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第十章第十章 感染性疾病感染性疾病第三节第三节 结核病结核病 儿儿 科科 学学（Pediatrics）儿科教研室儿科教研室结核病基础知识第1页结核病结核病课时安排：课时安排：4 4节节 教学课型：理论课教学课型：理论课教学目标要求：教学目标要求：掌握掌握:1:1、掌握儿童结核病特点、临床表现、掌握儿童结核病特点、临床表现 2 2、掌握儿童结核病诊疗与治疗标准、掌握儿童结核病诊疗与治疗标准熟悉熟悉:儿童结核病病理、转归与发病机制。儿童结核病病理、转归与发病机制。结核病基础知识第2页结核病结核病教学重点与教学难点教学重点与教学难点重重点点:1:1、掌掌握握儿儿童童结结核核病病诊诊疗疗标标准准，尤尤其其是是相关结核菌相关监测方法和临床意义相关结核菌相关监测方法和临床意义 2 2、掌握儿童结核病治疗标准、掌握儿童结核病治疗标准难点难点:儿童结核病特点、诊疗儿童结核病特点、诊疗教学方法：课堂讲授。教学方法：课堂讲授。教学伎俩：多媒体教学教学伎俩：多媒体教学结核病基础知识第3页WHOWHO对全球结核病疫情对全球结核病疫情调查结果调查结果全球有全球有20亿人已经感染结核杆菌亿人已经感染结核杆菌10%发展为结核病发展为结核病每年新增结核病例每年新增结核病例800万万每年因结核病而死亡病例每年因结核病而死亡病例300万万列入病死率最高前列入病死率最高前10位疾病位疾病95%结核病在发展中国家，感染率最高地域结核病在发展中国家，感染率最高地域为非洲，其次为东南亚为非洲，其次为东南亚发达国家结核病发病也一样出现回升发达国家结核病发病也一样出现回升结核病基础知识第4页我国结核病发病情况我国结核病发病情况建国早期结核患病率为建国早期结核患病率为5 5，死亡率，死亡率200/10200/10万万6060年代结核患病率为年代结核患病率为2 2，死亡率为，死亡率为40/1040/10万万9090年代结核患病率为年代结核患病率为523/10523/10万，死亡率为万，死亡率为21/1021/10万，每年结核病人死亡达万，每年结核病人死亡达2323万人万人结核病基础知识第5页我国结核病发病情况我国结核病发病情况年结核病发病率年结核病发病率107/10107/10万，每年新增病例万，每年新增病例136.5136.5万，涂阳发病率万，涂阳发病率46/1046/10万万中国结核病发病率在全球中国结核病发病率在全球2222个结核病高负担个结核病高负担国家中排列第国家中排列第2 2位；位；现死亡人数为传染病前现死亡人数为传染病前3 3位位城镇人口感染率显著高于农村城镇人口感染率显著高于农村结核病基础知识第6页结核病结核病全球处于结核病紧急状态全球处于结核病紧急状态!3 3月月2424日日 为为“世界防治结核病日世界防治结核病日”结核病基础知识第7页Stop TB,Fight Poverty.World TB Day 结核病基础知识第8页World TB Day,March 24,结核病基础知识第9页概述概述40%患儿小于患儿小于15岁岁每年有每年有1300万新发病例万新发病例每年有每年有40万儿童死于结核病万儿童死于结核病易发生结核性脑膜炎易发生结核性脑膜炎儿童结核病易被忽略儿童结核病易被忽略结核病基础知识第10页概述概述结核病结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引发是由结核杆菌引发慢性传染性疾病。本病可侵犯全身各个脏慢性传染性疾病。本病可侵犯全身各个脏器，其中以肺结核最多见。小儿结核以原发器，其中以肺结核最多见。