癌性疼痛医学知识讲座专家讲座.pptx

癌性疼痛癌性疼痛Cancer pain癌性疼痛医学知识讲座第1页癌症致痛机制癌症致痛机制（一）癌症发展所致疼痛 癌瘤侵犯神经：神经鞘内神经纤维被绞窄；致痛物质释放；营养神经血管被堵塞，处于缺血状态。癌瘤侵犯管腔脏器:引发该管腔脏器功效障碍。癌瘤侵犯脉管系统:压迫、堵塞、浸润脉管系统。癌瘤侵犯骨骼:骨髓腔内压改变、骨膜刺激。癌瘤本身分泌致痛物质：前列腺素、肽类等。癌性疼痛医学知识讲座第2页癌症致痛机制癌症致痛机制（二）癌症治疗后疼痛 1.手术后疼痛 2.放疗后疼痛 3.化疗后疼痛（三）合并慢性疼痛性疾病（四）癌痛综合症癌性疼痛医学知识讲座第3页癌痛对机体和社会影响癌痛对机体和社会影响对病人心理影响：消沉、抑郁、恐惧、精神失常。对机体生理影响：恶病质。对家庭和社会影响：负担重。癌性疼痛医学知识讲座第4页癌痛临床表现癌痛临床表现癌性骨痛：中度至重度疼痛，胀痛、刺痛、撕裂痛，连续存在或阵发性加重。癌性盆腔痛：连续性中度至重度疼痛。癌性肝痛：右季肋下连续性钝痛或右腹部突发性刺痛，连续数分钟缓解。癌性疼痛医学知识讲座第5页癌痛临床表现癌痛临床表现癌性肠痛：绞痛，在脐周或上腹部。癌性胸痛：阵发性或连续性。癌性臂丛痛：上肢及手臂灼痛或钳夹挤压样痛。癌性头痛：阵发性或连续性。癌性疼痛医学知识讲座第6页癌症疼痛临床评价癌症疼痛临床评价疼痛位置分布情况 性质及程度 了解全身情况 判别其它疼痛癌性疼痛医学知识讲座第7页疼痛分级03，共分四级：0级无痛，1级轻度痛，2级中度痛，3级重度痛。癌性疼痛医学知识讲座第8页（Visual Analogue Scale，VAS）法）法 使用一条长约10厘米游动标尺,一面标有10个刻度,两端分别0分端和10端,0分表示无痛,10分代表难以忍受最猛烈疼痛,临床使用时将有刻度一面背向病人,让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度对应位置,医师依据病人标出位置为其评出分数,我们把“0”分为无痛，“1-3”为轻度痛，“3-5”中度痛，“5-8”为重度痛，“8-10”为极度痛。治疗后疗效评价：“0-2”为优，“3-4”为良，“5-7”为可，“7”分为差。癌性疼痛医学知识讲座第9页提升全体医生对治疗癌症疼痛认识提升全体医生对治疗癌症疼痛认识认可患者对疼痛有适当评定和接收处理权利；认可患者对疼痛有适当评定和接收处理权利；对全部患者确认有没有疼痛，如有疼痛应评定疼痛性对全部患者确认有没有疼痛，如有疼痛应评定疼痛性质和程度；质和程度；用简单方法定时再评定和追踪疼痛，并统计评定结果；用简单方法定时再评定和追踪疼痛，并统计评定结果；判定医护人员评定、控制疼痛能力，保持熟练程度，判定医护人员评定、控制疼痛能力，保持熟练程度，对新参加工作人员应定向培训，传授评定、控制疼痛方面对新参加工作人员应定向培训，传授评定、控制疼痛方面知识；知识；为轻易开出有效止痛药处方或医嘱，医院内必须建立为轻易开出有效止痛药处方或医嘱，医院内必须建立办法和手续；办法和手续；向患者及其家眷介绍有效管理疼痛知识；向患者及其家眷介绍有效管理疼痛知识；对计划出院患者，探讨控制患者症状必要性对计划出院患者，探讨控制患者症状必要性。癌性疼痛医学知识讲座第10页要求控制癌症疼痛患者权利要求控制癌症疼痛患者权利取得相关疼痛和止痛伎俩信息；由熟练医护人员预防和控制疼痛；对疼痛主诉，医护人员应快速采取办法；相信患者疼痛主诉；接收疼痛管理教授治疗癌性疼痛医学知识讲座第11页癌痛患者在治疗中义务癌痛患者在治疗中义务向经治医师或护士说明希望了解疼痛和疼痛管理知识；同经治医师或护士详细交谈止痛方法；在确定疼痛管理计划时，配合经治医师和护士；出现疼痛应及时汇报；帮助经治医师和护士评定疼痛情况；疼痛不缓解时向经治医师或护士汇报；癌性疼痛医学知识讲座第12页同经治医师交谈对止痛药焦虑同经治医师交谈对止痛药焦虑疼痛不缓解，从生理上、心理上均给患者造成不良影响。不能缓解疼痛将延迟患者恢复，增加患者及其家眷负担，加大医疗保险机构费用。