病情观察及危重患者的管理.pptx

第十六章第十六章病情观察及危重患者管病情观察及危重患者管理理病情观察及危重患者的管理第1页课程内容课程内容第一节 病情观察第二节 危重症患者管理第三节 惯用抢救技术162病情观察及危重患者的管理第2页第一节第一节 病情观察病情观察l病情观察概念及意义l护士应具备条件l病情观察方法l病情观察内容163病情观察及危重患者的管理第3页一、病情观察概念一、病情观察概念l医务人员在工作中利用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来取得患者信息过程 16 4病情观察及危重患者的管理第4页一、病情观察意义一、病情观察意义l为疾病诊疗、治疗和护理提供科学依据l有利于判断疾病发展趋向和转归l及时了解治疗效果和用药反应l有利于及时发觉危重症患者病情改变征象等16 5病情观察及危重患者的管理第5页二、护士应具备条件二、护士应具备条件l观察中做到现有重点，又认真全方面；既要细致，又准确及时l有一定医学知识，严谨工作作风l有一丝不苟、高度责任心166病情观察及危重患者的管理第6页l患者，女，61岁，慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病、型呼衰，医嘱已下病危通知，级护理。某日护理统计：11:20患者进食水饺7个，床边脉搏检测仪显示SaO283.4%;12:50 SaO272%;14:00SaO266%。13:50中班护士执行常规治疗，肌肉注射呼吸兴奋剂。15:55患者意识丧失，后经抢救转危为安。l家眷认为：患者中午还吃了7个水饺，病情稳定，患者意识丧失是中班护士打针造成，所以拒付费用，拒不出院。病情观察及危重患者的管理第7页二、护士应具备条件二、护士应具备条件l敏锐观察能力l要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤问询、勤思索、勤统计16 8病情观察及危重患者的管理第8页三、病情观察方法三、病情观察方法l视诊(inspection)l听诊(auscultation)l触诊(palpation)l叩诊(percussion)l嗅诊(smelling)l其它16 9病情观察及危重患者的管理第9页四、病情观察内容四、病情观察内容l普通情况观察发育与体型 发育：年纪与智力、体格成长状态关系体型：匀称型、瘦长型、矮胖型饮食与营养状态 饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等营养状态：良好、中等、不良16 10病情观察及危重患者的管理第10页四、病情观察内容四、病情观察内容l普通情况观察面容与表情：急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、贫血病容等 体位：身体在休息时所处状态自主体位、被动体位、强迫体位 姿势与步态 皮肤与黏膜 16 11病情观察及危重患者的管理第11页四、病情观察内容四、病情观察内容l生命体征观察 体温脉搏呼吸血压16 12病情观察及危重患者的管理第12页四、病情观察内容四、病情观察内容l意识状态观察意识障碍(disturbance of consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应一个精神状态 嗜睡(somnolence)意识含糊(confusion)昏睡(stupor)昏迷(coma)：浅昏迷、深昏迷16 13病情观察及危重患者的管理第13页四、病情观察内容四、病情观察内容l意识状态观察格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow Coma Scale，GCS）睁眼反应语言反应运动反应16 14病情观察及危重患者的管理第14页四、病情观察内容四、病情观察内容l瞳孔观察 瞳孔形状、大小与对称性正常情况：自然光线下，直径25mm，调整反射两侧相等变小：5mm，一侧瞳孔扩大、固定提醒同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药品中毒、濒死状态对光反应16 16病情观察及危重患者的管理第16页四、病情观察内容四、病情观察内容l心理状态观察观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况 是否有异常行为表现是否有异常情绪反应16 17病情观察及危重患者的管理第17页四、病情观察内容四、病情观察内容l特殊检验或药品治疗观察特殊检验和治疗后观察：特殊药品治疗患者观察：l其它方面观察睡眠情况自理能力 16 18病情观察及危重患者的管理第18页第二节第二节 危重症患者管理危重症患者管理l抢救工作组织管理与抢救设备管理l危重患者护理16 