急性心肌梗塞治疗的进展.pptx

急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的目标急性心肌梗塞治疗的目标:缩小梗塞面积缩小梗塞面积保护心功能保护心功能防治併发症防治併发症降低死亡率降低死亡率心肌梗塞治心肌梗塞治疗的关键：疗的关键：迅速、完全、持续迅速、完全、持续 开通梗塞相关血管开通梗塞相关血管一、再灌注治疗急性心肌梗塞的再灌注治疗急性心肌梗塞的再灌注治疗:溶栓治疗溶栓治疗THROMBOLYTIC THERAPYRationale -atherosclerotic plaque rupture;-thrombus formation;-total or subtotal occlusion;-slow spontaneous lysis;-fibrinolysisISIS-2试验The ISIS-2 collaborative group.Lancet 1988;ii:34960溶栓是最佳选择溶栓是最佳选择急性心肌梗塞治疗的进急性心肌梗塞治疗的进展展Thrombolytic therapywell documented benefit from thrombolytic therapy ISIS GUSTO GISSI SAMI-ECSG TAMI WWICST ASSET APSAC AMIS EMIPFTT试验年龄相关溶栓与死亡率的关系FTT Collaborative Group.Lancet.1994;343:311-322.THROMBOLYTIC THERAPYBenefit -1/3 reduction in overall mortality -40-50 fewer death/1000 patients treated -Less remodelling/dilatation of LV better LV function -Less arrhythmia -Improved short-and long-term survival 急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展Greater Benefit from earlier treatment急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展Clear benefit up to 12 hrs from symptom onset急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展Lack of difference in net clinical outcome with different thrombolytic regimens冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展急性心肌梗死治疗的溶栓治疗有效性已被很多的大规模、多中心的实验证实（GISSI-1、ISIS-2、ASSET）时间=心肌=生命没有某种溶栓剂明显优于其它溶栓剂GUSTO：加速tPA6.3%，链激酶7.3%冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展溶栓治疗时间窗扩大：LATE试验显示612小时内溶栓，死亡率下降25%，1224小时则无效院前使用急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展Coronary artery patency at 90 min and 30-day mortality in GUSTO-1*p0.05 relative to TIMI grade 0-1再灌注治疗策略：溶栓治疗再灌注治疗策略：溶栓治疗溶栓治疗不足之处溶栓治疗不足之处再通率为再通率为6080%且残留狭窄且残留狭窄再通者中达再通者中达TIMI血流血流3级者约为级者约为5060%再通者中，再通者中，TIMI血流血流2级者再梗塞率级者再梗塞率高高临床缺少可靠再灌注指标临床缺少可靠再灌注指标不是全部不是全部AMI患者都适合于溶栓患者都适合于溶栓(约约25%)12%出血并发症出血并发症心肌缺血发生率高心肌缺血发生率高心源性休克效果差心源性休克效果差溶栓治疗的好处溶栓治疗的好处有效有效对设备和人员对设备和人员培训要求低培训要求低方便，迅速应方便，迅速应用用广泛应用广泛应用急性心肌梗塞的再灌注治疗急性心肌梗塞的再灌注治疗:二、直接二、直接PCI治疗治疗Treatment=ReperfusionTreatment=ReperfusionTotal OcclusionpLCxPTCA/stent orPrimary PTCA vs Thrombolytic TherapyFor every 1000 pts treated,PTCA For every 1000 pts treated,PTCA compared with lytic therapy:compared with lytic therapy:20 lives saved20 lives saved43 re-MI prevented43 re-MI prevented13 ICH prevented13 ICH preventedMeta-analysis of 23 trials suggests that primary PTCA is preferred over lytic therapyKeely et al.Lancet 2003Cardiogenic shock and Primary PTCASHOCK Trial:ERV 组 Med 组 p病例数 152 15030天死亡率 46.7%56%0.1160天死亡率 50.3%63.1%0.27 75 y 41.4%56.8%75 y 效果更差 AMI的直接的直接PCI治疗：治疗：高危患者获益更大高危患者获益更大四个亚组疗效优于溶栓组心源性休克前壁心梗心衰老年人70岁再灌注治疗策略：直接再灌注治疗策略：直接PCI不足之处不足之处对设备和人员培训要求高对设备和人员培训要求高治疗廷迟治疗廷迟(平均医院平均医院-气囊时气囊时间为间为120分钟分钟)没有被广泛应用没有被广泛应用好处好处更有效，更高更有效，更高的再灌注率的再灌注率(80%以上达以上达TIMI3级级)颅内出血少颅内出血少早期了解冠脉早期了解冠脉病理解剖和左病理解剖和左室功能室功能Reperfusion Therapy in Patients with STEMIin Registry Studies 1999-20030%10%20%30%40%50%60%70%80%SwedenRIKS-HIA Italy BLITZ USA NRMI-4Euro HeartSurveyENACT GRACE Int.ThrombolysisPrimary PCI急性心肌梗塞的再灌注治疗急性心肌梗塞的再灌注治疗:三、溶栓失败后补三、溶栓失败后补救性救性PCI治疗治疗补救性PCI 2年存活随访Gibson et al.Circulation 2002;105:1909-13Ellis