急性心肌梗死的护理查房专家讲座.pptx

急性心肌梗死护理查房急性心肌梗死护理查房急性心肌梗死的护理查房第1页汇报病例抢救室39床，王凤茹，老年女性，因发作性胸痛加剧4h于.11.05 10:20收入院，诊疗为：急性前壁心梗，高血压II级。患者入院时神清，清神差，感胸痛伴大汗淋漓，放院后给予3升/分氧气吸入。心电监测示：窦性心律 80次/分，呼吸平稳，血压170/100mmhg。心电图示：心脏前壁心肌梗死，有溶栓指征，给予抗凝、溶栓等治疗。急性心肌梗死的护理查房第2页一、概 念急性心肌梗死：是心肌缺血坏死在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉急剧下降或中止，使对应心肌严重而持久急性缺血造成心肌坏死。其病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其它病变，如急性冠状动脉栓塞。急性心肌梗死的护理查房第3页二、病因二、病因 冠状动脉粥样硬化病变基础上，并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉连续性痉挛，使管腔快速发生持久而完全闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉间侧枝循环原先未充分建立，即可造成该动脉所供给心肌严重而持久缺血。一小时以上即可致心肌坏死，在粥样硬化冠状动脉管腔狭窄基础上，发生心排血量骤降（出血.休克或严重心律失常）或左心室负荷剧增（重体力活动.情绪过分激动.血压剧升或用力大便时）急性心肌梗死的护理查房第4页 也可使心肌严重持久缺血，引发心肌坏 死饱餐（尤其是进食多量脂肪时）血脂 升高，血液粘稠度增高，引发局部血流 迟缓，血小板易于聚集而 致血栓 形 成，睡眠时迷走神经张力增高，是冠状动脉 痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心 肌梗死即可发生于频发心 绞 痛 病人，也可发生在原来并无症状者中。急性心肌梗死的护理查房第5页三、临床表现三、临床表现1.先兆：半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警觉心梗急性心肌梗死的护理查房第6页三、临床表现三、临床表现（一）先兆/前驱症状 约1/3病人突然发病，无先兆症状。2/3病人发病前数日至数周可有胸部不适、活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中已初发型心绞痛或原有心绞痛恶化最为严重。（二）主要表现 （三）体征急性心肌梗死的护理查房第7页主要表现1、疼痛：最常见，也是最先出现症状，性质可与过去曾发生过心绞痛相同，但程度较前严重，难以忍受，大汗，有濒死感；疼痛连续时间长，普通大于30分钟；休息或口含硝酸甘油不能缓解。少数不经典者可表现为上腹痛，易误认为急腹症：部分病人可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊为对应其它疾病 急性心肌梗死的护理查房第8页n2、全身症状：可有发烧，T38左右，连续约一周，白细胞增高、血沉增快，普通发病在2428小时出现，为坏死物质吸收所致。n3、胃肠道症状：上腹痛能够是首发症状和主要症状，也能够是放射痛表现，伴有恶心、呕吐等；多见于下壁心肌梗死，普通认为是坏死心肌对迷走神经刺激。n4心律失常：能够有各种类型心律失常频繁发作，以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡主要原因。普通前壁心肌梗死常出现室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞，而前壁心肌梗死出现传导阻滞，是梗死范围广泛表现。急性心肌梗死的护理查房第9页n5心力衰竭：能够是急性心肌梗死患者首发或唯一表现，主要是急性左心衰竭，严重者出现肺水肿甚至心源性休克；下壁心肌梗死时，若合并右室梗死，可出现急性右心衰竭。n6、低血压、休克：低血压比较常见，当心肌损伤范围广泛，可发生心源性休克；右室心肌梗死时可出现右心衰竭及严重休克。n7、少数病人已心律失常或心力衰竭为首发症状，可称为“无痛心肌梗死”，多见于老人、有脑血管病变或糖尿病病人。n（三）体征n通常没有特异性体征，可完全正常；也可出现心率增快、心尖部S1减弱，血压普遍下降。如出现并发症可有对应体征。急性心肌梗死的护理查房第10页四、试验室检验 急性心肌梗死的护理查房第11页急性心肌梗死的护理查房第12页急性心肌梗死的护理查房第13页急性心肌梗死的护理查房第14页五、并发症 n乳头肌功效失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。n心脏破裂 起病一周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引发急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘34肋间出现响亮收缩期杂音，常伴有震颤，但有为亚急性。