急性肺栓塞诊疗和治疗专家讲座.pptx

急性肺栓塞诊疗和治疗急性肺栓塞诊疗和治疗急性肺栓塞诊疗和治疗第1页肺栓塞相关名词v肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因一组疾病或临床综合征总称，包含肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。v肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指起源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引发肺循环障碍临床和病理生理综合征。v肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引发肺组织出血或坏死。急性肺栓塞诊疗和治疗第2页肺栓塞相关名词v深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。v静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不一样阶段，统称为VTE.急性肺栓塞诊疗和治疗第3页流行病学v肺栓塞准确发病率依然不清。美国每年预计约有65万70万新发患者，是第三位常见心血管疾病，其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。我国尚无肺栓塞流行病学调查资料。v未经治疗肺栓塞死亡率大约为30,但经过充分治疗后,病死率可降至28。急性肺栓塞诊疗和治疗第4页漏诊和误诊v肺栓塞误诊率和漏诊率极高，尸检资料表明，肺栓塞临床漏诊率为67%，假阳性率为63%，诊疗正确率仅为9%。另一组尸检资料显示，肺栓塞患病率占住院患者12%15%，其中70%患者被漏诊。急性肺栓塞诊疗和治疗第5页易患原因1v85肺栓塞血栓栓子起源于下肢深静脉血栓。v绝大多数肺栓塞患者都可能存在静脉血栓形成易患原因，仅6%患者找不到易患原因。急性肺栓塞诊疗和治疗第6页易患原因2静脉血栓形成常见易患原因包含:卧床少动、创伤、术后，慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药以及一些凝血、纤溶机制先天性缺点(如S蛋白、C蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因变异)等。急性肺栓塞诊疗和治疗第7页肺栓塞临床分型v大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,连续15分钟以上。须除外新发生心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。v非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准肺栓塞。v次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功效减弱或出现右心功效不全表现。急性肺栓塞诊疗和治疗第8页临床表现1v肺栓塞临床表现各种多样，实际是一较广临床谱。所见主要决定于血管堵塞多少、发生速度和心肺基础状态，轻者23个肺段，可无任何症状；重者1516个肺段，可发生休克或猝死。急性肺栓塞诊疗和治疗第9页临床表现2v肺栓塞常见症状包含呼吸困难、胸痛、咯血、惊慌、咳嗽、晕厥等。90%以上肺栓塞患者有呼吸困难，近70%有呼吸困难、呼吸频速和胸膜样疼痛三联症。但经典肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困难和咯血者仅占28%。急性肺栓塞诊疗和治疗第10页临床表现3临床表现阳性例数%呼吸困难11691.3咳嗽9474.0胸痛8063.0咯血3829.9晕厥2721.3紫绀7155.9P2亢进7055.1n=127急性肺栓塞诊疗和治疗第11页体征1v突发呼吸频率增快v气管移向患侧，膈肌上移；病变部位叩诊浊音。v肺野闻及哮鸣音或干湿性罗音者。v部分患者可闻及肺血管杂音和胸膜磨擦音。急性肺栓塞诊疗和治疗第12页体征2v窦性心动过速。v各种心律失常，如房性期前收缩，房性心动过速，心房扑动，心房颤动和室性心律失常，包含心室颤动。v肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进。v胸骨左缘第二、三肋间可闻及喷射音或收缩期喷射性杂音。v右心功效不全时可出现显著颈静脉充盈、搏动增强，肝颈静脉返流征和下肢水肿。重症患者也可出现心包积液，闻及心包磨擦音。急性肺栓塞诊疗和治疗第13页下肢深静脉血栓形成（DVT)临床表现v患侧肢体酸胀、疼痛、无力，行走后疲劳。v急性患者可出现患肢皮肤潮红、发烧、Homan 征阳性、僵硬度增加。v慢性患者皮肤常出现色素从容、溃疡。v下肢深静脉血栓形成患者患肢肿胀或两下肢不对称性肿胀，在同一水平周径相差1cm以上即有诊疗意义。