肾上腺皮质激素的合理使用专家讲座.pptx

肾上腺皮质激素合理使用 医药保健医药保健UC聊天室聊天室反冲力反冲力肾上腺皮质激素的合理使用第1页内容肾上腺皮质激素不合理使用应用目标应用目标怎样选取激素怎样选取激素 剂量选择剂量选择激素使用方法激素使用方法激素疗程激素疗程激素减量与停药激素减量与停药激素激素ADR预防与控制预防与控制 肾上腺皮质激素的合理使用第2页引言 怎样使用好激素是每位临床医生需要修炼一门艺术，激素利用，是最能考验医生用药技艺试金石，而肾上腺皮质激素，尤其是糖等质激素，是临床上许多疾病首选和有效药品，疗效快速可靠，正确及时合理地利用激素，往往能起到事半功倍之效，不过病情控制后，常出现激素副作用并发症以及激素撤减而引发病情反跳，肾上腺危象甚至死亡等等。可是用药剂量，给药方式疗程长短和病人年纪、疾病性质等原因相关，而此时若能辨证地合理利用，能克服或减慢激素副作用与并发症，以及抑制病情反跳。肾上腺皮质激素的合理使用第3页引言肾上腺皮质激素(激素)已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广药品之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常医疗工作中积累了丰富使用经验，并形成了各自激素用药习惯。然而，临床上不合理使用激素现象却非常普遍。而且在激素使用方法上，确实还存在一些似是而非问题。所以，激素临床合理应用，即使不是一个新奇问题，却是一个值得讨论话题。肾上腺皮质激素的合理使用第4页引言自糖皮质激素问世以来，学术界对其临床应用一直争论不休。因激素良好临床疗效后面隐藏着潜在ADR，许多医生把激素比作“双刃剑”，患者也因其严重ADR而谈之色变。肾上腺皮质激素的合理使用第5页肾上腺皮质激素不合理使用肾上腺皮质激素的合理使用第6页正常人皮质醇分泌特征(1)昼夜周期分泌节律性：不论ACTH或皮质醇,天天6:009:00 分泌最高，以后逐步下降，到午夜时最低。这种节律性受下丘脑CRH 和大脑神经控制。(2)脉冲性分泌：脉冲分泌峰以6:009:00 最高、密集,以后渐变稀、变小，到午夜时达谷底。皮质醇分泌峰稍落后于ACTH。(3)应激性：手术、外伤、感染、发烧、急性心肌梗死及脑血管意外等任何应激刺激均可激发其分泌,甚至抽血时疼痛、精神担心也可促进分泌。肾上腺皮质激素的合理使用第7页不合理使用大量研究资料证实，激素ADR大多数来自于不合理应用：超剂量、超疗程、超范围用药、无指征用药；畏惧ADR而用药剂量、疗程不足；一些临床医生把激素类药品当成灵丹妙药，盲目滥用；把激素作为退热首选药品；肾上腺皮质激素的合理使用第8页不合理使用有些医生(尤其是个体诊所和基层医院)治疗普通感冒时把激素作为退热首选药品。发烧是人体针对病毒、细菌感染防御反应，体温升高在一定范围内(不超出38.5)可提升机体防御功效。多数患者在体温升高时，把退热作为医生治疗有效惟一凭证。医生为到达显著退热效果，用激素(多为地塞米松肌注或静注)来强行退热，激素虽可快速降低体温，但它无杀菌、抗病毒作用，还减弱机体抵抗力，促使感染扩散，使病情加重，延长自然病程，有弊无利。肾上腺皮质激素的合理使用第9页不合理使用对发烧病因不明患者盲目应用激素退热，能够掩盖真实病因、加重病情、贻误治疗时机。如有报道：患有纵隔淋巴结结核病，伴发烧，当其诊疗未明确时医生为“退热”，不适当用糖皮质激素，表面上解除了发烧，但纵隔淋巴结却不停地增大，到以后经过活检和病理学检验证实其为结核性淋巴结炎，淋巴结内呈干酪样坏死，继续随诊结果观察到这类病例以后抗结核药品治疗效果比没有用糖皮质激素病例差。“退热”办法有许多，像物理降温，适量解热药剂或采取辩证施治方法用中药等都能起到一定效果，并不一定要用糖皮质激素。关键问题是应明确其发烧原因再加以处理。肾上腺皮质激素的合理使用第10页不合理使用更有甚者，一些江湖郎中打着祖传秘方幌子，将激素碾成粉末掺入自制中药中，患者毫不知情，出现严重ADR时悔之晚矣。美容市场混乱与美容化装品滥用：近十年来，伴随美容业快速发展和美容院激烈竞争，有美容院为了拉住消费者，将激素掺进嫩肤、美白化装品中蒙骗消费者，使不少渴求美容护肤消费者，在长久应用他们所谓“特效嫩肤、美白化装品”后产生依赖，而造成激素依赖性皮炎。肾上腺皮质激素的合理使用第11页不合理使用临床医生、药师和患者都需要了解激素药理、生理作用以及激素通用标准，熟悉激素应用目标、指征、剂量、疗程、减量或撤药和激素ADR预防与控制。充分发挥激素治疗作用，预防不合理使用，防止或降低不良事件发生。肾上腺皮质激素的合理使用第12页肾上腺皮质激素应用目标肾上腺皮质激素应用目标肾上腺皮质激素的合理使用第13页应用目标应用目标当前临床上最少有200300种疾病可应用激素治疗，临床医生在选择应用激素之前应明确使用目标，防止滥用。