小儿结核以原发性结核为主，其次由血液循环播散引发粟性结核为主，其次由血液循环播散引发粟粒性结核和结核性脑膜炎。我国儿童粒性结核和结核性脑膜炎。我国儿童结核感结核感染率染率4.6%-14.4%，患病率，患病率1.73%-2.3%，小，小儿常因症状不经典而漏诊。儿常因症状不经典而漏诊。结核病基础知识第11页病因病因结核杆菌：结核杆菌：属分枝杆菌，为需氧细菌，革兰阳性，属分枝杆菌，为需氧细菌，革兰阳性，抗酸染色呈红色抗酸染色呈红色结核杆菌分类：结核杆菌分类：人型、牛型、鼠型和鸟型，人型、牛型、鼠型和鸟型，人型、牛型对人致病，其中以人型为主人型、牛型对人致病，其中以人型为主结核病基础知识第12页结核杆菌结核杆菌结核病基础知识第13页结核杆菌结核杆菌结核病基础知识第14页流行病学流行病学1.1.传染源传染源 排菌结核病人排菌结核病人（开放性肺结核患者是主要传染源）（开放性肺结核患者是主要传染源）常见传输源为家庭组员、常见传输源为家庭组员、亲密接触亲属、保姆、邻居，亲密接触亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。结核病基础知识第15页流行病学流行病学2.2.传输路径传输路径 主要是呼吸道传输，主要是呼吸道传输，小儿吸入小儿吸入带结核菌飞沫或尘埃后即可引发感染，带结核菌飞沫或尘埃后即可引发感染，产产生肺部原发灶；少数经消化道传输，产生生肺部原发灶；少数经消化道传输，产生咽部或肠道原发病灶；皮肤或胎盘感染少咽部或肠道原发病灶；皮肤或胎盘感染少见见结核病基础知识第16页an open active TB patientTransmission结核病基础知识第17页流行病学流行病学3.3.易感者易感者 人类普遍易感，感染后不一定均人类普遍易感，感染后不一定均发病，是否发病与结核杆菌数量及毒力、发病，是否发病与结核杆菌数量及毒力、机体对结核杆菌特异性和非特异性免疫力机体对结核杆菌特异性和非特异性免疫力相关相关接种卡介苗可产生特异性免疫力而取得一定接种卡介苗可产生特异性免疫力而取得一定保护力保护力结核病基础知识第18页发病机制发病机制结核杆菌是一个细胞内寄生菌，不产生内外结核杆菌是一个细胞内寄生菌，不产生内外毒素，也无抗吞噬荚膜，其致病为细菌在毒素，也无抗吞噬荚膜，其致病为细菌在宿主体内繁殖与机体反应性之间相互作用宿主体内繁殖与机体反应性之间相互作用结果结果结核病基础知识第19页发病机制发病机制结核病变态反应和免疫反应是同一细胞结核病变态反应和免疫反应是同一细胞免疫过程两种不一样表现免疫过程两种不一样表现机体首次接触结核杆菌，细菌在肺泡和机体首次接触结核杆菌，细菌在肺泡和局部巨噬细胞短暂繁殖，局部巨噬细胞短暂繁殖，4-84-8周产生细胞周产生细胞免疫及迟发性变态反应免疫及迟发性变态反应结核病基础知识第20页发病机制发病机制当变态反应适度时，机体免疫力最强；当变态反应适度时，机体免疫力最强；若变态反应过弱，说明机体细胞免疫功效低若变态反应过弱，说明机体细胞免疫功效低下；下；若变态反应过强，可加剧炎症反应，甚若变态反应过强，可加剧炎症反应，甚至发生干酪性坏死，造成组织严重损伤，使至发生干酪性坏死，造成组织严重损伤，使病情进展、恶化。病情进展、恶化。结核病基础知识第21页发病机制发病机制小儿首次与结核菌接触后小儿首次与结核菌接触后,有普遍易有普遍易感性感性,但感染后不一定发病但感染后不一定发病,是否发病是否发病取决原因取决原因.原发综合征形成原发综合征形成:1.1.原发病灶原发病灶;2.2.淋巴管炎淋巴管炎;3.3.肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核.