急性肺栓塞诊疗和治疗第14页深静脉血栓发生率（国外）ICU33%神经内科（卒中)42%急性心梗24%充血性心衰26%普外科25-30%神经外科9-50%泌尿科10-40%妇产科7-45%骨科:(髋/膝关节术后)50-70%急性肺栓塞诊疗和治疗第15页心电图1v18导联心电图v动态观察v心电图无特异性改变，多在发病后数小时出现，常于数周内消失急性肺栓塞诊疗和治疗第16页心电图2v窦性心动过速vT波倒置和ST段下降vS1QT型v1-4倒置vQRS电轴多数右偏vSSS征和顺钟向转位v完全性或不完全性右束支传导阻滞v右室肥厚急性肺栓塞诊疗和治疗第17页例1：溶栓前急性肺栓塞诊疗和治疗第18页例1：溶栓后急性肺栓塞诊疗和治疗第19页动脉血气分析v肺血管床堵塞15%20%即可出现低氧血症（PaO280mmHg）v大部分患者还并存低碳酸血症和肺泡-动脉氧差（P(A-a)O2）增大v但部分患者PaO2和PaCO2正常vPaO2正常不能除外肺栓塞vCvitanic等发觉急性肺栓塞患者76%有低氧血症，93%有低碳酸血症，86%95%P(A-a)O2增大，后二者正常可能是诊疗肺栓塞反指征急性肺栓塞诊疗和治疗第20页D-二聚体v血浆D-二聚体是交联纤维蛋白特异降解产物v血浆D-二聚体含量异常增高对诊疗肺栓塞敏感性在90%以上v特异性差，术后、心肌梗死、脓毒病或几乎全部其它全身疾病D-二聚体也增加。v血浆D-二聚体测定最好用于疑肺栓塞而不合并急性周身疾病患者。小于500ng/ml强烈提醒无肺栓塞，有排除诊疗价值。急性肺栓塞诊疗和治疗第21页胸部X线检验1v区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透过分增加。v未受累部分可展现纹理对应增多。v肺门动脉增宽，外围纤细，呈截断现象。v假如发生肺梗死，可有三角形阴影，基底靠近胸膜，尖端朝向肺门特征性影像。陈旧梗死可展现纤维条索影。v胸膜改变，积液、粘连及膈肌升高。v累及范围较大可出现肺动脉高压征象肺动脉段膨突，右下肺动脉增宽1.5mm。v右心房室增大。急性肺栓塞诊疗和治疗第22页胸部X线检验2上述胸部放射线征象不是特异性，X线胸片也可完全正常，所以，正常放射线所见不能除外肺栓塞可能。急性肺栓塞诊疗和治疗第23页急性肺栓塞诊疗和治疗第24页超声心动图v间接征象：右室扩张，右肺动脉内径增加，左室径变小，室间隔左移及矛盾运动以及肺动脉压增高等。v直接征象：肺动脉主干及其分支内发觉栓子。当并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，出现对应超声征象，如肺动脉和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣压差增加及右心房室增大等。急性肺栓塞诊疗和治疗第25页放射性核素肺通气/灌注显像1v肺通气/灌注显像是检验肺栓塞简单而安全无创性方法，已广泛应用于临床。v单纯肺灌注显像对诊疗肺栓塞已相当敏感。v肺灌注显像已用做疑有肺栓塞患者标准筛选检验。v肺灌注显像特异性也有一定程度，除血栓形成或栓塞外，以下各种原因也可引发肺灌注缺损，造成假阳性结果。急性肺栓塞诊疗和治疗第26页放射性核素肺通气/灌注显像2v肺通气显像与灌注显像对比分析可提升肺栓塞诊疗准确率达91%95%。v假如肺通气和灌注显像均正常可排出症状性肺栓塞；v如肺通气显像正常而灌注显像呈经典改变，可诊疗肺栓塞v如肺通气和灌注显像均异常，不能诊疗肺栓塞，可见于任何肺实质性疾病（包含肺梗死），如需深入明确诊疗时，可行增强CT或肺动脉造影检验。急性肺栓塞诊疗和治疗第27页增强CTv增强CT，如螺旋CT和电子束CT能够直接显示肺段血管以上分支栓塞。v直接征象有：半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等。v间接征象有：主肺动脉及左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等。急性肺栓塞诊疗和治疗第28页肺动脉造影v肺动脉造影当前仍是诊疗肺栓塞最可靠方法。v肺动脉造影常见征象有：.肺动脉及其分支充盈缺损，.栓子堵塞造成肺动脉截断现象；.肺动脉堵塞引发肺野无血流灌注，不对称血管纹理降低，肺透过分增强；.栓塞区出现“剪枝征”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一样；.肺动脉分支充盈和排空延迟，反应栓子不完全堵塞。急性肺栓塞诊疗和治疗第29页.征象：征象：狭窄狭窄梗阻梗阻截断现象截断现象缺支缺支尖尖 后后前前中中基基急性肺栓塞诊疗和治疗第30页诊疗与判别诊疗1首要是提升肺栓塞诊疗意识，越来越多资料显示我国肺栓塞并不少见，在临床诊疗与判别诊疗中应给予足够重视。急性肺栓塞诊疗和治疗第31页诊疗与判别诊疗2v肺栓塞临床表现不一，需与其判别疾病也不相同。v以肺部表现为主者常被误诊为其它胸肺疾病。v以肺动脉高压和心脏病为主者，则易误诊为其它心脏疾病。v临床最易误诊主要疾病是心肌梗死、冠状动脉供血不足、肺炎、充血性心力衰竭（左心）、心肌病、原发性肺动脉高压、胸膜炎，支气管哮喘、心包炎、夹层动脉瘤及肋骨骨折等。