病历管理医学知识培训专家讲座.pptx

第四章第四章 病历管理病历管理病历管理医学知识培训第1页本章重点本章重点病历概念，病历与病案、病历资料区分病历概念，病历与病案、病历资料区分和联络；和联络；医疗机构和医务人员在写书和保管病历医疗机构和医务人员在写书和保管病历方面义务和要求；方面义务和要求；病历书写基本要求。病历书写基本要求。病历管理医学知识培训第2页第一节第一节 医疗机构病历管理医疗机构病历管理法律依据：医疗机构病历管理要求法律依据：医疗机构病历管理要求时间：年时间：年9月月1日起施行日起施行目标：为加强医疗机构病历管理，确保目标：为加强医疗机构病历管理，确保病历资料客观、真实和病历资料客观、真实和 完整性。完整性。病历管理医学知识培训第3页一、病历概念一、病历概念1.概念概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。料总和。包含门（急）诊病历和住院包含门（急）诊病历和住院 病历。病历。病历管理医学知识培训第4页年卫生部新起草制订基于健康档案区年卫生部新起草制订基于健康档案区域卫生信息平台建设指南中域卫生信息平台建设指南中,对病历所对病历所下定义是：医疗机构在特定时间，对门下定义是：医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊疗治疗过程系统、诊、住院患者临床诊疗治疗过程系统、规范统计。规范统计。病历管理医学知识培训第5页2.2.病历与病案区分病历与病案区分不一样时期称谓不一样时期称谓 我国传统医学对病人诊疗统计称为诊我国传统医学对病人诊疗统计称为诊籍、医案或脉案。籍、医案或脉案。当代医学称为病案、病历、病史等。当代医学称为病案、病历、病史等。病历与病案区分病历与病案区分 历有过程之义，案有案卷之义。历有过程之义，案有案卷之义。病历管理医学知识培训第6页病案是病历档案简称，强调其档案属性，病案是病历档案简称，强调其档案属性，所以只有归档保留病历才可称之为病案。所以只有归档保留病历才可称之为病案。从病历资料建立之时起到整理入档之前从病历资料建立之时起到整理入档之前均应称为病历。均应称为病历。病历一旦交到病案室，并经病案管理人病历一旦交到病案室，并经病案管理人员整理、登记、归档之后即成为病案。员整理、登记、归档之后即成为病案。病历管理医学知识培训第7页病案是指患者在门（急）诊、住院（留病案是指患者在门（急）诊、住院（留观）期间全部医疗资料，并经医疗机构观）期间全部医疗资料，并经医疗机构分类保留各种病历及与病历相关材料。分类保留各种病历及与病历相关材料。当前，病案称谓已不再仅指医疗统计当前，病案称谓已不再仅指医疗统计（medical recordmedical record），而是指更为广义），而是指更为广义健康统计（健康统计（health recordhealth record）病历管理医学知识培训第8页2020世纪世纪9090年代初西方发达国家开始采取健康统年代初西方发达国家开始采取健康统计这一名称，这与家庭医师、小区医疗紧密相计这一名称，这与家庭医师、小区医疗紧密相关，经过这些初级医疗及健康检验，形成了更关，经过这些初级医疗及健康检验，形成了更为完整个人健康档案，为医院医疗提供有价值为完整个人健康档案，为医院医疗提供有价值信息。信息。基于健康档案区域卫生信息平台建设指南基于健康档案区域卫生信息平台建设指南在使用了健康档案概念。在使用了健康档案概念。病历管理医学知识培训第9页健康档案健康档案 是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程规范、科学统计。康促进等）过程规范、科学统计。是以居民个人健康为关键、贯通整个生命过是以居民个人健康为关键、贯通整个生命过程、涵盖各种健康相关原因、实现信息多渠道程、涵盖各种健康相关原因、实现信息多渠道动态搜集、满足居民本身需要和健康管理信息动态搜集、满足居民本身需要和健康管理信息资源（文件统计）。资源（文件统计）。健康档案与病历区分与联络健康档案与病历区分与联络 病历是健康档案主要信息起源和主要组成部病历是健康档案主要信息起源和主要组成部分，健康档案对病历信息需求，并非病历全部，分，健康档案对病历信息需求，并非病历全部，含有高度目标性和抽象性。含有高度目标性和抽象性。病历管理医学知识培训第10页3.3.病历与病历资料区分病历与病历资料区分资料有两层含义：一是生产、生活中必需东西，资料有两层含义：一是生产、生活中必需东西，如生产资料、生活资料；二是用作参考或依据如生产资料、生活资料；二是用作参考或依据材料，如搜集资料、参考资料、统计资料。材料，如搜集资料、参考资料、统计资料。