细菌耐药性和临床专家讲座.pptx

细菌耐药性与临床细菌耐药性与临床1细菌耐药性和临床第1页生命总会找到出路，只要使用抗生素，细菌迟早会出现耐药。人类在不停研究细菌，不停研制抗生素，曾一时遏制住了病原菌，但也造蹴了大批耐药菌株，直接危及感染患者生命，给临床治疗带来极大困难，这是世界一大难题。所以，既依靠临床医生精湛医术和责任心，同时也离不开细菌工作者大量繁琐工作，准确快速地培养检测出病原菌而且科学地进行药敏试验，结果分析，及早汇报以指导临床正确用药显得十分主要。2细菌耐药性和临床第2页主要内容：细菌与抗生素概况临床标本送检细菌分类抗生素种类抗生素作用机制细菌耐药特征及耐药机制全球多重耐药细菌现实状况 GPC：MRS（MRSA、MRCNS）VISA（VRSA）PRPVRE、VDEGNB：ESBLSAMPCPAERSMALABA多重耐药细菌治疗标准3细菌耐药性和临床第3页一、细菌与抗生素概况：送检：临床送来标本，首先检验合格是否，培养标本必须用无菌容器或试管，无破裂，病人信息与标本一致，呼吸道标本应取粘稠深部痰液或支气管冲洗液，不合格标本应退回重送。血培养瓶选择：黄色盖为厌氧瓶，蓝色盖（白）为需氧瓶，已用抗生素选择树脂瓶。打印条码项目要分开，真菌细菌、抗酸菌涂片独立，细菌培养、真菌培养或加药敏，抗酸菌培养，血需氧培养可加真菌培养，血厌氧培养。（培养时间：普通细菌34天，血培养7天，抗酸菌培养8周。中段尿培养需菌落计数，大便、痰、体液、血、分泌物等不需开计数。4细菌耐药性和临床第4页标本接种：普通细菌培养采取分区划线法，曲线划线法，倾注平板法，穿刺培养法，液体培养基接种法，二号菌采取三板二管法，结核杆菌培养需特殊处理，依据不一样细菌生长需要，选择适当培养基、温度、环境等。5细菌耐药性和临床第5页细菌分类：由高到低分别为界，门、纲、目、科、属、种，常规判定为科、属、种。革兰氏阳性菌有：球菌：葡萄球菌、链球菌、微球菌；杆菌：白喉杆菌、芽胞杆菌、李斯特菌等；其它：白色念珠菌、副秃发念珠菌、热带念株菌、隐球菌等。革兰氏阴性菌有：球菌：淋球菌、脑膜炎球菌、卡他莫拉菌；杆菌：发酵菌和非发酵菌。临床分离细菌分布：阴性杆菌约占70，阳性球菌约占25，真菌约占5，分离率前几位有大肠、铜绿、肺克、不动杆菌属、肠杆菌属、葡萄球菌属。6细菌耐药性和临床第6页细菌耐药特征：1、只要使用抗生素，细菌迟早会耐药，敏感菌株经过变异或基因转移而取得耐药性。2、细菌反抗生素耐药性总是经历敏感中介低耐高耐这么过程。3、当细菌对一个抗生素产生耐药后轻易变为多重耐药。7细菌耐药性和临床第7页4、细菌一旦形成耐药性，则极难回复敏感状态（需周期性替换用药）。5、人畜共患病原菌耐药性增加和蔓延，进而经过食物链传输给人。耐药机制：a、各种酶产生；b、抗生素渗透障碍；c、靶位改变（PBP）；d、主动外排作用；e、生物膜产生等。8细菌耐药性和临床第8页抗生素种类-内酰胺类：碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南头孢菌素类：第一代：头孢拉啶、头孢唑啉第二代：头孢丙烯、头孢克罗、头孢呋辛第三代：头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟第四代：头孢吡肟（马斯平）9细菌耐药性和临床第9页青霉素类：甲氧西林、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素、链霉素大环内酯