n栓塞见于起病后12周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。n心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段连续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。n心肌梗死后综合症发生率约10%，与心肌梗死后数周至数月内出现，可重复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发烧，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。急性心肌梗死的护理查房第15页六、治疗 1、普通治疗 包含休息、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改为75-150mg每日一次，长久服用。2、保守治疗对症处理 解除疼痛可选取以下药品：(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2小时内再注射一次。以后每4-6小时可重复使用(2)疼痛较轻者可用可待因肌注或口服。(3)硝酸脂类：硝酸异山梨醇脂或胶囊5-20mg每日三次。(4)-受体阻滞剂：美托洛尔25-50mg每日2次；缓释片100-200mg每日次；阿替洛尔12.5-25mg每日1次。(5)抗血小板凝集：低分子肝素钠、有呼吸困难和发绀者经过鼻导管或面罩给予间断或连续给氧。急性心肌梗死的护理查房第16页3、溶栓治疗 在起病12小时内使用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内血栓，可使闭塞冠状动脉再通，心肌得到灌注。濒临坏死心肌可能得以存活或使梗死范围降低。惯用药品：1）尿激酶(uk)150-200bu 30分钟内筋脉滴注。2）链激酶(sk)150bu静脉滴注在60分钟每滴完。注意：溶栓治疗后必须联合应用肝素抗凝治疗，不然血管早期再闭塞率较高。3）瑞替普酶当前临床上尤其是基层医院应用最多依然是溶栓治疗，瑞替普酶是人类组织型纤溶酶原激活物一部分，在大肠杆菌内合成属于第三代溶栓药品，含有溶栓作用强、再通率高、起效快速、不良反应小特点。急性心肌梗死的护理查房第17页4、给药方法 病人入住抢救室或重症监护病房，常规给予心电监护、吸氧、镇静治疗，严格卧床休息;建立静脉通路，嚼服阿司匹林片0.3 g，口服硫酸氯吡格雷片300 mg，在使用瑞替普酶前皮下注射低分子肝素钙4100U，之后给予瑞替普酶10 MU+10 MU，分2次间隔30 min迟缓静脉注射，每次2 min5 min，并予阿司匹林片300 mg口服3 d，以后改为100 mg，天天1次，硫酸氯吡格雷片75 mg口服，天天1次。急性心肌梗死的护理查房第18页 5、监测指标 连续心电监护观察有没有心律失常发作;溶栓后2 h内每30 min描记心电图1次，观察ST-T回降情况;严格按时间采血，监测心肌酶酶峰改变;观察有没有出血征象，包含皮肤黏膜出血点、血尿、便血、呕血、鼻出血及病人意识情况。6、溶栓成功指标 心电图抬高ST-T于溶栓后2 h内回降，在抬高最显著导联回降50%;胸痛于溶栓后2 h内基本消失;于溶栓开始很快出现再灌注心律失常;血清肌酸磷酸激酶峰值提前到发病14 h以内。急性心肌梗死的护理查房第19页七、护理1、溶栓前观察和护理马上置病人于抢救室，保持相对平静，专员护理，床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机，均处于备用状态，抢救车内备齐各种抢救药品和物品。消除病人担心情绪，恰当应用语言和非语言沟通，要求护士从容冷静，动作有条不紊，适时用镇静和善语气嘱病人绝对卧床休息，以降低心肌耗氧量。快速建立两条以上静脉通路，一条选取静脉留置针，另一条静脉通路能够依据血管情况选择，因瑞替普酶与肝素存在配伍禁忌，不能经同一输液管路同时给药，同时也方便多渠道补液及随时应用抢救药品，以备病情改变时能够得到及时治疗，提升抢救成功率。急性心肌梗死的护理查房第20页吸氧：采取鼻导管吸氧，流量4 L/min 6 L/min，吸氧对休克或心功效衰竭病人尤其有益，并改进心肌缺血缺氧，有利于减轻疼痛。心电监护：连续进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸监测，亲密观察心律、心率、血压和心功效改变，必要时每15 min30 min统计心电图1次，并固定各导联位置，方便观察溶栓前后ST-T动态演变，为治疗方案提供客观资料。主动准备药品，正确配制药液，确保用药剂量准确。遵医嘱马上采血化验血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、心肌酶等，及时取回结果。遵医嘱应用胃黏膜保护剂，以预防消化道出血。