术后急性疼痛治疗专家讲座.pptx

术后急性疼痛治疗与PCA技术术后急性疼痛治疗第1页 为了了解我国疼痛诊疗事业现实状况，更加好开展疼痛治疗提升诊疗水平，促进疼痛专业发展，我院麻醉科真挚地邀请您在百忙之中，花费一些宝贵时间参加这项活动。您参加将促进疼痛诊疗专业更加快发展。术后急性疼痛治疗第2页 术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成组织损术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成组织损伤一个复杂生理和行为上一系列反应以及情感上一个不愉伤一个复杂生理和行为上一系列反应以及情感上一个不愉快经历。即往，对术后疼痛处理未能引发外科医生和麻醉快经历。即往，对术后疼痛处理未能引发外科医生和麻醉医师足够重视，患者也往往将术后切口疼痛视为术后一个医师足够重视，患者也往往将术后切口疼痛视为术后一个不可防止经历。伴随对术后疼痛病理生理认识提升，人们不可防止经历。伴随对术后疼痛病理生理认识提升，人们已经术后镇痛视为提升病人安全性，促进病人术后早日康已经术后镇痛视为提升病人安全性，促进病人术后早日康复主要步骤，术后急性疼痛处理已成为麻醉学主要步骤。复主要步骤，术后急性疼痛处理已成为麻醉学主要步骤。无痛是享受美好是提升生活质量前提。无痛是享受美好是提升生活质量前提。术后急性疼痛治疗第3页术后镇痛临床意义术后镇痛临床意义 临床对术后病人经常按需要间断肌肉注射阿片类镇临床对术后病人经常按需要间断肌肉注射阿片类镇痛药品。尽管如此其中大约痛药品。尽管如此其中大约75%75%病人仍存在着中度和重病人仍存在着中度和重度术后疼痛。所以有必要为临床寻找一个完善术后镇痛度术后疼痛。所以有必要为临床寻找一个完善术后镇痛方法。另首先，现已认识到术后急性疼痛对病人病理生方法。另首先，现已认识到术后急性疼痛对病人病理生理影响是多方面（表理影响是多方面（表1 1）,其对术后恢复期病人是十分有其对术后恢复期病人是十分有利。要认识术后镇痛治疗临床意义，首先有必要了解疼利。要认识术后镇痛治疗临床意义，首先有必要了解疼痛对机体影响以及镇痛治疗在其中作用。痛对机体影响以及镇痛治疗在其中作用。术后急性疼痛治疗第4页术后疼痛对心血管系统影响术后疼痛对心血管系统影响n n疼痛刺激能够引发患者体内一些内源性递质和活性物质释放从疼痛刺激能够引发患者体内一些内源性递质和活性物质释放从而影响心血管功效。而影响心血管功效。n n内源性物质包含：内源性物质包含：1 1、自交感神经末梢和肾上腺髓质释放儿茶酚胺；、自交感神经末梢和肾上腺髓质释放儿茶酚胺；2 2、肾上腺皮质释放醛固酮和皮质醇；、肾上腺皮质释放醛固酮和皮质醇；3 3、下丘脑释放抗利尿激素，、下丘脑释放抗利尿激素，4 4、激活肾素、激活肾素-血管担心素系统。血管担心素系统。n n这些激素将直接作用于心肌和血管平滑肌，而且经过使体内水这些激素将直接作用于心肌和血管平滑肌，而且经过使体内水钠储留间接增加了心血管系统负担。钠储留间接增加了心血管系统负担。n n血管担心素血管担心素能够引发全身血管收缩，而内源性儿茶酚胺可使能够引发全身血管收缩，而内源性儿茶酚胺可使心率加紧，心肌耗氧量增加，以及外周阻力增加，所以，可造心率加紧，心肌耗氧量增加，以及外周阻力增加，所以，可造成术后病人血压升高，心动过速和心率失常。有一些病人甚至成术后病人血压升高，心动过速和心率失常。有一些病人甚至可能引发心肌缺血。醛固酮、皮质醇和抗利尿激素引发患者体可能引发心肌缺血。醛固酮、皮质醇和抗利尿激素引发患者体内水钠储留，在一些人心脏储留功效差患者甚至可能引发充血内水钠储留，在一些人心脏储留功效差患者甚至可能引发充血性心力衰竭。性心力衰竭。术后急性疼痛治疗第5页术后疼痛对呼吸系统影响术后疼痛对呼吸系统影响n n水钠储留可引发血管外肺水增多。