚慰剂联合对照抚慰剂联合BSCBSC维持治疗维持治疗维持治疗维持治疗IIIIII期临床研究期临床研究期临床研究期临床研究样本量样本量样本量样本量600600例例例例ANSCLCANSCLC维持治疗维持治疗维持治疗维持治疗前瞻性、随机、双盲、全球多中心前瞻性、随机、双盲、全球多中心前瞻性、随机、双盲、全球多中心前瞻性、随机、双盲、全球多中心IIIIII期研究期研究期研究期研究Ciuleanu T et al.,Lancet;374(9699):1432-40 组织学类型对治疗策略的影响第39页非鳞癌亚组：非鳞癌亚组：Pem较对照组显著延长较对照组显著延长生存期超生存期超5个月，降死亡风险达个月，降死亡风险达30%时间时间(月月)生存率生存率N=4810.01.00.80.60.40.215.510.306123018243642HR=0.70(95%CI=0.56-0.88)P=0.002降低死亡风险30%Ciuleanu T et al.,Lancet;374(9699):1432-40 力比泰力比泰抚慰剂抚慰剂组织学类型对治疗策略的影响第40页Pem治疗非鳞癌优势得到深入确认治疗非鳞癌优势得到深入确认Pem对非鳞癌疗效优于其它标准治疗方案对非鳞癌疗效优于其它标准治疗方案非鳞癌一直是非鳞癌一直是Pem疗效预测原因疗效预测原因Scagliotti G,et al.J Thorac Oncol.组织学类型对治疗策略的影响第41页组织学类型与治疗安全性组织学类型与治疗安全性化疗化疗贝伐单抗只用于非鳞癌贝伐单抗只用于非鳞癌ANSCLC随机随机II期研究中，期研究中，9例死于治疗相关毒性，主要原因为例死于治疗相关毒性，主要原因为大咯血、肺出血、肝衰竭等大咯血、肺出血、肝衰竭等贝伐单抗治疗者中有贝伐单抗治疗者中有6例发生咯血，其中例发生咯血，其中4例为致命性例为致命性该研究中观察到贝伐单抗治疗引发致命性出血和鳞状该研究中观察到贝伐单抗治疗引发致命性出血和鳞状细胞组织学间关联，所以在后期研究中入组标准排除细胞组织学间关联，所以在后期研究中入组标准排除鳞癌患者鳞癌患者Johnson DH,et al.J Clin Oncol.;22(11):2184-91组织学类型对治疗策略的影响第42页组织学类型与治疗安全性组织学类型与治疗安全性索拉非尼用于索拉非尼用于NSCLC治疗探索治疗探索研究于研究于-2-18宣告提早终止宣告提早终止中期分析无生存获益中期分析无生存获益(10.7m vs.10.6m)，而索拉非尼治，而索拉非尼治疗组鳞癌者相关死亡增加疗组鳞癌者相关死亡增加(HR 1.85)鳞癌鳞癌非鳞癌非鳞癌Scagliotti GV,et al.J Clin Oncol.;28(11):1835-1842组织学类型对治疗策略的影响第43页NCCN推荐治疗前推荐治疗前应首先确定组织学类型应首先确定组织学类型 V1 NSCLC NCCN Guideline;V1 NSCLC NCCN Guideline新版新版旧版旧版组织学类型对治疗策略的影响第44页肺腺癌国际多学科分类病理学推荐肺腺癌国际多学科分类病理学推荐病理学推荐：对小标本活检及病理学推荐：对小标本活检及细胞学检验，只要有可能，就细胞学检验，只要有可能，就将深入分为更详细组织学类型，将深入分为更详细组织学类型，如腺癌或鳞状细胞癌如腺癌或鳞状细胞癌强推荐、中级质量证据强推荐、中级质量证据小组织活检及细胞学检验中腺癌 区分鳞癌和腺癌可决定是否适于分区分鳞癌和腺癌可决定是否适于分子学检测（如子学检测（如EGFR突变）突变）区分鳞癌和腺癌可决定是否适于特区分鳞癌和腺癌可决定是否适于特定治疗（如定治疗（如Pem或含或含BV化疗）化疗）对对对对NSCLCNSCLC进行进行进行进行深入分类深入分类深入分类深入分类 促使促使当符合当符合WHO分类详细诊疗分类详细诊疗标按时，应做出鳞状细胞癌标按时，应做出鳞状细胞癌及腺癌诊疗及腺癌诊疗对不符合这些标准肿瘤，使对不符合这些标准肿瘤，使用新提议名称及标准用新提议名称及标准仅基于光镜或光镜加特殊染色检验仅基于光镜或光镜加特殊染色检验Travis WD,et al.J Thor Oncol;6(2):244-285.组织学类型对治疗策略的影响第45页肺腺癌国际多学科分类临床推荐肺腺癌国际多学科分类临床推荐临床推荐：对于晚临床推荐：对于晚期肺腺癌患者，推期肺腺癌患者，推荐检测荐检测EGFR突变突变强推荐、中级质量证据强推荐、中级质量证据腺癌可作为晚期者接收腺癌可作为晚期者接收Pem疗效主要预测因子疗效主要预测因子 把腺癌从其它把腺癌从其它NSCLC和鳞癌中进行区分另一主要和鳞癌中进行区分另一主要原因在于，鳞癌者接收原因在于，鳞癌者接收BV可能出现致命咯血可能出现致命咯血 在晚期肺腺癌者一线治疗中，在晚期肺腺癌者一线治疗中，EGFR突变可作为接突变可作为接收收EGFR-TKI治疗后治疗后PFS和缓解率预测因子和缓解率预测因子 分子标志物可作为评定和管理肺腺癌治疗主要伎俩分子标志物可作为评定和管理肺腺癌治疗主要伎俩 肺腺癌分类肺腺癌分类肺腺癌分类肺腺癌分类 影响影响IPASS、OPTIMAL等等Travis WD,et al.J Thor Oncol;6(2):244-285.