急性缺血性卒中的诊疗和治疗专家讲座.pptx

急性缺血性卒中诊疗与治疗急性缺血性卒中诊疗与治疗上海市脑卒中预防与救治服务体系上海市脑卒中预防与救治服务体系上海市脑卒中预防与救治服务体系上海市脑卒中预防与救治服务体系急性缺血性卒中的诊疗和治疗第1页中国脑血管病疾病管理中国脑血管病疾病管理-指南公布指南公布指南公布指南公布中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南 涵盖了卒中各种类型诊疗与治疗涵盖了卒中各种类型诊疗与治疗涵盖了卒中各种类型诊疗与治疗涵盖了卒中各种类型诊疗与治疗经历了全国各省市专业分会推广经历了全国各省市专业分会推广经历了全国各省市专业分会推广经历了全国各省市专业分会推广年，专门针对缺血性卒中指南年，专门针对缺血性卒中指南年，专门针对缺血性卒中指南年，专门针对缺血性卒中指南急性缺血性卒中的诊疗和治疗第2页中国脑血管病疾病管理中国脑血管病疾病管理-质控要求质控要求质控要求质控要求年公布推进年公布推进年公布推进年公布推进6 6个单病种质量控制指标个单病种质量控制指标个单病种质量控制指标个单病种质量控制指标年医院管理年质量检验年医院管理年质量检验年医院管理年质量检验年医院管理年质量检验急性缺血性卒中的诊疗和治疗第3页提要提要临临床病因分床病因分床病因分床病因分类类神神神神经经影像影像影像影像诊诊断技断技断技断技术术急性期治急性期治急性期治急性期治疗疗 血管再通治血管再通治血管再通治血管再通治疗疗 神神神神经经保保保保护护治治治治疗疗与中医与中医与中医与中医药药 早期二早期二早期二早期二级预级预防的防的防的防的实实施施施施临床诊疗临床诊疗病因分类病因分类急性期治疗急性期治疗急性缺血性卒中的诊疗和治疗第4页缺血性卒中主要症状缺血性卒中主要症状突然起病突然起病：常在一些诱因或无显著诱因下突然发病。全脑症状全脑症状：部分病例可有头痛、恶心、呕吐和不一样程度意识障碍局灶症状局灶症状：颈内动脉系统椎基底动脉系统急性缺血性卒中的诊疗和治疗第5页颈内动脉系统损害主要症状、体征颈内动脉系统损害主要症状、体征对侧运动障碍，即不一样程度偏瘫对侧偏身感觉障碍，即一侧肢体麻木、不适对侧同向偏盲（或象限盲），即双眼同一侧视野丧失优势（主侧）半球损害时可有失语，包含运动性、感觉性、命名性和混合性等失语类型。也可出现失读和失写。急性缺血性卒中的诊疗和治疗第6页椎基底动脉系统损害主要症状体征椎基底动脉系统损害主要症状体征眩晕，常伴恶心、呕吐复视，即视物重影构音不清、吞咽困难、饮水呛咳交叉性瘫痪或感觉障碍小脑性共济失调急性缺血性卒中的诊疗和治疗第7页快速识别卒中方法快速识别卒中方法-辛辛那提院前卒中量表辛辛那提院前卒中量表出现以上任意一个症状，卒中发生可能性为出现以上任意一个症状，卒中发生可能性为72%72%1 1分钟内即可判断，有助患者或家眷最快时间内识别卒中分钟内即可判断，有助患者或家眷最快时间内识别卒中 症状2症状3言语含糊不清言语含糊不清症状1微笑或示齿闭眼,双上肢向前伸直维持10秒重复短语如吃葡萄不吐葡萄皮王少石中国医学前沿杂志(电子版),4(4),4-6急性缺血性卒中的诊疗和治疗第8页突发卒中症状识别 FAST及时就诊，快速行动及时就诊，快速行动(Facial weakness)能微笑吗？有嘴角或眼角下垂吗？(Arm weakness)能伸举上肢吗？(Speech difficulty)能吐字清楚并进行沟通吗？(Time to act fast)假如出现卒中发作症状，请马上致电120面瘫面瘫肌无力肌无力言语困难言语困难急性缺血性卒中的诊疗和治疗第9页缺血性卒中影像学表现缺血性卒中影像学表现CT表现：大脑中动脉高密度征、点状征、灰白质分解含糊等。