急性心肌梗死讲义专家讲座.pptx

急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死(Acute Myocardial Infarction)急性心肌梗死讲义第1页泡沫泡沫泡沫泡沫细胞细胞细胞细胞脂纹脂纹脂纹脂纹轻度轻度轻度轻度病变病变病变病变动脉动脉动脉动脉瘤瘤瘤瘤纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变复合病变复合病变复合病变/破裂破裂破裂破裂动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程Adapted from Stary HC et al.Circulation 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化发展进程急性心肌梗死讲义第2页发病机制冠心病基本病变：冠脉内粥样斑块粥样斑块形成。n稳定型斑块稳定型斑块含有较小脂质关键和较厚纤维帽；n不稳定型斑块不稳定型斑块则含有较大脂质关键和薄纤维帽，斑块较小，且斑块内巨噬细胞及炎症产物较多，易于破裂。n斑块破裂斑块破裂是血栓形成和血管痉挛主要诱发原因，在不稳定斑块破裂基础上血栓形成是急性心梗发生主要病理生理机制。急性心肌梗死讲义第3页急性心肌梗死讲义第4页斑块破裂斑块破裂急性心肌梗死讲义第5页斑块破裂结局：血栓形成斑块破裂结局：血栓形成脆性斑块脆性斑块阻塞性血栓阻塞性血栓 自发或促发破裂自发或促发破裂 非阻塞性血栓非阻塞性血栓 无症状无症状UANSTEMI猝死猝死STEMI猝死猝死限制血栓原因：限制血栓原因：A：小斑块破裂：小斑块破裂B：高血流：高血流C：纤溶活性增加：纤溶活性增加促进血栓原因：促进血栓原因：A：大斑块破裂：大斑块破裂B：血管痉挛，血流降低：血管痉挛，血流降低C：纤溶活性降低：纤溶活性降低D：促凝状态：促凝状态 纤维蛋白原纤维蛋白原 VII因子、血小板活性因子、血小板活性急性心肌梗死讲义第6页临床表现先兆先兆：胸闷或胸痛加重，或起病前12周出现新发生心绞痛疼痛疼痛：最常见起始症状其其它它症症状状：15-20%无疼痛，表现为胃肠道症状、晕厥、急性左心衰、休克、意识障碍、猝死全身症状全身症状：发烧、白细胞增高和血沉增快急性心肌梗死讲义第7页临床表现心律失常心律失常：室性、室上性心律失常 及AVB等低低血血压压和和休休克克：早期可由低血容量、迷走神经张力增高或疼痛引发，与心脏相关原因是心脏泵衰竭及心律失常。其定义为：1)收缩压 90mmHg，或高血压病人收缩压较以往下降80mmHg，低血压连续30min以上；2)有器官灌注不足表现。3)尿量rV2rV3,而rV3rV4；出现Q波其深度及宽度都未能到达心肌梗死诊疗标准；心肌梗死图形被束支传导阻滞、预激综合征所掩盖。急性心肌梗死讲义第12页心肌坏死标志物检测急性心肌梗死讲义第13页其它检验白细胞计数血沉超声心动图：了解心室壁动作和左心室功效，诊疗室壁瘤、乳头肌功效失调、室间隔穿孔等。放射性核素检验：“热点”或“冷点”扫描或摄影 冠脉造影急性心肌梗死讲义第14页急性冠脉综合征急性冠脉综合征-冠脉造影冠脉造影急性心肌梗死讲义第15页诊 断 依据WHO标准，心肌梗死诊疗必须具备以下三项中两项：n胸痛或不适临床表现n连续心电图演变n心肌标志物动态改变对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而连续较久胸闷或胸痛者，都应考虑本病可能。应短期内进行心电图和血清心肌酶等心肌标志物测定动态观察以确定诊疗。急性心肌梗死讲义第16页以有没有以有没有STST段抬高段抬高作为分类标准意义作为分类标准意义强调了早期干预主要性：近年来我们已经有了防止心肌梗死或限制梗死面积有效早期干预方法（抗栓、溶栓、介入干预），应在Q波出现之前早期干预，而ST段抬高时是干预早期标识。对干预办法选择有指导意义：ST段抬高者应尽早再灌注治疗（溶栓或直接PTCA）；ST段不抬高者不能溶栓，应在有效抗栓治疗基础上进行危险分层，据此决定是否进行介入干预。急性心肌梗死讲义第17页判别诊疗 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞(SQT)急腹症 主动脉夹层分离急性心肌梗死讲义第18页早期常规处理吸氧：开始2-3小时应常规给氧。卧床：对无胸痛血流动力学稳定病人卧床12小时，无并发症稳定病人卧床无须超出12-24小时。但应适当限制病人活动。防止Valsalva动作。保持大便通畅。硝酸甘油：心衰、大面积前壁梗死、连续缺血或高血压；再发心绞痛或连续肺水肿病人主张静脉用药。不宜静脉用硝酸甘油情况为：SBP90mmHg，严重心动过缓(HR半小时，含服硝酸甘油不缓解相邻两个或多个导联ST段抬高(0.1mV以上)，或新出现束支传导阻滞发病180/110mmHg，正在使用治疗量抗凝药，近24周有创伤史或大手术史，创伤性及长时间（10min)肺复苏，不能加压血管穿剌，24周内内出血，以前（5天2年）内使用过链激酶，孕妇，活动性溃疡和慢性重度高血压。