老年人用药常识专家讲座.pptx

老年人用药THEMEDICATIONONTHESENILITY老年人用药常识第1页老年人生理功效特点神经系统神经系统v脑、脊髓重量减轻v脑、脊髓细胞数降低；突触数量降低v神经传导速度减慢、深部腱反射减弱v触觉、温觉和振动觉阈值升高v脑血流量降低、脑能量贮备降低老年人用药常识第2页心血管系统心输出量降低；心室收缩速度减慢室上性早搏增多；心脏顺应性减退血管弹性减弱；外周阻力增大血流速度减慢；脏器血流降低收缩压升高；反射性调解节能降低压力感受器敏感性下降老年人用药常识第3页呼吸系统v肺容量降低；肺小血管硬化v肺泡面积降低；肺血流量降低消化系统唾液分泌降低；胃粘膜萎缩胃酸、胃蛋白酶分泌降低胃排空速度减慢；胃肠血流量降低胆石症增多；胆汁排出受阻老年人用药常识第4页泌尿系统肾单位降低；滤过率降低肾血流降低；排泄功效降低膀胱容量降低；前列腺增生内分泌系统各种内分泌激素降低免疫系统细胞免疫功效降低；B细胞功效异常天然抗体降低；本身抗体增加老年人用药常识第5页老年人对药品敏感性改变1.脑内胆碱受体降低，对中枢抑制药敏感巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易引发精神症状2.耳蜗毛细胞数量降低，对具耳毒性药品敏感氨基苷类、高效利尿药等易造成听力损害老年人用药常识第6页3.心血管顺应性下降、腺苷酸环化酶活性降低、受体数量降低；对缺氧、儿茶酚胺刺激反应性下降血管扩张药、抗高血压药、三环类抗抑郁药、利尿药等易引发体位性低血压；对受体激动药和受体阻断药反应性均降低老年人用药常识第7页对糖皮质激素反应性降低对胰岛素和葡萄糖耐量均降低大脑对低血糖耐受性降低更年期性激素补充治疗可预防骨质疏松，但易引发癌变或前列腺肥大老年人用药常识第8页老年状态下药效学改变v各种药品合并使用，不良反应发生率增多v合并用药耐受性比单独用药时更低v具镇静作用药品可引发中枢抑制v抗胆碱药品可引发记忆力损害v抗精神病药可引发精神失常v对易引发缺氧、胃肠刺激；肝、肾损害药品应慎用老年人用药常识第9页老年状态下药品吸收改变v胃酸分泌降低，胃pH值升高弱酸性药品吸收降低；血药浓度降低青霉素G吸收增加，作用增强v胃排空速度减慢，药品进入小肠时间推迟引发有效血药浓度峰值出现时间推迟(扑热息痛)药品在胃内分解加强，吸收降低(左旋多巴)；药品迟缓进入小肠，吸收增加(维生素B2)老年人用药常识第10页小肠吸收面积降低，胃肠内液体降低胃肠及肝血流量降低药品吸收降低(地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪)药品首过消除降低(普萘洛尔)老年人用药常识第11页老年状态下药品分布改变Y体内水分降低，细胞内液降低，脂肪百分比增加，水溶性药品分布容积降低，血药浓度增加：乙醇、吗啡、哌替啶等Y脂溶性药品分布容积增大，血药浓度降低，t1/2延长：地西泮、利多卡因、氯氮卓等老年人用药常识第12页Y血浆白蛋白含量降低游离型药品增加，表观分布容积增加，药品作用增强华法林、夫塞米、地西泮、普萘洛尔、苯妥英钠等蛋白结合率高药品轻易被置换，药品作用和不良反应均增加，t1/2缩短老年人用药常识第13页老年状态下药品代谢改变1v肝细胞数降低，重量减轻，血流量降低，肝去除率降低、微粒体酶活性降低、药品t1/2延长v肝微粒体酶活性个体差异大v微粒体酶诱导增生能力减弱，较少发生耐受性老年人用药常识第14页老年状态下药品代谢改变2v因第一关卡代谢降低，出现血清药品浓度增高,生物利用度提升(拉贝洛尔,普萘洛尔,维拉帕米),这些药品开始应用剂量应该降低约30%老年人用药常识第15页老年状态下药品代谢改变3v分步进行代谢药品，肝脏去除率，延长(非合成反应和合成反应，如地西泮,阿米替林和氯氮)v对于相对简单结合反应，药品去除率影响很小,比如与葡萄糖醛酸结合反应(如劳拉西泮,地昔帕米,奥沙西泮)老年人用药常识第16页老年状态下药品排泄改变肾小球数量降低，滤过率下降，肾小管分泌功效降低：氨基苷类、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类、普鲁卡因胺、乙胺丁醇等主要经肾排泄药品t1/2延长，血药浓度增加，应减量给药血清肌酐水平不能准确反应肾功效状态老年人用药常识第17页老年人药代动力学特点1.