药品应用目标必须符合药品药理作用。所以激素应用目标主要是利用其抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克作用。激素在不一样疾病有不一样应用目标，如肾上腺皮质激素的合理使用第14页应用目标应用目标对于SARS、急性粟粒型肺结核、中毒性菌痢等急性重症感染，激素作为辅助治疗伎俩，可发挥其抗炎和抗毒作用；在早期应用激素预防非特异性眼炎、脑膜炎、心包炎等炎症后遗症时，主要是利用激素抗炎作用；对于系统性红斑狼疮、系统性血管炎、肾病综合症等本身免疫疾病、过敏性疾病及器官移植患者，应用激素主要目标是免疫抑制和抗炎；不一样病因休克治疗均可应用激素抗休克作用。明确激素应用目标后，依据选择药理作用能够基本确定激素剂量、剂型与疗程。肾上腺皮质激素的合理使用第15页肾上腺皮质激素应用指征肾上腺皮质激素应用指征肾上腺皮质激素的合理使用第16页应用指征应用指征对于每种疾病，用激素治疗都有不一样应用指征。如激素治疗SARS应用指征为:有严重中毒症状，高热3日不退；48小时内肺部阴影进展超出50；急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。肾上腺皮质激素的合理使用第17页应用指征应用指征对于类风湿关节炎，其应用指征是：常规治疗无效时，可与一、二线药品适用；严重关节外并发症，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫状体炎等。肾上腺皮质激素的合理使用第18页应用指征应用指征值得注意是同一疾病因严重程度不一样而会有不一样剂型或剂量应用指征。如系统性红斑狼疮出现严重中枢神经系统病变或突然恶化狼疮肾炎时，须应用甲基强松龙冲击治疗；对于轻型狼疮，激素起始用量则为30-60mg/日。肾上腺皮质激素的合理使用第19页应用指征应用指征糖皮质激素替换治疗方法需糖皮质激素替换治疗主要疾病有两类:(1)下丘脑-垂体-肾上腺轴病损所致继发或原发性肾上腺皮质功效减低,常见为垂体前叶功效减低和慢性原发性肾上腺皮质功效减低(Addison 病)。(2)因羟化酶缺点等原因造成皮质醇合成障碍。肾上腺皮质激素的合理使用第20页应用指征应用指征原发和继发性肾上腺皮质功效减低替换治疗多为成年发病慢性疾病,普通替换治疗标准为:1.平时维持剂量:个体激素需要量各异。普通氢化考松2030 mg/d,强松57.5 mg/d 或地塞米松0.250.75 mg/d。因为地塞米松作用超出24 h,药品轻易累积,用量比短效和中效激素为小。应用氢化考松等短效激素替换时,日剂量分两次给药,清早给全日量2/3,下午给1/3;中长期有效制剂可早上1 次给药。肾上腺皮质激素的合理使用第21页应用指征应用指征原发和继发性肾上腺皮质功效减低替换治疗多为成年发病慢性疾病，普通替换治疗标准为:2.应激时剂量调整:依据应激刺激大小，暂时增加剂量轻度应激(如感冒、轻度外伤等)原口服剂量加倍;中度应激(如中等手术、较重创伤等)增用静滴氢化考松100 mg/d，分23 次给;重度应激(大手术、严重感染和重度外伤等)增用静滴氢化考松200400 mg/d，分34 次静滴。激消除后逐步恢复到平时剂量。肾上腺皮质激素的合理使用第22页应用指征应用指征原发性和继发性肾上腺功效减低替换方法有所区分Addison 病替换治疗:因肾上腺被破坏,皮质醇、醛固酮合成可能同时受损。临床上除有皮质功效减低症状外,皮肤粘膜色素从容是特征性表现。内分泌检验以高血浆ACTH、低血清皮质醇和低尿游离皮质醇(UFC)水平为特点。治疗上应选取滞钠作用强氢化考松,同时进高钠饮食。肾上腺皮质激素的合理使用第23页应用指征应用指征原发性和继发性肾上腺功效减低替换方法有所区分因为氢化考松作用时间短,即使分两次给药,有些病人到晚上还是出现轻度皮质功效减低症状,皮肤色素从容消退不理想,测定0:00 和8:00 血浆ACTH 水平仍很高。可在原氢化考松治疗基础上,晚餐时加用地塞米松0.25 mg,常可获良效。但要注意预防激素过量,依据血压、血钠及ACTH水平改变,酌情调整地塞米松或氢化考松剂量。若用氢化考松替换不能维持正常血压和血钠水平,需用盐皮质激素替换治疗,如口服92氟氢考松,0.1 mg/d。肾上腺皮质激素的合理使用第24页应用指征应用指征原发性和继发性肾上腺功效减低替换方法有所区分疗效判定主要依据:(1)临床上皮质功效减低表现完全消除,不出现激素过量征象。(2)早晨8:00 和午夜血浆ACTH水平降至正常或略低是替换剂量适宜主要指标。(3)血清钾、钠和血压监测是盐皮质激素替换是否适宜指标,若血钠偏低、体位性低血压是盐皮质激素不足表现,相反血压过高是过量征象。