急性心肌梗死病例汇报专家讲座.pptx

病例汇报急性心肌梗死急性心肌梗死病例汇报第1页n患者，男，43，主因“连续性胸前区憋闷疼痛5小时”入院。n既往无高血压、糖尿病病史。吸烟20年，日均20支n首次就诊，发病急，患者5小时前干活中突然出现猛烈胸痛，呈连续性，伴大汗，无恶心、呕吐等症状，急诊就诊于我院急诊科，心电图提醒急性心梗，收住入院。n查体：血压110/77mmHg T 37.3 P76次/分，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音详细案例:急性心肌梗死病例汇报第2页病例讨论n1.急性心梗诊疗？急性心肌梗死病例汇报第3页AMIAMI诊疗诊疗nAMI诊疗标准：必须最少具备以下诊疗标准：必须最少具备以下三条标准中两条：三条标准中两条：n(1)缺血性胸痛临床病史；缺血性胸痛临床病史；n(2)心电图动态演变；心电图动态演变；n(3)心肌坏死血清心肌标识物浓度动心肌坏死血清心肌标识物浓度动态改变。态改变。急性心肌梗死病例汇报第4页心电图n心电图演变过程？急性心肌梗死病例汇报第5页心电图n(一)早期：(超急性期或梗塞前期)n 梗塞后数分钟数小时，心电图为缺血、损伤型演变。nT波高耸ST段抬高单向曲线，无Q波。n n此期若治疗及时而适宜，可防止发展为心肌梗死或使梗塞面积缩小。急性心肌梗死病例汇报第6页心电图n(二)急性期：n 梗塞后数小时数日数周，心电图为梗塞图形演变过成。n病理性Q波ST段抬到最高渐下降T波随之由直立变倒置、渐加深。急性心肌梗死病例汇报第7页心电图n(三)近期（亚急性期）：n 梗塞后数周数月，主要为坏死、缺血型演变。nQ波连续存在ST段回到等电位线T波由深变浅。急性心肌梗死病例汇报第8页心电图n(四)陈旧期（愈合期）：n 梗塞后36月后或8周后，坏死心肌形成疤痕修复。nQ波不变ST段不变T波不变。急性心肌梗死病例汇报第9页心电图n左室：n 下 壁：II、III、avF；n 前间壁：V1、V2、V3；n 前 壁：V3、V4、V5；侧 壁：I、avL、V5、V6；n高侧壁：I、avL；n正后壁：V7、V8、V9；n广泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5、V6；n右室：V3R、V4R、V5R急性心肌梗死病例汇报第10页心电图（3-2）急性心肌梗死病例汇报第11页心电图（3-2）急性心肌梗死病例汇报第12页心电图（3-2）急性心肌梗死病例汇报第13页EKGEKGn部分心肌梗死患者心电图不表现部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬段抬高，而表现为其它非诊疗性心电图高，而表现为其它非诊疗性心电图AMI改变，常见于老年人及有心肌梗死病史改变，常见于老年人及有心肌梗死病史患者，所以血清心肌标识物浓度测定对患者，所以血清心肌标识物浓度测定对诊疗心肌梗死有主要价值。诊疗心肌梗死有主要价值。急性心肌梗死病例汇报第14页心肌酶四项（3-2,20:20）n谷草转氨酶 230 0-40 U/L n肌酸激酶 38-174 U/Ln肌酸激酶同工酶256 0-16 U/Ln乳酸脱氢酶 1223.0 313-618 U/L急性心肌梗死病例汇报第15页血清心肌标识物测定？血清心肌标识物测定？n1.哪一项指标特异性和敏感性最高？n2.咱们医院普通查哪几项指标？急性心肌梗死病例汇报第16页血清心肌标识物及其检测时间项目肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出现时间()12 2424634612100%敏感时间48812812812峰值时间()48102410242410242428n连续时间()0.51510514342435注：应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT)，AST ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶急性心肌梗死病例汇报第17页血清心肌标识物血清心肌标识物n1.