SG,et al.Circulation.1994;90:2280-2284.The Rescue Trial151 pts with first anterior MI treated with fibrinolytic therapySubsequently randomized to conservative therapy(ASA,heparin,vasodilator)vs therapy plus PTCAPTCA vs conservative therapy92%technical success with PTCAExercise LV function improved(43%+15%vs 38%+13%,P=0.04)Mortality reduced by 50%in the PTCA-treated group(5%vs 10%;P=0.18)Mortality and severe heart failure reduced by 64%in PTCA-treated group(6%vs 17%;P=0.05)A.II.030Resue PTCA after failed fibrinolysis RESCUE I trialPTCANo PTCAP=0.0011260623624480.60.70.80.91.0Time(weeks)Ellis,Am Heart J 2000;139:1046A.II.030%Survival四、首诊到基层医院的AMI病人，应采取何种再灌注策略：溶栓治疗？直接PCI？AMI:转院进行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 -YES！溶栓失败，12小时内 -YES！心源性休克，36小时内 -YES！没有溶栓禁忌，时间窗以内 -？The PRAGUE Study(N=300)p0.001p0.00123.0%15.0%8.0%The DANish trial in Acute Myocardial Infarction-2(DANAMI-2)A total of 1900 patients with ST-elevation myocardialinfarction are to be randomized 800 patients will be admitted to invasive hospitals 1100 patients will be admitted to referral hospitals.Half of the 1100 patients admitted to referral hospitals will immediately be transferred to an invasive center to be treated with primary angioplasty.STEMI随机溶栓组（100mg tPA）直接PCI组Anderson HR,et al.N Engl J Med.2003;349:733742 DANAMI 25,400,000人5个PCI中心24家医院占丹麦总人口的62%转运距离最远95公里平均31公里Anderson HR,et al.N Engl J Med.2003;349:733742 支持转院行支持转院行PCIDANAMI 2Anderson HR,et al.N Engl J Med.2003;349:733742 支持转院行支持转院行PCIThe DANish trial in Acute Myocardial Infarction-2(DANAMI-2)p=0.002p=0.002P=0.05DANAMI 2Anderson HR,et al.N Engl J Med.2003;349:733742 支持转院行支持转院行PCIThe PRAGUE-2 Study(N=850)胸痛胸痛12h溶栓组溶栓组n=421转院转院PCI n=429主要终点：主要终点：30天死亡率天死亡率次要终点：次要终点：30天死亡天死亡/再再梗梗/中风中风距离距离3小时病人死亡率小时病人死亡率-6项对比研究-3750例病人-转院时间3小时溶栓溶栓Vs转院转院PCI:荟萃分析荟萃分析 结论：转院结论：转院PCI优于当地溶栓优于当地溶栓P=0.08P=.015P.001P.001转院的可行性和安全性 PRAGUE 1+2试验共转运626例病人转运距离:5 120 km共死亡2 例(0.3%)转运期间共5例发生VFs(0.8%)因此，转院是安全、可行的支持转院行支持转院行PCI再灌注策略危险和获益 静脉溶栓静脉溶栓 直接直接PCI 时间时间 时间时间讨论转院途中的安全性 -死亡率低，1%-并发症低溶栓/PCI时间与死亡率的关系 -溶栓治疗应用时间与死亡率正相关 -转院PCI关系不明显PCI疗效更确切，更高的有效再灌注率，抵消延迟治疗的不足评估STEMI再灌注方式-From ACC/AHA 2004 STEMI GuidelinesJACC August 4,2004;44:671-719评估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines步骤1：评估时间和危险性症状发作后的时间STEMI危险分层溶栓风险转运至熟练PCI导管室所需时间JACC August 4,2004;44:671-719评估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines步骤2：决定应首选溶栓还是PCI 如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。JACC August 4,2004;44:671-719评估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines溶栓首选，如果：溶栓首选，如果：早期就诊（症状发作在早期就诊（症状发作在3小时内，行介入治疗有耽搁）小时内，行介入治疗有耽搁）不适合选择介入治疗不适合选择介入治疗导管室被占用或不能用导管室被占用或不能用血管入路困难血管入路困难缺乏熟练缺乏熟练PCI操作相关工作人员操作相关工作人员介入治疗时间耽搁介入治疗时间耽搁运输时间延长运输时间延长Door-to-balloon比比door-to-needlle时间超过时间超过1小时小时Contract-to-balloon或或door-to-balloon时间超过时间超过90分钟分钟JACC August 4,2004;44:671-719评估STEMI再灌注方式-ACC/AHA 2004 STEMI GuidelinesPCI首选，如果：熟练PCI操作相关人员及有心外科支持Contract-to-balloon或door-to-balloon时间90分钟Door-to-balloon比door-to-needlle时间3小时不能确定STEMI诊断JACC August 4,2004;44:671-7192004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略二、常规药物治疗二、常规药物治疗急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展ACEI