支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治.pptx

支气管镜检验适应支气管镜检验适应症、禁忌症、并发症、禁忌症、并发症及防治症及防治 支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第1页概述概述呼吸内镜是诊疗与治疗呼吸系统疾病最惯用、也是最主要工具，熟练掌握呼吸内镜技术是成为一名合格呼吸专科一世必备条件。支气管镜是临床上最惯用呼吸内镜。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第2页适应症适应症1不明原因慢性咳嗽。支气管镜对于诊疗支气管结核、异物吸人及气道良、恶性肿瘤等含有主要价值。2不明原因咯血或痰中带血。尤其是40岁以上患者，连续1周以上咯血或痰中带血。支气管镜检验有利于明确出血部位和出血原因。3不明原因不足哮鸣音。支气管镜有利于查明气道阻塞原因、部位及性质。4不明原因声音嘶哑。可能因喉返神经受累引发声带麻痹和气道内新生物等所致。5痰中发觉癌细胞或可疑癌细胞。6X线胸片和(或)CT检验提醒肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明胸腔积液等异常改变者。7肺部手术前检验，对指导手术切除部位、范围及预计预后有参考价值。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第3页适应症适应症8胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检验常可明确诊疗。9肺或支气管感染性疾病(包含免疫抑制患者支气管肺部感染)病因学诊疗，如经过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。10机械通气时气道管理。11疑有气管、支气管瘘确实诊。12.选择某肺叶或肺段碘油或碘水造影。13.治疗方面利用：取异物、肿瘤及支气管结核治疗（电凝、电切、APC、微波、激光、腔内近距离放疗、冷冻、光动力）、支架植入、全肺灌洗、球囊扩张、支气管热成形术、引导困难气管插管、注药等、肺减容量术等。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第4页禁忌症禁忌症1活动性大咯血。若必须要行支气管镜检验时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生风险。2严重高血压及心律失常。3新近发生心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。4严重心、肺功效障碍。5不能纠正出血倾向，如凝血功效严重障碍、尿毒症及严重肺动脉高压等。6严重上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管镜检验易造成喉头水肿和严重出血。7疑有主动脉瘤。8多发性肺大疱。9全身情况极度衰竭。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第5页通知及知情同意通知及知情同意检验过程中可能出现问题向患者提供口头或书面指导，能够提升其对操作耐受性。检验前须书面通知相关风险，并签署知情同意书。检验过程须有家眷陪同，方便于在不良事件发生时能及时进行医患间沟通。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第6页术前准备术前准备检验前需要详细问询患者病史，测量血压及进行心、肺功效检验。每位患者必须拍摄X线正和(或)侧位胸片,必要时行胸部CT检验，以确定病变部位。支气管镜检验前4h开始禁食，检验前开始禁食，检验前2h开始禁饮水开始禁饮水。需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。阿托品在检验前无需常规应用阿托品在检验前无需常规应用。对于拟行经支气管活检患者，应在检验前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第7页特殊患者处理特殊患者处理1对疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者应测定肺功效。若肺功效重度下降FEV1，40预计值和(或)SaO：93，应测定动脉血气。2COPD及哮喘患者在支气管镜检验前应预防性使用支气管舒张剂。3吸氧和(或)静脉应用镇静剂可能会升高动脉血CO：浓度，所以对于支气管镜检验前动脉血C02浓度已升高者，应防止静脉应用镇静剂，且在氧疗时应格外小心。4心肌梗死后6周内应尽可能防止支气管镜检验。5脾切除、安装有些人工心脏瓣膜或有心内膜炎病史患者，应预防性使用抗生素。6有出血危险患者，即使不行经支气管活检，仅行普通支气管镜检验，也应在术前常规检测血小板计数和(或)凝血酶原时间(Pr)。7对于拟行活检患者，若一直口服抗凝剂，检验前应最少停用3d，或用小剂量维生素K拮抗。8极少数情况下，当患者必须连续使用抗凝剂时，应使用肝素抗凝，并将其国际标准化比（INR)降至25以下。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第8页镇静和麻醉镇静和麻醉如无禁忌证，提倡给予受检者镇静剂提倡给予受检者镇静剂。镇静剂：使用短效苯二氮草类镇静药咪唑安定咪唑安定，因为其半衰竭期短(约25h)以及镇静和麻醉作用间安全范围较宽等优点，使其已成为内镜操作中清醒镇静首选药品。