肌钙蛋白特异性及敏感性均高于其它肌钙蛋白特异性及敏感性均高于其它酶学指标酶学指标。n2.咱们医院普通查心肌酶四项：咱们医院普通查心肌酶四项：谷草转氨酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶 急性心肌梗死病例汇报第18页治疗n急诊行PCIn术中所见：冠状动脉单支病变累及左前降支急性心肌梗死病例汇报第19页心梗治疗标准和目标？急性心肌梗死病例汇报第20页心梗治疗标准和目标？n治疗目标治疗目标防止患者死亡，力图降低防止患者死亡，力图降低患者不适和痛苦。患者不适和痛苦。n治疗标准治疗标准尽可能缩小缺血范围，降尽可能缩小缺血范围，降低心肌受损程度，挽救濒死心肌，预防低心肌受损程度，挽救濒死心肌，预防梗死扩大，及时处理并发症，保护、维梗死扩大，及时处理并发症，保护、维持心脏功效。持心脏功效。n治疗办法治疗办法怎样尽可能快速使心肌再怎样尽可能快速使心肌再灌注，尽可能灌注，尽可能降低心肌耗氧。降低心肌耗氧。急性心肌梗死病例汇报第21页住院治疗住院治疗 nAMI患者来院后应马上开始普通患者来院后应马上开始普通治疗，并与其诊疗同时进行，重治疗，并与其诊疗同时进行，重点是监测和防治点是监测和防治AMI不良事件不良事件或并发症。或并发症。急性心肌梗死病例汇报第22页普通治疗普通治疗-监测监测 n在在CCU或或ICU进行连续心电、血压和血氧进行连续心电、血压和血氧饱和度、心肌坏死标识物饱和度、心肌坏死标识物CKMB、TNI、TNT监测，必要时加血流动力学监测。监测，必要时加血流动力学监测。n及时发觉和处理心律失常、血流动力学异及时发觉和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。常和低氧血症。n依病情低危病人依病情低危病人2436小时能够安全转出小时能够安全转出CCU，观察，观察12小时无小时无MI高危病人高危病人37天天转出转出。急性心肌梗死病例汇报第23页普通治疗普通治疗-卧床休息卧床休息 n卧床休息可降低心肌耗氧量，降低心肌卧床休息可降低心肌耗氧量，降低心肌损害。损害。急性心肌梗死病例汇报第24页普通治疗普通治疗-吸氧吸氧 nAMI患者初起即使无并发症，也应给患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管中量吸氧（予鼻导管中量吸氧（24L/min），），以纠正因肺瘀血和肺通气血流百分以纠正因肺瘀血和肺通气血流百分比失调所致中度缺氧。比失调所致中度缺氧。n假如出现泵衰，氧流量假如出现泵衰，氧流量5L时，时，SaO2 93%时需面罩给氧或机械通气。时需面罩给氧或机械通气。惯用模式有没有创通气（惯用模式有没有创通气（NPPV）、）、连续气道正压通气（连续气道正压通气（CPAP）。）。急性心肌梗死病例汇报第25页普通治疗普通治疗-饮食饮食 n禁食到疼痛消失，然后可少许饮水，禁食到疼痛消失，然后可少许饮水，逐步过渡到对心脏有益饮食。逐步过渡到对心脏有益饮食。n以低热量、低脂肪、高维生素、纤维以低热量、低脂肪、高维生素、纤维素，富含钾、镁食物。素，富含钾、镁食物。n其中复合碳水化合物供热卡占其中复合碳水化合物供热卡占5055。不饱和脂肪酸供热卡。不饱和脂肪酸供热卡30，尽可能防止饱和脂肪酸摄入。尽可能防止饱和脂肪酸摄入。急性心肌梗死病例汇报第26页普通治疗普通治疗-保持大便通畅保持大便通畅n对症治疗药品有：开塞露、果导、番泻叶，对症治疗药品有：开塞露、果导、番泻叶，忌用高张力灌肠。忌用高张力灌肠。急性心肌梗死病例汇报第27页再灌注治疗再灌注治疗n溶栓治疗？n介入治疗？急性心肌梗死病例汇报第28页再灌注治疗再灌注治疗n对有适应证患者在就诊后对有适应证患者在就诊后30min内应作内应作溶栓治疗（在急诊室或入院溶栓治疗（在急诊室或入院CCU、ICU进行）。