急性肺栓塞诊疗和治疗第32页DVT高危原因心电图/胸片症状和体征动脉血气下肢DVT检验超声心动图D二聚体诊疗PE肺通气/灌注 80mmHg，心 脏 指 数 2.5L/min/m2及 尿 量50ml/h。v如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通气治疗。急性肺栓塞诊疗和治疗第37页溶栓治疗优点v加速血栓溶解v改进肺组织灌注v降低肺动脉压，逆转右心衰竭v降低病死率急性肺栓塞诊疗和治疗第38页溶栓治疗适应证当前溶栓治疗主要用于14天以内新鲜血栓。v大面积肺栓塞。v次大块肺栓塞（意见不一）。急性肺栓塞诊疗和治疗第39页溶栓治疗绝对禁忌证v近期活动性胃肠道大出血v两个月内脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术v活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）急性肺栓塞诊疗和治疗第40页溶栓治疗相对禁忌证v未控制高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）v出血性糖尿病，包含合并严重肾病和肝病者；v近期（10天内）外科大手术、不能被压迫止血血管穿刺、器官活检或分娩v近期大小创伤v感染性心内膜炎、妊娠v出血性视网膜病、心包炎v动脉瘤、左房血栓、咯血v潜在出血性疾病。急性肺栓塞诊疗和治疗第41页溶栓治疗并发症v溶栓疗法最主要并发症是出血，发生率约为5%7%，致死性出血约为1%。v溶栓药其它副作用还可能有发烧、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。急性肺栓塞诊疗和治疗第42页溶栓药品惯用药品：v链激酶v尿激酶v重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)。急性肺栓塞诊疗和治疗第43页溶栓方案 1美国食品药品管理局(FDA)同意急性肺栓塞溶栓治疗方案是：v链激酶负荷量25万IU/30min，继10万IU/h，连续二十四小时滴注v尿激酶负荷量4400IU/kg/10min，继4400IU/kg/h，连续滴注12小时二十四小时vrt-PA100mg/2h，外周静脉滴注。急性肺栓塞诊疗和治疗第44页溶栓方案 2当前我国推荐溶栓治疗方案：尿激酶20000IU/kg连续静脉滴注2小时。rt-PA50-100mg连续静脉滴注2小时。急性肺栓塞诊疗和治疗第45页抗凝治疗 1v抗凝治疗是肺栓塞基本治疗。抗凝治疗可提升生存率，降低栓塞复发率。v惯用抗凝药品有肝素（包含普通肝素和低分子量肝素）和华法林。急性肺栓塞诊疗和治疗第46页抗凝治疗 2v惯用肝素给药方法是静脉滴注，负荷量为20003000U/h，继之7001000U/h或25U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测，部分凝血活酶时间（aPTT）最少要大于对照值1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。v亦可应用低分子量肝素，不需监测抗凝指标。v通常肝素应用57天。急性肺栓塞诊疗和治疗第47页抗凝治疗 3v最惯用口服药品为华法林，早期应与肝素重合使用4-5天，初始剂量普通为3mg,以后依据国际标准化比率（INR）调整剂量,长久服用者INR宜维持在2.03.0之间。口服抗凝药最少连续6个月，静脉血栓形成危险原因长久存在者应长久抗凝治疗。急性肺栓塞诊疗和治疗第48页抗凝治疗时间v肺栓塞抗凝时间长短应个体化，普通最少需要3-6个月。v部分病例危险原因短期能够消除，比如服雌激素、暂时制动、创伤和手术，疗程可能为3个月即可；v对于栓子起源不明首发病例，需要最少6个月抗凝；急性肺栓塞诊疗和治疗第49页抗凝治疗时间对复发性VTE、合并肺心病或静脉血栓栓塞危险原因长久存在患者应终生抗凝治疗。如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。急性肺栓塞诊疗和治疗第50页溶栓前溶栓后抗凝后急性肺栓塞诊疗和治疗第51页手术和介入治疗v肺动脉血栓摘除术：大块肺栓塞伴有休克、肾功效衰竭等，内科治疗失败或不宜内科治疗者，可行肺动脉血栓摘除术，但死亡率较高。v经导管肺动脉血栓碎裂术：多用于急性肺栓塞伴低血压，且溶栓或抗凝治疗禁忌或经溶栓治疗无效患者。主要方法包含旋转导管碎裂、血栓抽吸术，也可兼给局部溶栓治疗。急性肺栓塞诊疗和治疗第52页慢性栓塞性肺动脉高压外科治疗适应征v诊疗明确，影像学检验提醒为中心型肺栓塞（主肺、肺叶、肺段动脉）。v经充分抗凝治疗无效。v肺血管阻力30kPa.s/L(300达因.秒.厘米5）急性肺栓塞诊疗和治疗第53页腔静脉滤器植入术最主要适应证有：v肺栓塞并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者v充分抗凝治疗后肺栓塞复发者v高危患者预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，所以安装滤器后仍需抗凝，预防深入血栓形成。急性肺栓塞诊疗和治疗第54页谢谢 谢谢急性肺栓塞诊疗和治疗第55页