因为替换氢化考松吸收快、排出快,与皮质醇自然分泌、代谢过程不一样,所以测定替换后血清皮质醇和UFC 水平不能正确反应替换激素实际效果。肾上腺皮质激素的合理使用第25页应用指征应用指征原发性和继发性肾上腺功效减低替换方法有所区分急性原发性肾上腺皮质功效减低(危象)病人应马上治疗,即使诊疗未确定也不应等候试验室结果。静脉滴注氢化考松100 mg,68 h 1 次。同时输入足够生理盐水,纠正低血压及低血钠。如没有连续应激原因存在,普通3 天后可逐步改为维持量。肾上腺皮质激素的合理使用第26页应用指征应用指征原发性和继发性肾上腺功效减低替换方法有所区分慢性继发性肾上腺皮质功效减低病人替换治疗因垂体前叶功效减低主要影响皮质醇合成,醛固酮分泌主要受肾素-血管担心素系统调整,其合成不受影响,所以选取滞钠作用弱、作用时间较长强松治疗较为适宜。也可选取地塞米松。普通早晨一次服强松5 mg 或地塞米松0.3750.75 mg,服强松者少数病人需下午补充剂量2.5mg。肾上腺皮质激素的合理使用第27页应用指征应用指征原发性和继发性肾上腺功效减低替换方法有所区分疗效判定:主要依据临床表现评定。测定血浆ACTH、皮质醇和UFC 对疗效评定无意义。继发肾上腺皮质功效减低者往往还有垂体-甲状腺、性腺轴功效减低,这些功效替换治疗应放在糖皮质激素替换之后进行。垂体危象病人糖皮质激素治疗也和肾上腺皮质危象一样,马上用氢化考松静滴治疗。也可用地塞米松510 mg静脉推注。稳定后改用强松口服维持。肾上腺皮质激素的合理使用第28页应用指征应用指征原发性和继发性肾上腺功效减低替换方法有所区分不论原发或继发肾上腺皮质功效减低者妊娠期间均应继续用糖皮质激素替换治疗,以确保母子安全。头3 个月有严重妊娠反应不能口服者,可肌注地塞米松12 mg/d。在妊娠最终3 个月替换剂量可稍增加。分娩时可静脉给水溶性琥珀酰氢化考松25 mg,6 h 1 次或地塞米松25 mg/d,并补足够盐水葡萄糖液。难产者按应激程度酌情增加剂量。分娩后3 天内恢复到维持量。肾上腺皮质激素的合理使用第29页应用指征应用指征羟化酶缺点病人替换治疗常见羟化酶缺点包含21-羟化酶(CYP21)、11-羟化酶(CYP11B1)和17-羟化酶(CYP17)缺点。这组病人病情比较复杂,替换治疗较为困难。他们共同点是存在皮质醇合成障碍,造成垂体连续高分泌ACTH。肾上腺皮质激素的合理使用第30页应用指征应用指征羟化酶缺点病人替换治疗连续高水平ACTH 刺激肾上腺皮质分泌雄性激素和盐皮质激素过多。其中21-羟化酶缺点产生雄激素过多,表现为女性男性化和男性性早熟;17-羟化酶缺点引发盐皮质激素过多(主要为DOC),表现为低肾素性高血压和低血钾;11-羟化酶缺点者两组症群皆有。糖皮质激素替换治疗可纠正女性男性化和高血压、低血钾表现;但不能纠正17-羟化酶缺点引发性激素合成障碍及性腺不发育,也难以纠正21-羟化酶缺点完全失盐型低血压、低血钠和高血钾表现。肾上腺皮质激素的合理使用第31页应用指征应用指征羟化酶缺点病人替换治疗病人替换治疗难点:(1)多数病人在青春期以前发病,正处生长发育期。替换剂量不足不能完全纠正临床症状,因为雄性激素过多,骨骺过早闭合而影响最终生高。(2)替换剂量过大,也可抑制儿童生长,影响患儿身高和发育。(3)婴幼儿期随年纪增加对激素需要量不停增加,替换剂量需不停调整。肾上腺皮质激素的合理使用第32页应用指征应用指征羟化酶缺点病人替换治疗糖皮质激素替换治疗标准为(1)青春期后患者替换药品宜选取对垂体ACTH 抑制作用强、长期有效地塞米松,开始剂量应大于生理量,普通地塞米松0.75 mg,3 次/d,1 周后逐步减至维持量,剂量应个别化,普通0.250.75 mg,1 次/d,在晚上睡前服用;青春期后发病患者普通无失盐型,若遇有失盐者(多为婴幼期发病不全型失盐者),替换激素宜用氢化考松2030 mg/d,分23次给药。妊娠期应继续替换治疗,以确保母体安全和胎儿性器官正常分化。肾上腺皮质激素的合理使用第33页应用指征应用指征羟化酶缺点病人替换治疗糖皮质激素替换治疗标准为(2)对青春期以前婴幼儿童选取长期有效制剂,轻易蓄积过量影响身体直线生长,主张用氢化考松,初始每日剂量可按1025 mg/m2 体表面积估算,分3 次给药,以后依据患儿生长情况和疗效评定结果及时调整剂量。肾上腺皮质激素的合理使用第34页应用指征应用指征羟化酶缺点病人替换治疗糖皮质激素替换治疗标准为有些用氢化考松替换学龄前儿童,即使分3 次给药,仍不能有效抑制凌晨过高ACTH 分泌峰,使0:00 和8:00 ACTH水平居高不下,造成女性男性化纠正不彻底。这么病人若是非失盐型者,用地塞米松替换效果很好,剂量应小于上述氢化考松相当量,晚睡前1 次服药,每23 个月作一次疗效评定,及时调整剂量。