支气管哮喘讲座专家讲座.pptx

支气管哮喘支气管哮喘海南医学院临床学院支气管哮喘讲座第1页支气管哮喘支气管哮喘定义定义病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现试验室检验和其它检验试验室检验和其它检验诊疗诊疗诊疗标准诊疗标准急性重症哮喘急性重症哮喘临床非经典表现哮喘临床非经典表现哮喘判别诊疗判别诊疗并发症并发症治疗治疗支气管哮喘讲座第2页 支气管哮喘定义支气管哮喘定义 哮喘防治全球战略，GINA 对哮喘定义是：由许多细胞(肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等)及细胞组份参加慢性气道炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子含有气道高反应性，并可引发气道缩窄，表现为重复发作喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛多变呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘讲座第3页病因病因 本病病因较复杂，大多在遗传基础上受到体内外一些原因激发。一、遗传原因：一、遗传原因：多基因遗传 二、环境原因：二、环境原因：激发原因 哮喘发病及重复发作有许多复杂综合原因 1、吸入物 特异性及非特异性吸入物 2、呼吸道感染 由病毒或细菌感染,尤其是病毒性呼吸道感染。支气管哮喘讲座第4页病因病因 3、哮喘与药品 所谓阿司匹林三联征大都是重复发作内源性哮喘，伴有鼻息肉或副鼻窦炎成年患者；但亦可发生于外源性哮喘或儿童。可能机理是影响环氧化酶而干扰了花生四烯酸代谢，使白三烯增加而引发支气管强烈收缩。支气管哮喘讲座第5页病因病因4、哮喘与气候5、哮喘与饮食物（鱼虾蟹、蛋、牛奶）6、精神原因7、内分泌与哮喘（妊娠）8、运动性哮喘支气管哮喘讲座第6页发病机理发病机理一、免疫学机制一、免疫学机制 1、IgE介导、T淋巴细胞调控机制 2、非IgE介导、T淋巴细胞调控机制二、气道神经调整机制二、气道神经调整机制三、哮喘发病时气道狭窄机制三、哮喘发病时气道狭窄机制支气管哮喘讲座第7页致敏TH2 T T细胞细胞 T T辅助淋巴细胞（辅助淋巴细胞（II II型）型）TH1 TH1 细胞因子细胞因子 Cytokine Cytokine （IL1-13IL1-13）炎症细胞（聚集激活炎症细胞（聚集激活 ）（肥大细胞、嗜酸粒、（肥大细胞、嗜酸粒、中性粒、中性粒、T T淋巴）淋巴）IL-4IL-4 细胞细胞IgEIgE 抗原抗原 肥大细胞等肥大细胞等 炎症介质炎症介质（组胺、前列素（组胺、前列素D2D2、F2a F2a、白三烯、白三烯 白三烯、白三烯、F2aF2a、主碱基蛋白、主碱基蛋白、嗜酸细胞阳离子嗜酸细胞阳离子蛋白等）蛋白等）哮喘发作哮喘发作收缩、微血管渗漏收缩、微血管渗漏水肿、分泌增多水肿、分泌增多气道靶细胞气道靶细胞 再次一支气管哮喘讲座第8页迷走迷走迷走迷走N N交感交感交感交感N N肥大细胞肥大细胞上上M受体受体GTPcGMP（+）ATPcAMP/cGMPADP（+）支气管平滑肌收缩支气管平滑肌收缩 受体受体cAMP介质释放介质释放气管收缩气管收缩 