结核病基础知识第22页发病机制发病机制结核杆菌经过淋巴并在全身引发血行播散结核杆菌经过淋巴并在全身引发血行播散-即致敏前期菌血症即致敏前期菌血症(血循环内细菌可被单核血循环内细菌可被单核-巨噬细胞系统去除巨噬细胞系统去除,临床无症状临床无症状,但在肺、但在肺、肺门淋巴结、骨髓等处可形成隐伏转移病肺门淋巴结、骨髓等处可形成隐伏转移病灶灶).).结核病基础知识第23页发病机制发病机制继发性结核病由内源性感染继发性结核病由内源性感染(机体内隐伏转机体内隐伏转移病灶或已愈合原发病灶复发移病灶或已愈合原发病灶复发)以及外源性以及外源性感染感染(因为外来结核杆菌再次感染因为外来结核杆菌再次感染)所引发结所引发结核病核病.多见于青少年及成人多见于青少年及成人.普通认为内源普通认为内源性感染可能性比外源性再感染可能性大性感染可能性比外源性再感染可能性大.结核病基础知识第24页小儿结核病特点小儿结核病特点(小儿原发性肺结核特点小儿原发性肺结核特点 1.1.临床表现与成人结核病不一样临床表现与成人结核病不一样 2.2.易出现结核高度过敏表现易出现结核高度过敏表现,常见常见 于肺内病变于肺内病变.3.3.易发生全身血循播散易发生全身血循播散 4.4.淋巴系统广泛受累淋巴系统广泛受累 5.5.多数预后很好多数预后很好结核病基础知识第25页小儿结核病特点小儿结核病特点小儿继发性肺结核特点小儿继发性肺结核特点 1.1.病变多位于肺尖部病变多位于肺尖部 2.2.病灶多局限于肺部病灶多局限于肺部.3.3.病灶易引发溶解瓦解形成空洞病灶易引发溶解瓦解形成空洞 4.4.呼吸道播散呼吸道播散结核病基础知识第26页诊疗诊疗早期诊疗最为主要早期诊疗最为主要.诊疗包含诊疗包含:1.1.明确结核感染明确结核感染;2.2.发觉病灶发觉病灶;3.3.确定其活动性确定其活动性,以作为预防和治疗依据以作为预防和治疗依据.结核病基础知识第27页诊疗诊疗1.1.病史病史（1 1）结核中毒症状）结核中毒症状 （2 2）结核接触史）结核接触史 尤其是与患儿亲密接触家尤其是与患儿亲密接触家庭组员有没有开放性肺结核庭组员有没有开放性肺结核（3 3）发病前有没有急性传染病史）发病前有没有急性传染病史（4 4）卡介苗接种史）卡介苗接种史（5 5）既往有没有结核过敏表现）既往有没有结核过敏表现结核病基础知识第28页诊疗诊疗2.PPD2.PPD试验试验 3.3.试验室检验试验室检验结核杆菌检验（抗酸染色或培养）确诊依据、结核杆菌检验（抗酸染色或培养）确诊依据、免疫学诊疗和分子生物学诊疗、血沉免疫学诊疗和分子生物学诊疗、血沉4.X4.X线检验线检验 CT CT扫描扫描5.5.纤维支气管镜检验纤维支气管镜检验6.6.周围淋巴结穿刺液涂片或活检周围淋巴结穿刺液涂片或活检 结核病基础知识第29页结核病基础知识第30页结核性肉芽肿结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生上皮样细胞，其内散在生上皮样细胞，其内散在LangerhansLangerhans巨细胞。巨细胞。结核病基础知识第31页结核菌素试验结核菌素试验判断结核感染早期特异性诊疗方法判断结核感染早期特异性诊疗方法,小儿被结小儿被结核感染核感染4-84-8周后周后,作结核菌素试验呈阳性反作结核菌素试验呈阳性反应应,其局部炎症主要为致敏淋巴细胞和巨嗜其局部炎症主要为致敏淋巴细胞和巨嗜细胞浸润所致迟发性变态反应细胞浸润所致迟发性变态反应.硬结平均直径不足硬结平均直径不足5mm为阴性，为阴性，59mm为为阳性，阳性，1019mm为中度阳性，大于和等于为中度阳性，大于和等于20mm为强阳性为强阳性结核病基础知识第32页结核菌素试验结核菌素试验试验方法试验方法:惯用抗原制品惯用抗原制品;注射方法、剂量注射方法、剂量;注射部位注射部位;观察方法观察方法.