详细使用方法：(1)60岁以下患者初始剂量为2.5mg，在操作开始前510min给药，药品约在注射后2min起效；(2)给药宜采取滴注方法，静脉注射咪唑安定应迟缓，约为1mg30s；(3)假如操作时间长，必要时可追加1mg，但总量不宜超出5mg；(4)年纪超出60岁患者、衰弱及慢性病患者药量应酌减。对这些患者初始剂量应减为11.5mg，也在操作前510min给药；依据需要可追加0.51mg，但总量不宜超出3.5mg。行鼻部麻醉时，2利多卡因凝胶效果优于利多卡因喷雾。行咽喉部麻醉时，24利多卡因雾化吸人较环甲膜穿刺注射更轻易被患者接收。经支气管镜注入利多卡因时，应尽可能降低其用量。成人利多卡因总用量应限制在8.2 mg8.2 mgkg kg(按体重70kg患者计算，2利多卡因用量不超出29m1)。对于老年患者、肝功效或心功效损害患者，使用时可适当减量。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第9页术前准备术前准备按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大程度地防止并发症发生。术前向患者讲明此项检验目标、意义、安全性。并简明介绍检验方法程序和关键点以及配合检验相关事项，消除顾虑取得患者合作。要详细了解病员病史、体格检验、血气分析、肺功效情况。要了解病员有没有精神异常。对精神异常不能合作者，最好不进行检验。若十分必要时须考虑全身麻醉。每个病员做此项检验/治疗时都要给予氧气吸入、心电监护仪进行心电监护。在操作过程中严密观察病员生命体征改变。准备好抢救用物简易呼吸器、气管插管、负压吸引器、氧气装置以及抢救药品：肾上腺素、阿托品、地塞米松、利多卡因等。本科医生每次行支气管镜操作必须有操作经验丰富主治医师以上人员指导。如发生危机生命并发症医护人员应马上采取对应抢救办法；如心外按压、气管插管、电除颤、紧急输血等。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第10页术中监护术中监护应监测患者氧饱和度。全部受检者术中均应经过鼻、口或人工气道给予吸氧，并经过吸氧使患者氧饱和度维持在90以上，以降低操作中及术后恢复期严重心律失常发生。检验时心电监护心电监护无须常规应用，但对于有严重心脏病史患者以及在连续给氧情况下仍不能纠正低氧血症患者，应常规进行心电监护。在支气管镜检验过程中，最少要有2位助手配合，其中1位必须是专职护士。支气管镜室应配置有气管插管及心肺复苏药品及设备。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第11页诊疗性操作实施标准诊疗性操作实施标准对于镜下所见新生物活检时，应最少取最少取5块活检标本块活检标本送病理检验。对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变时，应联合进行活检、刷检和冲洗。对于内镜下可见肿瘤，要求联合应用活检、刷检、冲联合应用活检、刷检、冲洗洗后，诊疗率最少应到达80。弥漫性肺疾病患者行经支气管肺活检(TBLB)时，无须将X线透视作为常规，但局灶性肺疾病患者在行TBLB时，应考虑在X线透视下进行。对弥漫性肺疾病患者，TBLB取标本时，应尽可能从一侧肺取46块标本。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第12页术后处理术后处理部分患者(尤其是肺功效损害和使用镇静剂后患者)在支气管镜检验后，仍需要连续吸氧一段时间。普通应在2h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而造成误吸。对于行TBLB患者，应在活检1h后进行胸部影像学检验，以排除气胸。应经过口头及书面形式通知已行TBLB患者，在离开医院后仍有发生气胸可能。对使用镇静剂患者，应口头及书面提议其在24h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。使用镇静剂门诊患者，最好有些人陪同回家。对于老年人或行TBLB高危患者，当日应有些人在家中陪夜。部分患者在支气管镜检验后，肺巨噬细胞释放一些炎性介质可致患者出现一过性发烧，通常不需要进行尤其处理，但需与术后感染进行判别。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第13页并发症并发症麻药过敏鼻出血喉头水肿气道痉挛出血低氧血症心脏并发症（心律失常）感染/发烧气胸气道穿孔气道梗阻气管食管瘘结核播散肿瘤种植、播散死亡支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第14页并发症并发症-麻醉药品过敏麻醉药品过敏临床表现：胸闷、气短、呼吸困难、心悸、面色苍白、血压下降、心律紊乱、虚弱无力、视物含糊、麻木、四肢抽搐、肌肉震颤、支气管痉孪等。最惯用局部麻醉药是利多卡因。防治方法:为减轻受检者恐惧心理，应做好对应解释。麻醉过程中，应亲密观察受检者。若出现麻醉药过敏反应，应按药品过敏处理，如给氧、肾上腺素、地塞米松静脉注射，并观察病情取消支气管镜检验。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第15页并发症并发症-鼻出血鼻出血普通见于鼻腔狭窄患者。经鼻进镜时过于暴力或过分用力。防治：动作轻柔、循腔进镜，选择较大鼻道进镜；必要时经口进镜。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第16页并发症并发症-喉头水肿、痉挛喉头水肿、痉挛常出现在支气管镜局部麻醉不满意，操作粗暴或患者过分恐惧担心等条件下，为时短暂。表现：显著呼吸困难、缺氧。防治：情况不严重，可经过支气管镜抽吸孔加注侵润麻醉药2%利多卡因；若症状显著，应马上将支气管镜拔除让患者休息，并加大给氧量，以改进缺氧状态；依据患者情况，酌情给予地塞米松。