神经纤维神经纤维神经纤维神经纤维（NANC）神经肽类神经肽类神经激肽神经激肽A、BP物质物质神经调整机制神经调整机制神经调整机制神经调整机制支气管哮喘讲座第9页气道炎症气道平滑肌收缩基底膜纤维增殖末梢神经裸露受刺激内皮素（气道基底细胞）气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道狭窄机制气道狭窄机制气道狭窄机制气道狭窄机制支气管哮喘讲座第10页气气气气道道道道狭狭狭狭窄窄窄窄哮喘临床症状哮喘临床症状 最主要病理基最主要病理基础础平滑肌收缩粘膜水肿粘液栓形成气道重建 （塑）肺实质弹性支持消失可逆不完全可逆不完全可逆不可逆不可逆早期（轻度）中度晚期（重度）支气管哮喘讲座第11页临床表现临床表现一、症状：一、症状：一、症状：一、症状：1.经典哮喘，发作前多有先兆症状，如胸闷、呼吸不畅、干咳、胸部紧迫感或连声喷嚏等，若不及时处理，可出现伴有哮鸣音呼气性呼吸困难，患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。2.多在夜间和/或凌晨发生。严重者有大汗淋漓及频死感。3.普通可自行缓解或用平喘药品缓解，但迟缓处理或处理不妥，可造成哮喘连续状态。支气管哮喘讲座第12页临床表现临床表现二、体征二、体征二、体征二、体征1.哮喘缓解期或非经典哮喘，可无显著体征。2.经典哮喘发作时，患者胸廓胀满，呈吸气位，呼吸幅度小；呼气期双肺散在性或满布哮鸣音。3.合并感染时，可闻及湿性啰音。4.重度哮喘可有紫绀、脱水、血压下降、心率增快、奇脉等表现5.长久重复发作者可合并肺气肿，肺部叩诊为过清音支气管哮喘讲座第13页试验室检验和其它检验试验室检验和其它检验一、血液常规检验一、血液常规检验一、血液常规检验一、血液常规检验 发作时嗜酸性粒细胞可增高，普通为0.5-0.8109/L。如并发感染时白细胞数增高。二、痰液检验二、痰液检验二、痰液检验二、痰液检验 可见较多嗜酸细胞、尖棱结晶、粘液栓和透明哮喘珠。如合并呼吸道感染时，痰涂片镜检、培养及药品敏感试验，有利于病原菌诊疗及指导治疗。支气管哮喘讲座第14页试验室检验和其它检验试验室检验和其它检验三、血清总三、血清总三、血清总三、血清总IgEIgE和特异性和特异性和特异性和特异性IgEIgE测定测定测定测定 绝大部分外源性哮喘和部分内源性哮喘者均可增高。四、过敏原皮肤试验四、过敏原皮肤试验四、过敏原皮肤试验四、过敏原皮肤试验 当前惯用方法是用可疑过敏原作皮内试验，可帮助确定过敏原。支气管哮喘讲座第15页试验室检验和其它检验试验室检验和其它检验五、支气管激发试验五、支气管激发试验五、支气管激发试验五、支气管激发试验 哮喘缓解期（试验前FEV1占预计值70%）患者，能够组织胺或乙酰甲胆碱从小剂量递增吸入，测得PC20（FEV1下降20%所需激发浓度），当PC208mg/ml，则表示气道反应性增高。六、支气管舒张试验六、支气管舒张试验六、支气管舒张试验六、支气管舒张试验 若患者基础FEV160%正常预计值，可吸入200-400ug2受体激动剂（舒喘灵或叔丁喘灵）后10-20分钟测定FEV1，若FEV1增加15%，且FEV1 增加绝对值 200ml，则为阳性。支气管哮喘讲座第16页试验室检验和其它检验试验室检验和其它检验七、七、24小时呼气峰速（小时呼气峰速（PEF）变异率测定）变异率测定 采取微型峰流速仪监测 计算方法为：PEF最高PEF最低 24小时PEF变异率 =100%（PEF最高+PEF最低）若变异率 20%则为阳性支气管哮喘讲座第17页几个常见简易峰流速仪几个常见简易峰流速仪支气管哮喘讲座第18页试验室检验和其它检验试验室检验和其它检验八、肺功效检验八、肺功效检验八、肺功效检验八、肺功效检验 在哮喘发作时 -用力肺活量（FVC）-一秒钟用力呼气容积（FEV1）-FEV1/FVC%、-最大呼气中期流量（MMFR)-PEF 各指标在缓解期可有所恢复降低支气管哮喘讲座第19页试验室检验和其它检验试验室检验和其它检验九、血气分析九、血气分析九、血气分析九、血气分析 早期动脉血氧分压（PaO2）无改变。