若患儿有结核接触史或结核过敏现象若患儿有结核接触史或结核过敏现象,宜选取宜选取1:100001:10000稀释液稀释液(1(1个结核单位个结核单位)开始开始,以防局部或病灶强烈反应以防局部或病灶强烈反应.结核病基础知识第33页结核菌素试验结果判断结核菌素试验结果判断阳性反应阳性反应:接种过卡介苗接种过卡介苗(BCG)4-8(BCG)4-8周后周后,为为人工免疫所致人工免疫所致;年长儿无显著临床症状而仅年长儿无显著临床症状而仅呈普通阳性反应呈普通阳性反应,表示曾感染过结核表示曾感染过结核,但不一但不一定有活动病灶定有活动病灶;婴幼儿尤其是未接种过卡介婴幼儿尤其是未接种过卡介苗阳性反应多表示体内有新结核病灶苗阳性反应多表示体内有新结核病灶,年年龄越小龄越小,活动性结核可能性越大活动性结核可能性越大.结核病基础知识第34页结核菌素试验结果判断结核菌素试验结果判断强阳性反应提醒体内有活动性结核病强阳性反应提醒体内有活动性结核病;由阴性反应转为阳性反应由阴性反应转为阳性反应,或反应硬结较或反应硬结较原来增大原来增大 6mm 6mm以上者以上者,表示新近有结核感染表示新近有结核感染,接种卡介苗后阳性反应与自然感染者主要接种卡介苗后阳性反应与自然感染者主要区分是反应强度与连续时间区分是反应强度与连续时间.结核病基础知识第35页结核菌素试验结果判断结核菌素试验结果判断阴性反应阴性反应 未感染过结核未感染过结核;结核变态反应前期结核变态反应前期(首次感染后首次感染后4-84-8周周););假阴性反应假阴性反应;技术误差或结核菌素已失效技术误差或结核菌素已失效结核病基础知识第36页接种卡介苗与自然感染阳性反应主要区分接种卡介苗与自然感染阳性反应主要区分接种卡介苗后接种卡介苗后自然感染自然感染硬结直径硬结直径多为多为5-9mm5-9mm多为多为10-15mm10-15mm硬结颜色硬结颜色浅红浅红深红深红硬结质地硬结质地较软、边缘不整较软、边缘不整较硬，边缘清楚较硬，边缘清楚阳性反应连续时间较短，较短，2-32-3天即消天即消失失较长，可达较长，可达7-107-10天天以上以上阳性反应改变有较显著逐年减弱倾向普通3-5年消失短时间内反应无减弱倾向，可连续若干年，甚至终生结核病基础知识第37页判断小儿结核病活动性指标判断小儿结核病活动性指标1.1.结核菌素试验结核菌素试验20mm;20mm;2.32.3岁岁,尤其是尤其是 1 10mm10mm 有卡介苗接种史者有卡介苗接种史者15mm15mm（供参考）（供参考）结核病基础知识第65页无细菌培养条件下小儿肺结核诊疗标准无细菌培养条件下小儿肺结核诊疗标准符合肺结核诊疗符合肺结核诊疗X线征象线征象抗结核治疗有效抗结核治疗有效（两个月后体重增加（两个月后体重增加10%以上，以上，症状好转）症状好转）-含有以上两点或两点以上条件含有以上两点或两点以上条件结核病基础知识第66页判别诊疗上呼吸道感染、各种肺炎上呼吸道感染、各种肺炎支气管炎、支气管异物支气管炎、支气管异物 、支气管扩张、支气管扩张 百日咳百日咳风湿热风湿热伤寒伤寒各种良恶性肿瘤各种良恶性肿瘤结核病基础知识第67页抗结核治疗抗结核治疗无显著症状原发性肺结核治疗目标无显著症状原发性肺结核治疗目标:(1).(1).杀灭病灶中结核菌杀灭病灶中结核菌;(2).(2).