药品吸收胃酸降低胃动力减弱小肠吸收面积降低肠道血流量降低胃肠道内液体量降低老年人用药常识第18页2.药品分布增龄后人体组成改变影响药品在体内分布(脂肪水分)增龄后，有些药品与红细胞结合降低药品代谢酶活性降低肝血流量、肝脏体积和容量减小肝脏功效及营养情况下降3.药品代谢老年人用药常识第19页4.药品排泄5.常见药品不良反应种类耳毒性 直立性低血压肾毒性 精神症状尿潴留肾小球去除率降低血清肌酐无显著改变，而肌酐去除率则随年纪增加而降低，使用经肾排泄药品时，应按肌酐去除率来调整药品剂量老年人用药常识第20页老年人用药普通标准1.用药种类不能过多，治疗方案尽可能简化,个体化2.由低剂量开始治疗，防止长久用药3.不易服用缓释制剂4.定时检验肝肾功效老年人用药常识第21页心血管系统药品心血管系统药品抗高血压药品易应用作用较为温和受体阻断剂、钙通道阻断剂、利尿剂受体阻断剂可降低心输出血量中枢性降压药易引发中枢过分抑制、或停药后反跳现象温和降压药品联适用药老年人用药常识第22页纠正充血性心力衰竭药品老年人对强心苷敏感，易发生中毒且症状不经典：表现为精神系统症状或急腹症等药品排泄速度慢，血药浓度高，钾丢失多，中毒后果较严重可依据肌酐去除率设计给药量和给药间隔心血管系统药品老年人用药常识第23页治疗动脉粥样硬化药品低脂饮食羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂他汀类(普伐他汀、辛伐他汀)应用较安全胆汁酸结合树脂类、酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶抑制剂安全性较低心血管系统药品老年人用药常识第24页治疗心绞痛药品硝酸甘油(预防脑供血不足)钙通道阻断剂与受体阻断剂不可适用维拉帕米t1/2延长阿司匹林、肝素、受体阻断剂和硝酸酯类效果稳定心血管系统药品老年人用药常识第25页治疗哮喘药品病因以药品原因引发者多见治疗以拟交感药和茶碱类药品为主药品可增加心肌耗氧量，以吸入方式给药可减轻或防止治疗阻塞性气道疾病药品治疗阻塞性气道疾病药品老年人用药常识第26页治疗甲减药品老年人血浆T3水平降低，但总甲状腺素水平基本正常，即T4转化为T3降低。提醒，需要补充治疗时，应使用较低剂量、短期应用，防止心脏负荷加重抗甲状腺药品治疗甲抗时，首选放射性碘，配合丙硫氧嘧啶和非选择性受体阻断剂内分泌系统药品内分泌系统药品内分泌系统药品老年人用药常识第27页降糖药品易选口服降糖药(甲苯磺丁脲、氯磺苯脲)甲苯磺丁脲t1/2短，较为安全用药早期、肝脏疾患、肾功效不全时对药品敏感性高必要时选取胰岛素，应从小剂量开始，寻找个体血糖值与尿糖值关系应用胰岛素主要不良反应是低血糖，发生率高、回复迟缓内分泌系统药品老年人用药常识第28页肾上腺皮质激素v因血浆白蛋白含量降低，药品游离型百分比增加v或合并用药相互置换后深入增加游离型百分比v激素受体降低，代谢迟缓等原因，造成用药量需降低老年人用药常识第29页老年人惯用治疗药品注意事项老年人惯用治疗药品注意事项中枢神经系统药品镇静催眠抗焦虑药品巴比妥类催眠药易引发精神症状苯二氮卓类有宿醉现象，但安全范围大地西泮抗焦虑t1/2延长(128h)抗精神失常药品氟哌啶醇较氯丙嗪较少产生体位性低血压老年人用药常识第30页抗抑郁症药品四环类马普替林为首选三环类多塞平对血压和心脏影响小单胺氧化酶抑制剂易引发体位性低血压抗帕金森病药品左旋多巴与卡比多巴适用抗胆碱药品(苯海索)易引发前列腺肥大、精神错乱抗组胺药(苯海拉明)可用于轻症患者中枢神经系统药品老年人用药常识第31页肾上腺素受体阻断药受体阻断药(普萘洛尔)抑制cAMP生成、降低T3、T4水平；(阿替洛尔和美托洛尔)降低T3水平用于甲抗辅助治疗