支气管扩张剂在COPD中的应用专家讲座.pptx

汇报人：支气管扩张剂在COPD中的应用第1页目录支气管舒张剂介绍支气管舒张剂介绍1在慢阻肺中应用在慢阻肺中应用22支气管扩张剂在COPD中的应用第2页支气管舒张剂分类支气管舒张剂分类2受体激动剂受体激动剂 抗胆碱药抗胆碱药 甲基黄嘌呤类药品甲基黄嘌呤类药品支气管舒张剂支气管舒张剂支气管舒张剂支气管舒张剂3支气管扩张剂在COPD中的应用第3页支气管舒张剂分类支气管舒张剂分类长期有效长期有效（LABA）沙美特罗沙美特罗福莫特罗福莫特罗短效（短效（SABA）沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林2 2受体激动剂受体激动剂超长期有效超长期有效茚达特罗茚达特罗4支气管扩张剂在COPD中的应用第4页沙丁胺醇气雾剂使用方法5支气管扩张剂在COPD中的应用第5页布地奈德福莫特罗粉吸入剂使用方法6支气管扩张剂在COPD中的应用第6页沙美特罗替卡松粉吸入剂使用方法7支气管扩张剂在COPD中的应用第7页名称名称沙丁胺醇沙丁胺醇福莫特罗福莫特罗起效时间数分钟13minn药效连续时间46h（亲水性）12h以上（亲水亲脂）n使用方法按需使用2次/日剂型气雾剂、片剂、注射剂干粉剂不良反应 肌肉震颤、心动过速n在COPD中应用n常作为“救急”药品，按需使用规律使用SABA vs LABA8支气管扩张剂在COPD中的应用第8页不良反应及注意事项n长久使用SABA时轻易出现2受体下调。nSABA无抗炎作用，长久使用会因缓解症状而忽略气道炎症治疗，这是很危险。nLABA抗炎作用还存在争论，也不主张单独使用，常与糖皮质激素（ICS）联合。n能增加心肌氧耗、升高血压，增加心律失常和低血钾发生率，所以老年患者尤其有心血管并发症者，应充分注意，尽可能选择吸入制剂而非口服剂型。9支气管扩张剂在COPD中的应用第9页问题问题1布地奈德福莫特罗布地奈德福莫特罗(信必可信必可)与与沙美特罗替卡松沙美特罗替卡松(舒利迭舒利迭)哪个哪个更加好？更加好？VS10支气管扩张剂在COPD中的应用第10页信必可信必可vsvs舒利迭舒利迭 舒利迭组和信必可组在哮喘控制和生活质量改进及不良反应方面并没有显著差异。然而信必可在取得很好疗效前提下既能够作为长久控制用药，也能够作为应急缓解用药,ICS和LABA剂量更小，更值得临床推广。11支气管扩张剂在COPD中的应用第11页支气管舒张剂分类支气管舒张剂分类长期有效长期有效（LAMA）噻托溴铵噻托溴铵（思力华）（思力华）短效（短效（SAMA）异丙托溴铵异丙托溴铵抗胆碱药抗胆碱药12支气管扩张剂在COPD中的应用第12页噻托溴铵吸入剂使用方法13支气管扩张剂在COPD中的应用第13页SAMA VS LAMA异丙托溴铵异丙托溴铵噻托溴铵噻托溴铵非选择性非选择性MM受体拮抗剂受体拮抗剂选择性选择性MM受体拮抗剂，受体拮抗剂，强强1010倍倍起效快起效快，1530min1530minn起效相对迟缓，30min达峰时间，达峰时间，6090min6090min达峰时间，达峰时间，120min120minn药效连续时间，46hn药效连续时间，超出24h肺功效改进肺功效改进减轻呼吸困难症状减轻呼吸困难症状降低降低COPDCOPD急性加重发作急性加重发作改进生活质量改进生活质量显著提升运动耐量显著提升运动耐量14支气管扩张剂在COPD中的应用第14页问题问题2 2TIO(TIO(噻托溴铵噻托溴铵)+LABA+ICS)+LABA+ICS是否更有效？是否更有效？2+13?15支气管扩张剂在COPD中的应用第15页噻托溴铵联用沙美特罗或沙美特罗噻托溴铵联用沙美特罗或沙美特罗/氟替卡松对照研究氟替卡松对照研究n随机，双盲、抚慰剂对照，多中心n时间：年10月至 年1月n对象：499例中重度COPD病人Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed;0:0000605-04170-00152-E-4516支气管扩张剂在COPD中的应用第16页Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed;0:0000605-04170-00152-E-45联合治疗不能降低联合治疗不能降低AECOPDAECOPD发生发生The