预防血行播散，选取标准疗法预防血行播散，选取标准疗法无显著症状原发性肺结核治疗方案及疗程无显著症状原发性肺结核治疗方案及疗程INHINH（9-129-12月）月）+RFP +RFP（6-96-9月）月）和和(或或)EMB)EMB（3-63-6月）月）结核病基础知识第68页抗结核治疗抗结核治疗活动性原发型肺结核治疗方案及疗程：活动性原发型肺结核治疗方案及疗程：INH +RFP+PZA+SM INH +RFP+PZA+SM强化疗程强化疗程 3 3月月 3 3月月 3 3月月 3 3月月巩固疗程巩固疗程 9-15 9-15月月 6 6月月 3 3月月总疗程总疗程 12-18 12-18月月 9 9月月 6 6月月 3 3月月 结核病基础知识第69页活动性原发型肺结核治疗方案及疗程活动性原发型肺结核治疗方案及疗程 1.1.标准疗法标准疗法:SM+TNH 2-3 SM+TNH 2-3个月个月,其后单用其后单用INHINH 12-18 12-18个月个月,亦可加用亦可加用EMB 3-6EMB 3-6个月个月.2.2.短程化疗短程化疗:先用先用SM+TNH+RFP+PZA,3SM+TNH+RFP+PZA,3个月后改个月后改 为为INH+RFP 3-6INH+RFP 3-6个月个月.结核病基础知识第70页原发性肺结核直接督导下短程化疗原发性肺结核直接督导下短程化疗DOTS for primary pulmonary tuberculosis2HRZ/4HR or 9HR 结核病基础知识第71页最差治疗是单一用药最差治疗是单一用药标准化疗方案：标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（提倡直接督导下服药（DOTS）原发性肺结核治疗注意点：原发性肺结核治疗注意点：结核病基础知识第72页抗结核药品副作用抗结核药品副作用异烟肼：肝损害、周围神经炎、神经精神异烟肼：肝损害、周围神经炎、神经精神症状等症状等 利福平：肝损害、胃肠道反应等利福平：肝损害、胃肠道反应等 吡嗪酰胺：肝损害、关节炎等吡嗪酰胺：肝损害、关节炎等 链霉素：耳毒性、肾毒性等链霉素：耳毒性、肾毒性等 乙胺丁醇：球后视神经炎等乙胺丁醇：球后视神经炎等结核病基础知识第73页结核性脑膜炎结核性脑膜炎概述概述结结核核性性脑脑膜膜炎炎（结结脑脑）是是结结核核杆杆菌菌侵侵犯犯中中枢枢神神经经系系统统感感染染性性疾疾病病，是是小小儿儿结结核核病病最最严严重重一一个个类类型型，病病死死率率高高，后后遗遗症症多多，经经常常是全身粟粒型结核一部分。是全身粟粒型结核一部分。结核病基础知识第74页结核性脑膜炎结核性脑膜炎概述概述多多发发生生于于原原发发感感染染后后1 1年年内内发发生生，尤尤其其在在初初染染结核结核3-63-6月最易发生月最易发生多见于多见于3 3岁以内婴幼儿，约占岁以内婴幼儿，约占60%60%结核病基础知识第75页发病机制发病机制1.1.结脑是结核杆菌血行播散结果结脑是结核杆菌血行播散结果 （原发性肺结核恶化结果）（原发性肺结核恶化结果）2.2.颅内隐匿病灶破溃颅内隐匿病灶破溃 3.3.邻近器官结核病灶直接蔓延邻近器官结核病灶直接蔓延 直接蔓延直接蔓延-蛛网膜下腔蛛网膜下腔-炎症形成；炎症形成；原发病灶原发病灶-血血-蛛网膜下腔蛛网膜下腔-炎症形成；炎症形成；结核病基础知识第76页发病机制发病机制原发病灶原发病灶-血血-蛛网膜下腔蛛网膜下腔-脑实质、脑脑实质、脑膜形成隐匿病灶膜形成隐匿病灶-外力、疾病（麻疹、百日外力、疾病（麻疹、百日咳）咳）-破溃破溃-蛛网膜下腔蛛网膜下腔-炎症形成炎症形成结核病基础知识第77页病理病理1.1.脑膜病变脑膜病变 弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死核结节、干酪样坏死2.2.蛛网膜下腔蛛网膜下腔 大量渗出物在大量渗出物在脑底聚集脑底聚集 脑神经损害脑神经损害:VII:VII，IIIIII，VIVI等等3.3.