可将前者了解为有详细用途物，即有详细、外可将前者了解为有详细用途物，即有详细、外在、固定形态；后者可了解为含有文字、符号、在、固定形态；后者可了解为含有文字、符号、图像等内容物。图像等内容物。病历管理医学知识培训第11页在法律上有形物为物证，无形物为书证在法律上有形物为物证，无形物为书证,病历资料显然指后者而非前者。病历资料显然指后者而非前者。包含一样内容同一物可表现为不一样存包含一样内容同一物可表现为不一样存在形式。即能够是有形物，也能够是无在形式。即能够是有形物，也能够是无形物。形物。病历资料应该是指病历所包含资料，并病历资料应该是指病历所包含资料，并非一个新东西。非一个新东西。病历管理医学知识培训第12页它应该是病历形式详细要求，即指医疗机构及它应该是病历形式详细要求，即指医疗机构及其医务人员在医疗执业中形成可供参考和借鉴其医务人员在医疗执业中形成可供参考和借鉴文字、符号、图表、影像等材料。文字、符号、图表、影像等材料。它主要是从病历中所包含内容上来界定和要求，它主要是从病历中所包含内容上来界定和要求，而不是从病历整体上来要求。而不是从病历整体上来要求。病历或病案更强调是它们整体属性。病历或病案更强调是它们整体属性。病历管理医学知识培训第13页4.病历文书病历文书从内容上来划分包含客观病历和主观病历两个从内容上来划分包含客观病历和主观病历两个部分部分客观病历包含住院志、医嘱单、检验汇报、客观病历包含住院志、医嘱单、检验汇报、手术及麻醉统计、病理资料、护理统计、出院手术及麻醉统计、病理资料、护理统计、出院统计和卫生部要求其它病历资料。统计和卫生部要求其它病历资料。主观病历包含死亡病例讨论统计、疑难病例主观病历包含死亡病例讨论统计、疑难病例讨论统计、上级医师查房统计、会诊意见、病讨论统计、上级医师查房统计、会诊意见、病程统计程统计5 5个文件。个文件。病历管理医学知识培训第14页二、病历保管二、病历保管1.建立病历管理制度建立病历管理制度设置专门部门或配置专（兼）职人员，设置专门部门或配置专（兼）职人员，详细负责本机构住院病历和病案保留与详细负责本机构住院病历和病案保留与管理工作。管理工作。构建有门（急）诊病历档案，其门（急）构建有门（急）诊病历档案，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管，没有该部诊病历由医疗机构负责保管，没有该部门或保管人员，其门（急）诊病历由患门或保管人员，其门（急）诊病历由患者负责保管。者负责保管。病历管理医学知识培训第15页2.严格病历管理严格病历管理禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。窃取病历。除包括对患者实施医疗活动医务人员及医疗服除包括对患者实施医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得私自查阅该患者病历。私自查阅该患者病历。因科研、教学需要查阅病历，需经患者就诊医因科研、教学需要查阅病历，需经患者就诊医疗机构相关部门同意后查阅。阅后应该马上偿疗机构相关部门同意后查阅。阅后应该马上偿还，不得泄露患者隐私、还，不得泄露患者隐私、病历管理医学知识培训第16页三、医疗机构应该受理复印或复制病三、医疗机构应该受理复印或复制病 历资料申请情形历资料申请情形1.1.患者本人或其代理人患者本人或其代理人2.2.死亡患者近亲属或其代理人死亡患者近亲属或其代理人3.3.保险机构保险机构病历管理医学知识培训第17页四、医疗机构应该受理复印或复制病四、医疗机构应该受理复印或复制病 历资料申请情形历资料申请情形1.1.申请人为患者本人，应该提供其有效身申请人为患者本人，应该提供其有效身份证实。份证实。2.2.申请人为患者代理人，应该提供患者及申请人为患者代理人，应该提供患者及其代理人有效身份证实、申请人与患者其代理人有效身份证实、申请人与患者代理关系法定证实材料。代理关系法定证实材料。病历管理医学知识培训第18页3.3.申请人为死亡患者近亲属，应该提供患者死亡申请人为死亡患者近亲属，应该提供患者死亡证实及其近亲属有效身份证实、申请人是死亡证实及其近亲属有效身份证实、申请人是死亡患者近亲属法定证实材料。患者近亲属法定证实材料。4.4.申请人为死亡患者近亲属代理人，应该提供患申请人为死亡患者近亲属代理人，应该提供患者死亡证实、死亡患者近亲属及其代理人有效者死亡证实、死亡患者近亲属及其代理人有效身份证实，死亡患者与其近亲属法定证实材料，身份证实，死亡患者与其近亲属法定证实材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系法定证实材申请人与死亡患者近亲属代理关系法定证实材料。料。病历管理医学知识培训第19页5.5.