unadjusted hazard ratio was 1.02(95%CI,0.77 to 1.37)for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus salmeterol(P=0.87)and 0.80(CI,0.60 to 1.08)for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasonesalmeterol(P=0.15).17支气管扩张剂在COPD中的应用第17页Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed;0:0000605-04170-00152-E-45能够改进生活质量能够改进生活质量Scores on the St.Georges Respiratory Questionnaire(SGRQ).Lower scores indicate improvements in quality of life.P=0.02 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus salmeterol at 52 weeks;P=0.01 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasonesalmeterol at 52 weeks.18支气管扩张剂在COPD中的应用第18页结论结论 n噻托溴铵联用沙美特罗噻托溴铵联用沙美特罗/氟替卡松即使不能深入降氟替卡松即使不能深入降低低AECOPDAECOPD发生，但较单用噻托溴铵能深入改进生发生，但较单用噻托溴铵能深入改进生活质量，提升肺功效，并能降低住院。活质量，提升肺功效，并能降低住院。19支气管扩张剂在COPD中的应用第19页总结：长期有效支气管扩张剂与总结：长期有效支气管扩张剂与GOLDGOLD目标目标Chest.;125:249-259 n 预防疾病进展 缓解症状 提升活动耐量 降低急性发作 降低死亡率Salmeterol+-+/-Formoterol +-+？Tiotropium-+-研究研究研究研究2 2：与抚慰剂相比，：与抚慰剂相比，：与抚慰剂相比，：与抚慰剂相比，TIOTIO不能降低不能降低不能降低不能降低COPDCOPD全部原因死亡率全部原因死亡率全部原因死亡率全部原因死亡率Tashkin D.P，et,al N Engl J Med;359:1543-54研究研究研究研究1:TIO1:TIO延缓肺功效下降速率作用不显著延缓肺功效下降速率作用不显著延缓肺功效下降速率作用不显著延缓肺功效下降速率作用不显著Tashkin D.P，et,al N Engl J Med;359:1543-54.研究研究3 3：丙酸氟替卡松、沙美特罗吸入干粉剂联合或单独治：丙酸氟替卡松、沙美特罗吸入干粉剂联合或单独治疗对慢性阻塞性肺疾病患者死亡率影响疗对慢性阻塞性肺疾病患者死亡率影响20支气管扩张剂在COPD中的应用第20页支气管舒张剂分类支气管舒张剂分类长期有效剂长期有效剂型型茶碱缓释片茶碱缓释片短效剂型短效剂型氨茶碱氨茶碱甲基黄嘌呤类甲基黄嘌呤类21支气管扩张剂在COPD中的应用第21页n氨茶碱氨茶碱甲基黄嘌呤类甲基黄嘌呤类 氨茶碱是茶碱和乙二胺一个复盐，发挥药理作用是茶碱，乙二胺增加其水溶性。强碱性，胃肠道刺激大。22支气管扩张剂在COPD中的应用第22页 缺点：缺点：“治疗窗窄治疗窗窄”，有效治疗剂量与中毒剂量较，有效治疗剂量与中毒剂量较为靠近，为靠近，副作用较多副作用较多，以及，以及治疗功效相对低治疗功效相对低，舒张支气舒张支气管作用管作用较较2 2受体激动剂受体激动剂弱弱，所以在临床上应用受到一定，所以在临床上应用受到一定限制。限制。优点：抗炎、免疫调整作用抗炎、免疫调整作用 缓释、控释剂型缓释、控释剂型甲基黄嘌呤类甲基黄嘌呤类作用机制：过去认为是经过抑制磷酸二脂酶，使细胞内cAMP含量升高所致。最近试验认为茶碱支气管舒张作用部分是因为内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放结果，另外，茶碱是嘌呤受体阻滞剂，能反抗腺嘌呤对呼吸道收缩作用。