癌性疼痛医学知识讲座第13页患者自我疼痛评定对药品治疗主要患者自我疼痛评定对药品治疗主要性性 仔细听取患者对疼痛描述 指出确切疼痛位置，以及疼痛放射到哪里 疼痛调查表 疼痛加重和缓解原因 对疼痛认知反应：注意那些因为认知障碍或有与教育、语言、民族或文化相关交流困难患者，用适当疼痛评定工具；癌性疼痛医学知识讲座第14页癌性疼痛治疗癌性疼痛治疗癌痛病因治疗癌痛病因治疗 手术治疗 放射治疗 化学治疗 抗癌止痛治疗癌性疼痛医学知识讲座第15页 晚期癌痛三阶梯治疗晚期癌痛三阶梯治疗癌性疼痛医学知识讲座第16页晚期癌痛三阶梯治疗主要标准晚期癌痛三阶梯治疗主要标准 口服给药 首先选择口服给药路径，临床上尽可能防止创伤性给药路径，方便于病人长久服用。按时给药 应该有规律“按时”（q36h）给药，而不是“按需”比如只在疼痛时给药。按阶梯用药 应该按照晚期癌痛三阶梯治疗标准要求用药程序合理使用，首先从第一阶梯开始。用药个体化，尤其注意详细病人实际疗效。癌性疼痛医学知识讲座第17页治疗药品治疗药品非阿片类止痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚。弱阿片类止痛药：可待因。强阿片类止痛药：吗啡依赖性、耐药性、戒断症状。辅助药品：镇静药、糖皮质激素。癌性疼痛医学知识讲座第18页第一阶段：轻度癌痛第一阶段：轻度癌痛用药以非甾体消炎镇痛药(NSAIDs)为主。NSAIDs作用机制是经过抑制环氧化酶以降低前列腺素(PG)合成。PG包含PGE-1和PGE-2。癌性疼痛医学知识讲座第19页 消炎痛有普通消炎痛片、消炎痛栓和消炎痛控释片(意施丁)三种剂型。普通消炎痛片为25 mg/片，惯用剂量为2550 mg，一日三次，饭后口服。不能口服病人，可用消炎痛栓直肠给药，不但减轻胃肠刺激，且可消除首过效应。意施丁经过控释技术，抗炎镇痛作用可维持12 h，从而可防止过高血药浓度引发副作用。还可选取痛力克、奥湿克和优妥等。癌性疼痛医学知识讲座第20页第一线镇痛药为非阿片类镇痛药如阿司匹林等，必要时加用镇痛辅助药。癌性疼痛医学知识讲座第21页第二阶段：中度癌痛及第一阶梯第二阶段：中度癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时治疗效果不理想时可选取弱阿片类药如可待因，也可并用第一阶梯镇痛药可辅助药。癌性疼痛医学知识讲座第22页 WHO推荐代表药品为可待因。可待因在体内转变为吗啡，作用于吗啡受体而发挥镇痛作用，镇痛效能为吗啡1/12，连续时间与吗啡相同，欣快感及成瘾性较吗啡弱，对呼吸中枢抑制轻微，无显著便秘、尿潴留及体位性低血压等副作用 癌性疼痛医学知识讲座第23页路盖克为双氢可等因10 mg与醋氨酚500 mg复方制剂，可经过不一样路径发挥镇痛作用。口服剂量为12片/次，每6 h一次。奇曼丁为盐酸曲马多缓释片，经过激动中枢不一样受体(阿片受体和受体)增强镇痛作用。口服50 mg开始，逐步增量，普通不超出400 mg/d，服药间隔不少于8 h。双克因为可待因控释片，镇痛作用为可待因2倍，可延长用药间隔，不影响睡眠，每12 h一次，每次60120 mg。上述药品可依据病人疼痛程度和耐药情况选择应用。癌性疼痛医学知识讲座第24页第三阶段：对第二阶梯治疗效第三阶段：对第二阶梯治疗效果不好重度癌痛果不好重度癌痛选取强阿片类药如吗啡。也可辅助第一、第二阶梯用药。癌性疼痛医学知识讲座第25页WHO推荐代表药品为吗啡。吗啡作用于中枢阿片受体，含有较强镇痛、镇静和镇咳作用。因对阿片受体选择性不强，所以会同时出现抑制呼吸中枢、缩小瞳孔、扩张阻力血管和容量血管(引发体位性低血压)，兴奋肠道平滑肌和括约肌(引发便秘)，收缩输尿管及增加膀胱括约肌张力(造成尿潴留)等副作用，重复应用可发生耐受、成瘾。癌性疼痛医学知识讲座第26页口服吗啡有两种剂型口服吗啡有两种剂型:即释型因其作用时效短，给药烦琐，血药浓度不稳，轻易成瘾，今已弃用。控释型可使吗啡迟缓释放，降低给药次数，血药浓度维持较稳定，副作用较少。癌性疼痛医学知识讲座第27页第三阶梯用药要尤其遵照按时给药和用药剂量个体化标准，去除传统对吗啡用药观念（惧怕成瘾、强调呼吸抑制），主要应依据病人忍受程度，以完全解除痛苦来用药。