组织学类型对治疗策略的影响第46页腺癌组织学亚型与分子学相关性探索腺癌组织学亚型与分子学相关性探索主要主要组织学组织学亚型亚型分子学特征分子学特征CT扫描表现扫描表现相关基因相关基因信号通路信号通路非粘液性非粘液性AIS及及MIATTF-1+(100%)EGFR突变不吸烟者：突变不吸烟者：10-30%KRAS突变吸烟者：突变吸烟者：10-30%GGN，部分，部分实体性结节实体性结节未知未知鳞屑样鳞屑样(非粘液性非粘液性)TTF-1+(100%)EGFR突变不吸烟者：突变不吸烟者：10-30%EGFR扩增：扩增：20-50%KRAS突变吸烟者：突变吸烟者：10%BRAF突变：突变：5%部分实体性结节部分实体性结节GGN或实体性结节或实体性结节低细胞周期刺激低细胞周期刺激乳头状乳头状TTF-1+(90-100%)EGFR突变：突变：10-30%EGFR扩增：扩增：20-50%KRAS突变：突变：3%(缺乏缺乏KRAS)ERBB2突变：突变：3%p53突变：突变：30%BRAF突变：突变：5%实体性结节实体性结节低细胞周期刺激低细胞周期刺激高高EGFRAIS，原位腺癌；，原位腺癌；MIA，微浸润腺癌；，微浸润腺癌；GGN，毛玻璃样结节；，毛玻璃样结节；EGFR，表皮生长因子受体；，表皮生长因子受体；TTF，甲状腺转录因子，甲状腺转录因子Travis WD,et al.J Thorac Oncol;6(2):244-285.组织学类型对治疗策略的影响第47页腺癌组织学亚型与分子学相关性探索腺癌组织学亚型与分子学相关性探索主要主要组织学组织学亚型亚型分子学特征分子学特征CT扫描表现扫描表现相关基因相关基因信号通路信号通路腺泡样腺泡样TTF-1+/-KRAS突变在吸烟者突变在吸烟者20%EGFR突变不吸烟者突变不吸烟者5%P53突变：突变：40%实体性结节实体性结节低低EGFR低血管新生低血管新生微小乳头状微小乳头状KRAS突变突变(33%)EGFR突变突变(20%)BRAF突变突变(20%)未知未知未知未知AIS，原位腺癌；，原位腺癌；MIA，微浸润腺癌；，微浸润腺癌；GGN，毛玻璃样结节；，毛玻璃样结节；EGFR，表皮生长因子受体；，表皮生长因子受体；TTF，甲状腺转录因子，甲状腺转录因子Travis WD,et al.J Thorac Oncol;6(2):244-285.组织学类型对治疗策略的影响第48页腺癌组织学亚型与分子学相关性探索腺癌组织学亚型与分子学相关性探索主要主要组织学组织学亚型亚型分子学特征分子学特征CT扫描表现扫描表现相关基因相关基因信号通路信号通路实体性实体性TTF-1(70%)MUCI阳性阳性KRAS突变吸烟者：突变吸烟者：10-30%EGFR突变不吸烟者：突变不吸烟者：10-30%EGFR扩增：扩增：20-50%EML4/ALK易位易位5%p53突变：突变：50%LRPIB突变突变INHBA突变突变实体性实体性高细胞周期刺激高细胞周期刺激高血管新生高血管新生浸润型粘液性浸润型粘液性腺癌腺癌TTF-1+0-33%KRAS突变突变 80-100%EGFR突变突变 0MUC5+MUC6+MUC2+实变，充气支气管征；实变，充气支气管征；未知未知AIS，原位腺癌；，原位腺癌；MIA，微浸润腺癌；，微浸润腺癌；GGN，毛玻璃样结节；，毛玻璃样结节；EGFR，表皮生长因子受体；，表皮生长因子受体；TTF，甲状腺转录因子，甲状腺转录因子Travis WD,et al.J Thorac Oncol;6(2):244-285.组织学类型对治疗策略的影响第49页特殊注明特殊注明不存在明确腺癌生长方式时：不存在明确腺癌生长方式时：TTF-1和（或）黏液染色和（或）黏液染色+而而P63-时，应诊为时，应诊为NSCLC-倾向腺癌；倾向腺癌；TTF-1+，不论鳞癌标识物表示程度怎样，均应诊为，不论鳞癌标识物表示程度怎样，均应诊为NSCLC-倾向腺癌倾向腺癌 鳞癌标识和腺癌标识分别表示于不一样细胞群体时，则提醒为腺鳞癌鳞癌标识和腺癌标识分别表示于不一样细胞群体时，则提醒为腺鳞癌 共表示共表示P63和和TTF-1肺癌实质上是腺癌，应诊为肺癌实质上是腺癌，应诊为NSCLC-倾向腺癌。倾向腺癌。阳性细胞学标本（痰及胸水）应制成细胞蜡块，以备后续阳性细胞学标本（痰及胸水）应制成细胞蜡块，以备后续IHC及分子及分子生物学检测。生物学检测。组织学类型对治疗策略的影响第50页总总 结结组织学类型对组织学类型对ANSCLC治疗策略起决定作用，治疗策略起决定作用，ANSCLC治疗应首先确定组织学类型治疗应首先确定组织学类型Pem是是ANSCLC非鳞癌者优先选择非鳞癌者优先选择未来可能会深入明确组织学类型与分子标志物相未来可能会深入明确组织学类型与分子标志物相关性关性组织学类型对治疗策略的影响第51页谢谢 谢！谢！组织学类型对治疗策略的影响第52页