申请人为保险机构，应该提供保险协议复印件、申请人为保险机构，应该提供保险协议复印件、承接人员有效身份证实、患者本人或者其代理承接人员有效身份证实、患者本人或者其代理人同意法定证实材料；患者死亡，应该提供保人同意法定证实材料；患者死亡，应该提供保险协议复印件、承接人员有效身份证实、死亡险协议复印件、承接人员有效身份证实、死亡患者近亲属或者其代理人同意法定证实材料。患者近亲属或者其代理人同意法定证实材料。协议或法律另外要求除外。协议或法律另外要求除外。6.6.公安、司法机构因办理案件，需要查阅、复印公安、司法机构因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料，医疗机构应该在公安、司或者复制病历资料，医疗机构应该在公安、司法机关出具采集证据法定证实及执行公务人员法机关出具采集证据法定证实及执行公务人员有效身份证实后给予帮助。有效身份证实后给予帮助。病历管理医学知识培训第20页五、医疗机构能够为申请人复印或者五、医疗机构能够为申请人复印或者 复制病历资料内容复制病历资料内容门（急）诊病历和住院病历中住院志门（急）诊病历和住院病历中住院志（即入院统计）、体温单、医嘱单、化（即入院统计）、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验（治疗）同意书、手术同意书、特殊检验（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理汇报、护理统手术及麻醉统计单、病理汇报、护理统计、出院统计。计、出院统计。病历管理医学知识培训第21页六、医疗事故争议时病历封存六、医疗事故争议时病历封存发生医疗事故争议时，医疗机构负责医发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控部门或专（兼）职人员疗服务质量监控部门或专（兼）职人员应该在患者或其代理人在场情况下应该在患者或其代理人在场情况下,封存封存死亡病例讨论统计、疑难病例讨论统计、死亡病例讨论统计、疑难病例讨论统计、上级医师查房统计、会诊意见、病程统上级医师查房统计、会诊意见、病程统计等。计等。病历管理医学知识培训第22页封存病历由医疗机构负责医疗服务质量封存病历由医疗机构负责医疗服务质量监控部门或专（兼）职人员保管。监控部门或专（兼）职人员保管。封存病历能够是复印件。封存病历能够是复印件。病历管理医学知识培训第23页第二节第二节 病历写书基本规范病历写书基本规范法律依据：病历书写基本规范（试行）法律依据：病历书写基本规范（试行）生效时间：年生效时间：年9 9月月1 1日日颁布部门：卫生部颁布部门：卫生部病历管理医学知识培训第24页一、医疗机构及其医务人员病历书写义务一、医疗机构及其医务人员病历书写义务正常情况下，医疗文书内容是医药卫生正常情况下，医疗文书内容是医药卫生人员对于医疗过程所形成思想真实统计，人员对于医疗过程所形成思想真实统计，含有客观性和反应客观事实特征，因而含有客观性和反应客观事实特征，因而也符合证据基本属性，反应了证据采取也符合证据基本属性，反应了证据采取真实性标准。真实性标准。病历管理医学知识培训第25页在执业医师法中要求：医师实施医在执业医师法中要求：医师实施医疗、预防、保健办法，签署相关医学证疗、预防、保健办法，签署相关医学证实文件，必须亲自诊察、调查，并按照实文件，必须亲自诊察、调查，并按照要求及时填写医疗文书，不得隐匿、伪要求及时填写医疗文书，不得隐匿、伪造或者销毁医疗文书及相关资料。造或者销毁医疗文书及相关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类型不相符医学证实与执业类型不相符医学证实 文件。文件。病历管理医学知识培训第26页在国外许多国家，相关医疗卫生法律上在国外许多国家，相关医疗卫生法律上对于医药卫生人员书写医疗文书，也都对于医药卫生人员书写医疗文书，也都有亲历性方面要求。有亲历性方面要求。病历是医药卫生人员及医疗机构内部配病历是医药卫生人员及医疗机构内部配合治疗辅助人员在其特定工作岗位上依合治疗辅助人员在其特定工作岗位上依法定职责形成，制作这些病历资料是其法定职责形成，制作这些病历资料是其法定义务，属于正常业法定义务，属于正常业 务活动范围内份内工作。务活动范围内份内工作。病历管理医学知识培训第27页医疗机构及其医务人员书写病历，是医医疗机构及其医务人员书写病历，是医疗执业活动必定要求，这既是法律要求，疗执业活动必定要求，这既是法律要求，也是医患双方医疗服务协议约定要求。也是医患双方医疗服务协议约定要求。