急性腹膜炎病人的护理.pptx

学学 习习 要要 求求n了解腹膜的解剖生理了解腹膜的解剖生理 n熟悉急性腹膜炎的病因病理、临床表熟悉急性腹膜炎的病因病理、临床表现、诊断要点和处理原则现、诊断要点和处理原则 n熟悉腹腔脓肿的类型、临床表现、处熟悉腹腔脓肿的类型、临床表现、处理原则和护理要点理原则和护理要点 n掌握掌握腹膜炎的护理腹膜炎的护理 急性化脓性腹膜炎病人的护理急性化脓性腹膜炎病人的护理n概述概述n病因及分类病因及分类n病病 理理 生生 理理n临床表现临床表现n治治 疗疗 原原 则则n护理评估护理评估n主要护理诊断主要护理诊断/问题问题n护理措施护理措施n健康教育健康教育 概 述解剖概要解剖概要：腹膜：腹膜：壁层腹膜；壁层腹膜；脏层腹膜脏层腹膜腹膜腔：腹膜腔：腹腔；腹腔；网膜囊网膜囊动脉：动脉：肋间动脉；肋间动脉；腹主动脉腹主动脉静脉：静脉：门静脉；门静脉；下腔静脉下腔静脉神经：神经：壁层神经；壁层神经；脏层神经脏层神经壁腹膜（腹膜壁层）壁腹膜（腹膜壁层）Parietal Peritoneum 脏腹膜（腹膜脏层）脏腹膜（腹膜脏层）Visceral Peritoneum 衬于腹、盆衬于腹、盆腔内表面腔内表面覆盖腹、盆覆盖腹、盆腔脏器表面腔脏器表面1 1、腹膜腔、腹膜腔Peritoneal Cavity的概念的概念二、腹膜的分布二、腹膜的分布需注意的三个问题需注意的三个问题2 2、男、女腹膜腔的差别、男、女腹膜腔的差别3 3、腹膜腔和腹腔的区别、腹膜腔和腹腔的区别腹膜腔腹膜腔内位器官内位器官间位器官间位器官外位器官外位器官腹膜形成的结构腹膜形成的结构（一）网膜（一）网膜 Omentum：是胃与邻近器官之间的两层腹是胃与邻近器官之间的两层腹膜，包括大网膜和小网膜。膜，包括大网膜和小网膜。小网膜小网膜大网膜大网膜1 1、大网膜、大网膜Greater omentum:胃大弯至横结肠胃大弯至横结肠之间的四层腹膜皱襞。之间的四层腹膜皱襞。2 2、小网膜、小网膜lesser omentum ：由肝门至胃小弯：由肝门至胃小弯及十二指肠上部之间的双层腹膜构成。包括及十二指肠上部之间的双层腹膜构成。包括左侧的左侧的肝胃韧带肝胃韧带 和右侧的和右侧的肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带。3 3、网膜囊、网膜囊 omental bursa小网膜小网膜大网膜大网膜 网膜孔网膜孔 （Winslow 孔）孔）网膜囊网膜囊（二）系膜（二）系膜：通常是指将肠管通常是指将肠管连于腹后壁的双层腹膜结构。连于腹后壁的双层腹膜结构。阑尾系膜阑尾系膜（四）隐窝与陷凹 平卧位时男、女性腹膜腔的最低处均为平卧位时男、女性腹膜腔的最低处均为肝肾隐窝肝肾隐窝。肝肝肾肾隐隐窝窝 直立位时男性腹膜腔的最低处为直立位时男性腹膜腔的最低处为直肠直肠膀胱陷凹膀胱陷凹；女性腹膜腔的最低处为；女性腹膜腔的最低处为直肠子直肠子宫陷凹宫陷凹。解剖腹膜内位、外位、间位器解剖腹膜内位、外位、间位器官的简单记忆官的简单记忆n内位，胃十二，空回盲，阑尾横结肠，卵巢输卵脾乙肠 间位，肝胆，升降，子宫膀，直肠上 外位，胰输尿，肾肾上，直肠中下，十二指肠水平降n间位:肝胆升降子宫膀。内位:胃脾空盲阑巢卵。外位:两肾直，十二输。概概 述述n腹膜的生理作用腹膜的生理作用n（1）润滑作用；）润滑作用；n（2）防御作用；）防御作用；n（3）吸收作用；）吸收作用；n（4）渗出和修复作用。）