收缩性心力衰竭专家讲座.pptx

收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭 Systolic Heart Failure收缩性心力衰竭第1页n n1.病案讨论n n2.流行病学、病因、发病机制、诊疗n n3.治疗策略及循证依据 药品治疗 非药品治疗n n4.争议n n5.结论及提议 收缩性心力衰竭第2页病案病案讨论n n74747474岁男性岁男性岁男性岁男性n n高血压病史高血压病史高血压病史高血压病史 5 5 5 5年前心梗史年前心梗史年前心梗史年前心梗史n n症状：劳力性呼吸困难症状：劳力性呼吸困难症状：劳力性呼吸困难症状：劳力性呼吸困难n n当前治疗：他汀当前治疗：他汀当前治疗：他汀当前治疗：他汀 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林n n查体：血压查体：血压查体：血压查体：血压121/74mmHg121/74mmHg121/74mmHg121/74mmHg；脉搏；脉搏；脉搏；脉搏76767676次次次次/分，律分，律分，律分，律齐，颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。齐，颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。齐，颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。齐，颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。n n两肺检验正常。超声心动图示左室扩大，射两肺检验正常。超声心动图示左室扩大，射两肺检验正常。超声心动图示左室扩大，射两肺检验正常。超声心动图示左室扩大，射血分数血分数血分数血分数33%33%33%33%。n n怎样处理该病例？怎样处理该病例？怎样处理该病例？怎样处理该病例？收缩性心力衰竭第3页流行病学n n在发达国家 12%人群患有 心力衰竭 n n70岁及以上老年人中到达10%或更高 n n心力衰竭患者当中，最少有二分之一 患者射血分数降低（40%或更低）收缩性心力衰竭第4页n n收缩性心力衰竭病因收缩性心力衰竭病因：冠心病（约占三分之二）高血压糖尿病 其它：遗传，病毒，酗酒，化疗药品（如阿霉素、赫赛汀）常见收缩性心力衰竭第5页发病机制交感神经和RAAS系统激活心室重构心力衰竭心力衰竭收缩性心力衰竭第6页发病机制收缩性心力衰竭第7页诊疗与评定诊疗与评定收缩性心力衰竭第8页诊 断断n n病史n n症状n n体征n n辅助检验收缩性心力衰竭第9页诊 断断症状：症状：呼吸困难、乏力（特异性差）端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难 （特异性达70至90，敏感性只有11至55）收缩性心力衰竭第10页诊 断断体征：体征：下肢水肿（特异性差）颈静脉怒张、心脏扩大和第三心音 （特异性达70至90，敏感性只有11至55）收缩性心力衰竭第11页诊 断断辅助助检验：心电图及胸部放射片：敏感性差 血浆尿钠肽浓度：若正常则基本排除 心衰诊疗（肥胖者除外）超声心动图：明确心脏功效 心脏磁共振或核素检验（心肌炎、浸润性心肌疾病）收缩性心力衰竭第12页病病 情情 评 估估n n心力衰竭心力衰竭严严重程度重程度临临床分床分级级n nNYHANYHA心功效分心功效分级级ACC-AHAACC-AHA心衰分期心衰分期心衰分期心衰分期 级级n n活活动动量不受限量不受限制；普通活制；普通活动动下不引下不引发发疲乏、疲乏、心悸、呼吸困心悸、呼吸困难难。A A期期n n有心衰高危原因；有心衰高危原因；无心无心脏结脏结构和功构和功效异常；无症状效异常；无症状和体征。和体征。级级n n体力活体力活动动受到受到轻轻度限制；休度限制；休息息时时无症状，无症状，但平但平时时普通活普通活动动下出下出现现疲乏、疲乏、心悸、呼吸困心悸、呼吸困难难。B B期期n n有有结结构性心构性心脏脏病病且且这这种改种改变变与心与心衰衰亲亲密相密相联联；无；无症状和体征。