类：阿奇霉素、红霉素喹诺酮类：环丙沙星、氟诺沙星糖肽类：万古霉素、替考拉宁链阳菌素（奎努普汀/达福普汀）达福普汀）10细菌耐药性和临床第10页抗生素作用机制：1、干扰细菌细胞壁合成：-内酰胺类、万古霉素2、损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用：多粘菌素B、两性霉素B3、影响细菌细胞蛋白质合成：四环素、氯霉素、大环内脂类、氨基糖苷类4、影响核酸合成代谢：喹诺酮类、利福平、新生霉素5、抑制细菌叶酸合成：磺胺类、甲氧苄啶6、抑制结核环脂酸合成：异烟肼等11细菌耐药性和临床第11页二、全球多重耐药细菌现实状况：MRS：耐甲氧西林葡萄球菌，包含MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。MRCNS：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌。1959年甲氧西林问世，1961年英国首例报道了MRSA，随即几十年中，MRS感染遍布全球，很多地域已达90%以上，已成为医院内感染主要病源菌之一，所以开展MRS检测，对指导临床治疗含有重大意义。MRS耐药机制：质粒介导耐药是产-内酰胺酶所至，染色体介导耐药是PBP改变。12细菌耐药性和临床第12页MRS耐药特点：耐药特点：1、大部分为不均一耐药，二个亚群，多数敏感株，少数耐药株；2、耐药株普通生长迟缓，在30，PH7.0及高渗条件下可提升生长速度；3、多重耐药性，除对甲氧西林耐药外，还对其它-内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、大环内脂类耐药。4、当前尚不能可靠地推测出对耐酶青霉素和头孢菌素葡萄球菌，故检出MRS时即使体外敏感亦报耐药。13细菌耐药性和临床第13页MRS检测：检测：因为MRS对其它耐酶半合成青霉素也耐药，且苯唑西林在贮存过程中药效不易降低，对不均一耐药性检测效果更加好，所以，美国临床医学试验室标准化委员会（NCCLS）推荐用苯唑西林代替甲氧西林。14细菌耐药性和临床第14页1、纸片扩散法（K-B法）苯唑西林含量1ug/片,MRSA：3524h抑菌圈直径10mm为耐药，13mm为敏感，1112mm为中介；MRCNS：35,48h，直径17mm为耐药，18mm为敏感。其优点是快速、简便和价格廉价。2、肉汤释释MIC法：肉汤培养基加浓度为20%Nacl,，同时加钙、镁阳离子，将苯唑西林进行倍比稀释，从0.12516ug/ml菌液浓度为0.5麦氏单位，MRSA：35，24h，MIC2ug/ml为敏感，4ug/ml为耐药；MRCNS：35，48h,MIC0.25ug/ml为敏感，0.5ug/ml为耐药。该法检出率可达95%以上。仪器及E-TEST法属这类。15细菌耐药性和临床第15页3、经过对庆大霉素敏感性判断MRS，实践中发觉99%MRS菌株对庆大是耐药，所以，假如葡萄球菌对庆大霉素耐药而对苯唑西林敏感，则应重新检测苯唑西林敏感性。VRSA：耐万古霉素金黄色葡萄球菌，因为MRSA感染问题日趋严重，肠球菌感染不停增多，造成万古用量大增，在抗生素压力下，葡萄球菌对万古敏感性减低，所以出现了VISA。1997年日本首先报道，随即美国也报道了2例。VISA检测法有：MIC肉汤稀释法、E-TEST法等。NCCLS判定标准：35,24-48h,MIC4ug/ml为敏感（VSSA），MIC8-16ug/ml为中介（VISA），MIC32ug/ml为耐药（VRSA）。