但长久用地塞米松替换,轻易出现患儿皮肤菲薄及紫纹,应引发注意。对完全失盐型212羟化酶缺点儿童,应同时给盐皮质激素治疗,如9-氟氢化考松0.050.2 mg/d。肾上腺皮质激素的合理使用第35页应用指征应用指征羟化酶缺点病人替换治疗疗效评定主要依据:(1)治疗后血浆ACTH(0:00 和8:00)、尿17-KGS、17-KS(或17-羟孕酮、去氢异雄酮)水平降至正常或略低,但17-羟化酶缺点患者后两项无意义。(2)血压和血钾、钠氯正常。(3)临床症状控制满意,女性男性化表现完全消除,骨龄和生长曲线恢复正常,女性青春期月经来潮,血压、血钾和钠正常。无剂量过量表现,包含体重增加过快(肥胖),青春期前儿童直线生长速度过低,甚至停顿生长。肾上腺皮质激素的合理使用第36页应用指征应用指征羟化酶缺点病人替换治疗 糖皮质激素替换治疗不能逆转男性性早熟患儿已开启过早性腺发育,造成骨骺过早闭合。可在青春期以前替换治疗同时给予抑制性腺发育药品,如长期有效GnRH 类似物,纠正性早熟。这方面治疗尚缺乏临床经验。17-羟化酶缺点者,达青春期年纪时普通按社会性别用性激素替换治疗。存在隐睾者应手术切除。外生殖器畸形者应作矫形手术。肾上腺皮质激素的合理使用第37页肾上腺皮质激素选取肾上腺皮质激素的合理使用第38页怎样选取激素 激素类药品按其作用时间长短分为短效激素(可松、氢化可松等)，中效激素(泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙)和长期有效激素(地塞米松、倍他米松)。长期有效激素抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制较严重，不宜于长疗程用药，只可作为暂时性用药。如抗过敏常予静脉注射地塞米松。治疗慢性本身免疫性疾病，如狼疮肾炎等，如用地塞米松不论是注射还是口服均不合理；病情严重或不能口服，则应该静脉注射甲泼尼龙，而不是地塞米松。肾上腺皮质激素的合理使用第39页怎样选取激素 短效激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不宜于治疗慢性本身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功效不全替换治疗。肾上腺皮质激素的合理使用第40页怎样选取激素 临床上治疗本身免疫性疾病主要是选取中效激素，其中最惯用是泼尼松。泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。所以，对于肝功效正常者，可选取泼尼松;肝功效严重受损害者，则需选取泼尼松龙或甲泼尼龙，不可注射氢化可松（含乙醇制剂）。肾上腺皮质激素的合理使用第41页怎样选取激素 对于本身免疫性疾病，假如要静脉注射激素，则应选取甲泼尼龙。因为注射剂型甲泼尼龙(每支40mg)在国内上市时间短，许多医生对其认识不够，仍按习惯使用静脉注射地塞米松。为了降低本身免疫性疾病使用激素远期ADR，以及降低日后激素减药难度，应纠正这种不恰当用药习惯。危重本身免疫性疾病(如狼疮危象)，经常需要甲泼尼龙冲击治疗，每日剂量5001000mg，静脉滴注，每疗程3日，然后减为标准大剂量激素疗法。肾上腺皮质激素的合理使用第42页肾上腺皮质激素剂量选择肾上腺皮质激素剂量选择肾上腺皮质激素的合理使用第43页剂量选择剂量选择临床上将糖皮质激素治疗剂量划分为小剂量、中剂量、大剂量、超大剂量和冲击治疗。激素剂量选择不取决于疾病诊疗本身。而是取决于疾病威胁生命或威胁器官危险度，危险度愈高，激素剂量也愈大。肾上腺皮质激素的合理使用第44页剂量选择剂量选择小剂量小剂量 相当于泼尼松每日7.5mg以下。激素占据糖皮质激素受体50以下，完全经过基因效应发挥作用而ADR趋近于零。多用于本身免疫性疾病、器官移植维持治疗或肾上腺皮质功效减退症替换疗法。剂量相当于泼尼松7.5mg30mg/目。激素占据糖皮质激素受体50100，基因效应呈显著剂量依赖性，ADR也随剂量与时间增加而加大。大多数本身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病起始治疗剂量都会选择中剂量。肾上腺皮质激素的合理使用第45页剂量选择剂量选择大剂量大剂量 相当于泼尼松30mgl00mg/日。因为激素受体饱和度增加，剂量依赖性越来越小，当到达l00mg/日时几乎全部受体都被结合，糖皮质激素基因效应到达最大值。但大剂量应用激素ADR严重，不能长久使用。重症本身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量，经常中、短期应用大剂量激素。