脑实质脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪样坏死有结核结节、结核瘤、干酪样坏死 可出现脑膜脑炎表现可出现脑膜脑炎表现结核病基础知识第78页病理病理4.4.脑血管脑血管 早期：急性动脉炎早期：急性动脉炎-管腔闭塞管腔闭塞-脑梗死、缺脑梗死、缺血、脑软化灶血、脑软化灶-偏瘫偏瘫中晚期：中晚期：动脉内膜炎动脉内膜炎-管腔闭塞管腔闭塞-脑梗死、缺脑梗死、缺血、脑软化灶血、脑软化灶-偏瘫偏瘫结核病基础知识第79页病理病理5.5.脑积水脑积水交通性脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收降低脑脊液回吸收降低脑脊液循环脑脊液循环通路受阻通路受阻阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑脊液生成增加脑脊液生成增加室管膜炎室管膜炎脉络膜丛充血脉络膜丛充血蛛网膜颗粒粘连蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水交通性脑积水结核病基础知识第80页病理病理6.6.脊髓脊髓脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引发截瘫、脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引发截瘫、大小便失禁等大小便失禁等 结核性脑膜炎主要病理改变为结核性渗出性结核性脑膜炎主要病理改变为结核性渗出性病变病变,以脑底部最显著以脑底部最显著,故有脑底脑膜炎之称。故有脑底脑膜炎之称。结核病基础知识第81页临床表现临床表现早期（前驱期）早期（前驱期）12周，周，此期脑脊液有改变！此期脑脊液有改变！1.结核中毒症状结核中毒症状2.性格改变（主要症状）性格改变（主要症状）3.其它其它头昏、头痛、呕吐等头昏、头痛、呕吐等结核病基础知识第82页临床表现临床表现中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期）12周周1.结核中毒症状更显著结核中毒症状更显著2.颅内压增高颅内压增高头痛、呕吐、意识障碍、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等抽搐等3.脑膜刺激征脑膜刺激征4.颅神经损害颅神经损害VII，III，VI等等结核病基础知识第83页临床表现临床表现中期（脑膜刺激期）中期（脑膜刺激期）12周周5.植物神经功效紊乱植物神经功效紊乱6.6.其它其它 偏瘫，病理征（偏瘫，病理征（+），腱发射），腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。结核性脑膜炎自然病程结核性脑膜炎自然病程3-43-4周。周。结核病基础知识第84页临床表现临床表现晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）1-31-3周周 1.1.普通情况极差，普通情况极差，恶病质（极度消恶病质（极度消瘦）瘦）2.2.昏迷、去皮质状态昏迷、去皮质状态 （意识改变）（意识改变）3.3.频繁抽搐或连续抽搐频繁抽搐或连续抽搐 4.4.水盐代谢失调水盐代谢失调 顽固性低钠血症顽固性低钠血症原因：原因：稀释性低钠血症稀释性低钠血症 脑性失盐综合征脑性失盐综合征 5.5.其它其它结核病基础知识第85页婴幼儿结核性脑膜炎特点婴幼儿结核性脑膜炎特点1.1.起病急，急性高热，惊厥为首发症状起病急，急性高热，惊厥为首发症状2.2.病情发展快病情发展快3.3.病情重病情重4.4.