渗出和修复作用。病因及分类病因及分类（一）根据腹膜炎的发病机理分为（一）根据腹膜炎的发病机理分为 1、继发性腹膜炎继发性腹膜炎（98%）在腹腔内某些疾病或损伤的基础上发生在腹腔内某些疾病或损伤的基础上发生 2、原发性腹膜炎（、原发性腹膜炎（2%）细菌经血行、泌尿道及女性生殖道播散细菌经血行、泌尿道及女性生殖道播散（一）（一）继发性腹膜炎继发性腹膜炎1腹内脏器穿孔或破裂（最常见）腹内脏器穿孔或破裂（最常见）胃、十二指肠溃疡急性穿孔、腹部损伤引起 内脏破裂2腹内脏器绞窄或炎症扩散腹内脏器绞窄或炎症扩散 绞窄性疝、绞窄性肠梗阻、胆管炎、胰腺炎3其他：其他：腹部手术时污染腹腔、吻合口渗漏正常胃肠道内菌类及数量（正常胃肠道内菌类及数量（10n/ml）病因及分类病因及分类（二）根据病变范围分（二）根据病变范围分：1、局限性腹膜炎 2、弥漫性腹膜炎（三）根据炎症性质分（三）根据炎症性质分：1、非细菌性腹膜炎 2、细菌性腹膜炎 急性腹膜炎急性腹膜炎n定义定义：多指继发性的化脓性腹膜炎，：多指继发性的化脓性腹膜炎，是一种常见的外科急腹症，是由化是一种常见的外科急腹症，是由化脓性细菌引起的腹膜的急性炎症，脓性细菌引起的腹膜的急性炎症，累及整个腹膜腔时称为急性弥漫性累及整个腹膜腔时称为急性弥漫性腹膜炎。腹膜炎。病病 理理 生生 理理胃肠内容物胃肠内容物或致病菌或致病菌大量渗液大量渗液+巨噬巨噬细胞、中性粒细细胞、中性粒细胞、坏死组织、胞、坏死组织、细菌、纤维蛋白细菌、纤维蛋白脓液脓液充血充血水肿水肿 局部反应：局部反应：急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎腹膜水肿、渗液、腹膜水肿、渗液、纤维蛋白升高纤维蛋白升高 毒素吸收毒素吸收 呕吐、肠麻痹、呕吐、肠麻痹、肠内积气积液肠内积气积液 细胞外液减少细胞外液减少 肺交换量减少肺交换量减少 周围血管收缩周围血管收缩 死亡死亡 休克休克 代酸代酸 尿量减少尿量减少 心排出量减少心排出量减少 组织缺氧组织缺氧 全身反应全身反应病病 理理 生生 理理腹膜炎腹膜炎的转归的转归炎症扩散炎症扩散炎症吸收炎症吸收或局限或局限腹腔脓肿腹腔脓肿痊愈痊愈肠粘连肠粘连 临临 床床 表表 现现 (一一)症状症状 1.腹痛腹痛 最主要的症状，最主要的症状，原发病灶处最显著原发病灶处最显著 2.恶心呕吐恶心呕吐 早期为反射性，早期为反射性，后期因麻痹性肠梗阻后期因麻痹性肠梗阻 3.体温脉搏变化体温脉搏变化 体温升高，脉搏加快体温升高，脉搏加快 4.感染中毒症状感染中毒症状 寒战、高热、大汗、呼寒战、高热、大汗、呼 吸急促、脱水、少尿、吸急促、脱水、少尿、烦躁不安、低血容量烦躁不安、低血容量 临临 床床 表表 现现(二二)体征体征n1 一般情况：一般情况：急性痛苦面容，被动体位急性痛苦面容，被动体位n2 腹部体征腹部体征:视诊：腹胀，腹式呼吸减弱或消失视诊：腹胀，腹式呼吸减弱或消失 触诊：压痛、反跳痛、肌紧张触诊：压痛、反跳痛、肌紧张 叩诊：鼓音；肝浊音界缩小或消失叩诊：鼓音；肝浊音界缩小或消失 移动性浊音（移动性浊音（+）听诊：肠鸣音减弱或消失听诊：肠鸣音减弱或消失 n3 直肠指诊：直肠指诊：直肠前窝饱满且有触痛直肠前窝饱满且有触痛 辅辅 助助 检检 查查n 1)实验室检查实验室检查n 2)腹腔穿刺腹腔穿刺或腹腔灌洗或腹腔灌洗n 3)X线线n 4)B超超n 5)CTX 线线n86岁高龄的老太，急性腹膜炎入院，术中发现肠系膜动脉栓塞，右结肠动脉、回结肠动脉和大部分小肠动脉栓塞，约3.2米的小肠和升结肠坏死，留下1.6米的空肠。