主要性主要性病历文书是评价医疗质量依据病历文书是评价医疗质量依据 质量评价普通包含步骤评价和事后评价，事质量评价普通包含步骤评价和事后评价，事后评价更大程度上就是依据医务人员书写病历，后评价更大程度上就是依据医务人员书写病历，它是主要含有说服力证据。它是主要含有说服力证据。病历管理医学知识培训第28页病历资料应该统计医疗过程，确保医疗病历资料应该统计医疗过程，确保医疗过程可溯性过程可溯性 病历是医务人员医疗活动实时统计文件，是病历是医务人员医疗活动实时统计文件，是医务人员用文字表述方式描记了自己实施医疗医务人员用文字表述方式描记了自己实施医疗行为全过程。所以病历资料是再现医疗过程主行为全过程。所以病历资料是再现医疗过程主要证据，病历资料翔实与存在，确保了整个医要证据，病历资料翔实与存在，确保了整个医疗过程含有可重塑性，确保了医疗行为可溯性，疗过程含有可重塑性，确保了医疗行为可溯性，从而也便于卫生行政部门管理和监督。从而也便于卫生行政部门管理和监督。病历管理医学知识培训第29页病历资料是医患之间沟通交流工具，是病历资料是医患之间沟通交流工具，是医疗服务协议中医方约定义务医疗服务协议中医方约定义务 医疗行为属于医疗服务协议行为，是在患方医疗行为属于医疗服务协议行为，是在患方要约医方承诺之后达成以医疗服务为内容契约。要约医方承诺之后达成以医疗服务为内容契约。在此契约中，医方应该给患者提供优在此契约中，医方应该给患者提供优质医疗服务，同时还应该就医疗过程给质医疗服务，同时还应该就医疗过程给予统计，以证实自己履约行为。予统计，以证实自己履约行为。病历管理医学知识培训第30页医疗服务既然是一个契约推行，患方就医疗服务既然是一个契约推行，患方就有权了解契约推行情况，医患双方就履有权了解契约推行情况，医患双方就履约过程出现问题随时可能需要进行协商，约过程出现问题随时可能需要进行协商，医疗机构需要经过自己记载病历资料来医疗机构需要经过自己记载病历资料来向患方说明情况。向患方说明情况。病历管理医学知识培训第31页二、病历规范书写义务二、病历规范书写义务1.按照规范性文件要求格式来书写病历按照规范性文件要求格式来书写病历 病历是一个特殊公文性文件，所以文书格式、病历是一个特殊公文性文件，所以文书格式、书写内容次序、表述方式、文件排列次序等，都书写内容次序、表述方式、文件排列次序等，都应该符合规范要求。应该符合规范要求。2.2.按照规范性文件要求内容要求书写病历按照规范性文件要求内容要求书写病历 在患者诊疗过程中，尤其是住院治疗过程中，在患者诊疗过程中，尤其是住院治疗过程中，医护人员会了解到患者很多信息，而应该收录到医护人员会了解到患者很多信息，而应该收录到病历中信息需遵照病历书写基本规范中要求病历中信息需遵照病历书写基本规范中要求来进行来进行病历管理医学知识培训第32页3.病历书写人员要求病历书写人员要求 病历应该按照要求内容书写，并由对病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名。医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员应该由接收进修医疗机进修医务人员应该由接收进修医疗机构依据其胜任本专业实际情况认定后书构依据其胜任本专业实际情况认定后书写病历。写病历。病历管理医学知识培训第33页4.4.特定文件制作时间要求特定文件制作时间要求按照病历书写基本规范和医疗事按照病历书写基本规范和医疗事故处理条例中对应要求，医护人员在故处理条例中对应要求，医护人员在书写病历时，都应遵照这些时间要求，书写病历时，都应遵照这些时间要求，不得违反。不得违反。5.5.修改方式方法要求修改方式方法要求严格按病历书写基本规范来书写。严格按病历书写基本规范来书写。上级医务人员有审查修改下级医务人员上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。书写病历责任。病历管理医学知识培训第34页假如病历书写错误修改方法不规范，将假如病历书写错误修改方法不规范，将会成为病历书写缺点硬伤，一旦出现不会成为病历书写缺点硬伤，一旦出现不规范修改，因为其书写错误内容被掩盖规范修改，因为其书写错误内容被掩盖或者遮挡，势必影响原先书写内容真实或者遮挡，势必影响原先书写内容真实性认定，从而在诉讼中患方经常会以此性认定，从而在诉讼中患方经常会以此为由要求认定医疗机构书写病历资料无为由要求认定医疗机构书写病历资料无效。效。病历管理医学知识培训第35页二、病历书写基本规范二、病历书写基本规范1.1.病历书写概念病历书写概念病历书写是指医务人员经过问诊、查体、病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。形成医疗活动统计行为。病历管理医学知识培训第36页2.2.