急性心肌梗死的护理查房第21页2、溶栓时观察和护理瑞替普酶每次用量为20 MU，我科惯用为5 MU1支;溶栓时每次取瑞替普酶10 MU溶于10 mL生理盐水中，溶解时不可猛烈振荡,以免使活力降低并产生大量泡沫,使药液难以抽尽,影响剂量准确,溶药及从安瓿内抽吸药液时应采取斜面背侧加压法;2 min5 min迟缓静脉注射完成，间隔30 min后再取10 MU同上法注射，不需按体重调整剂量。准确统计用药开始和完成时间，同时观察穿刺部位有没有渗出。严密观察心电监护情况，当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注时，因为心肌细胞成活程度不一样，很轻易发生心律失常，应备好除颤仪和抢救药品。急性心肌梗死的护理查房第22页4、溶栓后护理（1）严密观察病情，监测生命体征改变，连续心电监护，观察心率、心律、血压改变，并问询病人胸痛缓解程度。溶栓完成马上采血化验凝血系列。（2）严密观察有没有出血倾向：内脏出血,包含腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;浅表或体表出血,主要有穿刺或破损部位。（3）静脉溶栓疗法是治疗急性ST-T抬高性心肌梗死常规疗法，瑞替普酶是一个高效安全溶栓药，其半衰期长，适合静脉注射。出血仍是本药主要副反应，也是溶栓主要并发症。护士要做好溶栓前护理评定及药品、物品准备，按医嘱尽快准确用药，溶栓过程中亲密观察病情改变，准确搜集判断溶栓成功是否各项指标，同时做好心理护理及生活护理。急性心肌梗死的护理查房第23页八、护理诊疗1、疼痛 疼痛是最突出症状，程度较重难以忍受，并出现烦躁冷汗，恐惧或濒死感，与心肌缺血低氧相关。2、恐惧感 因为持久而难以忍受猛烈疼痛，对设备及治疗方法不了解，以及现实或构想对本身健康威胁，病人常有恐惧濒死感。3、心输出量降低 与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常相关。4、自理缺点和活动无耐力 与急性疼痛，心律失常及心输出量降低相关。5、便秘 与担心恐惧、卧床、体虚无力、饮食不合理相关。6、潜在并发症 心律失常、心源性休克、心力衰竭。7、知识缺乏 对疾病防治、病情复发认识不足，缺乏自我休健意识。急性心肌梗死的护理查房第24页九、护理办法 1、卧床休息护理 第一周内绝对卧床休息，以降低心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等，一切生活有护理人员帮助进行，尽可能防止增加劳力，第二周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，预防静脉血栓形成。第3-5周如病情稳定，可逐步离床，在室内逐步走动，运动次数视本身感觉而定，并因人而异逐步恢复体力，有并发症者，卧床时间应适当延长。2、饮食护理 应给与低盐、低脂、低胆固醇、多维生素、少刺激性、清淡易消化半流质，如稀饭。面条汤等，并少食多餐，每餐进食后不宜有饱胀感觉，防止因过饱而加重心脏负担，忌烟、酒，对下壁急性心肌梗死者常伴有恶心、呕吐，对频繁呕吐者可暂禁食。体重超重者可控制总热量，伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入量，并有心力衰竭者应适当限制食盐。急性心肌梗死的护理查房第25页3、小便护理 发病后第3天仍未排便者，可适当使用缓泻剂，有便意时应用开塞露塞入肛门内或用石蜡油灌肠，注意排便时不能屏气用力。有患者因在床上不适应，排便困难，如心律、心率和血压平稳，无并发症者可在床边椅子上排便。有尿潴留者，可采取按摩腹部、听流水声、针刺穴位等，若以上方法无效，可尊医嘱给予导尿。4、疼痛护理 心肌梗死患者常有猛烈胸痛，疼痛可使及心肌耗氧量增加而造成心肌梗死面积扩大，所以护士要亲密观察患者胸痛性质，连续时间、部位，及时告诉医生，遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等镇痛剂，及时解除疼痛。5、吸氧护理 在急性心肌梗死早期，即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病，也常有不一样程度低氧血症，可能因为细支气管周围水肿，是小气道狭窄，增加气道阻力，气流量降低，局部换气量降低。通常在发病早期用鼻塞给氧2448h，35L/min，急性心肌梗死的护理查房第26页可减轻气短、疼痛或焦虑症状。合并有左心衰竭或休克，肺部疾病患者，则依据动脉血氧分压处理。6、心理护理（1）急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惧感，加上陌生环境，急性期卧床休息，床上洗漱，大小便等，改变了往日生活习惯，所以产生焦虑不安情绪。做好心理护理，缓解患者担心情绪，多关心问询患者自觉症状让其感觉到温暖和抚慰。在发病12天可应用音乐疗法，分散患者注意力。（2）护士在护理操作时动作要轻、准、稳、快，稳定患者情绪，主动关心患者起居及做好生活护理。