急性缺血性卒中的诊疗和治疗第10页早期MRI表现：DWI、T2和Flair缺血性卒中影像学表现缺血性卒中影像学表现急性缺血性卒中的诊疗和治疗第11页影像诊疗临床诊疗临床诊疗=临床表现+影像诊疗急性缺血性卒中的诊疗和治疗第12页急性缺血性卒中病因分型急性缺血性卒中病因分型l l中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见脑卒中类型，急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见脑卒中类型，急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见脑卒中类型，急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见脑卒中类型，约占约占约占约占60-80%60-80%所谓急性期指所谓急性期指所谓急性期指所谓急性期指1414天（即天（即天（即天（即2 2周）周）周）周）强调早期诊疗、早期治疗、早期康复、早期预防再发强调早期诊疗、早期治疗、早期康复、早期预防再发强调早期诊疗、早期治疗、早期康复、早期预防再发强调早期诊疗、早期治疗、早期康复、早期预防再发急性缺血性卒中的诊疗和治疗第13页急性缺血性卒中病因分型急性缺血性卒中病因分型急性缺血性卒中的诊疗和治疗第14页急性缺血性卒中病因分型急性缺血性卒中病因分型粥样硬化斑块和斑块基础上血栓形成作为粥样硬化斑块和斑块基础上血栓形成作为粥样硬化斑块和斑块基础上血栓形成作为粥样硬化斑块和斑块基础上血栓形成作为共同病因共同病因共同病因共同病因急性缺血性卒中的诊疗和治疗第15页韩国改良韩国改良-TOAST分型分型 与与与与TOASTTOAST传统分型差异：传统分型差异：传统分型差异：传统分型差异：AT-ASLAAT-ASLA急性缺血性卒中的诊疗和治疗第16页急性缺血性卒中病因分型急性缺血性卒中病因分型病因分型基础上，发病机制存在着差异病因分型基础上，发病机制存在着差异病因分型基础上，发病机制存在着差异病因分型基础上，发病机制存在着差异急性缺血性卒中的诊疗和治疗第17页急性缺血性卒中病因分型急性缺血性卒中病因分型各种不一样发病机制各种不一样发病机制各种不一样发病机制各种不一样发病机制血栓形成血栓形成加重狭窄，无梗死加重狭窄，无梗死血栓形成血栓形成完全闭塞，无梗死完全闭塞，无梗死血栓形成血栓形成脱落到远端，脱落到远端，皮层梗死或皮层梗死或/和交界区梗死和交界区梗死血栓形成血栓形成脱落到远端脱落到远端+穿支口堵塞穿支口堵塞混合类型梗死灶混合类型梗死灶血栓形成血栓形成穿支口堵塞梗死穿支口堵塞梗死-协和医院神经内科协和医院神经内科协和医院神经内科协和医院神经内科 高山教授高山教授高山教授高山教授急性缺血性卒中的诊疗和治疗第18页急性缺血性卒中病因分型急性缺血性卒中病因分型-协和医院神经内科协和医院神经内科协和医院神经内科协和医院神经内科 高山教授高山教授高山教授高山教授急性缺血性卒中的诊疗和治疗第19页卒中神经影像诊疗技术卒中神经影像诊疗技术CTACTA、MRAMRA、DSADSATCDTCD（狭窄超出（狭窄超出（狭窄超出（狭窄超出50%50%，无形态学），无形态学），无形态学），无形态学）颈动脉超声、颈动脉超声、CTACTA、MRAMRA、DSADSATCDTCD（狭窄超出（狭窄超出50%50%，无形态学），无形态学）经食道超声经食道超声主动脉弓高分辨主动脉弓高分辨MRIMRIECGECG、HolterHolter、TTETTE、TEETEETCDTCD发泡试验、经食道超声发泡试验、经食道超声急性缺血性卒中的诊疗和治疗第20页提要提要临临床病因分床病因分床病因分床病因分类类神神神神经经影像影像影像影像诊诊断技断技断技断技术术急性期治急性期治急性期治急性期治疗疗 血管再通治血管再通治血管再通治血管再通治疗疗 神神神神经经保保保保护护治治治治疗疗与中医与中医与中医与中医药药 早期二早期二早期二早期二级预级预防的防的防的防的实实施施施施急性期治疗急性期治疗临床诊疗临床诊疗病因分类病因分类急性缺血性卒中的诊疗和治疗第21页急性卒中有效治疗循证现实状急性卒中有效治疗循证现实状况况l l卒中组织化管理：卒中单元（最强证据）卒中组织化管理：卒中单元（最强证据）卒中组织化管理：卒中单元（最强证据）卒中组织化管理：卒中单元（最强证据）l l有效药品治疗：静脉溶栓（时间窗内）有效药品治疗：静脉溶栓（时间窗内）有效药品治疗：静脉溶栓（时间窗内）有效药品治疗：静脉溶栓（时间窗内）l