所以可造成患者通水钠储留可引发血管外肺水增多。所以可造成患者通气气/血流比异常。在胸腹部手术病人，疼痛引发肌肉血流比异常。在胸腹部手术病人，疼痛引发肌肉张力增加能够造成病人总肺顺应性下降，通气功效下张力增加能够造成病人总肺顺应性下降，通气功效下降。这些改变又可能促使病人术后肺不张，结果造成降。这些改变又可能促使病人术后肺不张，结果造成病人缺氧和二氧化碳蓄积，在大手术或高危患者，术病人缺氧和二氧化碳蓄积，在大手术或高危患者，术后疼痛可能造成功效性残气量显著降低（仅为术前后疼痛可能造成功效性残气量显著降低（仅为术前25%-50%25%-50%）早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激功效增加）早期缺氧和二氧化碳蓄积可刺激功效增加造成呼吸功效衰竭。造成呼吸功效衰竭。n n可见，术后疼痛可延缓术后病人呼吸功效恢复，一些可见，术后疼痛可延缓术后病人呼吸功效恢复，一些病人因为低通气状态而发生肺实变和肺炎等呼吸系统病人因为低通气状态而发生肺实变和肺炎等呼吸系统并发症。并发症。术后急性疼痛治疗第6页术后疼痛对内分泌功效影响术后疼痛对内分泌功效影响 疼痛可引发体内各种激素释放，产生对应病理改变。除了一些疼痛可引发体内各种激素释放，产生对应病理改变。除了一些促进分解代谢激素（儿茶酚胺、皮质醇、血管担心素促进分解代谢激素（儿茶酚胺、皮质醇、血管担心素和抗利尿激和抗利尿激素）外应激反应结果引发促肾上腺皮质激素（素）外应激反应结果引发促肾上腺皮质激素（ACTHACTH），生长激素），生长激素（GHGH）和高血糖素增加。另首先应激反应造成了促合成代谢激素）和高血糖素增加。另首先应激反应造成了促合成代谢激素（如雄性激素和胰岛素）水平降低。肾上腺素皮质醇和高血糖素水（如雄性激素和胰岛素）水平降低。肾上腺素皮质醇和高血糖素水平升高经过促使糖原分解和降低胰岛素作用最终造成高血糖，蛋白平升高经过促使糖原分解和降低胰岛素作用最终造成高血糖，蛋白质和脂肪分解代谢增加也使术后病人发生负氮平衡不利于机体康复。质和脂肪分解代谢增加也使术后病人发生负氮平衡不利于机体康复。醛固酮，皮质醇和抗利尿激素使得机体储钠排钾，从而影响体液和醛固酮，皮质醇和抗利尿激素使得机体储钠排钾，从而影响体液和电解质重吸收，这亦可引发外周和肺血管外肺水增加，另外内源性电解质重吸收，这亦可引发外周和肺血管外肺水增加，另外内源性儿茶酚胺使外周伤害感受器末梢更为敏感，使患者处于一个疼痛儿茶酚胺使外周伤害感受器末梢更为敏感，使患者处于一个疼痛儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放疼痛不良循环状态之中。疼痛不良循环状态之中。术后急性疼痛治疗第7页术后疼痛对胃肠道和泌尿系统影响术后疼痛对胃肠道和泌尿系统影响n n疼痛引发交感神经系统兴奋可反射性抑制胃肠道功效，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，临床病人表现为术后胃肠，腹胀，恶心，呕吐等不良反应。膀胱平滑肌张力下降，造成术后病人尿储留，增加了对应并发症，如与导尿相关泌尿系统感染等发生率。n n还有膀胱心反射术后急性疼痛治疗第8页术后疼痛对机体免疫抑制影响术后疼痛对机体免疫抑制影响n n与疼痛相关应激反应能够造成机体淋巴细胞降低，白与疼痛相关应激反应能够造成机体淋巴细胞降低，白细胞增多和网状内皮系统出于抑制状态。细胞增多和网状内皮系统出于抑制状态。n n另外，麻醉恢复期病人体内中性淋巴细胞趋向性减弱，另外，麻醉恢复期病人体内中性淋巴细胞趋向性减弱，从而抑制了单核细胞活性。这些原因使得术后病人对从而抑制了单核细胞活性。这些原因使得术后病人对病源体抵抗力减弱，术后感染和其它并发症发生率大病源体抵抗力减弱，术后感染和其它并发症发生率大大增加。肿瘤病人术后疼痛等应激反应结果可能使体大增加。