我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国急性肺栓塞诊疗与治疗指南解读,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第1页,I,类：,指那些已证实和,(,或,),一致公认有益、有用和有效操作或治疗，,推荐使用,。,类：指那些有用有效证据还有矛盾或存在不一样观点操作或治疗。,a,类：,相关证据观点倾向于,有用有效,，应用这些操作或治疗是,合理,。,b,类：相关证据观点尚不能充分证实有用有效，,能够考虑应用,。,类：指那些已证实和,(,或,),一致公认无用和,(,或,),无效，并对一些病例可能有害操作或治疗，,不,推荐使用。,推荐类别,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第2页,证据水平,A,：资料起源于,多项,随机临床试验或荟萃分析。,证据水平,B,：资料起源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。,证据水平,C,：仅为教授共识意见和,(,或,),小规模研究、回顾性研究、注册研究。,证据水平分级,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第3页,基本概念,流行病学,易患原因,病理生理,临床表现,辅助,检验,诊疗策略,治疗方案,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第4页,肺栓塞（,pulmonary embolism,PE):,是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引发肺循环障碍临床和病理生理综合征，包含血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。,肺血栓栓塞症（,pulmonary thromboembolism,PTE):,是,静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功效障碍为主要临床表现和病理生理特征,肺动脉血栓形成（,pulmonary thrombosis,）,指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相判别。,基本概念,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第5页,肺梗死（,pulmonary infarction,PI):,是指肺栓塞发生后引发,肺组织,出血或坏死。,深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,DVT):,是血液在深静脉内不正常凝结引发病症。,深静脉血栓形成是引发,PTE,主要血栓起源，,DVT,多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支,引发肺栓塞，,PTE,和,DVT,是同一疾病过程中两个不一样阶段，合称静脉血栓栓塞症（,venous thrombolism,VTE),基本概念,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第6页,基本概念,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第7页,基本概念,流行病学,易患原因,病理生理,临床表现,辅助,检验,诊疗策略,治疗方案,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第8页,依据流行病学模型预计，,年总人口为,4.544,亿欧盟,6,国，与,PE,相关死亡超出,317,000,例。其中，突发致命性,PE,占,34,，其中死前未能确诊占,59,，仅有,7,早期死亡病例在死亡前得以确诊。,我国肺栓塞防治项目对,1997,年,年全国,60,多家三甲医院,PE,患者进行了登记注册研究，在,16,792,182,例住院患者中共有,18,206,例确诊为,PE,，发生率为,0.1%,。,流行病学情况,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第9页,临床误诊与漏诊情况,漏诊率,67,假阳性率,63,正确诊疗率,9,阜外医院资料，院外肺栓塞误诊率为,79%,国内另一组,82,例肺栓塞误诊,63,例（,76.8%,）,国外报道本病生前诊疗率不到,50%,国内两组尸检汇报，在,90,例及,64,例中生前作出诊疗者分别为,7.8%,（,7,例）及,12.5%,（,8,例）。,据国外资料，误诊中,60,年代主要为漏诊，,80,年代以后又主要为过诊。,流行病学情况,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第10页,基本概念,流行病学,易患原因,病理生理,临床表现,辅助,检验,诊疗策略,治疗方案,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第11页,患者本身原因：多为永久性原因,环境原因：多为暂时性原因,6,周到,3,个月内暂时性或可逆性危险原因（如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替换治疗等）可诱发,VTE,在缺乏任何已知危险原因情况下，,PE,也能够发生,静脉血栓栓塞易患原因,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第12页,静脉血栓栓塞易患原因,强易患原因（,OR,10,）,下肢骨折,3,个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院,髋关节或膝关节置换术,严重创伤,3,月内发生过心肌梗死,既往,VTE,脊髓损伤,中等易患原因（,OR 2,9,）,膝关节镜手术,本身免疫疾病,输血,中心静脉置管,化疗,慢性心力衰竭或呼吸衰竭,应用促红细胞生成因子,激素替换治疗,体外受精,感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或,HIV,感染）,炎症性肠道疾病,肿瘤,口服避孕药,卒中瘫痪,产后,浅静脉血栓,遗传性血栓形成倾向,弱易患原因（,OR,2,）,卧床,3,天,糖尿病,高血压,久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）,年纪增加,腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）,肥胖,妊娠,静脉曲张,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第13页,基本概念,流行病学,易患原因,病理生理,临床表现,辅助检验,诊疗策略,治疗方案,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第14页,急性,PE,造成,肺动脉管腔,阻塞，血流降低或中止，引发不一样程度,血流动力学,和,气体交换障碍,。,轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷造成右心室衰竭，是,PE,死亡主要原因。,病理生理,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第15页,血流动力学改变：,解剖学阻塞和血管收缩造成肺血管阻力增加，动脉顺应性下降,，,肺动脉压升高。,右心功效：,肺血管阻力突然增加造成右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，影响右心室收缩性,。,右室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右室心肌氧耗增多，可造成心肌缺血，加重右心功效不全,，心室超负荷,。,心室间相互作用：,右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不一样时，引发左心室舒张早期充盈受损，加之右心功效不全造成左心回心血量降低，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。,呼吸功效,：,心输出量降低引发混合静脉血氧饱和度降低,；,阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床通气,/,血流百分比失调，造成低氧血症。因为右心房与左心房之间压差倒转，,1/3,患者右向左分流，引发严重低氧血症，并增加反常栓塞和卒中风险。,病理生理,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第16页,基本概念,流行病学,易患原因,病理生理,临床表现,辅助检验,诊疗策略,治疗方案,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第17页,PE,多发于深静脉血栓形成后,3,7,天；,10,患者死于,PE,症状出现后,1,小时内。,5,10,PE,表现有休克或低血压；,50,患者没有休克不过伴有右室功效障碍或损伤试验室证据；,90,死亡病例是未治疗过，只有,10,死亡病例是被治疗,0.5,5,被治疗过,PE,患者出现慢性血栓栓塞性肺高压,未经抗凝治疗有症状,PE,或,DVT,患者有,50,在三个月内复发,临床表现,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第18页,缺乏特异性临床症状和体征，易被漏诊。,症状表现取决于,栓子大小、数量、栓塞部位,患者是否存在心、肺等器官基础疾病,临床表现,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第19页,症状：,多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和,/,或咯血而被疑诊,PE,。,呼吸困难在中央型,PE,急剧而严重，而在小外周型,PE,通常轻微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病患者，呼吸困难加重可能是,PE,唯一症状。,中央型,PE,胸痛可表现为经典心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需与急性冠脉综合症（,acute coronary syndrom,ACS,）或主动脉夹层相判别,咯血，提醒肺梗死，多在肺梗死后,24h,内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。,晕厥虽不常见，但不论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性,PE,唯一或首发症状。,PE,也能够完全没有症状，只是在诊疗其它疾病或者尸检时意外发觉。,临床表现,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第20页,体征：,主要是呼吸系统和循环系统体征，尤其是呼吸频率增加,(,超出,20,次,/,分,),、心率加紧,(,超出,90,次,/,分,),、血压下降及发绀,低血压和休克罕见，但却非常主要，往往提醒中央型,PE,和,/,或血液动力学贮备严重降低。,颈静脉充盈或异常搏动提醒右心负荷增加,下肢静脉检验发觉一侧大腿或小腿周径较对侧增加超出,1 cm,，或下肢静脉曲张，应高度怀疑,VTE,。,肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。,肺动脉瓣区可出现第,2,心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。,急性,PE,致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭体征。,临床表现,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第21页,对,1880,例,PE,患者临床表现进行分析，上述症状和体征出现频度分别为：,呼吸困难（,50%,）、胸膜性胸痛（,39%,）、咳嗽（,23%,）、胸骨后胸痛（,15%,）、发烧（,10%,）、咯血（,8%,）、晕厥（,6%,）、单侧肢体疼痛（,6%,）、单侧肢体肿胀（,24%,）,临床表现,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第22页,基本概念,流行病学,易患原因,病理生理,临床表现,辅助,检验,诊疗策略,治疗方案,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第23页,动脉血气分析：血气分析检测指标,不含有特异性,，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡,-,动脉血氧梯度,P(A-a)O2,增大及呼吸性碱中毒，但多达,40,患者动脉血氧饱和度正常，,20,患者肺泡,-,动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析测量值为准。