在解释和抚慰患者时，语言要得体，语气和善，体贴和关心患者，从而融洽护患关系，为患者创造有利于治疗和康复最正确心理状态，能主动主动配合治疗和护理，促进病情早日康复。7、生命体征监测（1）心电监测 急性心肌梗死患者并发心律失经常发生在24h内，以室性心律失常多见，连续心电监测可及时发觉，可作为心室颤动先兆急性心肌梗死的护理查房第27页任何室性早搏及室性心动过缓，房性心律失常等，及时发觉，及时给予纠治。护士应正确识别各种心律失常图形，确保连续心电监测质量，控制恶性心律失常发生。（2）血压监测 急性心肌梗死患者严重并发症随时可发生，而心源性休克为主要致死原因之一，及时发觉是争取抢救时间关键。因血压高低可提醒休克发生，护士应每1530min测血压、脉搏一次，如血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状时，即可判断患者处于休克状态，主动抗休克治疗，可使病情转归。8、溶栓治疗监护 急性心肌梗死患者进行溶栓治疗时，要严格掌握溶栓治疗适应证、给药路径、方法、疗效及副作用。其中常见副作用是出血，如脑出血、胃肠道出血及皮肤黏膜出血。故在溶栓治疗中，应亲密观察患者神志、瞳孔、血压改变，注意有没有烦躁不安，神志不清、血压下降、咯血、呕血、便血及皮肤黏膜出血，马上与医生联络，并做好抢救准备，逐步使病情好转。急性心肌梗死的护理查房第28页十、健康指导 1、入院宣传教育 患者入住后，护士应主动细心主动接待患者，用和善可亲态度向患者介绍监护室环境，监护仪器、设备。相关工作人员帮助患者熟悉环境，建立良好护患关系。在恪守保护性医疗制度前提下，选择性通知患者疾病相关信息，以稳定患者情绪，方便更加好地实施治疗和护理。2、心理保健指导 依据患者详细情况给予有目标抚慰和勉励，使患者消除担心恐惧心理，树立战胜疾病信心。在疾病恢复期要预防过分兴奋，保持稳定情绪，预防病情重复。3、饮食和排便指导 急性期给予低脂、低胆固醇、清淡易消化食物。半流质饮食，少食多餐，不宜过饱，不宜进食产气过多食物，多食富含维生素易消化饮食。忌烟限酒，忌咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物如合并高血压或心力衰竭，应适当控制钠盐、水分摄入量。如合并糖尿病患者，应该遵照糖尿病饮食标准。应通知患者勿过分用力排便，或在排便时急性心肌梗死的护理查房第29页给于舌下含服硝酸甘油片，预防心绞痛发作。必要时给于缓泻剂或开塞露通便，预防过分用力排便增加心脏耗氧而诱发心律失常4、药品知识指导（1）使用血管扩张剂，主要是减轻左心室是前负荷，惯用药是静滴硝酸甘油注射剂，口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片等。如心绞痛发作时可予硝酸甘油片12片舌下含化，经过唾液溶解吸收。12分钟即开始起效，约30分钟作用消失。（2）长久服用受体阻滞剂如倍他乐克、氨心联胺等，应嘱患者不能突然停药或漏服，不然会引发心绞痛发作或心肌梗死发生，为预防延缓这类药品吸收，应在饭前服用，用药过程中注意监测心率、血压等。（3）服用抗凝，抗血小板聚集药品，如：拜阿司匹林、盐酸氯吡格雷等。应嘱患者于饭后服用，以防引发肠胃道反应，同时注意监测出凝血时间。急性心肌梗死的护理查房第30页（4）抗心律失常药，主要有利多卡因、乙胺碘酮等，用药时应依据心电图情况，调整药品，注意患者用药后效果及不良反应。（5）急性心肌梗死溶栓疗法，在用药期间及用药后，客观注意出血倾向，如有没有皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应及时汇报医生。5、康复期活动指导 心肌梗死急性期应绝对卧床37天，有护理人员帮助完成一切生活自理，经37天治疗后，如无并发症，无新心肌缺血改变，护士应指导患者进行康复活动。如床上坐起、看书洗漱等。坐起时动作迟缓，预防体位性低血压。逐步增加活动量，以不感劳累为标准。6、出院指导 急性心肌梗死患者出院时，护理人员应对其进行详细出院指导，预防病情重复。（1）依据本身情况，选择适当运动方式，适当进行体力活动和锻炼，可促进血液循环，恢复体力，改变心功效。活动应循序渐进，如运动过程中出现苍白、呼吸困难、心悸气紧、急性心肌梗死的护理查房第31页脉搏增快、胸闷疼痛等不适症状，应停顿活动并及时就诊。（2）合理调整饮食，以清淡易消化为宜，多进食新鲜水果、蔬菜和纤维食物，养成良好饮食习惯，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。（3）养成有规律起居生活习惯，保持稳定情绪。防止各种诱因，提议患者家眷主动参加与康复指导，帮助患者正确面对疾病，树立战胜疾病信心和勇气。（4）保持大便通畅。过分用力排便使心脏负荷显著增加，加重心脏缺氧而轻易发生意外。必要时给予药品通便。（5）按时服药，定时检验。随身携带硝酸甘油片以备急用，如出现心绞痛发作次数增加，连续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼“120”救助及时就诊 急性心肌梗死的护理查房第32页