治疗可用新型喹诺酮内酰胺类联适用药。16细菌耐药性和临床第16页PRP：耐青霉素肺炎链球菌，肺炎链球菌对-内酰胺类抗生素耐药机制是PBP改变而致，至今还未发觉-内酰胺酶产生。PRP耐药特点：1、青霉素MIC1ug/ml肺炎链球菌常伴有多重耐药，如氯霉素、磺胺类、红霉素、四环素，氨基糖苷类等；2、儿童分离肺炎链球菌耐药率及耐药水平均高于成年人。17细菌耐药性和临床第17页PRP检测：检测：用苯唑西林1ug/片，筛选试验检测青霉素敏感性，抑菌圈直径20mm则为敏感，19mm为耐药，但必须用MIC法深入测定，不可草率汇报。MIC0.11ug/ml为低耐青霉素株，MIC2ug/ml为高耐株。氨苄西林、阿莫西林、头孢噻肟、头孢曲松、亚胺培南至今尚无可靠纸片法判定标准，需用MIC法测定其活性。18细菌耐药性和临床第18页VRE：耐万古霉素肠球菌，：耐万古霉素肠球菌，VDE：万古霉素依赖性肠球菌。：万古霉素依赖性肠球菌。肠球菌为条件致病菌，可致各种严重感染，其耐药现象比较复杂，一是天然耐药；二是取得性耐药。在临床分离肠球菌中许多呈多重耐药，更为严重是氨基糖苷类高水平耐药肠球菌（HLAR）和耐万古霉素肠球菌（VRE）逐年增多。VRE有四种基因型：VanA对万古霉素及替考拉宁均高水平耐药；VanB对万古低水平耐药，对替考拉宁敏感；VanD对万古中等耐药，对替考拉宁敏感，VanC天然对万古耐药。19细菌耐药性和临床第19页VRE检测：检测：纸片扩散法（K-B法）：万古霉素30ug/片，35。C，24h判断结果，抑菌圈直径14mm为耐药，15-16mm为中介，17mm为敏感。MIC法：35。C,24h,万古霉素MIC4ug/ml为敏感，8-16ug/ml为中个，32ug/ml耐药；替考拉宁MIC8ug/ml为敏感，16ug/ml为中介，32为耐药（替考拉宁为侧链大分子结构，K-B法影响原因较多，准确性欠佳，应采取MIC法检测）。HLAR判断标准：庆大中度耐药，MIC64-500ug/ml，K-B法10ug/片耐药而120ug/片敏感；庆大高水平耐药，MIC500ug/ml，K-B法120ug/片耐药。万古及庆大高水平耐药双耐菌株约占1%，药敏试验：氨基糖苷（高水平除外）、头孢菌素、克林霉素、复方新诺明在体外可能有活性，但临床无效，不能报敏感。20细菌耐药性和临床第20页HLAR筛选意义：耐药时表示对作用于细胞壁抗生素（氨苄西林、青、万古）无协同作用，敏感时表示对其有协同作用。据报道，全部-内酰胺类、高浓度糖苷类及万古耐药肠球菌对脂肽类（达托霉素）敏感，但当前尚处于早期临床研究阶段。21细菌耐药性和临床第21页GNB方面：方面：PBP改变是GP菌耐-内酰胺类抗生素主要机制，而在GN菌中最普遍和最主要是产-内酰胺酶。当前全球报道-内酰胺酶已达200各种，主要有青霉素酶、头孢菌素酶、超广谱酶、金属酶等。22细菌耐药性和临床第22页ESBLS（超广谱酶）：自1983年德国首例发觉ESBLS以来已在全球急速传输，尤其是临床标本分离肺炎克雷伯菌和大肠埃希氏菌发生率最高达30-40%。其特点是能够水解青霉素、第三代头孢菌素和氨曲南，头霉菌素和碳青霉烯类不受影响；多数可被克拉维酸抑制；质粒介导，由普通内酰胺酶基因突变而来；体内体外药敏不一致性。ESBLS检测方法是依据其可水解第三代头孢菌素和氨曲南，并可被克拉维酸所抑制特点来设计，因为ESBLS对各种三代头孢菌素和氨曲南水解率因酶类别不一样而异，故普通最少要选择两种以上抗生素底物来进行试验。