肾上腺皮质激素的合理使用第46页剂量选择剂量选择超大剂量超大剂量 相当于泼尼松l00mg/日。激素与激素受体全部结合。增加剂量后经过非基 效应增加疗效。因为对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。肾上腺皮质激素的合理使用第47页剂量选择剂量选择冲击治疗冲击治疗 相当于泼尼松500mg/日。普通静脉给药，多为甲基泼尼松龙lg/日，连用35天后减量至lmg/(kg日)，非基因效应可能起更大作用，应尤其注意防止引发感染、高血压、高血糖和类同醇性肌炎等ADR。肾上腺皮质激素的合理使用第48页剂量选择剂量选择局部用药局部用药 对于接触性皮炎、湿疹等皮肤性疾病，宜选择局部应用氢化可松、泼尼松龙或氟轻松。局部用药可降低全身用药ADR。值得注意是局部用药长久滥用也会出现ADR，如激素依赖性皮炎。肾上腺皮质激素的合理使用第49页肾上腺皮质激素使用方法肾上腺皮质激素使用方法肾上腺皮质激素的合理使用第50页激素使用方法激素使用方法激素临床应用中一些似是而非问题：1例体重60kg需要用泼尼松15mg/(kgd)病人，有3种使用方法：10mg，每日3次；30mg，每日1次；60mg，隔日1次。你能说谁使用方法更合理吗?肾上腺皮质激素的合理使用第51页激素使用方法激素使用方法1例需要静脉注射激素病人，是用地塞米松8mg，还是用等效剂量甲泼尼龙40mg?1例需要较长时间使用小剂量激素结缔组织病患者，有些人感觉每日1次5mg地塞米松比每日1次10mg泼尼松(等效剂量)更有效，能用地塞米松吗?每个月肌内注射1次曲安奈德代替每日口服激素非常方便，病人感觉也很好，这种疗法对吗?肾上腺皮质激素的合理使用第52页激素使用方法激素使用方法在激素临床应用过程中，存在着许许多多类似上述似是而非问题。即使短期内都能够取得控制症状“满意”疗效，不过长久使用激素却带来了不少远期ADR问题。所以，即使每个医生都非常熟悉激素，但在日常医疗工作中又有为数不少医生在错误地或不合理地使用激素。肾上腺皮质激素的合理使用第53页激素使用方法激素使用方法口服中效激素 有些医生主张隔日1次口服泼尼松或每日1次，有些则主张每日3次。怎样科学地利用中效激素，既到达很好抗炎疗效，又降低ADR。必须了解本身激素分泌生理曲线特征，午夜02时是激素水平低谷，早上8时是激素水平高峰。假如外源性激素破坏了午夜生理性低谷，就不会产生次晨8时峰值。所以，夜间睡前口服1次泼尼松是错误。肾上腺皮质激素的合理使用第54页激素使用方法激素使用方法风湿病病人处理夜间疼痛治疗应使用非甾体抗炎药。早上服用中效激素晚上服用长久有效非甾体抗炎药，可到达最强抗炎镇痛作用和最大程度地降低ADR。每日次口服激素也会严重扰乱本身激素分泌规律长久用药会损害下丘脑垂体肾上腺轴。如计划短期使用激素普通不超出周能够每日2-3次口服激素。如计划较长时间使用激素(如抗风湿治疗)，则不应该每日次口服激素而应该每日次在早晨8时左右，即激素生理曲线峰值时间顿服中效激素。肾上腺皮质激素的合理使用第55页激素使用方法激素使用方法将两日剂量激素合在一起，隔日早晨8时顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴影响更轻，但疗效也相对较差。所以，隔日顿服激素不主张在治疗早期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采取。肾上腺皮质激素的合理使用第56页激素使用方法激素使用方法怎样评价每个月肌内注射1次“超长期有效”激素?临床上经常见到一些风湿病病人，曾经重复肌内注射泰必治(地塞米松和保泰松复方制剂)、曲安奈德等。在一些学术会议上，也可见到一些肌内注射泰必治、曲安奈德治疗类风湿关节炎或SLE论文在会上交流。这些均是不合理使用激素现象。肾上腺皮质激素的合理使用第57页激素使用方法激素使用方法怎样评价每个月肌内注射1次“超长期有效”激素?泰必治是地塞米松和保泰松复方制剂。前面谈过，抗风湿治疗激素应选取泼尼松，而非地塞米松;保泰松是一个非甾体抗炎药，虽有很强抗炎镇痛作用，但因为其严重ADR，早已被我国列入淘汰药品。所以，重复注射泰必治无疑是不明智选择。曲安奈德等超长期有效激素，是由曲安西龙、倍他米松或地塞米松等经特殊技术处理合成，使之不轻易快速溶解吸收，而是在体内迟缓释放，使药效维持在1个月左右。肾上腺皮质激素的合理使用第58页激素使用方法激素使用方法怎样评价每个月肌内注射1次“超长期有效”激素?因为每个月肌内注射1次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院医生含有吸引力。然而，在药效维持1个月同时，体内激素生理曲线也被压平1个月，假如连续肌内注射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想而知。