羊水栓塞的处置专家讲座.pptx

羊水栓塞羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism1羊水栓塞的处置第1页羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引发急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死严重分娩并发症。羊水栓塞发病率为46/10万发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见羊水栓塞主要是过敏反应，提议命名为“妊娠过敏反应综合征”羊水栓塞羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism,AFE)羊水栓塞的处置第2页胎膜破裂羊膜腔内压力过高血窦开放母体宫颈管或子宫壁损伤前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂胎盘附着处发生羊水栓塞条件发生羊水栓塞条件羊水栓塞的处置第3页胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜，人工扩张宫颈宫缩过强：不恰当使用缩宫素和宫腔操作致强直性宫 缩，急产损伤：宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时子宫切口，钳刮术一些病理妊娠：双胎，多胎，巨大儿，羊水过多，滞 产，难产，胎盘早剥，前置胎盘，死胎不下或羊膜腔感染，胎儿窘迫强力按压腹部及子宫发病诱因发病诱因羊水栓塞的处置第4页宫颈内静脉：进入羊水量多少与宫缩强度 与损伤程度相关子宫胎盘床：胎盘附着处破损小静脉 胎盘附着面裂隙 开放蜕膜血窦通道胎盘边缘处血管羊膜渗透羊膜腔压力羊膜强度羊水进入母血循环路径羊水进入母血循环路径羊水栓塞的处置第5页病理病理生理生理肺动脉高压肺动脉高压羊水内有形物质直接形成栓子经肺羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引发肺动脉进入肺循环阻塞小血管引发肺动脉高压动脉高压过敏性休克过敏性休克羊水成份为致敏原，引发羊水成份为致敏原，引发I I型变态反型变态反应，马上出现休克，心肺功效衰竭应，马上出现休克，心肺功效衰竭弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)羊水成份激活外源性凝血系统，在羊水成份激活外源性凝血系统，在血管内产生大量微血栓，消耗大量血管内产生大量微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使凝血因子及纤维蛋白原，致使DICDIC发生发生急性肾功效衰竭急性肾功效衰竭(ARF)(ARF)因为休克和因为休克和DICDIC，肾急性缺血造成，肾急性缺血造成肾功效障碍和衰竭肾功效障碍和衰竭羊水栓塞的处置第6页羊水栓塞的处置第7页 羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点 经典病例三阶段按次序出现不经典者可仅有大量阴道流血和休克临床症状轻重与羊水中含有微粒物质多少及羊水进入母体量和速度相关临床表现临床表现羊水栓塞的处置第8页前驱症状：在羊膜破裂时先有短期烦躁不 安，寒战，咳嗽气急，紫绀，呕 吐等前驱症状轻者救治后症状消失，重者出现以下三个阶段症状呼吸循环呼吸循环衰竭和休克衰竭和休克DICDIC引发引发出血出血急性急性肾功效肾功效衰竭衰竭羊水栓塞的处置第9页急性呼吸循环衰竭 显著紫绀 呼吸困难 咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音 血压下降 昏迷，抽搐 严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡临床表现 阶段1羊水栓塞的处置第10页凝血功效障碍 高凝低凝皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血血尿，呕血阴道大量出血-不凝经典DIC症状 少数病人未经历呼吸循环衰竭阶段而在阴道分娩后或剖宫产后阴道大量出血不止，不凝，甚至发生休克（与出血量不符）这就是临床上所谓“延迟性羊水栓塞”应警觉。临床表现临床表现 阶段阶段2羊水栓塞的处置第11页多脏器损伤 急性肾功效衰竭 少尿 尿量400ml/24h 或 17ml/h 无尿 100ml/24h 代谢紊乱 氮质血症 显著黄疸 腹水临床表现临床表现 阶段阶段3羊水栓塞的处置第12页胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。马上进行抢救正确及时诊疗羊水栓塞，采取有效治疗办法是提升抢救存活率关键诊疗诊疗羊水栓塞的处置第13页血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检验右心房扩大，心肌损害与DIC相关试验室检验为确诊做以下检验为确诊做以下检验羊水栓塞的处置第14页血涂片查找羊水有形物质血涂片查找羊水有形物质经肺动脉插管采集血样离心后涂片，用Papanicolaous法染色。左A(病例1)显示粉红色楔形胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板围绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下胎儿鳞状上皮（红箭）。引自：Pluymakersa C,Weerdta A D,Jacquemynb Y,et al.Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature.Resuscitation.;72(2):324-32.