病历书写基本要求病历书写基本要求病历管理医学知识培训第37页住院病历书写应该使用住院病历书写应该使用蓝黑墨水蓝黑墨水、碳素碳素墨水墨水，门（急）诊病历和需复写资料，门（急）诊病历和需复写资料能能够够使用蓝或黑色圆珠笔。使用蓝或黑色圆珠笔。病历书写应该使用汉字或医学术语。通病历书写应该使用汉字或医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。征、疾病名称等能够使用外文。病历管理医学知识培训第38页病历书写应该文字工整，字迹清楚，表病历书写应该文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应该用程中出现错字时，应该用双线双线划在错字划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。去除原来字迹。病历应该按照要求内容书写，并由对应病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。医务人员署名。病历管理医学知识培训第39页实习医务人员、试用期医务人员书写病实习医务人员、试用期医务人员书写病历历，应该经过在本医疗机构正当执业医，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名。务人员审阅、修改并署名。进修医务人员进修医务人员应该由接收进修医疗机构应该由接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。书写病历。病历管理医学知识培训第40页上级医务人员有审查修改下级医务人员上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。书写病历责任。修改时，应该注明日期，修改时，应该注明日期，修改人员署名，并保持原统计清楚、可修改人员署名，并保持原统计清楚、可辨。辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历因抢救急危患者，未能及时书写病历,相相关医务人员应该在抢救结束后关医务人员应该在抢救结束后6 6小时内补小时内补记记，并加以注明。，并加以注明。病历管理医学知识培训第41页对按照相关要求需取得患者同意方可进对按照相关要求需取得患者同意方可进行医疗活动（如特殊检验、特殊治疗、行医疗活动（如特殊检验、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等），应该由患手术、试验性临床医疗等），应该由患者者本人本人签署同意书。签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；由其法定代理人签字；病历管理医学知识培训第42页患者因病无法签字时，应该由其近亲属患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字签字，没有近亲属，由其关系人签字;为抢救患者，在上述人员无法及时签字为抢救患者，在上述人员无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。权责任人签字。因实施因实施保护性医疗保护性医疗办法不宜向患者说明办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知相关人员，情况，应该将相关情况通知相关人员，按近亲属按近亲属法定代理人法定代理人关系人次序决关系人次序决定签署同意书定签署同意书，并及时统计。，并及时统计。病历管理医学知识培训第43页3.3.门（急诊）病历书写要求及内容门（急诊）病历书写要求及内容门（急）诊病历内容包含门诊病历首页门（急）诊病历内容包含门诊病历首页（门诊手册封面）、病历统计、化验单（门诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像资料等。（检验汇报）、医学影像资料等。病历管理医学知识培训第44页门（急）诊病历首页（门诊手册封面）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）内容内容姓名姓名性别性别出生年月出生年月民族民族婚姻情况婚姻情况职业职业工作单位工作单位住址住址药品过敏史药品过敏史病历管理医学知识培训第45页门（急）诊病历统计包含初诊病历统计和复诊门（急）诊病历统计包含初诊病历统计和复诊病历统计。病历统计。