行坏死小肠切除，右半结肠切除，空肠横结肠侧侧吻合。诊诊 断断三个问题：三个问题：n腹膜炎是否存在？腹膜炎是否存在？n原发性或继发性腹膜炎？原发性或继发性腹膜炎？n何种原发病？何种原发病？治治 疗疗 原原 则则（一）非手术治疗（一）非手术治疗适应症：适应症：原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎膜炎急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因机体抗病力强，炎症已有局限化的因机体抗病力强，炎症已有局限化的趋势，临床症状也有好转趋势，临床症状也有好转 急性腹膜炎病因不明病情也不重，全急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情况也较好，腹腔积液不多，腹胀身情况也较好，腹腔积液不多，腹胀不明显不明显 （一）非手术治疗（一）非手术治疗 1)半卧位半卧位 2)禁食，禁食，持续胃肠减压持续胃肠减压 3)补液，纠正水电解质紊乱补液，纠正水电解质紊乱 4)营养支持营养支持 5)应用抗生素应用抗生素 6)对症处理对症处理 治治 疗疗 原原 则则 治治 疗疗 原原 则则（二）手术治疗（二）手术治疗适应症适应症:1）经非手术治疗）经非手术治疗68小时后，腹膜炎小时后，腹膜炎 症状和体征无缓解或反而加重者；症状和体征无缓解或反而加重者；2）腹腔内原发病严重；）腹腔内原发病严重；3）腹腔内炎症较重，出现严重的肠麻痹）腹腔内炎症较重，出现严重的肠麻痹 或中毒症状，或合并休克；或中毒症状，或合并休克；4）腹膜炎病因不明且无局限趋势者。）腹膜炎病因不明且无局限趋势者。手术原则：手术原则：）处理原发病灶）处理原发病灶）清理腹腔）清理腹腔）充分引流）充分引流在下列情况下必须放置腹腔引流：在下列情况下必须放置腹腔引流：1坏疽病灶未能切除，或有大量坏死组织未能坏疽病灶未能切除，或有大量坏死组织未能清除时。清除时。2坏疽病灶虽已切除，但因缝合处组织水肿影坏疽病灶虽已切除，但因缝合处组织水肿影响愈合有响愈合有 漏的可能时。漏的可能时。3腹腔内继续有较多渗出液或渗血时。腹腔内继续有较多渗出液或渗血时。4局限性脓肿。局限性脓肿。腹 腔 脓 肿n腹腔内的脓液聚集在腹腔的某些间隙，腹腔内的脓液聚集在腹腔的某些间隙，由肠袢网膜或肠系膜等粘连包裹，与游由肠袢网膜或肠系膜等粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成离腹腔隔开而形成 腹腔脓肿腹腔脓肿膈下脓肿膈下脓肿一临床表现一临床表现n全身中毒症状明显，局部症状较轻全身中毒症状明显，局部症状较轻n发热、脉快、乏力、消瘦，患侧上腹部发热、脉快、乏力、消瘦，患侧上腹部钝痛，肩部放射痛，呃逆钝痛，肩部放射痛，呃逆n常在术后常在术后1周或急性腹膜炎恢复期出现周或急性腹膜炎恢复期出现n右膈下脓肿：十二指肠穿孔、胆管炎右膈下脓肿：十二指肠穿孔、胆管炎n左膈下脓肿：胃穿孔、脾切除左膈下脓肿：胃穿孔、脾切除膈下脓肿膈下脓肿二影像学检查：二影像学检查：X线：患侧膈肌升高，运动减弱或消失线：患侧膈肌升高，运动减弱或消失 