氨茶碱说明书氨茶碱说明书23支气管扩张剂在COPD中的应用第23页n血药浓度在10g/ml范围内治疗有效，20g/ml以上为中毒浓度。n不一样病情、病期患者,其有效剂量亦存在很大差异,而且临床上同时有许多改变茶碱去除率影响原因存在。n普通于静脉给药后36h 和口服12 周后则应开始。危重患者必需每日或隔日监测1次,门诊患者每七天复诊时监测1次。血药浓度监测主要性血药浓度监测主要性24支气管扩张剂在COPD中的应用第24页n影响茶碱去除原因：(1)使去除率增高原因:年纪116岁；吸烟；低碳水化合物、高蛋白饮食,肝药酶诱导剂(苯妥英钠、利福平、苯巴比妥、卡马西平等)。(2)使去除率降低原因:吸烟，饮酒，肝硬化,COPD,低氧血症,高碳酸血症,心、肾功效不全,病毒感染,老年或新生儿,肝药酶抑制剂、大环内酯类抗生素、喹诺酮类药品（不包含莫西）。甲基黄嘌呤类甲基黄嘌呤类25支气管扩张剂在COPD中的应用第25页COPDCOPD惯用支气管舒张剂惯用支气管舒张剂作用时间作用时间(h)(h)起效时间起效时间给药频次给药频次药品药品类型类型不定不定,可达可达2424快快氨茶碱氨茶碱甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤不定不定,可达可达2424慢慢1-2/1-2/日日茶碱茶碱121220min20min2/2/日日舒利迭舒利迭50/25050/250沙美特罗沙美特罗12123min3min2/2/日日信必可信必可160/4.5160/4.5福莫特罗福莫特罗4 45 53-4/3-4/日日博利康尼博利康尼250-500250-500特布他林特布他林4 45 53-5min3-5min4/4/日日万托林万托林100100200200沙丁胺醇沙丁胺醇2-2-激动剂激动剂242430min30min1/1/日日思力华思力华1818噻托溴胺噻托溴胺4 46 63-5min3-5min4/4/日日可必特可必特40408080沙丁胺醇沙丁胺醇4 46 615min15min3-4/3-4/日日爱全乐爱全乐40408080异丙托溴胺异丙托溴胺抗胆碱能类抗胆碱能类5min5min1-2/1-2/日日吸入（吸入（gg）26支气管扩张剂在COPD中的应用第26页目录支气管舒张剂介绍支气管舒张剂介绍1在慢阻肺中应用在慢阻肺中应用227支气管扩张剂在COPD中的应用第27页COPD回顾n定义：定义：连续气流受限n临床表现：临床表现：呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸闷n发病机制：发病机制：尚不明了n病理改变：病理改变：气道、肺实质、肺血管慢性炎症反应n诊疗：诊疗：吸入支气管舒张剂后FEV1FVC70即明确存在连续气流受限，除外其它疾病后可确诊为慢阻肺。28支气管扩张剂在COPD中的应用第28页COPD回顾n肺功效分级 n治疗：支气管舒张药、止咳祛痰药、抗菌药品、糖皮质激素、免疫调整剂表表1、气流受限严重程度肺功效分级、气流受限严重程度肺功效分级29支气管扩张剂在COPD中的应用第29页病程分期病程分期COPDCOPD病程分期病程分期急性加重期急性加重期稳定时稳定时短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发烧等炎症显著加重表现咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前状态30支气管扩张剂在COPD中的应用第30页慢阻肺评定慢阻肺评定31支气管扩张剂在COPD中的应用第31页稳定时起始治疗药品推荐方案稳定时起始治疗药品推荐方案32支气管扩张剂在COPD中的应用第32页急性加重期院外治疗急性加重期院外治疗适当增加以往所用支气管舒张剂剂量及频度如沙丁胺醇2500g、异丙托溴铵500g，或沙丁胺醇1000g加用异丙托溴铵250-500g，每日24次。可用激素联合SABA雾化吸入治疗。有脓性痰液时应主动给予抗生素治疗。33支气管扩张剂在COPD中的应用第33页急性加重期住院治疗急性加重期住院治疗氧疗抗菌药品激素机械通气辅助治疗 因为2受体激动剂、抗胆碱能药品及茶碱类药品作用机制及药代动力学特点不一样，且分别作用于不一样级别气道，所以联适用药支气管舒张作用更强。34支气管扩张剂在COPD中的应用第34页35支气管扩张剂在COPD中的应用第35页