对于骨关节受累顽固性滑膜炎，关节腔内注射倍他米松有利于减轻滑膜炎症，但不主张重复使用，普通要求间隔期在3个月以上，1年内不得超出3次。肾上腺皮质激素的合理使用第59页激素使用方法激素使用方法关节腔内注射 适应证包含：解除腱鞘、滑膜和非感染性炎症症状：抑制大关节非感染性关节炎；多数关节炎已控制，个别关节炎症末好转；促进关节功效恢复和关节理疗辅助治疗；全身治疗还未起效过渡治疗；全身使用糖皮质激素糖皮质激素有禁忌时。禁忌证包含：感染性关节炎；注射部位附近或有全身感染者；损伤严重下肢关节；应用抗凝药品者。肾上腺皮质激素的合理使用第60页肾上腺皮质激素疗程肾上腺皮质激素疗程肾上腺皮质激素的合理使用第61页激素疗程激素疗程不一样疾病应用激素治疗目标不一样所以疗程不一样，标准上时间愈短愈好。小剂量激素治疗剂量与糖皮质激素生理分泌量靠近，且完全经过基因效应发挥作用而ADR最小，所以能够长久维持治疗。中、大剂量疗程普通不超出46周，超大剂最疗程多在1周左右，冲击治疗为35天，随即逐步递减激素用量，直至小剂量维持或停药。肾上腺皮质激素的合理使用第62页激素减量与停药激素减量与停药正确应用激素并取得良好疗效仅仅是治疗开始，激素减量与停药是维持巩固疗效关键，一不小心就会前功尽弃。激素减量普通应遵照“先快后慢”标准。冲击治疗可直接减量到lmg/(kg日)；初始治疗剂量为60mg/日，可直接减量至40mg/日，然后每1 2周减原剂量10或5mg，当剂量7.5mg/日后可停药。小剂量激素治疗ADR少可长久维持使用。普通在病情活动时一口量宜分次给药，病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服给药或间日顿服给药。激素减量与停药过程中应注意停药反应和反跳现象。肾上腺皮质激素的合理使用第63页激素减量与停药激素减量与停药停药反应主要出现在长久使用尤其是连续中、大剂量给药病人。减量过快或突然停药时，因为外源激素反馈性抑制脑垂体前叶分泌ACTH，可引发肾上腺皮质萎缩和功效不全。停用激素后垂体分泌功效约35个月才能恢复，而肾上腺皮质对ACTH起反应功效需69个月或更久。肾上腺皮质功效恢复时间与剂量、用药期限和个体差异相关。所以长久应用激素切不可骤然停药。部分患者停药后碰到严重应激反应时可发生肾上腺危象，出现恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。对于曾经应用激素时间超出几个月患者，即使已经停药，在停药后1年内，必须告诉医生有激素服用史，尤其是需要手术治疗或进行有创性检验时。这是因为患者体内产生激素功效还比较差，需要再次短期应用激素以填补不足。肾上腺皮质激素的合理使用第64页激素减量与停药激素减量与停药反跳现象是因为病人对激素产生了依赖性或病情还未完全控制，突然停药或减量过快而致使原发病复发或恶化。常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再逐步减量、停药。一些患者因为相信一些人所谓祖传秘方而误服激素是最危险，因为患者不知情，并不会逐步减量直至停药，所以经常会发生停药反应或反跳现象。曾有一中年女性患者应用某人“祖传秘方”治疗过敏性鼻炎后突然撇药，很快出现全身肌肉关节疼痛、乏力，多家医院门诊怀疑是“类风湿关节炎”，但临床检验结果并不符合，应用非甾体抗炎药品试验性治疗也无效，患者化费六个月时间和几万 医药费并不能处理本身痛苫。最终上级医生发觉该患者有柯必曲容，仔细体检时发觉有毳毛增多、水牛背、紫纹和向心性肥胖，追问其川药史并排除其它原因所致皮质醇增多，诊疗“类柯兴综合征停药反应”，给予小剂量激素对症处理后患者痊愈。肾上腺皮质激素的合理使用第65页肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素相互作用肾上腺皮质激素的合理使用第66页相互作用（1）与非甾体消炎镇痛药适用可加重糖皮质激素致溃疡作用；与水杨酸盐适用时更易致消化性溃疡。（2）与降糖药如胰岛素适用时，因可使糖尿病患者血糖升高，所以应适当增加降糖药剂量。肾上腺皮质激素的合理使用第67页相互作用（3）与强心苷适用，可增加洋地黄毒性及心律紊乱发生。（4）甲状腺激素可使糖皮质激素代谢去除率增加，故甲状腺激素或抗甲状腺药与糖皮质激素适用时，应适当调整后者剂量。（5）长久与碳酸酐酶抑制剂适用，易发生低血钙和骨质疏松；与两性霉素B或碳酸酐酶抑制剂适用时，可加重低钾血症。肾上腺皮质激素的合理使用第68页相互作用（6）与抗胆碱能药如阿托品长久适用，可致眼压增高。