肿瘤病人术后疼痛等应激反应结果可能使体内杀伤性内杀伤性T T细胞细胞 功效减弱，数量降低。另首先应激引功效减弱，数量降低。另首先应激引发体内儿茶酚胺，糖皮质激素和前列腺素增加都可造发体内儿茶酚胺，糖皮质激素和前列腺素增加都可造成机体免疫机制改变，甚至造成残余肿瘤细胞术后扩成机体免疫机制改变，甚至造成残余肿瘤细胞术后扩散等。散等。术后急性疼痛治疗第9页 术后疼痛对凝血机制影响术后疼痛对凝血机制影响n n血小板黏附力增强。纤溶功效降低机体处于一个高凝状态。这对一些有心血管或有凝血机制异常患者尤为不利，甚至可能引发术后致命并发症或血栓形成心脏病或脑血管意外等。术后急性疼痛治疗第10页 其它影响其它影响n n术后疼痛尚可使手术部位肌张力增加，不利于手术术后疼痛尚可使手术部位肌张力增加，不利于手术后病人早期下床活动。因而可能影响机体恢复过程，后病人早期下床活动。因而可能影响机体恢复过程，同时疼痛刺激能够使患者出现失眠，焦虑，甚至一同时疼痛刺激能够使患者出现失眠，焦虑，甚至一个无援感觉，这种心理原因加之上述不利影响。无个无援感觉，这种心理原因加之上述不利影响。无疑延缓了患者术后康复过程，在一些病人甚至发生疑延缓了患者术后康复过程，在一些病人甚至发生了较为严重术后并发症等。普通来说，应激反应程了较为严重术后并发症等。普通来说，应激反应程度取决于病人所经历手术大小，创伤愈大，术后伴度取决于病人所经历手术大小，创伤愈大，术后伴随应激反应不良影响也愈大。如颅脑手术引发应激随应激反应不良影响也愈大。如颅脑手术引发应激反应小，因为颅内手术范围小，脑细胞中缺乏疼痛反应小，因为颅内手术范围小，脑细胞中缺乏疼痛感受器。而胸腹部手术比四肢手术可诱发更大神经感受器。而胸腹部手术比四肢手术可诱发更大神经内分泌应激反应。内分泌应激反应。术后急性疼痛治疗第11页术后疼痛对机体不良影响术后疼痛对机体不良影响器官系统器官系统n n 对其功效影响对其功效影响临床作用和表现临床作用和表现 心血管系统心血管系统n n 心肌做功增加心肌做功增加n n（源于儿茶酚胺（源于儿茶酚胺和血管担心素和血管担心素作用）作用）n n心律失常心律失常n n心绞痛心绞痛n n心肌功效减退心肌功效减退充血性衰竭充血性衰竭 呼吸系统呼吸系统l l骨骼肌张力增加骨骼肌张力增加l l肺顺应性降低肺顺应性降低 l l缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症l l通气通气/血流比异常血流比异常l l肺不张、肺炎肺不张、肺炎 术后急性疼痛治疗第12页术后疼痛对机体不良影响术后疼痛对机体不良影响胃肠和泌胃肠和泌尿系统尿系统l l括约肌张力增加括约肌张力增加l l平滑肌张力增加平滑肌张力增加 l l胃肠绞痛胃肠绞痛l l恶心呕吐恶心呕吐l l尿储留尿储留 内分泌内分泌 系统系统n nACTHACTH升高升高n n皮质醇升高皮质醇升高n n高血糖素升高高血糖素升高n n胰岛素水平下降胰岛素水平下降n n醛固酮增加醛固酮增加n n抗利尿激素增加抗利尿激素增加n n儿茶酚胺增多儿茶酚胺增多n n血管担心素血管担心素 n n蛋白质分解代蛋白质分解代谢谢n n脂质分解脂质分解n n高血糖高血糖n n蛋白质合成代蛋白质合成代谢降低谢降低n n钠水储留钠水储留n n充血性心衰充血性心衰n n血管收缩血管收缩n n心肌收缩力增心肌收缩力增强强n n心率加紧心率加紧 术后急性疼痛治疗第13页术后疼痛对机体不良影响术后疼痛对机体不良影响免疫系统免疫系统n n淋巴细胞降低淋巴细胞降低n n网状内皮系统功效网状内皮系统功效抑制抑制n n白细胞增多白细胞增多n n杀伤杀伤T T细胞功效降细胞功效降低低 n n免疫功效减低免疫功效减低 凝血机制凝血机制l l血小板黏附刚能增强血小板黏附刚能增强l l纤容机制减弱纤容机制减弱l l激活凝血反应激活凝血反应 血栓形成血栓形成 术后急性疼痛治疗第14页术后镇痛意义术后镇痛意义n n术后镇痛不但在减轻患者手术痛苦，而且在于提升术后镇痛不但在减轻患者手术痛苦，而且在于提升患者本身预防围手术期并发症能力。