19病情观察及危重患者的管理第19页一、抢救工作组织管理一、抢救工作组织管理l建立责任明确系统组织结构l制订抢救方案 l做好查对工作16 20病情观察及危重患者的管理第20页一、抢救工作组织管理一、抢救工作组织管理l及时、准确做好各项统计l安排护士参加医生查房、会诊、病例讨论l抢救室内抢救器械和药品管理：五定l抢救用物日常维护16 21病情观察及危重患者的管理第21页一、抢救工作抢救设备管理一、抢救工作抢救设备管理l抢救室：环境及物品要求 l抢救床 l抢救车各种惯用抢救药品、抢救用无菌物品、其它抢救用物 l抢救器械 16 22病情观察及危重患者的管理第22页病情观察及危重患者的管理第23页病情观察及危重患者的管理第24页病情观察及危重患者的管理第25页病情观察及危重患者的管理第26页惯用抢救药品惯用抢救药品类类 别别 用用 药药 物物心三联盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素呼二联尼可刹米、洛贝林升压药多巴胺脱水利尿药20甘露醇、25山梨醇、呋塞米、利尿酸钠等强心药西地兰（毛花甙丙）解毒药阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸钠、乙酰胺16 27病情观察及危重患者的管理第27页惯用抢救药品惯用抢救药品类类 别别 用用 药药 物物抗心绞痛药硝酸甘油平喘药氨茶碱促凝血药垂体后叶素、维生素K1 镇痛、镇静、抗惊厥药哌替啶、地西泮、异戍巴比妥钠、苯巴比妥钠、氯丙嗪、硫酸镁抗过敏药异丙嗪、苯海拉明激素类药l氢化可松、地塞米松、可松16 28病情观察及危重患者的管理第28页二、危重患者护理二、危重患者护理l危重患者病情监测l保持呼吸道通畅l加强临床基础护理l危重患者心理护理1629病情观察及危重患者的管理第29页（一）危重患者病情监测l中枢神经系统监测 l循环系统监测l呼吸系统监测 l肾功效监测 l体温监测16 30病情观察及危重患者的管理第30页（二）保持呼吸道通畅l清醒患者：定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出l昏迷患者：应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅l呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等16 31病情观察及危重患者的管理第31页（三）加强临床基础护理l维持清洁l帮助活动l补充营养和水分l维持排泄功效l保持导管通畅 l确保患者安全16 32病情观察及危重患者的管理第32页（四）危重患者心理护理l表现出对患者照料关心、同情、尊敬和接收 l在任何操作前向患者做简单、清楚解释 l对进行呼吸机治疗患者，应向其解释呼吸机使用意义，并向患者确保机械通气支持是暂时16 33病情观察及危重患者的管理第33页（四）危重患者心理护理l确保与患者有效沟通l勉励患者参加自我护理活动和治疗方法选择 l尽可能多地采取“治疗性触摸”l勉励家眷及亲友探视患者16 34病情观察及危重患者的管理第34页第三节第三节 惯用抢救技术惯用抢救技术l心肺复苏技术l氧气吸入法（详见第八章）l吸痰法（详见第八章）l洗胃法l人工呼吸器16 35病情观察及危重患者的管理第35页一、心肺复苏技术一、心肺复苏技术l基本概念心肺复苏 (cardiopulmonary resuscitation,CPR）是对因为外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，造成呼吸、心跳停搏，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功效恢复一系列办法。16 36病情观察及危重患者的管理第36页一、心肺复苏技术一、心肺复苏技术l基本概念基础生命支持技术 (basic life support，BLS)又称为现场抢救，是指在事发现场，对患者实施及时、有效初步救护，是专业或非专业人员进行徒手抢救，分为判断技能和支持/干预技术两个方面，一旦判断患者呼吸、心跳停顿，应马上实施抢救。