初诊病历统计初诊病历统计就诊时间：就诊时间：要确切要确切科别：科别：别忘记别忘记主诉：主诉：要规范要规范现病史：现病史：要详细要详细既往史：既往史：要提及要提及阳性体征、必要阴性体征：阳性体征、必要阴性体征：要统计要统计辅助检验结果：辅助检验结果：灵活掌握灵活掌握诊疗及治疗意见：诊疗及治疗意见：要详细要详细医师署名：医师署名：要全名要全名病历管理医学知识培训第46页复诊病历统计复诊病历统计复诊内容为：复诊内容为：就诊时间、科别、主诉、病史、必要就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗意见和医师署名等。意见和医师署名等。与初诊比较：与初诊比较：病史和体检均较简单。病史和体检均较简单。病历管理医学知识培训第47页急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟 门（急）诊病历应该由接诊医师在患者门（急）诊病历应该由接诊医师在患者就诊时就诊时及时及时完成。完成。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。对收入急诊观察室患者，应该书写留观对收入急诊观察室患者，应该书写留观期间期间观察统计观察统计。病历管理医学知识培训第48页4.4.留观病历问题留观病历问题规范未明确要求怎样书写规范未明确要求怎样书写部分医院参考部分医院参考“住院病历住院病历”，部分医院，部分医院只要求在门诊病历中记载，也有部分医只要求在门诊病历中记载，也有部分医院参考院参考“24小时内入出院统计小时内入出院统计”超出时超出时间收住入院。间收住入院。病历管理医学知识培训第49页5.5.住院病历书写要求及内容住院病历书写要求及内容住院病历内容包含首页、住院志、体温单、医住院病历内容包含首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检验资料、特殊检验嘱单、化验单、医学影像检验资料、特殊检验（治疗）同意书、手术同意书、麻醉统计单、（治疗）同意书、手术同意书、麻醉统计单、手术及手术护理统计单、病理资料、护理统计、手术及手术护理统计单、病理资料、护理统计、出院统计（或死亡统计）、病程统计（含抢救出院统计（或死亡统计）、病程统计（含抢救统计）、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级统计）、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级医师查房统计、死亡病例讨论统计等。医师查房统计、死亡病例讨论统计等。病历管理医学知识培训第50页住院志书写形式分为入院统计、再次或住院志书写形式分为入院统计、再次或屡次入院统计、屡次入院统计、2424小时内入出院统计、小时内入出院统计、2424小时内入院死亡统计小时内入院死亡统计。入院统计要求和内容入院统计要求和内容 患者普通情况内容包含姓名、性别、年纪、患者普通情况内容包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、统计日民族、婚姻、出生地、职业入院日期、统计日期、病史陈说等。期、病史陈说等。主诉是指促使患者就诊主要症状（或体征）主诉是指促使患者就诊主要症状（或体征）及连续时间。及连续时间。病历管理医学知识培训第51页 现病史是指患者此次疾病发生、演变、现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、主要症状特书写。内容包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等普通后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。阴性资料等。与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。段给予统计。病历管理医学知识培训第52页 既往史是指患者过去健康和疾病情况。既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、输血史、药品过敏史等。药品过敏史等。个人史，婚育史、女性患者月经史，个人史，婚育史、女性患者月经史，家族史。家族史。病历管理医学知识培训第53页 体格检验应按照系统循序进行书写。体格检验应按照系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，普内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结通情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结,头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等）部、心脏、血管），腹部（肝、脾等）,直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。