颅内高压症状不经典颅内高压症状不经典5.5.脑膜刺激征不经典脑膜刺激征不经典6.“6.“两脑、两颅，一脊髓两脑、两颅，一脊髓”结核病基础知识第86页试验室检验试验室检验1.脑脊液检验：压力增高、外观无色透明、脑脊液检验：压力增高、外观无色透明、毛玻璃样。毛玻璃样。CSF常规：白细胞数数十常规：白细胞数数十数百数百(50500106/L)，单核细胞为主。，单核细胞为主。CSF生生化：蛋白化：蛋白，13g/L，糖，糖，氯化物，氯化物 CFS病原学检验：薄膜涂片找抗酸杆菌病原学检验：薄膜涂片找抗酸杆菌 结核杆菌培养结核杆菌培养结核病基础知识第87页试验室检验试验室检验 2.2.胸部胸部X X线检验线检验 常规进行胸片检验常规进行胸片检验 3.3.头颅头颅CTCT或磁共振扫描（或磁共振扫描（MRIMRI）4.PPD 4.PPD结核病基础知识第88页诊诊 断断一、病史一、病史结核患者接触史、卡介苗接种史、结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核病史、近期传染病史等既往结核病史、近期传染病史等二、临床表现二、临床表现起病迟缓起病迟缓结核中毒症状、性格改变、结核中毒症状、性格改变、颅压增高症颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害、脑实质损伤、状、脑膜刺激征、颅神经损害、脑实质损伤、昏迷、频繁惊厥等昏迷、频繁惊厥等结核病基础知识第89页诊诊 断断三、脑脊液三、脑脊液脑脊液压力增高、白细胞数增多脑脊液压力增高、白细胞数增多(数十至数百数十至数百)蛋白显著增高、糖和氯化物同时下蛋白显著增高、糖和氯化物同时下降，涂片能找到抗酸杆菌降，涂片能找到抗酸杆菌四、胸部四、胸部X线摄片线摄片多有结核病灶多有结核病灶五、脑五、脑CT或磁共振（或磁共振（MRI）六、六、PPD阳性阳性结核病基础知识第90页诊疗与判别诊疗诊疗与判别诊疗 1.1.诊疗诊疗(早期诊疗至为主要早期诊疗至为主要)病史病史(92%(92%未接种卡介苗未接种卡介苗););胸部胸部X X线线,照片照片,头部头部CT;CT;脑脊液检验脑脊液检验,最具诊疗意义最具诊疗意义.2.2.判别诊疗判别诊疗 化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎 新隐球菌脑膜炎、脑肿瘤新隐球菌脑膜炎、脑肿瘤结核病基础知识第91页治治 疗疗1.1.普通治疗：卧床休息、营养等普通治疗：卧床休息、营养等2.2.抗结核治疗抗结核治疗强化治疗阶段强化治疗阶段 方案方案 INH +RFP +PZA+SMINH +RFP +PZA+SM疗程疗程 3 3月月 3 3月月 3 3月月 3 3月月 结核病基础知识第92页治治 疗疗巩固治疗阶段巩固治疗阶段方案方案 INH +RFP +PZA INH +RFP +PZA疗程疗程 15-21 15-21月月 6 6月月 3 3月月 总疗程：总疗程：INH 18-24INH 18-24月月(1.5-2(1.5-2年年)RFP 9 RFP 9月月 PZA 6 PZA 6月月 SM 3 SM 3月月结核病基础知识第93页治治 疗疗短程疗法短程疗法:INH+RFP+SM+PZA 3 INH+RFP+SM+PZA 3个月后继续用个月后继续用INH+RFP+PZA INH+RFP+PZA 巩固巩固3 3个月个月,再继续用再继续用INH+RFP INH+RFP 6 6个月个月,总疗程不少于总疗程不少于1212个月个月.结核病基础知识第94页治疗治疗降低颅高压降低颅高压 1.1.脱水剂：脱水剂：20%20%甘露醇、甘油果糖甘露醇、甘油果糖;2.2.