症状和体征。级级n n体力活体力活动显动显著著受限；休息受限；休息时时无症状，但在无症状，但在小于平小于平时时普通普通活活动动即出即出现现疲疲乏、心悸、呼乏、心悸、呼吸困吸困难难。C C期期n n有有结结构性心构性心脏脏病病而且所以出而且所以出现现心心衰症状。衰症状。级级不能从事任何体力活动；不能从事任何体力活动；休息时也出现症状，任休息时也出现症状，任何体力活动均加重症状。何体力活动均加重症状。D D期期n n终终末期心末期心脏脏病，病，经经充分治充分治疗疗仍有仍有显显著心衰症状著心衰症状收缩性心力衰竭第13页治治 疗药品治品治疗非非药品治品治疗改进症状纠正疾病进程收缩性心力衰竭第14页利尿剂利尿剂ACEI(ACEI(或或ARB)ARB)受体阻滞剂受体阻滞剂症状和体征无好转？症状和体征无好转？是是否否加用醛固酮拮抗剂或加用醛固酮拮抗剂或ARB；黑人中也可；黑人中也可联合肼苯哒嗪硝酸异山梨酯联合肼苯哒嗪硝酸异山梨酯症状无好转？症状无好转？是是否否QRS120msec?QRS120msec?是是否否CRT-P或或CRT-D地高辛、地高辛、LVAD、移植、移植LVEF35%LVEF35%是是否否ICD无特殊无特殊推荐推荐收缩性心力衰竭治疗流程收缩性心力衰竭治疗流程 收缩性心力衰竭第15页左室收缩功效不全患者可能出现情况及推荐处理意见.*检验及可能出现结果推荐处理意见推荐处理意见心电图心房颤动/扑动控制心室率，预防血栓栓塞QRS间期120 msec考虑心脏再同时化治疗窦性心动过缓慎重使用受体阻滞剂及地高辛胸部放射摄片肺淤血，肺水肿，胸腔积液充分利尿原发肺疾病（COPD、纤维化或肿瘤）寻找呼吸困难其它原因，病因治疗血液检验贫血完善检验，必要时补铁治疗生化检验肌酐升高慎重使用RAAS阻断剂低钾血症加用或增加RAAS阻断剂，必要时补钾高钾血症停顿补钾，RAAS阻断剂减量或停用低钠血症噻嗪类利尿剂减量或停用，降低摄入水分，若低钠血症严重，考虑使用托伐普坦（tolvaptan）高尿酸血症尽可能降低利尿剂使用，使用黄嘌呤氧化酶抑制剂预防痛风收缩性心力衰竭第16页药品治品治疗一、利尿剂快速缓解症状用量为到达和维持无水肿状态（“干重”）所需最小剂量 每日监测体重 需联合纠正疾病进程药品 收缩性心力衰竭第17页药品治品治疗n n利尿剂不良反应(1)电解质紊乱：低钾、低镁、低钠。(2)神经内分泌激素激活：激活内源性神经内分泌系统，尤其是RAAS。因而，利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂联合应用。(3)低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功效。收缩性心力衰竭第18页药品治品治疗二、二、血管担心素转化酶抑制剂血管担心素转化酶抑制剂(ACEI)n nACEI是收缩性心衰患者一线治疗，一经诊疗，应马上使用并长久维持。ACEI改变疾病进程，缩小心室大小，平稳增加射血分数，减轻症状。不论何种病因，不论NYHA分级为I、II、III还是IV级，ACEI被推荐用于全部左室收缩功效受损患者。收缩性心力衰竭第19页药品治品治疗n nACEI循循证依据依据n nCONSENSUS试验（依那普利）n nSOLVD试验（依那普利）n nSAVE试验（卡托普利）n nTRACE 试验（群多普利）n nATLAS试验（赖诺普利）n nHOPE试验（雷米普利）收缩性心力衰竭第20页药品治品治疗ACEIACEI禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女。妊娠妇女。以下情况须慎用：以下情况须慎用：n n双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；n n血肌酐显著升高血肌酐显著升高 25.2mol/L(3mg/dl)25.2mol/L(3mg/dl)。n n高钾血症高钾血症(5.5mmol/L)5.5mmol/L)。n n低血压低血压(收缩压收缩压90mmHg)90mmHg)，需经其它处理，需经其它处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEIACEI。n n左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。肌病等。收缩性心力衰竭第21页药品治品治疗三、血管担心素受体拮抗剂(ARBs)n nARB效果与ACEI相同 n nARB主要用于不能耐受ACEI患者替换治疗 n nARB也追加用于那些已经使用最正确剂量ACEI和受体阻滞剂但仍有症状患者 收缩性心力衰竭第22页药品治品治疗ARBs循循证依据：依据：n nCHARM-Alternative试验（坎地沙坦）n nCHARM-Added trial（坎地沙坦）n nVal-HeFT 试验（缬沙坦）n nELITE试验（氯沙坦）收缩性心力衰竭第23页药品治品治疗ARB禁忌症：双侧肾动脉狭窄 慎用：血钾5.0mmol/L 血肌酐2.5mg/dl 有症状低血压 收缩压90mmHg收缩性心力衰竭第24页药品治品治疗四、四、受体阻滞受体阻滞剂心力衰竭和左室收缩功效不全患者必不可少一线治疗药品 能够改进心脏收缩功效，射血分数能够提升510，减轻心衰症状。清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂到达目标剂量或最大耐受量之征。收缩性心力衰竭第25页药品治品治疗因病情急性加重而住院患者当中，假如之前没有接收受体阻滞剂治疗，则应该推迟到患者情况好转后使用，但出院前应开始接收阻剂。受体阻滞剂治疗应是长久，不应因中途症状加重而停用，除非患者出现严重全身低灌注，这种情况下需停用受体阻滞剂直至患者血流动力学稳定和症状改进。收缩性心力衰竭第26页药品治品治疗n n受体阻滞受体阻滞剂循循证依据依据n nMERIT-HF试验（美托洛尔CR/XL）n nCOPERNICUS 试验（卡维地洛）n nCIBIS-II试验（比索洛尔）n nSENIORS试验（奈比洛尔）收缩性心力衰竭第27页药品治品治疗受体阻滞受体阻滞剂禁忌症：禁忌症：支气管痉挛性疾病 II度或III度房室传导阻滞慎用：慎用：近期心衰急性失代偿及心率5.0mmol/L。n n血钾4.5mmol/L，血肌酐2.0mg/dl(175mol/L)时慎用。n n不良反应包含高血钾，肌酐或尿素氮升高，男性乳房发育和乳房疼痛（更常见于螺内酯）。收缩性心力衰竭第31页药品治品治疗六、肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯六、肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯n n黑人对ACEI反应没有白人好，但对肼苯哒嗪硝酸异山梨酯反应要优于白人。African American Heart Failure Trial Veterans Administration Cooperative Study 收缩性心力衰竭第32页药品治品治疗七、其它七、其它药品品n n地高辛地高辛在一项独立大规模临床试验中，主要针对窦性心律收缩性心力衰竭患者，利尿剂和ACEI基础上加用地高辛时，对死亡率没有显著影响，但因心衰住院事件发生率下降了28。急性心衰非地高辛应用指征，除非并有快速室率房颤。收缩性心力衰竭第33页药品治品治疗每日1gn-3多不饱和脂肪酸轻度降低心衰患者心血管并发症和死亡率。一些惯用心血管药品（如阿司匹林、他汀类药品和促红细胞生成素）对心力衰竭患者益处尚不必定，而有些药品可能会有害，包含噻唑烷二酮类、非甾体类抗炎药品和多数抗心律失常药品（包含决奈达隆）。收缩性心力衰竭第34页器械治疗器械治疗n n埋藏式心脏复律除颤器埋藏式心脏复律除颤器埋藏式心脏复律除颤器埋藏式心脏复律除颤器n nICDICD能够降低左室收缩功效不全患者猝死风能够降低左室收缩功效不全患者猝死风险险 但其益处需要植入后一年或更长时间才能看但其益处需要植入后一年或更长时间才能看到到 曾经突发室颤或连续室速患者做为二级预防；曾经突发室颤或连续室速患者做为二级预防；对于已经接收最正确药品治疗但对于已经接收最正确药品治疗但EFEF依然小于依然小于3535NYHANYHA分级分级II II、IIIIII级患者，若期望以很级患者，若期望以很好生活质量和功效状态存活超出一年，能够好生活质量和功效状态存活超出一年，能够做为一级预防做为一级预防。