l延缓组织损伤：神经保护（证据有限）延缓组织损伤：神经保护（证据有限）延缓组织损伤：神经保护（证据有限）延缓组织损伤：神经保护（证据有限）急性缺血性卒中的诊疗和治疗第22页 NINDS rt-PA临床试验（临床试验（3小时）小时）l lPartPart 1 1（N=291N=291：rt-PArt-PA 144144例例例例 vs vs 抚慰剂抚慰剂抚慰剂抚慰剂 147147例）例）例）例）主要终点：主要终点：主要终点：主要终点：2424小时小时小时小时神经神经功效完全恢复（神经神经功效完全恢复（神经神经功效完全恢复（神经神经功效完全恢复（NIHSS=0NIHSS=0分）或改进分）或改进分）或改进分）或改进 （NIHSSNIHSS下降下降下降下降44分）分）分）分）结果：无显著性差异结果：无显著性差异结果：无显著性差异结果：无显著性差异 （rt-PA 51%vs rt-PA 51%vs 抚慰剂抚慰剂抚慰剂抚慰剂 46%46%）rt-PA rt-PA 抚慰剂p p3 3 月月月月43%43%27%27%.001.0016 6 月月月月41%41%29%29%.001 .0011212月月月月41%41%28%28%.001 .00116%16%12%12%13%13%终点事件终点事件终点事件终点事件 mRS 0-1mRS 0-1患者百分比（患者百分比（患者百分比（患者百分比（%）l lPartPart 2 2（N=333N=333：rt-PArt-PA 168168例例例例 vs vs 抚抚抚抚慰慰慰慰剂剂剂剂 165165例）例）例）例）主要主要主要主要终终终终点：点：点：点：9090天天天天神神神神经经经经功效功效功效功效结结结结局指局指局指局指标标标标（NIHSSNIHSS，BIBI，mRS,GCSmRS,GCS）结结结结果：良好果：良好果：良好果：良好结结结结局百分比存在局百分比存在局百分比存在局百分比存在显显显显著性差异著性差异著性差异著性差异NEJM.1995;333(24):1581-7NEJM.1995;333(24):1581-7NEJM.1999;340(23):1781-7NEJM.1999;340(23):1781-7急性缺血性卒中的诊疗和治疗第23页 ECASS-III 临床试验（临床试验（3-4.5小时）小时）1:11:1 随机对照研究，随机对照研究，随机对照研究，随机对照研究，N=821N=821（rt-PA 418rt-PA 418例例例例 vsvs 抚慰剂抚慰剂抚慰剂抚慰剂403403例）例）例）例）主要终点：主要终点：主要终点：主要终点：9090天天天天 mRS 0-1mRS 0-1（良好预后）（良好预后）（良好预后）（良好预后）安全性评价：安全性评价：安全性评价：安全性评价：ICHICH、sICHsICH、死亡、死亡、死亡、死亡9090天天天天mRS 0-1mRS 0-1：rt-PA rt-PA 52.4%52.4%（P=0.04P=0.04）抚慰剂抚慰剂抚慰剂抚慰剂 45.2%45.2%7.2%7.2%ICHICH增多增多增多增多sICHsICH增多增多增多增多死亡率相当死亡率相当死亡率相当死亡率相当NEJM.;359(13):1317-29NEJM.;359(13):1317-29急性缺血性卒中的诊疗和治疗第24页卒中发病3h内接收rtPA溶栓治疗功效独立患者显著增加Adapted from Larrue V et al.Lancet-369-27582mRS 0-2分患者百分比汇总对照组n=465时间窗3-6小时汇总rt-PA组n=463时间窗3-6小时SITS-MOST（欧盟rt-PA上市后观察）n=6136时间窗3小时汇总分析证实：与对照组相比，应用rt-PA溶栓治疗使3个月功效独立患者增加约10%10%；SITS-MOST深入证实：rt-PA溶栓可再将功效独立患者百分比增加约5%5%急性缺血性卒中的诊疗和治疗第25页时间就是大脑越早溶栓，预后越好汇总分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者Adapted from Lees KR et