及甲状腺危象；甲抗术前准备选择性1受体阻断剂(美托洛尔)对心脏和支气管副作用较轻中枢神经系统药品老年人用药常识第32页利利尿尿药药物物v提议选取保钾利尿药(螺内酯、氨苯蝶啶)适用钾制剂v氨苯蝶啶和阿米洛利可引发引发肾功效不全、两药适用可引发急性肾功效衰竭v中效利尿药与保钾利尿药适用可增强利尿作用v袢利尿药易引发水电解质紊乱、耳毒性、低血压等，仅用于暂时处置老年人用药常识第33页易致老年人产生严重不良反应药品药品不良反应巴比妥类*神智含糊氯丙嗪*体位性低血压，低温苯海索视听幻觉倍他尼定严重体位性低血压胍乙啶体位性低血压甲基多巴*倦怠，抑郁甘珀酸钠体液潴留，心衰强心苷*行为异常，腹痛氯磺丙脲血糖过低老年人用药常识第34页易致老年人产生重不良反应药品药品不良反应依他尼酸耳聋异烟肼*肝脏损害呋喃妥因周围神经炎四环素非蛋白氮增加吲哚美辛再障保泰松*再障雌激素体液潴留，心衰喷他佐辛*神智含糊老年人用药常识第35页熟悉老年人生理功效特点熟悉老年人对药品敏感性改变特征老年状态下药效学改变特点掌握老年状态下药品吸收、分布、代谢和排泄特点熟悉易致老年人产生严重不良反应药品种类掌握老年人用药普通标准了解老年人惯用治疗药品使用注意事项 老年人用药常识第36页老年性痴呆老年性痴呆(Ahzheimersdisease)药品治疗药品治疗痴呆:脑组织器质性障碍而引发智力连续低下状态脑血管性痴呆:脑动脉硬化引发血流障碍，应使用脑循环代谢促进药治疗阿尔采莫氏痴呆:神经纤维变性和老人斑形成(胶化纤维素从容)、神经细胞脱落。治疗办法是预防病变发展老年人用药常识第37页基本病因：大脑皮层乙酰胆碱浓度低下，造成-淀粉样蛋白形成，进而损伤毒覃碱受体(mAChR)与G蛋白偶联，引发信息传导作用降低tau蛋白过渡磷酸化，抑制微管形成神经细胞降低老年人用药常识第38页策略：抑制AchE，激活突触后AchR，增加Ach释放阻止-淀粉样蛋白形成；减低tau蛋白磷酸化作用；可代偿神经营养素功效障碍；抑制细胞凋亡一一与神经递质相关药品与神经递质相关药品老年人用药常识第39页1胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂最早为毒扁豆碱，然后为tacrine。当前已开发第二代药品：Donepesil:日本卫材企业。选择性抑制胆碱酯酶，无肝脏毒性，治疗组与对照组差异极显著石衫碱甲(HuperzineA,哈伯因，双益平)为 生 物 碱，AchE抑 制 剂，作 用 小 于Donepenil，大于Tacrine老年人用药常识第40页加兰他敏，英国Shire企业，来自于雪莲和水仙50年代后用于AD，对神经原AchE抑制作用为血浆50倍外周胆碱样作用少；德、美、日、中等已进行了人工合成美曲丰，长久用于治疗血吸虫病，90年代用于AD，为长久有效AchE抑制剂老年人用药常识第41页2胆碱受体激动剂胆碱受体激动剂毒覃碱受体激动剂选择性M1受体激动剂槟榔碱、毛果芸香碱等M激动剂因为BBB原因疗效较差Xanomeline，Lilly企业出品，选择性作用于M1，对M25作用极弱；增加DA释放和更新老年人用药常识第42页胆碱释放增强剂胆碱释放增强剂乙酰左旋肉毒碱(ALC)用药后，纹状体、海马Ach释放量为对照组130%140%；最大剂量时为200%。该作用可被钠离子通道阻断剂所拮抗；对65岁以下AD效果好，对66岁以上无效.JTP-2942，为 促 甲 状 腺 素 释 放 激 素（TRH）类似物（孟替瑞林等）老年人用药常识第43页非胆碱药品非胆碱药品司来克兰，MAO-B抑制剂，用于中度ADLinopridine，选择性增强K+诱导神经递质释放(对基础递质释放无影响),可增加Ach,DA,5-HT,Glu释放,该作用具特异性、饱和性和可逆性T-588，日本富山，增加Ach及NE释放（II期临床）老年人用药常识第44页1拉西坦类（吡咯烷酮衍生物）包含茴拉西坦，奥拉西坦，吡拉西坦（脑复康）增强神经递质代谢，调整离子转运，提升AMPA受体介导Ca2+内流2茚氯嗪日本山之内企业，抑制NE，5-HT再吸收二二脑细胞代谢激活剂脑细胞代谢激活剂老年人用药常识第45页脑组织对氧、能量需求很大，但无贮备，一旦缺血、缺氧即出当代谢障碍，乳酸堆积、ATP降低、神经原变性坏死。