16 37病情观察及危重患者的管理第37页一、心肺复苏一、心肺复苏意外事件 器质性心脏病 神经系统病变 手术和麻醉意外 水电解质及酸碱平衡紊乱 药品中毒或过敏 16 38l呼吸心跳骤停原因病情观察及危重患者的管理第38页一、心肺复苏一、心肺复苏l呼吸心脏骤停临床表现瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失伤口不出血 16 39突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失 呼吸停顿 病情观察及危重患者的管理第39页一、心肺复苏一、心肺复苏l基础生命支持技术【目标目标】经过实施基础生命支持技术，建立患者循环、呼吸功效确保主要脏器血液供给，尽快促进心跳、呼吸功效恢复16 40病情观察及危重患者的管理第40页一、心肺复苏一、心肺复苏【操作前准备操作前准备】评定患者患者准备 护士准备用物准备环境准备16 41病情观察及危重患者的管理第41页一、心肺复苏一、心肺复苏【步骤步骤】识别有没有意识判断是否有颈总动脉搏动马上呼救 摆放心肺复苏体位 16 42病情观察及危重患者的管理第42页一、心肺复苏一、心肺复苏l胸外心脏按压术：部位：胸骨中、下1/3交界处16 43病情观察及危重患者的管理第43页一、心肺复苏一、心肺复苏l胸外心脏按压术：定位方法：在胸骨中线与两乳头连线相交处16 44病情观察及危重患者的管理第44页一、心肺复苏一、心肺复苏l胸外心脏按压术：手法及姿势使胸骨下陷最少5cm（成人）;儿童、婴儿最少下压胸部前后径1/3，儿童最少5cm，婴儿4cm100次/min以上，按压与放松时间之比为1216 45病情观察及危重患者的管理第45页一、心肺复苏一、心肺复苏l打开气道：去除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿者应取下打开气道方法：仰头提颏法仰头抬颈法双下颌上提法16 46病情观察及危重患者的管理第46页一、心肺复苏一、心肺复苏16 47打开气道方法打开气道方法病情观察及危重患者的管理第47页一、心肺复苏一、心肺复苏l人工呼吸：口对口人工呼吸法:首选方法操作：患者口鼻部盖一单层纱布/隔离膜，取头后仰捏住患者鼻孔深吸一口气，屏气，双唇包住患者口部，用力吹气，使胸廓扩张吹气毕，松开捏鼻孔手注意观察胸部复原情况频率：810 次/min；按压与通气比率为30:2吹气量：每次呼吸约500600ml16 48病情观察及危重患者的管理第48页一、心肺复苏一、心肺复苏l人工呼吸：口对鼻人工呼吸法：对象：用于口腔严重损伤或牙关紧闭患者操作：深吸一口气，双唇包住患者鼻部吹气，吹气方法同上口对口鼻人工呼吸法：对象：适合用于婴幼儿操作：双唇包住患者口鼻部吹气，20次/min16 49病情观察及危重患者的管理第49页一、心肺复苏一、心肺复苏【注意事项注意事项】患者仰卧，争分夺秒就地抢救，防止因搬动延误时机 按压部位要准确，用力适当，以预防胸骨、肋骨压折 去除口咽分泌物、异物，确保气道通畅 人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，单人施救按压与呼吸比为30:2；双人施救：成人30:2，儿童和婴儿 15:2，新生儿3:116 50病情观察及危重患者的管理第50页二、氧气吸入法二、氧气吸入法l详见第八章16 51病情观察及危重患者的管理第51页三、吸痰法三、吸痰法l详见第八章16 52病情观察及危重患者的管理第52页四、洗胃法四、洗胃法l概念洗胃（gastric lavage）是将胃管插入患者胃内，重复注入和吸出一定量溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或防止吸收中毒胃灌洗方法。16 53病情观察及危重患者的管理第53页四、洗胃法四、洗胃法【目标目标】解毒 减轻胃黏膜水肿 16 54病情观察及危重患者的管理第54页四、洗胃法四、洗胃法【操作前准备操作前准备】评定患者患者准备 护士准备用物准备：按医嘱依据毒物性质准备洗胃溶液,约100000ml，温度2538环境准备 16 55病情观察及危重患者的管理第55页四、洗胃法四、洗胃法16 56毒物种类毒物种类l惯用溶液l禁忌药品酸性物镁乳、蛋清水、牛奶碱性物5%醋酸、白蜡、蛋清水、牛奶氰化物l3%过氧化氢溶液引吐，1:150001:0高锰酸钾洗胃敌敌畏l2%4%碳酸氢钠溶液、1%盐水、1:150001:0高锰酸钾溶液1605、1059、4049（乐果）2%4%碳酸氢钠溶液高锰酸钾敌百虫l1%盐水或清水，1:150001:0高锰酸钾l碱性药品DDT（灭害灵）666温开水或生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻l油性药品酚类l50%硫酸镁导泻，温开水或植物油洗胃至无酚味为止，洗胃后屡次服用牛奶、蛋清保护胃黏膜液体石蜡河豚、生物碱、毒蕈1%3%鞣酸苯酚（石炭酸）l1:150001:0高锰酸钾巴比妥类（安眠药）l1:150001:0高锰酸钾，硫酸钠导泻硫酸镁异烟肼（雷米封）l1:150001:0高锰酸钾，硫酸钠导泻灭鼠药1.磷化锌l1:150001:0高锰酸钾、0.5%硫酸铜洗胃、0.5%1%硫酸铜溶液每次10ml，每510min口服一次，配适用压舌板等刺激舌根引吐鸡蛋、牛奶、脂肪及其它油类食物2.