进行）。90min内开始直接急诊经皮冠内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术状动脉腔内成形术(PTCA)或或PCI急性心肌梗死病例汇报第29页冠状动脉介入术nPCI术，发病数小时内进行紧急PTCA及支架术被认为是一个当前最安全、有效恢复心肌再灌注伎俩，其特点是梗死相关血管再通率高和残余狭窄小。n溶栓失败未到达再灌注也可实施补救性PCIn心肌梗死后，尽早恢复心肌再灌注能降低近期死亡率，预防远期心力衰竭发生急性心肌梗死病例汇报第30页溶栓治疗溶栓治疗n症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越显著，但对612h仍有胸痛及ST段抬高患者进行溶栓治疗仍可获益。急性心肌梗死病例汇报第31页治疗n阿司匹林肠溶片 100mg PO QDn硫酸氢氯吡格雷片 75mg PO QDn低分子肝素钙注射液 5000iu H Q12hn硝酸异山梨酯片 10mg PO TIDn阿托伐他汀钙片 20mg PO QNn依那普利片 2.5mg BIDn酒石酸美托洛尔片 6.25mg PO BID急性心肌梗死病例汇报第32页阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片？n1.为何用？n2.作用机理是什么?急性心肌梗死病例汇报第33页阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片n抗血小板聚集抗血小板聚集n在急性血栓形成中血小板活化起着十分主要作用，抗血小板治疗已成为AMI常规治疗，溶栓前即应使用。n经过抑制血小板内血栓素A2(TxA2)合成降低，到达抑制血小板聚集作用。急性心肌梗死病例汇报第34页阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片nAMI急性期，阿司匹林使用剂量应在150300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼服以到达快速吸收目标。n3d后改为小剂量50-150mgd维持。急性心肌梗死病例汇报第35页阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片n氯吡格雷（波力维）是新型ADP受体桔抗剂，其化学结构与噻氯匹定十分相同，与后者不一样是口服后起效快，副反应显著低于噻氯匹定，现已成为噻氯匹定替换药品。n初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持。急性心肌梗死病例汇报第36页低分子肝素钙注射液为何用？急性心肌梗死病例汇报第37页低分子肝素钙注射液n凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白是最终形成血栓关键步骤，所以抑制凝血酶至关主要。n肝素作为反抗凝血酶药品在临床应用最普遍。急性心肌梗死病例汇报第38页硝酸异山梨酯片？急性心肌梗死病例汇报第39页硝酸异山梨酯片n硝酸酯类药品n扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量及增加静脉容量，而降低心室前负荷。大多数心急梗死患者有应用硝酸酯药品指征，而在下壁心肌梗死，可疑右室梗死或显著低血压（收缩压低于90mmHg），尤其合并心动过缓时，不适当应用。急性心肌梗死病例汇报第40页依那普利片？急性心肌梗死病例汇报第41页依那普利片nACEI主要作用机制是经过影响心肌重塑；减轻心室过分扩张而降低充盈性心力衰竭发生率和死亡率。n血压高于90/60mmHg时才可使用n几个大规模临床随机试验如ISIS-4、GISSI3、SMILE和CCS1研究已确定AMI早期使用ACEI能降低死亡率，尤其是前6周死亡率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功效不全患者获益最大。