,心电图：急性,PE,心电图表现无特异性。可表现为胸前导联,V1V4,及肢体导联,、,、,aVF,ST,段压低和,T,波倒置，,V1,呈,QR,型，,SQT(,即,导联,S,波加深，,导联出现,Q/q,涉及,T,波倒置,),，不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引发，多出现于严重,PE,患者。轻症能够仅表现为窦性心动过速，见于约,40,患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。,胸部,X,线平片：,PE,假如引发肺动脉高压或肺梗死，,X,线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少许胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性，但,有利于排除,其它原因造成呼吸困难和胸痛。,辅助检验,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第24页,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第25页,ECG,示,S,I,Q,III,T,III,RBBB,I,导,II,导,III,导,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第26页,ECG,示,V1,V4,导,T,波倒置,V1,V3,V2,V4,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第27页,血浆,D,二聚体,急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引发血浆,D,二聚体水平升高。,D,二聚体检测阴性预测价值很高，正常,D,二聚体水平往往能够排除急性,PE,或,DVT,。,D,二聚体水平升高阳性预测价值很低,，,许多其它情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等。,D,二聚体特异性随年纪增加而降低，,80,岁以上患者降至约,10,所以血浆,D,二聚体测定主要价值在于能,排除急性,PE,，尤其是低度可疑患者，而对确诊,PE,无益。,高度可疑急性,PE,患者不主张进行,D,二聚体检测，因为这类患者，不论采取何种检测方法、血浆,D,二聚体检测结果怎样，都不能排除,PE,，均需采取,CT,肺动脉造影等进行评价。,辅助检验,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第28页,CT,肺动脉造影,CT,肺动脉造影：直观判断肺动脉栓塞程度和形态，以及累及部位及范围。,PE,直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光血流之内“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；,间接征象包含肺野楔形条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布降低或消失等。,CT,肺动脉造影是诊疗,PE,“,金标准,”,，敏感性为,83%,，特异性为,78%,100%,。,CT,显示,段或段以上血栓,，能确诊,PE,。,其主要不足是对亚段及以远肺动脉内血栓敏感性较差。,辅助检验,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第29页,辅助检验,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第30页,放射性核素肺通气灌注扫描,经典征象是与通气显像不匹配肺段分布灌注缺损。其诊疗,PE,敏感性为,92%,，特异性为,87%,，且不受肺动脉直径影响，尤其在诊疗亚段以远,PE,中含有特殊意义。,但任何引发肺血流或通气受损原因如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，所以单凭此项检验可能造成误诊,部分有基础心肺疾病患者和老年患者因为不耐受等原因也使其临床应用受限,磁共振肺动脉造影,(MRPA),：,直接显示肺动脉内栓子及,PE,所致低灌注区。适合用于碘造影剂过敏者。近期临床研究结果表明，其敏感度较低，尚不能作为单独检验用于排除,PE,辅助检验,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第31页,超声心动图,：在提醒诊疗、预后评定及除外其它心血管疾患方面有主要价值。超声心动图可提供急性,PE,直接征象和间接征象。直接征象为发觉肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似,PE,，可明确诊疗，但阳性率低。间接征象多是,右心,超,负荷,表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和,(,或,),右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。,下肢深静脉检验,：,90%PE,患者栓子起源于下肢,DVT,，,70%PE,患者合并,DVT,。