中、重度患者可有低氧血症，PaCO2正常或偏低 严重气道阻塞或濒临呼吸衰竭时，PaCO2升高。十、胸部十、胸部十、胸部十、胸部X X线检验线检验线检验线检验 缓解期胸部X线检验普通无异常；发作期表现为肺充气过分；有慢性感染者肺纹理增多。支气管哮喘讲座第20页诊疗诊疗一、一、1997年中华医学会呼吸病学会制订年中华医学会呼吸病学会制订 诊疗标准：诊疗标准：1、重复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽。多与 接触变应原，病毒感染，运动或一些刺激物相关 2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主 哮鸣音。3、上述症状经治疗缓解或自行缓解。4、排除可引发喘息或呼吸困难其它疾病。支气管哮喘讲座第21页诊疗诊疗5、对症状不经典者（如无显著喘息或体征）应最少具备以下一项试验阳性：若基础FEV1（或PEF）80%正常值，吸入2受体激动剂后FEV1（或PEF）增加 15%以上，且FEV1 增加绝对值 200ml。PEF变异率（用呼气峰流速仪测定，清晨 及入夜各测一次）20%。支气管激发试验（或运动激发试验）阳性。支气管哮喘讲座第22页诊疗诊疗二、急性重症哮喘二、急性重症哮喘 指哮喘连续发作，出现急性呼吸困难，用普通支气管舒张剂无效，引发严重缺氧，造成血压下降，意识障碍甚至昏迷、死亡。严重哮喘发作连续24小时以上者称为哮喘连续状态。美国胸科协会、伦敦皇家内科学院等将成人急性重症哮喘严重程度分为重症哮喘和致命性哮喘。支气管哮喘讲座第23页诊疗诊疗 二、急性重症哮喘二、急性重症哮喘 1、重症哮喘重症哮喘标志：因呼吸困难致语言中止；呼吸 25次/分；（30次/分）心率 100次/分；（120次/分）PEF低于预计值或患者最正确状态50%。支气管哮喘讲座第24页诊疗诊疗 二、急性重症哮喘二、急性重症哮喘 2、致命性哮喘致死性哮喘标志：呼吸微弱，面部青紫；哮鸣音显著减弱或消失；心动过缓或血压下降；意识混乱或昏迷；PEF低于最正确值33%；当PaCO2正常或升高，PaO260mmHg，且吸氧无显著改进，PH下降。支气管哮喘讲座第25页诊疗诊疗 三、临床非经典表现哮喘三、临床非经典表现哮喘 1、咳嗽变异型哮喘（CVA）这类病人常被误诊为 支气管炎支气管炎 诊疗关键点：无显著诱因咳嗽二个月以上，夜间及凌晨常发 作，运动、冷空气等诱发加重；体查无阳性体征，肺功效正常，胸片正常，五 官科检验未见异常。支气管哮喘讲座第26页诊疗诊疗 三、临床非经典表现哮喘三、临床非经典表现哮喘1、咳嗽变异型哮喘诊疗关键点：存在有气道高反应性，即组织胺或乙酰甲胆碱 激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性（FEV1增加15%）；抗生素或止咳药品无效，使用支气管解痉剂或皮质激素有效。2、老年人哮喘；3、与支气管扩张并存哮喘。