al.Lancet.;375:1695-1703.3h内获益最大急性缺血性卒中的诊疗和治疗第26页年荟萃分析证实：卒中发病3h内接收rtPA溶栓治疗，获益最大荟萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者结果证实：3h内溶栓获益(mRS 0-2)最大，深入证实了缺血性卒中患者应尽早溶栓mRS 0-2mRS 0-2患者例数患者例数/总人数总人数(n)(n)OR(95%CI)OR(95%CI)p p值值rt-PA组对照组3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p0.0001p=0.002p=0.0023-6h1182/2491(47%)1133/2480(46%)1.07(0.96-1.20)p=0.241.05.0 10.00.5更利于rt-PA更利于对照组Wardlaw JM et al.Lancet.;379:2364-72.急性缺血性卒中的诊疗和治疗第27页卒中发病3h内接收rtPA溶栓治疗不增加患者死亡率rt-PA组n=910 对照组n=896p=0.39p=0.39随访结束时患者死亡百分比荟萃分析纳入了ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共7012例患者结果证实：随访结束时，3h内接收rtPA溶栓患者死亡率与对照组相当Wardlaw JM et al.Lancet.;379:2364-72.急性缺血性卒中的诊疗和治疗第28页 90 mins 3 h3-4.5hNNT=3.5NNT=7NNT=14Stroke;37:263-6Stroke;37:263-6Lancet;375:1695-1703Lancet;375:1695-1703经验：静脉溶栓疗效时间依赖性经验：静脉溶栓疗效时间依赖性急性缺血性卒中的诊疗和治疗第29页卒中生存链Detection 发觉发觉 Dispatch 派遣派遣Delivery 转运转运Door 入院入院 Data 数据数据 Decision 决议决议Drug 用药用药Disposition 安排安排Adams HP,et al.Stroke.;1655-1711http:/www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/stroke_proceedings/recs-emerg.htm#educational Access February 什么是绿色通道？黄金“一小时”与时间赛跑DNT（入院到溶栓治疗时间）60分钟急性缺血性卒中的诊疗和治疗第30页溶栓知识普及和有效急诊管理一样主要小区医师对脑卒中高危人群开展静脉溶栓知识普及尤为主要，有效缩短知情同意时间临床路径能够降低发病至影像学检验时间（door-to-imaging time）和发病至治疗时间（door-to-needle time）抢救系统（抢救系统（120120）急诊室医务工作者急诊室医务工作者（急诊科医生、放射科医生、化验室）（急诊科医生、放射科医生、化验室）脑血管病医生或神经科医生脑血管病医生或神经科医生联联合合团团体体降低院内延迟增加溶栓治疗率Nolte CH,et al.Journal of Stroke&Cerebrovascular Diseases,2,149-153 Mehdiratta M,et al.Can J Neurol Sci;33:214-216.小区溶栓知识宣传教育小区溶栓知识宣传教育急性缺血性卒中的诊疗和治疗第31页急性缺血性卒中早期阿司匹林应用急性缺血性卒中的诊疗和治疗第32页急性卒中指南新推荐：他汀在卒中急性期含有神经保护作用阿托伐他汀证据：再次推进指南更新入院马上开启阿托伐他汀20mg/d治疗，显著改进卒中患者神经功效及预后Stroke.;44(3):870-947.