收缩性心力衰竭第35页器械治器械治疗n n心脏再同时化治疗（心脏再同时化治疗（心脏再同时化治疗（心脏再同时化治疗（CRTCRT）n nCRTCRT即心房同时双心室起搏，常可马上改进即心房同时双心室起搏，常可马上改进心功效，增加心脏搏出量，降低二尖瓣返流心功效，增加心脏搏出量，降低二尖瓣返流 当前指南推荐心脏再同时化治疗用于有严重当前指南推荐心脏再同时化治疗用于有严重症状症状(NYHA III(NYHA III级或级或IVIV级级)、射血分数连续小、射血分数连续小于于3535、窦性心律、窦性心律、QRSQRS间期间期 120120毫秒患毫秒患者者 不过心脏再同时化治疗对于窄不过心脏再同时化治疗对于窄QRSQRS间期间期（120120毫秒）毫秒）NYHA IIINYHA III级患者未发觉有益处级患者未发觉有益处 收缩性心力衰竭第36页器械治器械治疗n n心脏再同时化治疗（心脏再同时化治疗（CRT）n n最近一项纳入了射血分数为30或以下、QRS波群时间为130毫秒或以上且纽约心脏协会(NYHA)功效分级为或级患者随机试验表明，与单用ICD相比，CRT加用ICD改进了心室功效，降低了心衰加重风险。这些效果主要表现在那些QRS间期大于150毫秒或更长患者当中。收缩性心力衰竭第37页手术治疗手术治疗n n即使当前冠脉重建术广泛开展，但其益处尚不明确，尤其是对于那些无心绞痛或不可逆性心肌缺血患者。n nSTICH试验正在评定缺血性心脏病手术治疗所取得效果。n n其它手术，如二尖瓣修补术，经验性地用于一些特定患者当中。n n对于症状、死亡率和因心脏原因住院率方面，心室成形术并未带来益处。收缩性心力衰竭第38页手手术治治疗n n心脏移植是顽固性心力衰竭患者最终治疗伎俩。n n因为供者器官不足，左室辅助装置（LVAD）作为向移植手术过渡伎俩乃至长久治疗伎俩受到关注。收缩性心力衰竭第39页争争议n n何种治何种治疗疗算最正确治算最正确治疗疗？n n依据尿钠肽水平进行治疗是否改进预后依据尿钠肽水平进行治疗是否改进预后？n n窄窄QRSQRS间期、症状轻微或房颤患者，是否能间期、症状轻微或房颤患者，是否能从心脏再同时化治疗中受益？从心脏再同时化治疗中受益？n n哪些患者能够单用哪些患者能够单用CRTCRT治疗即可获益而哪些治疗即可获益而哪些患者需要患者需要CRTCRT治疗加上治疗加上ICDICD治疗才能获益治疗才能获益？n n心室辅助装置效益和代价效益比心室辅助装置效益和代价效益比？收缩性心力衰竭第40页结论及提议结论及提议n n病例讨论中患者含有经典心力衰竭症状和体征。n n结合患者既往心肌梗死病史，诊疗很可能为收缩性心力衰竭。n n但仍需超声心动图（或其它影像检验）明确诊疗。n n在一些心衰诊疗证据不充分时，尿钠肽测量是有用而且首选，因为其正常浓度往往提醒其它疾病。收缩性心力衰竭第41页结论及提议结论及提议n n利尿剂能够快速改进患者呼吸困难和水肿，但单用利尿剂能够快速改进患者呼吸困难和水肿，但单用利尿剂治疗并不充分。利尿剂治疗并不充分。n n必须使用随机试验所证实有效剂量血管担心素转化必须使用随机试验所证实有效剂量血管担心素转化酶抑制剂（酶抑制剂（ACEIACEI）和）和 受体阻滞剂。受体阻滞剂。n n假如症状仍未缓解，则需加用醛固酮拮抗剂或血管假如症状仍未缓解，则需加用醛固酮拮抗剂或血管担心素受体拮抗剂（担心素受体拮抗剂（ARBARB）。）。n n在这些治疗基础上，希望在在这些治疗基础上，希望在3 3至至6 6月时间段内患者射月时间段内患者射血分数能够得到改进。血分数能够得到改进。n n但假如射血分数仍维持在但假如射血分数仍维持在3535或以下，应考虑埋藏或以下，应考虑埋藏式心脏复律除颤器。式心脏复律除颤器。n n假如患者假如患者1212导联心电图提醒导联心电图提醒QRSQRS间期延长，考虑既间期延长，考虑既能进行心脏再同时化治疗又能埋藏式心脏复律除颤能进行心脏再同时化治疗又能埋藏式心脏复律除颤治疗方案，尤其是当该患者因心衰症状而活动耐量治疗方案，尤其是当该患者因心衰症状而活动耐量连续受限时候。连续受限时候。收缩性心力衰竭第42页