抗凝血类（敌鼠钠等）催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻碳酸氢钠溶液3.有机氟类（氟乙酰胺等）0.2%0.5%氯化钙或淡石灰水洗胃，硫酸钠导泻，饮用豆浆、蛋白水、牛奶等发芽马铃薯1活性炭悬浮液惯用洗胃溶液病情观察及危重患者的管理第56页四、洗胃法四、洗胃法【惯用洗胃方法惯用洗胃方法】口服催吐法 电动吸引器洗胃全自动洗胃机洗16 57病情观察及危重患者的管理第57页四、洗胃法四、洗胃法【操作步骤操作步骤】口服催吐法帮助患者取坐位，有义齿者取下围好围裙置污物桶于患者坐位前或床旁指导患者每次饮液量约300500ml自呕或/和用压舌板刺激舌根催吐重复自饮、催吐，直至吐出灌洗液澄清无味16 58病情观察及危重患者的管理第58页四、洗胃法四、洗胃法【操作步骤操作步骤】电动吸引器洗胃法接通电源，检验吸引器功效，安装灌洗装置插好洗胃管后，开动吸引器，负压宜保持在13.3kPa左右，吸出胃内容物关闭吸引器，灌注洗胃液300500ml后；再开动吸引器吸出灌入液体重复灌洗，直至洗出液澄清无味为止16 59病情观察及危重患者的管理第59页四、洗胃法四、洗胃法【操作步骤操作步骤】全自动洗胃机洗胃法通电，检验机器功效完好，并连接各种管道插洗胃管，连接洗胃管按“手吸”键，吸出胃内容物；再按“自动”键，机器即开始对胃进行自动冲洗，直至洗出液澄清无味为止16 60病情观察及危重患者的管理第60页四、洗胃法四、洗胃法【注意事项注意事项】注意了解患者中毒情况准确掌握洗胃禁忌证和适应证 适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等禁忌证：强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等16 61病情观察及危重患者的管理第61页四、洗胃法四、洗胃法【注意事项注意事项】急性中毒患者，应紧急采取“口服催吐法”，必要时进行洗胃，以降低中毒物吸收。当中毒物质不明时，洗胃溶液可选取温开水或生理盐水。待毒物性质明确后，再采取反抗剂洗胃。16 62病情观察及危重患者的管理第62页四、洗胃法四、洗胃法【注意事项注意事项】洗胃过程中应随时观察患者面色、生命体征、意识等；警觉洗胃并发症发生注意患者心理状态、合作程度及对康复信心洗胃后注意患者胃内毒物去除情况，中毒症状有没有得到缓解或控制16 63病情观察及危重患者的管理第63页五、人工呼吸器五、人工呼吸器l概念人工呼吸器（the use of artificial respirator）是进行人工呼吸最有效方法之一，可经过人工或机械装置产生通气，对无呼吸患者进行强迫通气，对通气障碍患者进行辅助呼吸。16 64病情观察及危重患者的管理第64页五、人工呼吸器五、人工呼吸器【目标目标】维持和增加机体通气量纠正威胁生命低氧血症16 65病情观察及危重患者的管理第65页五、人工呼吸器五、人工呼吸器【操作前准备操作前准备】评定患者患者准备护士准备用物准备环境准备 16 66病情观察及危重患者的管理第66页用物准备用物准备简易人工呼吸器 由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管组成人工呼吸机 分定压型、定容型、混合型等。必要时准备氧气装置：16 67病情观察及危重患者的管理第67页五、人工呼吸器五、人工呼吸器【操作步骤操作步骤】携用物至床旁，查对患者床号、姓名使用辅助呼吸装置简易呼吸器：患者取适当体位抢救者站于患者头顶处，患者头后仰，托起下颌扣紧面罩，面罩紧紧围绕口、鼻部挤压呼吸囊：一次挤压可有500ml左右空气进入肺内，频率1620次/min16 68病情观察及危重患者的管理第68页五、人工呼吸器五、人工呼吸器【操作步骤操作步骤】使用辅助呼吸装置人工呼吸机：调整呼吸机各个预置参数开机，将呼吸机与患者气道紧密相连观察病情及呼吸机运行情况依据需要调整呼吸机各参数；湿化、排痰等撤机，统计，处理用物16 69病情观察及危重患者的管理第69页呼吸机各个预置参数16 70项目项目数值数值呼吸频率（R）1016次/分钟每分钟通气量（VE）810L/分钟潮气量（Vr）1015 ml/kg（通常在600800ml）呼吸比值（I/E）11.52.0呼气压力（EPAP）l0.1471.96k Pa（普通应2.94 kpa）呼气末正压（PEEP）0.490.98 kPa（渐增）吸入氧浓度（FiO2）l30%40%（普通应60%）呼吸机主要参数设置呼吸机主要参数设置病情观察及危重患者的管理第70页五、人工呼吸器五、人工呼吸器【注意事项注意事项】向清醒患者和家眷介绍呼吸机使用目标、方法和必要性，做好卫生宣传教育工作，保持室内环境卫生通知呼吸机报警出现原因，防止增加患者和家眷担心与不安16 71病情观察及危重患者的管理第71页谢谢！谢谢！16 72病情观察及危重患者的管理第72页