支气管哮喘讲座第27页预计值80%PEF变异率20%2次/月2次/周1次/周但 预计值60%30%1次/周每日有症状每日应用2 激动剂发作时影响活动三级中度连续预计值60%PEF变异率30%频 繁连续有症状体力活动受限四级严重连续PEF或FEV1夜间症状症状哮喘严重度分级哮喘严重度分级治疗前临床征象 病人出现任何一个严重度征象，就足够将病人归入该级内 *病人处于任何一个严重度水平，甚至间歇性哮喘，都能够发生严重哮喘发作。支气管哮喘讲座第28页判别诊疗判别诊疗1、心源性哮喘 以老年人多见，大多因为高血压、冠状动脉粥样硬化、二尖瓣狭窄等而引发左心衰竭。发作以夜间阵发性气急、胸闷、哮鸣音为多见。稍咳可伴血性泡沫痰、脉搏细弱频数、左心界扩大，可有杂音、奔马律、心律不齐或其它左心衰症状。双侧肺底有湿性啰音。心源性哮喘忌用肾上腺素，但用吗啡有特效，此与哮喘治疗刚好相反。支气管哮喘讲座第29页判别诊疗判别诊疗2、喘息型慢性支气管炎3、变态反应性肺浸润4、支气管肺癌*急性重症哮喘还应与以下疾病判别：1、自发性气胸2、肺栓塞3、大气道阻塞支气管哮喘讲座第30页并发症并发症1、肺炎、肺不张或支气管扩张症2、自发性气胸3、肺气肿、肺源性心脏病4、呼吸衰竭5、电解质紊乱与酸碱平衡支气管哮喘讲座第31页治疗治疗在治疗中强调几个观点：在治疗中强调几个观点：1、哮喘是一个慢性气道炎症，抗炎治疗十分主要2、尽管多数病人无法根治，但能有效被控制。3、哮喘重复发作甚至死亡原因是误诊（漏诊）或治疗不妥（尤其是过量使用2受体激动剂或 茶碱，过迟使用皮质激素）。支气管哮喘讲座第32页治疗治疗在治疗中强调几个观点：在治疗中强调几个观点：4、设计分级药品治疗（见附表），总标准是用 最少药品到达完全控制哮喘症状。5、除了偶发或轻度哮喘（每七天仅发作一次）以 外，加用抗炎治疗较单用解痉剂治疗有效得多 支气管哮喘讲座第33页治疗治疗治疗标准：去除病因，控制急性发作，巩固治疗，预防复发。一、消除病因：防止或消除引发哮喘发作各种诱 发原因。二、控制急性发作：抗炎治疗 1、皮质激素；2、色甘酸钠 （Cromoglycate Sodium）肾上腺素能2受体激动剂支气管哮喘讲座第34页治疗治疗二、控制急性发作：茶碱 抗胆能碱药：惯用有异丙阿托品气雾剂，作用时间较长，副作用小 酮替芬（Ketotifen）和新型抗组胺药：如息斯 敏（Astemizole），氯雷他定（Loradin）等，对治疗过敏性哮喘有一定效果。白三烯受体拮抗剂，有扎鲁司特（安可来）及 孟鲁司特（顺尔宁）机械通气治疗支气管哮喘讲座第35页治疗治疗 抗炎治疗 哮喘是一个慢性气道炎症，抗炎治疗十分主要。当前较必定抗炎药品有：n糖皮质激素：n色甘酸钠（包含奈多罗米钠）。n白三烯受体拮抗剂支气管哮喘讲座第36页糖皮质激素抗炎作用机制糖皮质激素抗炎作用机制GRhsp90NucleusmRNAnGRE+GRESteroid-responsivetarget geneXCytokinesInducible nitric oxidesynthase(INOS)Inducible cyclo-oxygenase(COX-2)Phospolipase A2NK2-receptorsEndothelin-1Lipocortin-1lb b-adrenoceptorsEndonucleasesNeutral endopepbidaseGSC支气管哮喘讲座第37页治疗治疗1、皮质激素 吸入：除了偶发或轻度哮喘以外，加用抗炎治疗较 单用解痉药治疗有效得多当前惯用有：二丙酸倍氯松（Beclomethasone Dipropiorate）商品名是必可酮 氟替卡松（fluticasone）(Becotide)丁地去炎松（Budesonide）商品名是普米克(Pulmicort)开始用量为100-200ug，2次/日，以后依据病情可适当加量，最大量可至800-1600ug/日，分2-4次使用。