对怀疑,PE,患者应检测有没有下肢,DVT,形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行探头,压迫静脉,观察等技术诊疗,DVT,，,CUS,诊疗近端血栓敏感性为,90%,，特异性为,95%,辅助检验,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第32页,基本概念,流行病学,易患原因,病理生理,临床表现,辅助检验,诊疗策略,治疗方案,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第33页,参考欧洲心脏病学会,(ESC),年急性,PE,诊疗指南，推荐对怀疑急性,PE,患者采取“三步走”策略,首先进行,临床可能性评定,再进行,初始危险分层,然后,逐层选择检验伎俩,-,明确诊疗及治疗,诊疗策略,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第34页,临床可能性评定标准,诊疗策略,Wells,原始版,简化版,既往,PE,或,DVT,病史,1.5,1,心率,100bpm,1.5,1,过去,4,周内有手术或制动史,1.5,1,咯血,1,1,肿瘤活动期,1,1,DVT,临床表现,3,1,其它判别诊疗可能性低于PE,3,1,临床概率,三分类法（简化版不推荐三分类法）,低,0-1,中,2-6,高,7,两分类法,PE,可能性小,0-4,0-1,PE,可能,5,2,Wells,评分,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第35页,Geneva,原始版,简化版,既往,PE,或,DVT,病史,3,1,心率,75-94bpm,95bpm,3,5,1,2,过去,1,个月内手术史或骨折史,2,1,咯血,2,1,肿瘤活动期,2,1,单侧下肢痛,3,1,下肢深静脉触痛和单侧肿胀,4,1,年纪65岁,1,1,临床概率,三分类法,低,0-3,0-1,中,4-10,2-4,高,11,5,两分类法,PE,可能性小,0-5,0-2,PE,可能,6,3,诊疗策略,临床可能性评定标准,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第36页,初始危险分层,：,主要依据患者当前临床状态,a.,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压,80岁）,男性,+10,分,-,肿瘤,+30,分,1,分,慢性心力衰竭,+10,分,1,分,慢性肺部疾病,+10,分,脉搏,110bpm,+20,分,1,分,收缩压,30,次,/,分,+20,分,-,体温,36,+20,分,-,精神状态改变,+60,分,-,动脉血氧饱和度,125,分为,V,级。,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第44页,超声心动图或,CT,血管造影证实右心室功效障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危,治疗方案,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第45页,血液动力学和呼吸支持,补液：,主动扩容,有害,无益,；,对心脏指数低、血压正常,PE,患者，给予适度液体冲击（,500mL,），有利于增加心输出量,升压药,：,去甲肾上腺,，,应限于低血压患者,；,多巴酚丁胺,，适度应用；,肾上腺素,兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺优点，而无体循环扩血管效应，可能对,PE,伴休克患者有益,血管扩张剂,，,缺乏肺血管特异性，经体循环给药后可能造成体循环血压深入降低。,吸入一氧化,氮,可能改进,PE,患者血液动力学状态和气体交换,；,左西孟旦,在扩张肺动脉同时增加右心室收缩力，有利于恢复急性,PE,患者右心室,-,肺动脉耦联,机械通气,时,，,呼气末正压要慎用,，,应给予较低潮气量（约,6 mL/kg,去脂体重），以保持吸气末平台压力,30cmH,2,O,治疗方案,-,急性期治疗,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第46页,抗凝,急性,PE,患者推荐抗凝治疗，目标在于预防早期死亡和,VTE,复发,肠外抗凝剂,对于高或中等临床可能性,PE,患者，在等候诊疗结果同时应给予肠外抗凝剂（,I,，,C,）,，,普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠,。,初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素,，,而普通肝素推荐用于拟直接再灌注患者，以及严重肾功效不全，或重度肥胖者。,口服抗凝药,，最好与肠道外抗凝剂同日给予（,I,，,B,）。,维生素,K,拮抗剂,是口服抗凝治疗“金标准”，包含华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等。,非维生素,K,依赖,新型口服抗凝药,：,达比加群,、,利伐沙班,、阿哌沙班、,依度沙班,，,疗效不劣于标准肝素,/,华法林方案，且更安全,治疗方案,-,急性期治疗,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第47页,溶栓治疗,欧美多项随机临床试验证实，溶栓治疗能够快速改进肺血流动力学指标，提升患者早期生存率。,国内一项大样本回顾性研究也证实，对急性,PE,患者用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）溶栓治疗,+,抗凝治疗总有效率,96.6%,，显效率,42.7%,，病死率,3.4%,，显著优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组,临床上惯用溶栓药品有,尿激酶,(UK),和重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶,（,rt-PA,）,两种,；,推荐,rt-PA,使用方法：,50,100 mg,连续静脉滴注,2h,，体重,65kg,患者给药总剂量不应超出,1.5mg/kg,对于危及生命高危,PE,患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症,溶栓时间窗,：,在急性,PE,起病,48,小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大疗效，但对于那些有症状急性,PE,患者在,6,14,天内行溶栓治疗仍有一定作用,治疗方案,-,急性期治疗,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第48页,外科血栓去除术,经皮导管介入治疗,静脉滤器,治疗方案,-,急性期治疗,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败高危,PE,患者,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第49页,谢 谢！,我国急性肺栓塞诊疗和治疗指南解读,第50页,