in MI：summary of large long term trial急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展Effects of ACE-I on mortality after MI急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展Lipidlowing therapy冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展药物治疗阿司匹林：再梗塞率下降30%，应长期应用ACEI：多个试验证实有效，EF50%使用6个月，EF50%长期使用-受体阻滞剂：可使再梗塞下降30%他丁类降胆固醇药物：多个试验证实有效AABC方案冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断和治疗新进展药物治疗硝酸酯类药物：ISIS-4试验、GISSI-3试验结果阴性抗心律失常药物治疗：CAST实验：c类抗心律失常药物使死亡率增加急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展其它药物其它药物硝酸酯类药物：硝酸酯类药物：ISIS 4ISIS 4、GISSI 3GISSI 3钙拮抗剂：双氢吡啶类可增加死亡率钙拮抗剂：双氢吡啶类可增加死亡率抗心律失常药：抗心律失常药：CASTCAST试验试验镁剂：镁剂：ISIS 4ISIS 4三、高危病人的诊断与治疗三、高危病人的诊断与治疗四、未来发展发展趋势急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展未来展望未来展望血管再通最佳方法：溶栓治疗？溶栓治疗？直接直接PTCAPTCA？超级溶栓剂？超级溶栓剂？STEMI的现代再灌注治疗救护系统：救护系统：救护车配备心电图机救护车配备心电图机ECG明确明确STEMI:ASA+UFH+PLAVIX与与PCI中心联系中心联系运送病人过程中导管室做好准备运送病人过程中导管室做好准备直接送达导管室直接送达导管室（不经过急诊室或（不经过急诊室或CCU)直接行直接行CAG和和PCISTEMI治疗的区域系统救护车救护车非非PCI医院医院PCI医院医院建立起区域性的绿色通道建立起区域性的绿色通道小结迅速、完全、持久开通迅速、完全、持久开通IRA是心梗治疗的是心梗治疗的关键关键直接直接PCI临床疗效优于溶栓治疗，但目前临床疗效优于溶栓治疗，但目前在我国溶栓治疗仍是主导治疗方法在我国溶栓治疗仍是主导治疗方法AABC可改善心梗病人预后可改善心梗病人预后今后应研究理想的溶栓药物今后应研究理想的溶栓药物AMI treatment:Reperfusion therapy Thrombolytic therapyDirect angioplastyRescue angioplastyTransfer angioplasty 急性心肌梗塞治疗的进急性心肌梗塞治疗的进展展Thrombolytic therapywell documented benefit from thrombolytic therapy ISIS GUSTO GISSI SAMI-ECSG TAMI WWICST ASSET APSAC AMIS EMIPTHROMBOLYTIC THERAPY1/3 reduction in overall mortality40-50 fewer death/1000 patients treatedLess remodeling/dilatation of LV better LV functionLess arrhythmia Improved short-and long-term survival 急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展Greater Benefit from earlier treatment -有效性已被很多的大规模、多中心的实验证实（GISSI-1、ISIS-2、ASSET）-时间=心肌=生命-没有某种溶栓剂明显优于其它溶栓剂GUSTO：加速tPA6.3%，链激酶7.3%急性心肌梗死治疗的溶栓治疗AMI的溶栓治疗时间窗扩大：LATE试验显示612小时内溶栓，死亡率下降25%，1224小时则无效院前使用Coronary artery patency at 90 min and 30-day mortality in GUSTO-1*p3小时的病人小结2将AMI病人集中到大医院治疗是未来国际上的重大趋势应重新思考我国城市/城市邻近地区的AMI再灌注治疗模式应进一步PCI前是否需联合用药，Lysis?GPII/bIIIa?其他?Activation Multiple agonists generated at the site of vascular injury induce platelet activation,which cause GP IIb/IIIa receptors to change to a fibrinogen binding-receptive state.急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展30-day outcomes with bailout stenting in glycoprotein b/a inhibitor trialsAMI 12小时内发病，ECG见ST，或LBBBAspirin 300mg，Betaloc，肝素？紧急冠脉造影及PTCA使用溶栓剂 CCU反复胸痛血流动力学不稳定休克或肺水肿 溶栓禁忌适合溶栓.急性心肌梗塞的治疗程序急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展 TIMI-14 chest pain 12hrs&ST（888）tPA 50mg tPA ReoPro ReoPro control ReoPro SK*Antman EM:Circulation 1999;99(21):2720-32 +急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展*Antman EM:Circulation 1999;99(21):2720-32急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展*Antman EM:Circulation 1999;99(21):2720-32P=0.009P=0.02急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展TIMI-14结论结论 ReoPro ReoPro 可增加可增加rtPArtPA疗效疗效ReoProReoPro及及tPAtPA与极小剂量肝素合用，出血并发症与极小剂量肝素合用，出血并发症低（低（1%1%）