通常在连续规则吸药一周后方出现疗效，喷药后用清水漱口，可预防或减轻局部副作用。支气管哮喘讲座第38页治疗治疗抗炎治疗：皮质激素 口服：对急性哮喘发作，病情较重者可予 泼尼松（Prednisone）30-40mg/日，分次或清晨顿服，病情稳定后逐步减量（每3天减5mg），维持量10mg/日，直到完全缓解。支气管哮喘讲座第39页治疗治疗抗炎治疗：皮质激素 胃肠外给药：对急性重症哮喘患者，需全身应 用皮质激素作紧急处理。首选氢化可松：2 4mg/kg，静注或静滴作负荷量；继之以每小时0.5mg/kg速度给药或甲基强松龙120mg/6小时，静脉滴注或地塞米松10 60mg/日，分次静脉给药标准是早期、足量，切忌小剂量递增，病情控制后再逐步减量，改为口服。支气管哮喘讲座第40页治疗治疗抗炎治疗2、色甘酸钠（Cromoglycate Sodium）20mg 奈多罗米钠（Nedocromil）4mg机制：部分抑制IgE介导肥大细胞释放介质，其它炎症细胞释放也有选择性抑制作用。3、白三烯受体拮抗剂抑制抗原,冷空气和运动引发支气管收缩 改进哮喘症状和肺功效安可来（扎鲁司特）20mg，2次/日顺尔宁（孟鲁司特）10mg，1次/日 气雾吸入干粉吸入 4次/日支气管哮喘讲座第41页治疗治疗 拟肾上腺素类药品：当前多项选择取肾上腺素能2受体激动剂，对于发作期哮喘患者，在抗炎基础上，应配合2受体激动剂按需给予1、吸入：雾化剂 沙丁胺醇(舒喘灵 Salbutamol）100-200ug/次 叔丁喘宁(Terbutalin)250-500ug/次 沙美特罗(Salmetero)150ug/次 福莫特罗(femoterol)4.5ug/次 在需要时做吸入治疗。支气管哮喘讲座第42页治疗治疗2、口服：叔丁喘宁 2.5mg，3次/天；美喘清 2550ug，2次/天。3、胃肠道外给药：用于急性重症哮喘抢救治疗 惯用舒喘灵0.5mg，加入补液中滴注，速度为2-8ug/分 可应急使用，但副作用大。或舒喘灵5ml加入生理盐水10-20ml中雾化吸入 或1:1000肾上腺素（Adrenalin）水溶液0.2-0.3ml（H）必要时每隔15-20分钟注射1次，但不超出3次。支气管哮喘讲座第43页治疗治疗 茶碱 1、口服：氨茶碱 100mg，3-4次/天；控释型茶碱：多索茶碱，200mg，1次/12小时 堡乐辉（Protheo）400mg，1次/天。复方制剂阿斯美，12粒，3次/天注意：茶碱与皮质激素适用有协同作用，但与2激动剂适用需慎重，易诱发心率失常。支气管哮喘讲座第44页治疗治疗 茶碱2、胃肠外给药：静脉应用氨茶碱，对哮喘急性发作治疗有其优越性，常规以4-5mg/kg负荷剂量，静注，时间不短于20分钟，以后24-48小时之间以0.5-0.7mgkg.hr维持。24小时总剂量1.5g。支气管哮喘讲座第45页治疗治疗 抗胆碱能药：惯用有异丙阿托品气雾剂，作用时间较长，副作用小。