已经证实硬膜患者本身预防围手术期并发症能力。已经证实硬膜外镇痛能够有效提升患者围手术期安全性和出院率。外镇痛能够有效提升患者围手术期安全性和出院率。术后镇痛治疗能够降低术后体内儿茶酚胺和其它激术后镇痛治疗能够降低术后体内儿茶酚胺和其它激素性激素释放。降低心率预防术后高血压，从而降素性激素释放。降低心率预防术后高血压，从而降低心肌做功和氧耗量防止心律失常心绞痛。充血性低心肌做功和氧耗量防止心律失常心绞痛。充血性心衰发生，同时患者肺活量和功效残气量可能心衰发生，同时患者肺活量和功效残气量可能 恢复恢复到靠近手术前水平，从而降低了术后患者呼吸系统到靠近手术前水平，从而降低了术后患者呼吸系统并发症。并发症。n n术后镇痛可防止体内高凝状态出现，降低手术后深术后镇痛可防止体内高凝状态出现，降低手术后深静脉血栓和肢体缺血现象发生。静脉血栓和肢体缺血现象发生。术后急性疼痛治疗第15页n n综上可见，术后疼痛引发病理改变是机体对手术刺激一系列动态反应过程，起结果对病人手术后恢复产生众多不良影响，也是 手术后并发症增多主要原因。手术后呼吸和循环系统并发症都可能与术后伤口疼痛和应激反应相关。术后镇痛减轻或预防了机体一系列应激反应，无疑有利于患者手术后恢复过程。所以为了病人安全性，十分有必要在临床常规开展术后镇痛。术后急性疼痛治疗第16页术后镇痛方法术后镇痛方法n n术后镇痛是设法减轻或消除手术创伤引发病人急性疼痛，它于麻醉区分在与此时病人感觉意识依然存在。术后急性疼痛治疗第17页镇痛药给药路径和镇痛方法镇痛药给药路径和镇痛方法n n口服口服 普通认为对手术后中、重、急性疼痛病人不宜采取。普通认为对手术后中、重、急性疼痛病人不宜采取。n n椎管内镇痛（骶管、硬膜外、珠网膜下腔）椎管内镇痛（骶管、硬膜外、珠网膜下腔）19791979年有报道，在硬年有报道，在硬膜外腔注入阿片类药品镇痛取得满意效果。膜外腔注入阿片类药品镇痛取得满意效果。n n胃肠道外给药路径胃肠道外给药路径n n在治疗处理手术后在治疗处理手术后 中、重、急性疼痛时，胃肠道路径注入镇痛中、重、急性疼痛时，胃肠道路径注入镇痛药品仍为量最主要方法。伴随新药品（如芬太尼）等和新技术药品仍为量最主要方法。伴随新药品（如芬太尼）等和新技术（如（如PCAPCA）等问世使得临床术后镇痛和给药方案更为安全有效。）等问世使得临床术后镇痛和给药方案更为安全有效。n n肌肉注射肌肉注射n n静脉注射静脉注射n n患者自控镇痛（患者自控镇痛（PCAPCA）术后急性疼痛治疗第18页 一个新型镇痛技术一个新型镇痛技术病人自控镇痛病人自控镇痛一、一、PCA PCA 基本原理基本原理 只有病人才知道和不适严重程度，病人依据痛严只有病人才知道和不适严重程度，病人依据痛严重程度经过按压重程度经过按压PCAPCA泵上键钮即可自行注射一定剂量镇泵上键钮即可自行注射一定剂量镇痛镇静药品到达镇痛目标。为了预防过量，这种注射装置痛镇静药品到达镇痛目标。为了预防过量，这种注射装置（在一次剂量后）设计了一个尤其锁定装制，首次给药剂（在一次剂量后）设计了一个尤其锁定装制，首次给药剂量发挥作用后一定时间，病人才能给下一次药。量发挥作用后一定时间，病人才能给下一次药。二二 、全自动注射泵使用说明阅读说明书。、全自动注射泵使用说明阅读说明书。三、用于三、用于PCAPCA镇痛药品举例镇痛药品举例 单位剂量单位剂量 mg mg 时间间隔时间间隔min min 连续给药速率连续给药速率 mg/h mg/h芬太尼芬太尼 0.015-0.05 3-10 0.02-0.1 0.015-0.05 3-10 0.02-0.1术后急性疼痛治疗第19页术后急性疼痛治疗第20页