（7）与肝药酶抑制剂西米替丁、大环内酯类抗生素、环孢素、酮康唑、雌激素及含雌激素避孕药适用，可加强糖皮质激素药理作用和不良反应；与肝药酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥因钠、利福平等适用，会加紧糖皮质激素代谢，应适当增加剂量。（8）与口服抗凝药适用时可使抗凝药效果降低，所以可适当增加抗凝药剂量。肾上腺皮质激素的合理使用第69页肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素ADR预防与控制预防与控制 肾上腺皮质激素的合理使用第70页激素激素ADR预防与控制预防与控制 临床上大剂量或长久使用激素形成主要ADR包含 类肾上腺皮质功效亢进综合征；诱发或加重感染；诱发或加重溃疡；骨质疏松、股骨头无菌性坏死；肌肉萎缩、肌无力，伤口愈合慢；诱发青光眼、白内障等；精神失常肾上腺皮质激素的合理使用第71页激素激素ADR预防与控制预防与控制 类肾上腺皮质功效亢进综合征：因糖、蛋白质、激素代谢和水盐代谢紊乱所致，表现有满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、高血压、高血糖、高血脂、低血钾等；这些ADR多在停药后能够逐步地自行消失或减轻。肾上腺皮质激素的合理使用第72页激素激素ADR预防与控制预防与控制 医源性肾上腺皮质功效不全大剂量长久使用外源性激素，抑制了垂体促肾上腺皮质激素(，ACTH)分泌，使内源性激素分泌降低。连续使用泼尼松2030mg/d2周以上，能够造成下丘脑2垂体2肾上腺轴反应迟钝，假如突然停药，则可能出现肾上腺皮质功效不全撤药反应。表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律失常、低血压等。这种反应强度与激素剂量、疗程和种类相关。肾上腺皮质激素的合理使用第73页激素激素ADR预防与控制预防与控制 从下丘脑垂体肾上腺轴反应角度认为，减药和撤药速度依据激素疗程而定。短疗程者可快速减药;长疗程者需迟缓减药。比如：激素疗程在7日之内者，可快速撤药，超出7日者，则需要先减药后撤药；使用泼尼松30mg/d27周者，可每34日降低泼尼松剂量5mg/d，而用泼尼松50mg/d8周或以上者，则需要每1014日降低泼尼松剂量5mg/d。使用地塞米松治疗者减药、停药往往比较困难，而使用泼尼松治疗者减药、停药普通比较顺利。肾上腺皮质激素的合理使用第74页激素激素ADR预防与控制预防与控制 诱发和加重感染长久应用激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在病灶扩散。常见有金黄色葡萄球菌、真菌和病毒感染，以及结核病灶扩散。普通来说，小剂量激素(泼尼松剂量小于或等于10mg/d)主要起抗炎作用，不损害机体抗感染免疫功效;当泼尼松剂量大于15mg/d时，可出现结核菌素皮试假阴性，提醒可能损伤机体抗感染免疫功效。激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染危险性愈高。肾上腺皮质激素的合理使用第75页激素激素ADR预防与控制预防与控制 诱发和加重溃疡消化性溃疡是激素常见ADR之一，其发生与剂量相关。因为激素可增加胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃黏液分泌，因而减弱了胃黏膜抵抗力。激素对磷脂酶A2有抑制作用，所以在应用激素时，花生四烯酸生成量降低，从而引发前列腺素合成降低，减弱了胃肠黏膜防御能力，所以在胃酸和胃蛋白酶等原因作用下，轻易发生消化性溃疡。因为激素对组织修复能力抑制，可使已经有溃疡加重，甚至造成出血和穿孔，故消化性溃疡患者应慎用激素。但在风湿性疾病(风湿病)抗炎镇痛方面，泼尼松10mg/d胃肠道ADR远低于各种惯用非甾体抗炎药。肾上腺皮质激素的合理使用第76页激素激素ADR预防与控制预防与控制 骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与激素积蓄用量及使用时间相关。尤其是儿童和绝经期妇女，即使小剂量也易引发骨质疏松。所以，只要长久使用激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二膦酸盐制剂。肾上腺皮质激素的合理使用第77页激素激素ADR预防与控制预防与控制 无菌性骨坏死接收大剂量激素治疗患者，少数病人可在1个月至多年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。骨坏死可能由软骨下毛细血管脂肪栓塞或不可逆性骨质疏松或微骨折造成。骨坏死早期症状不显著，经常被忽略，磁共振对股骨头坏死早期诊疗比较敏感。