缺血性卒中发病时已服用他汀治疗患者，在急性期继续他汀治疗是合理(IIa类推荐，B级证据)(新推荐)Among patients already taking statins at the time of onset of ischemic stroke,continuation of statin therapy during the acute period is reasonable(Class IIa;Level of Evidence B).(New recommendation)急性缺血性卒中的诊疗和治疗第33页他汀新推荐证据起源：Neurology他汀治疗显著改进急性缺血性卒中患者功效预后干预组：89例急性缺血性卒中发作前接收他汀治疗患者随机分为两组，一组在卒中发作时马上给予阿托伐他汀20mg/d，一组在卒中发作后3天内停用他汀主要终点：评定卒中后90天死亡和功效残疾（使用mRS量表）次要终点：神经功效缺损(Early neurologic deterioration,END)及第47天梗死灶体积215例 IS 患者（卒中发作24Hr内入院治疗）研究设计：入院马上开启阿托伐他汀20mg/dN=43入院后3天内停用他汀N=46随机分组对照组N=126入院前未使用他汀患者干预组N=89入院前使用他汀患者Neurology.;69:904910.急性缺血性卒中的诊疗和治疗第34页Neurology:急性缺血性卒中患者应用他汀治疗，显著改进患者功效预后主要终点：卒中急性期马上开启阿托伐他汀20mg/d治疗，显著改进患者神经功效评分(mRS 评分2患者百分比P=0.043*mRS评分：0-完全无症状；1-有症状但无显著功效障碍；2-轻度残疾；3-中度残疾；4-中重度残疾助；5-重度残疾校正OR 4.66 95%CI(1.46,14.91)Neurology.;69:904910.急性缺血性卒中的诊疗和治疗第35页Neurology:急性缺血性卒中患者应用他汀治疗，显著改进患者功效预后Neurology.;69:904910.卒中急性期马上开启阿托伐他汀20mg/d治疗，显著减小患者梗死灶体积（校正年纪等原因：阿托伐他汀组患者平均梗死灶体积减小37.63ml，P0.001)卒中后第4-7天梗死灶体积（ml）梗死灶体积中位数74ml梗死灶体积中位数26mlP=0.002200150100500250卒中早期神经功效缺损发生率P0.001OR 8.67 95%CI(3.05,24.63)次要终点：卒中急性期马上开启阿托伐他汀20mg/d治疗，显著降低卒中患者早期神经功效缺损（END）发生率(停用他汀组END发生率增加8.67倍)对照组(未使用他汀)N=126停用他汀组N=46阿托伐他汀组N=43急性缺血性卒中的诊疗和治疗第36页从单一研究到荟萃分析：他汀改进神经功效预后证据深入完善 最大荟萃分析入选27项观察性研 究，3项RCT，共113,148例患者，这是此 领域最大荟萃分析 主要分析：卒中发生时正在接收他汀治疗对 功效预后和死亡影响 次要分析：卒中后急性期（72小时内）他汀治疗对功效预 后和死亡影响 溶栓治疗者他汀治疗对功效预后和死亡影响Stroke.;44(2):448-56.急性缺血性卒中的诊疗和治疗第37页主要分析结果：观察性研究中，卒中发生时正在接收他汀治疗者功效预后显著改进90天功效预后（mRS 0-2为良好）良好功效预后OR预后更差 预后更加好1.41（1.29,1.55），P0.001Stroke.;44(2):448-56.急性缺血性卒中的诊疗和治疗第38页3项RCT研究中，只有阿托伐他汀研究评定且改进了90天功效预后3项RCT及评定指标：SPARCL亚组分析-阿托伐他汀：评定90天功效预后和死亡AFCAPS/TexCAPS-洛伐他汀：评定30天/出院时，90天和1年死亡ALLHAT-普伐他汀：评定30天/出院时，90天和1年死亡90天功效预后和死亡90天死亡30天/出院时死亡1年死亡0.1 1 2 3预后更差 预后更加好OR1.5(1.02.24);P=0.050.98(0.671.42);P=0.90.93;(0.601.43);P=0.730.87(0.571.31);P=0.5Stroke.;44(2):448-56.急性缺血性卒中的诊疗和治疗第39页谢谢 谢谢规范流程，血管再通，个体化治疗规范流程，血管再通，个体化治疗急性缺血性卒中的诊疗和治疗第40页