利尿剂：乙酰唑胺、速尿利尿剂：乙酰唑胺、速尿;3.3.侧脑室穿刺引流侧脑室穿刺引流;4.4.腰椎穿刺减压及鞘内注射药品；腰椎穿刺减压及鞘内注射药品；5.5.分流手术分流手术结核病基础知识第95页治疗治疗糖皮质激素糖皮质激素1.1.作用作用 ：降颅内压：降颅内压2.2.药品药品 地塞米松或强松地塞米松或强松 3.3.疗程疗程 8-12 8-12周周对症治疗：惊厥（地西泮等）、退热、纠正对症治疗：惊厥（地西泮等）、退热、纠正水电解质紊乱、低钠血症等水电解质紊乱、低钠血症等结核病基础知识第96页随访观察随访观察临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束后后2 2年无复发，为治愈，但仍需继续观察直年无复发，为治愈，但仍需继续观察直至停顿治疗后至停顿治疗后5 5年年.结核病基础知识第97页潜伏结核感染潜伏结核感染Latent tuberculosis infection结核病基础知识第98页 由结核菌感染引发结核菌素试验阳由结核菌感染引发结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），性（除外卡介苗接种后反应），X X线胸片线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为潜伏或临床无活动性结核病证据者，称为潜伏期结核感染。期结核感染。潜伏结核感染潜伏结核感染结核病基础知识第99页诊疗关键点诊疗关键点1.1.病变病变,多有结核接触史多有结核接触史;2.2.临床表现临床表现:有或无结核中毒症状有或无结核中毒症状,体检可无体检可无阳性发觉阳性发觉;3.3.胸部胸部X X线检验正常线检验正常;4.4.结核菌素试验阳性或结核菌素试验阳性或PPD-IgMPPD-IgM阳性或阳性或IgGIgG阳阳性性;5.5.应排除慢性扁桃体炎应排除慢性扁桃体炎,重复上呼吸道感染、重复上呼吸道感染、泌尿道感染及风湿热等病泌尿道感染及风湿热等病.诊疗关键点诊疗关键点结核病基础知识第100页 预防性抗结核感染治疗对象预防性抗结核感染治疗对象 1.接种过卡介苗、但结核菌素接种过卡介苗、但结核菌素试验最近试验最近2年内硬结直径增大年内硬结直径增大.10mm者可认定为自然感染；者可认定为自然感染；2.结核菌素试验反应新近由阴结核菌素试验反应新近由阴性转为阳性自然感染者；性转为阳性自然感染者；结核病基础知识第101页预防性抗结核感染治疗对象预防性抗结核感染治疗对象3.3.结核菌素试验强阳性反应婴幼儿和少年。结核菌素试验强阳性反应婴幼儿和少年。4.4.结核菌素试验阳性并有早期结核中毒症状结核菌素试验阳性并有早期结核中毒症状5.5.结核菌素试验阳性而同时因其它疾病需使结核菌素试验阳性而同时因其它疾病需使用糖皮质激素或其它免疫制剂者用糖皮质激素或其它免疫制剂者6.6.结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿儿7.7.结核菌素试验阳性艾滋病毒感染者及患儿。结核菌素试验阳性艾滋病毒感染者及患儿。.结核病基础知识第102页治治 疗疗INH10mg/kg.d(0.3g/d),INH10mg/kg.d(0.3g/d),口服疗程口服疗程6-96-9个月个月,如结如结核中毒症状显著者核中毒症状显著者,可配可配合使用合使用RFPRFP或乙胺丁醇或乙胺丁醇(E(E H),H),后二者疗程为后二者疗程为6-96-9个个月月.治疗治疗结核病基础知识第103页作业及思索简答题。1、简述结核菌素试验阳性临床意义。2、简述抗结核药品治疗标准。3、简述结核中毒症状临床表现。4、简述结核性脑膜炎临床特点。结核病基础知识第104页