但因为激素治疗者股骨头坏死发生率并不太高，所以并没有要求激素治疗者常要求期做磁共振检验。但假如激素治疗者有髋关节不适主诉，则有必要做磁共振检验，方便尽早发觉和早期治疗。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易造成无菌性股骨头坏死。肾上腺皮质激素的合理使用第78页激素激素ADR预防与控制预防与控制 对生殖功效影响激素可引发月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病治疗。激素引发月经问题普通在停药后能够处理。妊娠妇女使用激素，对胎儿影响问题仍有争论。普通认为，泼尼松不易经过胎盘屏障，假如剂量小于30mg/d，对胎儿影响不大;而地塞米松可经过胎盘，小剂量也会对胎儿发育造成影响。肾上腺皮质激素的合理使用第79页激素激素ADR预防与控制预防与控制对儿童生长发育影响激素对儿童生长发育危害是显而易见。多数患本身免疫性疾病儿童，在使用标准大剂量激素如泼尼松1mg/(kgd)治疗后，马上停顿长高，停用激素后才恢复生长。所以对于儿童本身免疫性疾病治疗，需要注意防止过分使用激素，而应以免疫抑制剂、激素助减剂等替换，以缩短激素疗程。肾上腺皮质激素的合理使用第80页激素激素ADR预防与控制预防与控制行为与精神异常文件认为，有精神异常病史患者使用激素易造成其复发。即使无精神病史者也可因激素治疗诱发精神异常。其表现为多方面，如神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。肾上腺皮质激素的合理使用第81页激素激素ADR预防与控制预防与控制吸入糖皮质激素ADR频繁使用吸入性糖皮质激素，尤其是大剂量使用时需要考虑全身和局部ADR。不一样种类吸入所引发全身糖皮质激素作用也各不相同。ADR有：钙、磷代谢异常造成骨质疏松，肾上腺皮质功效抑制，青肿和皮肤变薄，后囊膜下白内障和青光眼。局部ADR包含：口周皮炎、舌体肥厚、口和口咽部念珠菌病、咽部炎症、喉部疾病如发音困难、吸入时引发咳嗽和口渴感。提议患者在吸药后注意清洗口腔、漱口和洗脸。肾上腺皮质激素的合理使用第82页激素激素ADR预防与控制预防与控制激素依赖性皮炎激素依赖性皮炎，是因为长久重复不妥外用含有皮质类固醇激素药品引发皮炎。近年来，发病呈逐年上升趋势，且又顽固难治愈，当前国内对其发病、诊疗与治疗还尚待深入研究。肾上腺皮质激素的合理使用第83页激素激素ADR预防与控制预防与控制激素依赖性皮炎发病原因适应症选择错误：皮质类固醇激素含有抑制免疫反应抗过敏作用，外用后能减轻充血和水肿，使瘙痒程度和一些皮肤损害炎性反应暂时得以缓解和消退，但因为临床中医患者往往被这一假象所蒙混，加之广告宣传误导，对皮质类固醇激素应用范围和不良反应缺乏了解而长久滥用，造成不良后果。肾上腺皮质激素的合理使用第84页激素激素ADR预防与控制预防与控制有少数人还用这类药品代替护肤霜搽抹面部，长久在正常面部使用，初用时感觉良好，时间一长便会产生依赖性皮炎；有患者还把皮质类固醇激素“抗炎”作用误解为抗生素消炎抗菌作用而长久重复不妥滥用。比如常见皮肤病痤疮（青春粉刺）、脂溢性皮炎、股癣、脓疱疮等细菌、真菌感染性皮肤病，湿疹、皮炎等过敏性皮肤病。尤其是发生在面部、阴部皮肤病长久大面积使用较强激素制剂，因这些部位对皮肤皮质类固醇激素较易吸收，副作用也相对轻易发生；很轻易引发皮肤萎缩、变薄、毛细血管扩张、色素斑，皮肤发皱老化。尤其是婴幼儿，皮肤娇嫩，更不宜长久大面积使用，如经皮肤吸收后，还会引发肾上腺皮质功效抑制，带来严重不良后果。肾上腺皮质激素的合理使用第85页激素激素ADR预防与控制预防与控制激素依赖性皮炎发病原因 药品品种选择不妥，皮质类固醇激素强效制剂，最轻易引发皮肤萎缩等副作用，但因为使用者随意性，这类药品被滥用了。有试验表明，在皮康王霜、皮炎平霜、肤轻松霜、祛斑霜、倍氯美松霜、复方康纳乐霜，肤乐霜这7类药品中，以每个月人均用量计算，皮康王霜人均用量最少，但引发副作用百分比高达60.4%，原因之一是该药含有最强效制剂氯倍他索，且这一特点不为使用者了解。肾上腺皮质激素的合理使用第86页激素激素ADR预防与控制预防与控制激素依赖性皮炎发病原因用药时间过长：短期外用皮质类固醇后即可引发表皮萎缩并可抑制真皮胶原合成，长久大面积外用后可引发系统副作用。有试验表明，长久用药造成皮肤屏障功效减弱，对药品吸收量增大，形成恶性循环，最终使病情恶化。有报道一男性脂溢性皮炎患者，因轮换应用各种皮质类固醇激素外擦，连续14年，除面部多样性皮损及柯兴综合征表现外，还发生了药源性糖尿病。有一女性黄褐斑患者连续3年每日用皮康王外擦，不但面部皮肤出现副作用，且发生了药源性柯兴综合征。可见，即使小面积外擦皮质类固