23细菌耐药性和临床第23页检测方法：检测方法：1、纸片扩散法筛选试验：按常规K-B法在MH平板上涂布好受试菌，选择头孢泊肟10ug/片，头孢他啶10ug/片，头孢噻肟30ug/片，头孢曲松30ug/片或氨曲南30ug/片，两种或以上进行试验，各纸片之间间距不少于24mm，35。C，18-20h观 察 结 果，抑 菌 圈 直 径 对 应 地 22mm,22mm,22mm,27mm,25,27mm,则可疑产ESBLS株。确证试验：按上述方法分别贴头孢他啶（30ug/片）和头孢他啶/克拉维酸（30/10ug/片），头孢噻肟（30ug/片）和头孢噻肟/克拉维酸（30/10ug/片），当任何一个药品在加入克拉维酸后抑菌圈直径增大超出5mm时判定为产ESBLS。24细菌耐药性和临床第24页2、MIC法筛选试验：选择两种或以上抗生素进行试验，按标准肉汤稀释法操作，35。C，18-20h，只要有菌生长则疑为产ESBLS。确证试验：选头孢他啶和头孢他啶/克维酸，头孢噻肟和头孢噻肟/克拉维酸按标准进行操作，其MIC比值8倍则确证为产ESBLS。25细菌耐药性和临床第25页ESBLS引发感染临床诊疗与治疗依然是当前研究热点之一，该菌对青霉素、头孢菌素、氨曲南等体外药敏试验敏感，而临床治疗无效；呈多重耐药性，给治疗带来很大困难；该菌耐药基因由质粒介导，可在同种或异种菌之间转移，使敏感菌变为耐药菌，引发严重院内交叉感染和院外耐药菌播散。26细菌耐药性和临床第26页AMPC酶酶属属-内内酰酰胺胺酶酶功功效效分分类类（BUSH）中中1型型酶酶，其其特特点有：点有：1、常在抗生素治疗过程中诱导产生，并可能选择出连续高产AMPC突变株；2、全部-内酰胺酶抑制剂均不能处理AMPC酶，相反克拉维酸是强诱导剂；3、碳青霉烯类是潜在AMPC酶诱导剂，但对AMPC酶高度稳定，所以没有选择去阻遏突变株作用，AMPC酶主要由肠杆菌属、弗劳地枸椽酸菌、摩根氏菌、粘质沙雷氏菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等细菌产生，属染色体型。27细菌耐药性和临床第27页近年来发觉质粒介导AMPC酶，其起源是染色体上AMPC诱导酶基因转移至质粒，使大肠杆菌和肺炎克雷伯菌临床分离株取得质粒介导AMPC酶。怎样判别ESBLS与AMPC呢？从临床分离GNB进行判定和药敏试验，从中筛选产酶株（头孢他啶MIC2ug/ml,-内酰胺酶阳性），若头孢西丁MIC16ug/ml，可被克拉维酸抑制为ESBLS，头孢西丁MIC16ug/ml不被克拉维酸抑制为AMPC。最近亦有报道阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、不动杆菌等同时存在ESBLS与AMPC。28细菌耐药性和临床第28页AMPC经典药敏谱：青霉素、舒普深、三代头孢、氨曲南耐药，亚胺培南、四代头孢敏感。近年来，非发酵细菌包含铜绿假单胞菌，嗜麦芽窄食单胞菌，鲍曼不动杆菌等已成为医院内感染主要病原菌，这些菌因为细胞膜通透障碍而天然耐各种抗生素，加上其取得性耐药及耐药机制复杂，给临床治疗带来相当难度，经验性用药必须了解当地域耐药细菌流行动态。29细菌耐药性和临床第29页三、多重耐药细菌治疗标准：三、多重耐药细菌治疗标准：MRS：头孢类、-内酰胺类、碳青霉烯类可在体外显示活性，但临床无效，应选取敏感大环内酯类、喹诺酮类、再则用万古或替考拉宁。