绝对禁忌症绝对禁忌症：ST段上抬，发病时间超出24小时，胸痛已缓解；只有ST段下移。急性心肌梗死讲义第22页AMIAMI溶栓治疗溶栓治疗药品选择：UK 150万IU/30 60min 内静滴SK 150万IU/3060min内静滴（有抗原性，需皮试，用药前给地塞米松，六个月内不能重复使用。）tPA 100mg/90min急性心肌梗死讲义第23页冠脉溶栓再通指征冠脉溶栓再通指征直接指征 冠脉造影-TIMI试验指标 0级：无再灌注，或闭塞远端无血流 1级：造影剂部分经过闭塞部位，梗塞区供 血冠脉充盈不全 2级：部分再灌注或造影剂完全充盈远端但 较正常冠脉充盈迟缓 3级：完全再灌注，充盈及去除快速急性心肌梗死讲义第24页溶栓再通间接指标溶栓再通间接指标一、一、ST段于段于2小时内回降小时内回降 50%二、胸痛于二、胸痛于23小时内基本消失小时内基本消失三、三、23小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常四、血清四、血清CK-MB酶峰提前酶峰提前(14h内内)，CK在在 16h内内四项中有四项中有2项或以上为再通，但二、三项组项或以上为再通，但二、三项组合不宜合不宜急性心肌梗死讲义第25页直接PTCA适应症:1）作为溶栓治疗替换伎俩,但必须由有经验医生快速操作。2）对于溶栓治疗有出血禁忌症但适合再灌注治疗病人3）合并心源性休克病人，且年纪75岁，在休克发生18小时内进行。经 皮 冠 状 动 脉 腔 内 血 管 成 形 术(Percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)经 皮 冠状 动脉 介入 治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)急性心肌梗死讲义第26页NSTEMI治疗抗栓不溶栓：（l）抗血小板：阿斯匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷、血小板GPb/a受体拮抗剂（2）抗凝：肝素或低分子量肝素介入治疗应用：早期PTCA主要用于这类病人高危亚组，即有连续或重复自发或诱发性胸痛发作，胸痛时心电图有ST段显著压低，TnT/TnI升高，出现休克、严重肺水肿或连续低血压病人。急性心肌梗死讲义第27页心衰处理心衰处理(一一)普通处理：普通处理：限制活动、限制输液速度、镇静、慎用阻滞剂。血压正常或偏高时：血压正常或偏高时：扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠、ACEI 利尿剂：速尿 正性肌力药品：24小时内慎用洋地黄，可选取米力农、多巴酚丁胺 急性心肌梗死讲义第28页心衰处理心衰处理(二二)血压低及休克时：血压低及休克时：多巴胺 血压70mmHg可选取去甲肾上腺素或阿 拉明扩血管药品：在升压药同时加硝普钠正性肌力药：首选多巴胺或多巴酚丁胺、米力农，必要时用洋地黄主动脉内气囊反搏、紧急PTCA或CABG急性心肌梗死讲义第29页心律失常治疗心律失常治疗(一一)房颤房颤 对伴严重血流动力学障碍或难控制心肌缺血者需 电复律。快速洋地黄化以减慢快速心室率或改进左室功效。对无左室功效不全,支气管痉挛疾病及房室传导阻滞 者静脉用阻滞剂减慢心率。给予肝素。假如阻滞剂无效或禁用时,可用异搏定或硫氮唑酮 静脉注射减慢心室率。急性心肌梗死讲义第30页心律失常治疗心律失常治疗(二二)室速室速 利多卡因:11.5 mg/kg静脉推注,每5-10分钟重 复,总量至3mg/kg左右,继以2-4mg/min静脉滴注。普鲁卡因酰胺:2030mg/min IV,总量至12 17mg/kg。继以14mg/min静脉滴注。胺碘酮:150mgIV,继以1mg/min静滴注6小时维持。补充钾、镁 50J开始同时直流电复律（需短时麻醉）。注意：对下壁心梗时加速性室性自主节律慎用抑制 药品急性心肌梗死讲义第31页心律失常治疗心律失常治疗(三三)心动过缓心动过缓1.阿托品:有症状窦性心动过缓（心率50次/分伴低血压、缺血和室性逸搏心律）心室停搏房室结水平有症状房室传导阻滞（二度I型AVB或三度AVB伴窄QRS逸搏心律）房室阻滞在结下水平（前壁梗塞伴宽QRS形室性逸搏）阿托品通常无效急性心肌梗死讲义第32页2.氨茶碱：静脉滴注，注意室性心律失常3.异丙肾上腺素：1mg加入500ml液体中静滴4.起搏器：窦性心动过缓（50次/分）伴低血压(SBP80 mm Hg）且对药品无反应。二度II型AVB及三度AVB。双束支阻滞（交替束支阻滞,或右束支阻滞伴交 替左前分支及左后分支阻滞,不论发生时间）新发生或时间不定LBBB,LBBB左前分支阻 滞,RBBB左后分支阻滞 RBBB或LBBB伴一度AVB。心律失常治疗心律失常治疗(四四)急性心肌梗死讲义第33页心梗二级预防心梗二级预防A (Asprin):阿司匹林：阿司匹林：0.1 Qd(ACEI,心衰时心衰时)B (-blocker):-阻滞剂阻滞剂C(Cholesterol Lowering):首要目标首要目标LDL降至降至2.6急性心肌梗死讲义第34页