肾上腺素能2受体激动剂 茶碱 抗胆能碱药 酮替芬和新型抗组胺药：息斯敏、仙特敏、氯雷他定 对过敏性哮喘有一定效果支气管舒张药含有舒张支气管、抗炎作用支气管哮喘讲座第46页治疗治疗 免疫调整剂和免疫抑制剂 对于皮质激素依赖哮喘患者，可考虑予大剂量免疫球蛋白（1g/kg.d），连续 6个月（每个月2次）静滴；或低剂量（7.5-15mg/周）氨甲蝶呤(MTX)治疗，均可显著降低顽固性哮喘患者皮质激素用量支气管哮喘讲座第47页 治疗治疗 其它：如保持一定室温和湿度，吸氧，促进痰液排出，抗感染及纠正脱水，酸碱失衡和电解质紊乱等。机械通气治疗 哮喘重度发作（急性重症哮喘），属临床危重状态，可发生猝死。及时皮质激素，2受体激动剂和茶碱还应予氧疗、补充分量液体、纠正酸碱和电解质平衡失调。支气管哮喘讲座第48页治疗治疗若病情继续恶化并有以下指征：1、神志改变，意识含糊；2、心率 140次分；3、Pa02 8Kpa(60mmHg);4、PaC02 6.67kpa(50mmHg);5、血PH 7.25；6、普通状态衰竭 应及时作气管插管或气管切开，予机械通气治疗，改进通气和血氧，挽救病人生命。支气管哮喘讲座第49页治疗治疗 巩固治疗，预防复发：哮喘得到缓解或经预防办法控制后，还应尽可能找出过敏原和非特异性诱发原因，进行病因治疗，预防复发。1、针对过敏原脱敏治疗，从低剂量开始，每七天1-2次，15周为一疗程，在发病季节前3个月开始脱敏，连续2个疗程，连用多年。2、色甘酸钠20mg喷吸，每日3-4次；或用二丙酸倍氯松100-200ug，每日2-3次，维持六个月以上。支气管哮喘讲座第50页治疗治疗3.酮替芬1mg，2次/日，服2-6周，如6周无效可停药4.三联或五联哮喘疫苗，于发病季节前2个月开始注射，每次0.1ml，每七天1 次，逐步增加0.1-0.2ml直至0.5-1ml为维持量。有效者连续1-2年。与哮喘疫苗有类似作用免疫增强剂还有核酪、胎盘脂多糖、胎盘球蛋白、免疫球蛋白等，也可按病情给予选取。5.加强体育锻炼，实施防寒、耐寒、抗寒等一系列办法。防止过分疲劳，戒烟。支气管哮喘讲座第51页支气管哮喘讲座第52页治疗治疗防止或控制触发原因防止或控制触发原因STEP 1:间歇间歇防止或控制触发原因防止或控制触发原因STEP 2:轻度连续轻度连续防止或控制触发原因防止或控制触发原因STEP 3:中度连续中度连续防止或控制触发原因防止或控制触发原因STEP 4:重度连续重度连续控制药品：控制药品：天天使用天天使用吸入激素控制药品控制药品:天天使用天天使用吸入激素和长期有效支气管扩张剂缓解药品：缓解药品：吸入速效2激动剂 p.r.n.控制药品：控制药品：天天使用各种药品天天使用各种药品吸入激素长期有效支气管扩张剂或口服激素、缓释茶碱、抗白三烯控制药品控制药品：无无控制升级升级未控制(检验吸入技术和了解依从性后)每级都必须进行病人教育控制三个月后降级治疗持续观察GINA,Guidelines 降级降级缓解药品：缓解药品：吸入速效2激动剂 p.r.n.缓解药品：缓解药品：吸入速效2激动剂 p.r.n.缓解药品：缓解药品：吸入速效2激动剂 p.r.n.支气管哮喘讲座第53页图4哮喘长久管理阶梯式治疗方案（成人和5岁以上儿童）治疗目标是控制哮喘：最少（理想是没有）慢性症状，包含夜间症状最少（罕有）发作无急诊情况最低程度按需使用2激动剂活动（包含运动）不受限PEF变异率20%（靠近）正常PEF最少（或没有）药品副作用支气管哮喘讲座第54页哮喘治疗成功标准哮喘治疗成功标准1.完全控制症状；2.能预防发作及加重；3.肺功效靠近正常；4.能保持正常活动，包含运动；5.防止了药品副作用；6.预防非可逆性气道阻塞；7.预防哮喘猝死。支气管哮喘讲座第55页