VRE：氨苄或阿莫西林+庆大或链霉素HLAR：替考拉宁+环丙沙星、链阳霉素PRP：头孢噻肟或头孢曲松、万古、替考拉宁ESBLS：亚胺培南、舒普深、头孢西丁、阿米卡星AMPC：亚胺培南、头孢吡肟、阿米卡星PAER：阿米卡星、环丙沙星、头孢他啶、亚胺培南、舒普深、多粘菌素BSMAL：舒普深、特治星、头孢他啶、复方新诺明+环丙沙星ABA：亚胺培南、舒普深、多粘菌素B。30细菌耐药性和临床第30页预测药品：预测药品：尽管当前临床上使用抗菌药品数目很多，但其中很多药品含有相同或相同体外活性，其差异主要在药理、毒性及价格方面,所以在很多情况下一个抗菌药可作为其它亲密相关抗菌药品代表进行常规试验，这种做法在国际上得到普遍认可。31细菌耐药性和临床第31页苯唑西林葡萄球菌属青霉素、头孢菌素、内酰胺酶抑制剂、碳靑霉烯四环素全部菌（葡及不动杆菌外）多西霉素、米诺环素、金霉素、地美环素、土霉素红霉素阳性球菌罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素克林霉素全部菌林可霉素氨苄西林全部菌阿莫西林、巴氨西林、海他西林头孢噻吩肠杆菌科头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗磺胺异噁唑全部菌全部磺胺类萘啶酸肠杆菌科全部喹诺酮类万古全部菌替考拉宁32细菌耐药性和临床第32页药敏试验汇报及选药提议药敏试验汇报及选药提议药敏：药敏：(略略)汇报方式：汇报方式：解释性分类：S、I、R。“S”表明所测试药品对病人进行治疗将有很大可能是有效；“I”意味着需高于正常剂量才会有效，也代表试验缓冲区；“R”意味治疗很可能失败。选药提议：选药提议：1.一、二代头孢菌素，氨基糖苷类在体外可能表现对沙门氏、志贺氏菌属有活性，但临床无效。2.对于沙门氏、志贺氏菌属，常规仅测试和汇报氨苄西林、一个喹诺酮和磺胺类，另外对于胃肠外分离沙门氏菌属还一定要测试并汇报氯霉素及一个三代头孢菌素结果。3.伴随使用三代头孢菌素治疗，肠杆菌属、枸橼酸菌和沙雷菌属可在开始治疗34天内就变为耐药，所以要重复测试。4.氨苄西林是氨苄西林和阿莫西林类代表药，其结果可用来判断不产内酰胺酶肠球菌对阿莫西林/克拉维酸和氨苄西林/舒巴坦敏感性。5.产ESBLS克雷伯菌属和大肠杆菌，可能对青霉素、三代头孢菌素和氨曲南在体外敏感，但临床治疗无效。33细菌耐药性和临床第33页6.-内酰胺类常规只测青霉素及苯唑西林，其它青霉素、-内酰胺抑制剂复合物、头孢类、碳青霉烯类抗生素常规无须再测试。7.青霉素敏感时，全部-内酰胺类均敏感，青霉素耐药，苯唑西林敏感时，对酶不稳定青霉素耐药，对青霉素稳定-内酰胺类敏感。8.苯唑西林耐药时，对当前全部-内酰胺类均耐药，如测试MRS时对苯唑西林以外-内酰胺类敏感性，结果可能是敏感，但临床治疗无效，应报耐药。34细菌耐药性和临床第34页9.喹诺酮类长久使用时可发展为耐药，最初分离株是敏感，治疗34天后可变为耐药，应不停监测。10.对万古治疗无效VISA，药敏试验应加作一些抗生素，如氯霉素、庆大、利福平、复方新诺明、四环素、氨苄西林/舒巴坦、氟喹诺酮类和链阳霉素。11.VISA很可能在人们不知不觉情况下出现，MRSA在万古环境中繁殖或其它一些环境原因压力作用下可提升对万古耐药性，为推迟VISA在我国出现，应重视试验室检测，尽最大可能为临床提供详细资料，并提议临床医生尽可能使用万古替换药品以延长其“寿命”。35细菌耐药性和临床第35页