如包括皮层、海马、基底结等智能相关结构时即出现痴呆AD病人多有动粥，而动粥为AD危险原因三三脑循环促进剂脑循环促进剂老年人用药常识第46页1麦角碱类麦角碱类海得琴（二氢麦角碱）作用于DA及5-HT受体，降低脑血管阻力，治疗AD总有效率为73.3%2都可喜（都可喜（duxil）提升动脉含氧量3银杏叶提取物银杏叶提取物有各种制剂，可提升缺氧耐受性，去除自由基老年人用药常识第47页尼莫地平选择性扩张脑血管，促进受伤神经原再生，用于血管性痴呆等；1988年我国首次用于AD四四钙通道阻断剂钙通道阻断剂老年人用药常识第48页1THR类似物2AVP（精氨酸加压素）3P物质外周给药可改进易化学习记忆。4降 钙 素 基 因 相 关 肽(calcitonin generelatedpreotein,CGRP)经过肾上腺素、5-HT、阿片样物质介导改进学习记忆5强啡肽A受体激动剂，对试验性学习记忆障碍有效五五肽类激素肽类激素老年人用药常识第49页雌激素雌激素美国对1124名（平均年纪74.2岁）妇女随访5年；968名从未用过雌激素，其中158名（16.3%）患了AD；156名曾于绝经后用过雌激素，9名（5.8%）患了AD老年人用药常识第50页雌激素与雌激素与AD：将成年雌鼠卵巢切除后，海马CA-1区锥体细胞树突在6天内逐步降低；雌激素替换疗法可逆转卵巢切除28周后，学习记忆功效下降，脑内胆碱能神经递质降低；雌激素替换疗法可改进雌激素可阻止脑内NGFmRNA水平下降雌激素可介导APP聚集，从而降低-淀粉酶聚集绝经期妇女血浆ApoE水平增高，雌激素替换疗法可使血浆ApoE水平显著减低老年人用药常识第51页糖皮质激素糖皮质激素应激和服用糖皮质激素可造成海马CA3、CA4区神经原损伤；内源性和外源性糖皮质激素可造成学习记忆功效障碍（雌激素可降低绝经后妇女糖皮质激素水平升高）老年人用药常识第52页NGF还未发觉NGF与AD直接关系，但NGF能降低中隔胆碱能神经原死亡，但NGF不能经过BBB，可用三种方法处理：1将NGF融合入一个transferrin（转移素）单抗中（transferrin存在于大脑毛细血管内皮细胞上）2将能产生NGF重组成纤维细胞转移入脑内3利用能促进脑内NGF生物合成药品：IL-1，糖皮质激素，甲状腺素等六六神经营养物质神经营养物质老年人用药常识第53页AD脑组织自由基增加，脂质过氧化。维生素E可适度减缓AD进程；司来吉林为MAO-B抑制剂，具抗氧化作用，当前进入临床试验七七抗氧化剂抗氧化剂老年人用药常识第54页服用布洛芬、消炎痛者AD发生率仅为对照组1/2美国老化研究所（NIA）发觉：服用过阿司匹林以外消炎镇痛药（anti-infalmmatorydrugs）人患AD相对危险性显著降低该发觉与早期观察到关节炎病人较少患AD结果一致，提醒消炎镇痛药可降低患AD危险性丙炔苯丙胺丙炔苯丙胺(deprenyl)能显著延缓AD病情进展八八NASID老年人用药常识第55页1A 形成抑制剂形成抑制剂A 构构型型由由，N端端128为为可可溶溶性性区区，也相对主要。应用也相对主要。应用McAb可抑制其聚集可抑制其聚集2A 1196Elan企企业业淀淀粉粉样样蛋蛋白白抑抑制制剂剂，体体外外在在二二十十四四小小时时内内将将AD小小鼠鼠模模型型海海马马部部位位A 降降低低70%九九抗抗-淀粉样蛋白药淀粉样蛋白药老年人用药常识第56页除石杉碱甲，银杏叶外，还有芹菜甲素也为中药有效成份单味药中有些人参，西洋参，党参，绞股蓝，红景天，灵芝等十十中药中药老年人用药常识第57页v老年人药品普通标准v举例说明老年人应用脂溶性高和脂溶性低药品时，体内分布特点和主要药代学参数改变v举例说明老年人应用血浆蛋白结合率高和低药品时，药品在体内分布特点和主要药代学参数改变v举例说明老年人应专心血管药品时主要事项老年人用药常识第58页