经系统等。病历管理医学知识培训第54页 专科情况依据专科情况统计。专科情况依据专科情况统计。辅助检验指入院前与此次疾病相关主要检验辅助检验指入院前与此次疾病相关主要检验及结果。及结果。应写明日期及医疗机构名称应写明日期及医疗机构名称。初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况,综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，要主次分明。要主次分明。书写入院统计医师署名。书写入院统计医师署名。对诊疗计划已不作要求；如无修正诊疗和补对诊疗计划已不作要求；如无修正诊疗和补充诊疗，仅有初步诊疗即可。充诊疗，仅有初步诊疗即可。病历管理医学知识培训第55页 再次或屡次入院统计是指患者因同一个再次或屡次入院统计是指患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统计。要求与内容同入院统计，其主要特点是：计。要求与内容同入院统计，其主要特点是：主诉是统计患者此次入院主要症状（或主诉是统计患者此次入院主要症状（或体征）及连续时间；体征）及连续时间；现病史中要求首先对此现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。然后再书写此次入院现病史。病历管理医学知识培训第56页患者入院不足患者入院不足2424小时出院，能够书写小时出院，能够书写2424小时小时内入出院统计。内入出院统计。患者入院不足患者入院不足2424小时死亡，能够书写小时死亡，能够书写2424小时小时内入院死亡统计内入院死亡统计。病程统计包含病情改变情况、主要辅助检验病程统计包含病情改变情况、主要辅助检验结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗办法及效果、意见、医师分析讨论意见、诊疗办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知主医嘱更改及理由、向患者及其近亲属通知主要事项等。要事项等。病历管理医学知识培训第57页6.6.病程统计要求及内容病程统计要求及内容首次病程录首次病程录内容包含病例特点、诊疗依据及判别诊疗、诊内容包含病例特点、诊疗依据及判别诊疗、诊疗计划等。疗计划等。该项内容已显得相当主要。该项内容已显得相当主要。日常病程统计日常病程统计首先标明日期，另起一行统计详细内容。依据首先标明日期，另起一行统计详细内容。依据病危病危病重病重稳定稳定稳定慢性病次序，稳定慢性病次序，分别在分别在12351235天统计一次。天统计一次。其中病其中病危患者统计要详细到分钟。危患者统计要详细到分钟。病历管理医学知识培训第58页上级医师查房统计上级医师查房统计主治医师首次查房统计应该于患者入院后主治医师首次查房统计应该于患者入院后4848小小时内完成。日常查房统计间隔时间视病情和诊时内完成。日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况而定。疗情况而定。科主任或副高以上医师查房时间未明确要求。科主任或副高以上医师查房时间未明确要求。查房内容包含查房者姓名、专业技术职务、对查房内容包含查房者姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。但首次查房还包含补病情分析和诊疗意见等。但首次查房还包含补充病史和体征、诊疗依据、判别诊疗分析等充病史和体征、诊疗依据、判别诊疗分析等.病历管理医学知识培训第59页疑难病例讨论疑难病例讨论由科主任或副高以上主持，对确诊困难或疗效由科主任或副高以上主持，对确诊困难或疗效不确切患者进行。内容增加了参加人员不确切患者进行。内容增加了参加人员技术职技术职称称。交接班统计交接班统计指指经治医师经治医师发生变更之际，交班和接班医师对发生变更之际，交班和接班医师对患者情况进行简明总结统计。患者情况进行简明总结统计。交班统计在交班前完成，接班统计在接班后交班统计在交班前完成，接班统计在接班后2424小时内完成。小时内完成。病历管理医学知识培训第60页转科统计转科统计包含转出统计和转入统计。包含转出统计和转入统计。均应在指定时限内完成。均应在指定时限内完成。阶段小结阶段小结指患者住院时间较长，由指患者住院时间较长，由经治医师每个经治医师每个月月所作病情及诊疗情况总结。所作病情及诊疗情况总结。交接班统计、转科统计可代替阶段小结交接班统计、转科统计可代替阶段小结.