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第17页并发症并发症-支气管痉挛支气管痉挛支气管镜检验过程中对气道刺激，有可能诱发广泛性细支气管痉挛。有哮喘病史者，不论有没有症状，在行支气管镜前，均宜给甲泼尼龙、氨茶碱或雾化吸入支气管扩张剂预防。在行支气管镜中，若出现哮喘症状应马上停顿检验。依据病情给予吸氧、静注地塞米松/甲泼尼龙、雾化支气管扩张剂及布地奈德鼻等治疗；直至症状消失。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第18页并发症并发症-出血出血最常见并发症，也是最严重并发症。最常见并发症，也是最严重并发症。防治方法:有出血危险患者，即使不行经纤维支气管镜肺活检术，仅行普通纤维支气管镜检验，也应在术前常规查血小板计数和/或凝血酶原时间。对于拟行活检患者，若一直口服抗凝剂，检验前应最少停用3天，或用小剂量维生素拮抗。对于拟行经纤维支气管镜肺活检术患者，应在检验前检验血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。支气管镜前，患者应做血小板计数和凝血机制等检验。尤其在病史问询中有出血性疾病史者。若系咯血，需行支气管镜检验者，应在咯血控制后7天进行。要求支气管镜操作者动作应轻巧。对病灶进行病理组织活检前应先经过支气管镜注入1:10000/0浓度肾上腺素溶液，使局部病灶血管收缩，取标本时应避开血管。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第19页并发症并发症-出血时处理出血时处理活检时一旦支气管镜下有显著出血应利用支气管镜抽吸孔向内注入4冷生理盐水做局部灌洗与抽吸，最终再次注入肾上腺素溶液多能控制。出血量多，则让患者向出血侧卧位，以防血液流向对侧支气管和预防出血性窒息。重复抽吸渗出积血，同事配合注入4冷生理盐水重复灌洗。经支气管镜注入注射血凝酶。出血多时，可用支气管镜镜头压迫；球囊堵塞病变部位。对出血量较多患者，应给予经脉注入止血药如脑垂体后叶素等并暂留观察。必要时可行支气管动脉栓塞术。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第20页并发症并发症-低氧血症低氧血症机制：通气血流百分比失调和镇静后通气量下降可造成低氧血症。通气/血流百分比失调可能由支气管镜阻塞局部支气管和抽吸，加上麻醉药品或灌洗液进入肺泡所致。防治方法:对静息状态下动脉血氧分压低于30mmHg以下患者进行纤维支气管镜检验，有一定危险性，应尽可能缩短检验时间；对有心肺功效障碍患者应作心电图和血氧饱和度监测；对肺功效较差患者应防止使用镇静剂；检验期间给予吸氧；缺氧发绀显著，应马上终止检验并给氧至缺氧状态改进。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第21页并发症并发症-心律失常心律失常主要表现为窦性心动过速、室性期前收缩、室上性心动过速、房性期前收缩，甚至心脏骤停。原因可能与支气管镜检验时麻醉不充分，患者精神过分担心，缺氧，支气管镜检验操作刺激过于强烈等原因相关防治方法:普通应问询患者有没有心脏史，术前心电图检验。保持患者情绪稳定，操作者动作应轻巧，检验时间不宜过长。既往有心律失常病史者，最好给予预防心律失常药品，并在给氧条件下进行。对年纪较大患者，在支气管镜检验过程中连续给氧，而且操作时间亦不宜过长。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第22页并发症并发症-感染感染/发烧发烧防治方法:每次检验前、后应严格消毒纤维支气管镜，对有肺部感染患者，检验前、后均应用抗生素治疗，对发烧38以上者，最好等体温下降，肺部炎症控制后再行纤维支气管镜检验。术后出现发烧，应及时行血常规检验，必要时查胸片及给予抗生素治疗。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第23页并发症并发症-气胸气胸见于支气管镜下行肺组织活检时或活检后发生。主要是活检时，损伤脏层胸膜所致。表现：胸痛或呼吸困难、缺氧等。预防方法：严格掌握操作规程、适应症和禁忌症，在详细钳取肺组织时，若患者诉该部位胸痛时，应马上松开钳子，另行选择部位活检。术者应对患者出现胸痛高度重视。术后即应常规进行体检，必要时行胸片检验，了解有没有气胸。可依据病情隔4小时再透视1次。若出现气胸，应按气胸对症处理支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第24页其它罕见并发症其它罕见并发症气道穿孔气道梗阻气管食管瘘结核播散肿瘤种植、播散支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第25页最最严重并发症最最严重并发症-死亡死亡死亡率0.007%-0.013%。主要见于心跳呼吸骤停、大出血窒息或气管内肿瘤镜下治疗气道梗阻窒息。支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第26页参考资料参考资料诊疗性可弯曲支气管镜应用指南诊疗性可弯曲支气管镜应用指南(年版年版)呼吸内镜培训教程呼吸内镜培训教程.呼吸内镜基本操作与临床应用呼吸内镜基本操作与临床应用.支气管镜介入治疗支气管镜介入治疗.呼吸内镜学呼吸内镜学.介入性肺病学介入性肺病学.呼吸介入诊疗新进展呼吸介入诊疗新进展.支气管镜检查的适应症禁忌症并发症及防治第27页 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