B超：最简单可靠的诊断方法超：最简单可靠的诊断方法三治疗原则：三治疗原则：脓肿未形成：使用大剂量抗生素脓肿未形成：使用大剂量抗生素 脓肿形成：及时切开引流脓肿形成：及时切开引流 位置靠前的脓肿：经前腹壁肋缘下切口位置靠前的脓肿：经前腹壁肋缘下切口 位置靠后的脓肿：经后腰部切口位置靠后的脓肿：经后腰部切口 高位脓肿：高位脓肿：经胸壁切口经胸壁切口盆腔脓肿盆腔脓肿一临床表现一临床表现n常发生在急性腹膜炎治疗过程中或常发生在急性腹膜炎治疗过程中或 阑尾穿孔、结直肠手术后阑尾穿孔、结直肠手术后n局部症状明显，全身中毒症状较轻局部症状明显，全身中毒症状较轻n体温弛张不退或下降后又上升，脉速体温弛张不退或下降后又上升，脉速n常有典型的直肠或膀胱刺激症状常有典型的直肠或膀胱刺激症状n直肠指诊：直肠前窝饱满有触痛直肠指诊：直肠前窝饱满有触痛盆腔脓肿盆腔脓肿二处理原则二处理原则脓肿未形成或形成初期：抗生素、坐浴、脓肿未形成或形成初期：抗生素、坐浴、温盐水灌肠温盐水灌肠脓肿形成：及时切开引流脓肿形成：及时切开引流 经直肠前壁切开置管引流经直肠前壁切开置管引流 经阴道后穹窿切开置管引流经阴道后穹窿切开置管引流护护 理理 评评 估估n健康史健康史 溃疡病史、阑尾炎、腹部外伤史等溃疡病史、阑尾炎、腹部外伤史等n身体状况身体状况 局部情况：腹痛及腹痛伴随症状、诱因等局部情况：腹痛及腹痛伴随症状、诱因等 全身情况：有无中毒症状全身情况：有无中毒症状n辅助检查辅助检查n心理、社会状况心理、社会状况 常见护理诊断常见护理诊断/问题问题腹痛、腹胀：腹痛、腹胀：与腹膜炎炎症反应和刺激、与腹膜炎炎症反应和刺激、毒素吸收有关毒素吸收有关体温过高：体温过高：与腹膜炎毒素吸收有关与腹膜炎毒素吸收有关体液不足：体液不足：与腹腔内大量渗出、高热或体与腹腔内大量渗出、高热或体 液丢失过多有关液丢失过多有关营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与禁食、感与禁食、感 染后分解代谢增强有关染后分解代谢增强有关潜在并发症：潜在并发症：腹腔脓肿或切口感染腹腔脓肿或切口感染 护护 理理 措措 施施1、减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适、减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适（1）体位）体位 术前术前：无休克时，半卧位；休克时，中凹卧位：无休克时，半卧位；休克时，中凹卧位 术后术后：全麻清醒或硬膜外麻醉平卧或侧卧：全麻清醒或硬膜外麻醉平卧或侧卧6小小 时，血压、脉搏平稳改为半卧位。时，血压、脉搏平稳改为半卧位。（2）禁食、胃肠减压）禁食、胃肠减压（3）止痛）止痛（4）对症护理、减轻不适）对症护理、减轻不适 体位（半卧体位）体位（休克体位）体位（仰卧体位）体位（侧卧位）护护 理理 措措 施施2、控制感染，加强支持治疗和护理、控制感染，加强支持治疗和护理（1）合理应用抗菌药）合理应用抗菌药（2）降温）降温（3）支持治疗）支持治疗 护护 理理 措措 施施3、维持体液平衡和生命体征平稳、维持体液平衡和生命体征平稳（1）遵医嘱静脉输液）遵医嘱静脉输液（2）记录液体出入量：维持每小时）记录液体出入量：维持每小时 