急性心肌梗死病例汇报第42页依那普利片n在无禁忌证情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI。ACEI使用剂量和时限应视患者情况而定，普通来说，AMI早期ACEI应从低剂量开始逐步增加剂量。比如初始给予卡托普利（首选）6.25mg作为试验剂量，一天内可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5-25mg，每日2次或每日3次。n对于4-6周后无并发症和无左心室功效障碍AMI患者，可停服ACEI制剂；若AMI尤其是前壁心肌梗死合并左心功效不全，ACEI治疗期应延长。急性心肌梗死病例汇报第43页ACEI禁忌证禁忌证nAMI急性期动脉收缩压90mmHg；n临床出现严重肾功效衰竭(血肌酐265umolL)；n有双侧肾动脉狭窄病史者;n对ACEI制剂过敏者；n妊娠、哺乳妇女等。急性心肌梗死病例汇报第44页酒石酸美托洛尔片？急性心肌梗死病例汇报第45页酒石酸美托洛尔片n受体阻滞剂经过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来降低心肌耗氧量。n凡无治疗禁忌症病人，均应及早常规应用。n其对高交感状态，血压高、心率快前壁心肌梗死有显著效果。急性心肌梗死病例汇报第46页酒石酸美托洛尔片n另外心率减慢造成舒张期延长能够增加心肌尤其是心内膜下心肌灌注心率50次/分时当停药（心率60次/分时如无不适而血压降低可继续使用）n对改进缺血区氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有必定疗效。急性心肌梗死病例汇报第47页酒石酸美托洛尔片n使未溶栓病人梗塞面积减小，并发症发生率降低。n使溶栓病人再梗塞率及再缺血发生率降低，并能够作梗塞后长久治疗，数月，多年，降低远期死亡率。急性心肌梗死病例汇报第48页酒石酸美托洛尔片n美托洛尔（倍他乐克）初用12.5mg,25-50mg，每日2次或3次急性心肌梗死病例汇报第49页支架第二天n室性期前收缩和非连续性室性心动过速n怎样处理？急性心肌梗死病例汇报第50页心律失常处理心律失常处理-室性心律失常室性心律失常n连续性单形室性心动过速不伴上述情况，可首先给予药品治疗。如利多卡因50mg静脉注射，需要时每510min可重复，最大负荷剂量150mg，然后1-4mgmin维持静脉滴注，时间不宜超出24h；或胺碘酮150mg于10min内静脉注入，必要时可重复，然后1mg/min静脉滴注6h，再0.5mgmin维持滴注。急性心肌梗死病例汇报第51页心电图（3-3）急性心肌梗死病例汇报第52页心电图（3-4）急性心肌梗死病例汇报第53页心电图（3-12）急性心肌梗死病例汇报第54页心电图（3-16）急性心肌梗死病例汇报第55页心电图（3-18）急性心肌梗死病例汇报第56页练习题n引发急性前间壁心肌梗死闭塞冠状动脉分支是 nA 左冠状动脉前降支 nB 右冠状动脉后降支 nC 左冠状动脉主干 nD 左冠状动脉盘旋支 nE 右冠状动脉右室前支 急性心肌梗死病例汇报第57页练习题n心肌梗死症状中最先出现以下哪一项 nA 发烧 nB 疼痛 nC 恶心呕吐 nD 呼吸困难 nE 昏厥 急性心肌梗死病例汇报第58页练习题nB 疼痛是最早出现症状，强度轻重不一，多发生于清晨。急性心肌梗死病例汇报第59页练习题n缓解急性心肌梗死猛烈疼痛效果最好是 nA 硝酸甘油 nB 二硝酸异山梨醇 nC 罂粟碱 nD 吗啡 nE 可待因 急性心肌梗死病例汇报第60页练习题n急性心肌梗死早期（24小时内）死亡主要因为 nA 心力衰竭 nB 心源性休克 nC 心律失常 nD 心脏破裂 nE 脑栓塞 急性心肌梗死病例汇报第61页练习题n答案：C 心律失常以24h内最多见，是急性心梗早期死亡主要原因之一，以室性心律失常最多。急性心肌梗死病例汇报第62页急性心肌梗死病例汇报第63页