病历管理医学知识培训第61页抢救统计抢救统计是患者病情危重，采取抢救办法时作统计。是患者病情危重，采取抢救办法时作统计。内容为病情改变情况、抢救时间及办法、参加内容为病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职务等。时间详抢救医务人员姓名及专业技术职务等。时间详细到细到分钟分钟。会诊统计会诊统计分别由申请医师和会诊医师书写。分别由申请医师和会诊医师书写。病历管理医学知识培训第62页术前小结术前小结是患者手术前，经治医师对患者病情所作总结。是患者手术前，经治医师对患者病情所作总结。内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项.术前讨论统计术前讨论统计指患者病情较重或手术难度较大，手术前在上指患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现意外及应对办法所作讨论。出现意外及应对办法所作讨论。病历管理医学知识培训第63页术前内容包含术前准备情况、手术指征、手术术前内容包含术前准备情况、手术指征、手术方案、方案、可能出现意外及防范办法可能出现意外及防范办法、参加讨论者、参加讨论者姓名、姓名、专业技术职务专业技术职务、讨论日期、统计者署名、讨论日期、统计者署名等。等。麻醉统计麻醉统计是麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经过及处理是麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经过及处理办法统计。应另页书写。办法统计。应另页书写。病历管理医学知识培训第64页手术统计手术统计应该另页书写，由手术者在术后应该另页书写，由手术者在术后2424小时内完成。小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。名。手术护理统计手术护理统计另页书写，由巡回护士对术中护理情况及所用另页书写，由巡回护士对术中护理情况及所用器械、敷料在手术结束后即时完成。内容为患器械、敷料在手术结束后即时完成。内容为患者姓名、住院号、日期、手术名称、术中护理者姓名、住院号、日期、手术名称、术中护理情况、清点查对情况、情况、清点查对情况、巡回及器械护士署名巡回及器械护士署名等等.病历管理医学知识培训第65页术后首次病程统计术后首次病程统计是参加手术医师在患者术后是参加手术医师在患者术后即时即时完成病程统计。完成病程统计。内容包含：手术时间、术中诊疗、麻醉方式、内容包含：手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后处理办法、术手术方式、手术简明经过、术后处理办法、术后应该尤其注意观察事项等。后应该尤其注意观察事项等。病历管理医学知识培训第66页手术同意书手术同意书是手术前，经治医师向患者通知拟施手术相关是手术前，经治医师向患者通知拟施手术相关情况，并由患者签署同意手术医学文书。内容情况，并由患者签署同意手术医学文书。内容包含术前诊疗、手术名称、术中和术后肯出现包含术前诊疗、手术名称、术中和术后肯出现并发症、手术风险、患者署名、医师署名等。并发症、手术风险、患者署名、医师署名等。特殊检验、特殊治疗同意书。特殊检验、特殊治疗同意书。病历管理医学知识培训第67页出院统计出院统计出院统计是指经治医师对患者此次住院期间诊出院统计是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结，应该由经治医师在患者出院后疗情况总结，应该由经治医师在患者出院后2424小时内完成。小时内完成。出院统计内容主要包含入院日期、出院日期、出院统计内容主要包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、医师署名等。出院情况、出院医嘱、医师署名等。病历管理医学知识培训第68页死亡统计死亡统计由经治医师在患者死亡后由经治医师在患者死亡后2424小时内完成。其中小时内完成。其中诊疗经过重点统计病情演变及抢救经过。统计诊疗经过重点统计病情演变及抢救经过。统计死亡时间应该详细到分钟。死亡时间应该详细到分钟。死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行。死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行。病历管理医学知识培训第69页7.7.发出医嘱时注意事项发出医嘱时注意事项医嘱内容及起始、停顿时间由医师书写医嘱内容及起始、停顿时间由医师书写.内容应准确、清楚，