羊水栓塞的处置第15页肺小动脉有羊水有形成份栓塞肺小动脉有羊水有形成份栓塞epithelial squames in a epithelial squames in a peripheral pulmonary arteryperipheral pulmonary artery末梢肺动脉中鳞状上皮末梢肺动脉中鳞状上皮胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉羊水栓塞的处置第16页床旁胸部床旁胸部X X线摄片线摄片床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。引自：Pluymakersa C,Weerdta A D,Jacquemynb Y,et al.Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature.Resuscitation.;72(2):324-32.羊水栓塞的处置第17页消耗性低凝血证据进行性血小板计数（3”）白陶士部分凝血活酶时间（KPTT 10”）纤维蛋白原含量 1.5/L 可用血凝块观察试验代替 凝血功效检验凝血功效检验羊水栓塞的处置第18页继发性纤溶亢进证据鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)其它继发性纤溶检验其它继发性纤溶检验D-二聚体抗凝血酶（AT)纤维蛋白肽A（FDA）纤维蛋白降解产物（FDP）微血管溶血证据2030%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%羊水栓塞的处置第19页抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质尸体解剖右心显著扩大肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子在肾、心、脑、子宫或阔韧带内见到，栓子含有胎儿皮肤脱落鳞状上皮细胞毳毛胎儿皮肤及正常羊水中碎片胎儿肠道来粘蛋白来自胎粪胆汁 死亡后诊疗死亡后诊疗羊水栓塞的处置第20页空气栓塞：见于子宫破裂，前置胎盘，宫腔内手术操作，临床表现为猛烈胸、背部疼痛，心前区闷压感血栓性肺栓塞：有下肢静脉曲张，下肢血栓性静脉炎，常发病于产后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部闻及摩擦音，X片肺部有栓塞子痫：有显著妊高征表现，高血压，蛋白尿，休克出现晚子宫破裂：有头盆不称表现，先兆子宫破裂征象判别诊疗判别诊疗羊水栓塞的处置第21页时刻警觉，熟知羊水栓塞临床表现重视诱因和前驱症状拟诊羊水栓塞加强临床观察，先予处理边治疗边诊疗作出初步诊疗，即采取抢救办法高度重视以凝血障碍为主要表现羊水栓塞：羊水栓塞引发产后出血多，细流不停，血不凝，出血早期血量与休克不成百分比宫缩剂应用无效诊疗注意点诊疗注意点羊水栓塞的处置第22页合理使用催产素，掌握指征，控制剂量，专员观察预防不恰当宫腔操作及子宫、产道损伤人工破膜注意点防止在胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫严格掌握剖宫产指征宫缩过强时适当应用镇静剂中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，等羊水流尽再钳刮预防预防羊水栓塞的处置第23页抢救需快速而果断以纠治呼吸循环衰竭为主恰当进行产科处理抢救标准抢救标准羊水栓塞的处置第24页取半卧位或抬高头肩部卧位，加压用氧、抗过敏、解除肺血管痉挛抗休克纠正DIC预防心衰、肾衰 预防感染抢救步骤抢救步骤羊水栓塞的处置第25页保持呼吸道通畅，面罩给予高浓度氧50%以上，流速为5-10L/min，气管插管人工呼吸机正压给氧抗过敏地塞米松20mg 静脉注射 必要时再静脉滴注20mg氢化考松 1000-mg/d静脉滴注步骤（一）步骤（一）羊水栓塞的处置第26页解除肺动脉高压罂粟碱：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射氨茶碱：250mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射阿托品：1-2mg肌肉注射或静脉注射酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml迟缓静脉滴注，速度10滴/min开始，随时测血压调整羊水栓塞的处置第27页抗休克补充血容量：新鲜血及平衡液，中心静脉压 测定 正常8-10cmH2O调整血管担心度：多巴胺 10-20mg溶于5%葡萄糖250ml静脉滴注纠正酸中毒：5%NaHCO3 100-200ml静脉 滴注 以后依据血气予纠正步骤（二）步骤（二）羊水栓塞的处置第28页防治DIC发病早期高凝状态肝素 0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相当于125国际单位）首次用25mg加于生理盐水100ml 1h内滴完 以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注 试管法凝血时间监护 维持在15左右 肝素过量用1%鱼精蛋白溶液同等量解毒 准备进行剖宫产，肝素不宜应用步骤（三）步骤（三）羊水栓塞的处置第29页纤溶亢进抗纤溶6-氨基乙酸（EACA）加入5%葡萄糖500ml静脉滴注Pamba 200-300mg/d 静脉滴注）补充凝血因子输注新鲜血鲜冻干血浆，冷凝沉淀物补充血小板悬液和纤维蛋白原静脉注射VitK，20-40mg促进肝脏合成凝血因子羊水栓塞的处置第30页保护心肌和预防心衰：西地兰 0.4mg+5%葡萄糖液20ml迟缓静脉注射 能量合剂应用预防肾功效衰竭：少尿期：尿量 400ml/24h或17ml/h 无尿期：尿量 100ml/24h为无尿可用速尿40mg静脉注射，视病情重复预防感染：选择肾毒性小广谱抗生素步骤（四）步骤（四）羊水栓塞的处置第31页产科处理 第一产程发病行剖宫产终止妊娠第二产程发病行阴道助产结束分娩若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除羊水栓塞的处置第32页