尿量尿量30-50ml（3）治疗休克）治疗休克CVP与与BP对应关系的意义及处理对应关系的意义及处理CVP BP 意义意义处理要点处理要点 血容量不足血容量不足快速补液快速补液 血容量相对不足血容量相对不足适当补液适当补液 心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多强心利尿强心利尿 外周血管阻力高或循环负荷重外周血管阻力高或循环负荷重扩血管利尿扩血管利尿 静脉补液原则：静脉补液原则：（1）先盐后糖）先盐后糖：盐水开路：盐水开路（2）先晶后胶）先晶后胶：先改善血液的粘滞性：先改善血液的粘滞性（3）先快后慢）先快后慢：第一个：第一个8h补总量的补总量的1/2 余余1/2后后16h匀速输入匀速输入（4）液种交替）液种交替：盐水、糖水和胶体溶液：盐水、糖水和胶体溶液 应该交替输入，合理安排应该交替输入，合理安排（5）见尿补钾）见尿补钾：尿量：尿量40ml/h（6）适时补碱）适时补碱：待容量基本恢复后再补：待容量基本恢复后再补 护护 理理 措措 施施4、并发症的预防和护理、并发症的预防和护理（1）加强病情观察）加强病情观察（2）保证有效引流保证有效引流（3）保持切口干燥）保持切口干燥（4）适当活动）适当活动腹腔引流管的护理：腹腔引流管的护理：）妥善妥善固定固定引流管和引流袋，贴上标签。引流管和引流袋，贴上标签。）保持引流管保持引流管通畅通畅，经常挤捏引流管。，经常挤捏引流管。）注意注意观察观察引流液颜色、量、气味、残引流液颜色、量、气味、残渣，准确渣，准确记录记录小时引流量小时引流量）注意观察引流管周围皮肤，引流液是否注意观察引流管周围皮肤，引流液是否 外漏或渗出外漏或渗出）更换引流袋时应严格更换引流袋时应严格无菌无菌操作操作 6）下床活动时引流袋高度）下床活动时引流袋高度低低于出口平面于出口平面腹腔引流管的护理腹腔引流管的护理健康教育健康教育1）剧烈腹痛时，及时就医。）剧烈腹痛时，及时就医。2）指导合理饮食。）指导合理饮食。3）警惕粘连性肠梗阻，随诊。）警惕粘连性肠梗阻，随诊。病病 例例 分分 析析 患者，男性，患者，男性，4545岁，岁，1 1小时前突发性左上腹部剧烈疼小时前突发性左上腹部剧烈疼痛痛,并迅速波及全腹，发病后曾呕吐两次，为胃内并迅速波及全腹，发病后曾呕吐两次，为胃内容物。体检：体温容物。体检：体温38.538.5，脉搏，脉搏108108次次/分，呼吸分，呼吸 3030次分，血压次分，血压90/60mmHg90/60mmHg，痛苦病容，平卧屈膝痛苦病容，平卧屈膝被动体位，被动体位，心肺正常，腹平，腹式呼吸消失，腹肌心肺正常，腹平，腹式呼吸消失，腹肌紧张，全腹有明显压痛，反跳痛，移动性浊音阳性，紧张，全腹有明显压痛，反跳痛，移动性浊音阳性，叩诊肝浊音界缩小。询问既往有溃疡病史，近期时叩诊肝浊音界缩小。询问既往有溃疡病史，近期时有胃痛。请问：有胃痛。请问：1 1）本病例最可能的诊断是什么本病例最可能的诊断是什么?采取什么方法确诊？采取什么方法确诊？2 2）治疗原则是什么）治疗原则是什么?3 3）病人可能出现的主要护理诊断）病人可能出现的主要护理诊断/护理问题有哪些护理问题有哪些?4 4）根据护理诊断）根据护理诊断/护理问题制定护理计划。护理问题制定护理计划。n急性腹膜炎.doc