“按时给药”能够维持较平稳血药浓度，可有效地缓解疼痛，又可防止产生欣快感，不易成瘾，癌性疼痛医学知识讲座第28页“痛时给药”是癌痛治疗大忌。吗啡临床用量变异很大，与存在对阿片受体敏感性个体差异相关，临床用药应遵照剂量个体化标准。应在正确评定患者疼痛程度情况下，合理使用吗啡制剂，彻底解除病人疼痛。癌性疼痛医学知识讲座第29页辅助药品辅助药品 神经安定及抗抑郁药品：安定类，氟哌啶，阿米替林、多虑平等为代表。激素类，维生素类：维生素B类、C 或地塞米松、长期有效制剂类激素等。特殊药品：局部麻醉药（利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等）和腐蚀性药品（无水乙醇、酚甘油等）。癌性疼痛医学知识讲座第30页辅助药使用标准辅助药使用标准1。治疗特殊类型疼痛：如中度以上疼痛或猛烈神经性疼痛治疗；2。改进癌痛病人通常发生伴随症状：如显著抑郁或焦虑状态治疗；3。增加主要药品镇痛效果或减轻副作用；4。辅助药品不能常规给予，应依据病人详细情况定。5。辅助用药应是一直贯通于整个“三阶梯方案”治疗中，辅助用药是关系到“三阶梯”能否顺行关利进键。癌性疼痛医学知识讲座第31页辅助用药目标辅助用药目标增强阿片药品镇痛效果，解除因疼痛带来焦虑、抑郁和烦躁等精神症状，改进睡眠和提升生活质量作用针对性预防或减轻各种镇痛药品副作用，包含胃粘膜保护剂、胃肠动力药品和通便缓泻药等，可防止过早会出现镇痛药副作用，如恶心、呕吐、便秘等，严重副作用出现可妨碍“三阶梯”顺利进行，有时会被迫中止治疗。所以，应从癌痛治疗一开始，就尤其重视辅助用药，可列为常规用药，使病人顺利接收并完成“三阶梯”治疗。癌性疼痛医学知识讲座第32页注意事项注意事项掌握镇痛药品开始使用时间，临床上只要掌握镇痛药品开始使用时间，临床上只要病人自述出现疼痛，就应该治疗；病人自述出现疼痛，就应该治疗；注意不一样期病人和不一样期疼痛处理：注意不一样期病人和不一样期疼痛处理：依据三阶梯治疗标准及时调整药品种类和使依据三阶梯治疗标准及时调整药品种类和使 用剂用剂量，以最大程度发挥其临床疗效同时尽可能降低量，以最大程度发挥其临床疗效同时尽可能降低副作用；副作用；合理给药路径：依据病人详细情况首选口合理给药路径：依据病人详细情况首选口服给药路径；服给药路径；预防和处理耐受性：注意寻找有效配方，预防和处理耐受性：注意寻找有效配方，及时更换剂型，防止超期使用；及时更换剂型，防止超期使用；医护人员观念更新：充分了解病人疼痛程医护人员观念更新：充分了解病人疼痛程度和心理状态，应该早期、足量使用镇痛药品，度和心理状态，应该早期、足量使用镇痛药品，克服晚期癌痛治疗过程中克服晚期癌痛治疗过程中“限制麻醉性镇痛药品限制麻醉性镇痛药品使用使用”传统观念；传统观念；加强麻醉药品监控：在麻醉性镇痛药品使加强麻醉药品监控：在麻醉性镇痛药品使用上必须加强监控，随时了解有害副作用和临床用上必须加强监控，随时了解有害副作用和临床超范围应用。超范围应用。癌性疼痛医学知识讲座第33页神经阻滞疗法神经阻滞疗法周围神经阻滞、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、交感神经阻滞、垂体阻滞。癌性疼痛医学知识讲座第34页周围神经阻滞周围神经阻滞三叉神经、面神经、舌咽神经、枕后神经、颈丛、臂丛、肩胛上神经、肋间神经、椎旁神经、坐骨神经等。癌性疼痛医学知识讲座第35页硬膜外阻滞硬膜外阻滞硬膜外腔注药又可分为单次注药和置管连续注药,适用四肢和躯干部位疼痛治疗,可供使用药品种类较多,相对较安全,有条件医院能够开展。癌性疼痛医学知识讲座第36页蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔注药种类分为麻醉性镇痛药和神经毁损药,也适合用于四肢和躯干部位疼痛治疗，技术掌握准确则效果确切，但副作用也十分显著，要注意选择适应症。癌性疼痛医学知识讲座第37页交感神经阻滞交感神经阻滞头颈部疼痛-星状神经节腹部疼痛-腹腔神经丛下肢疼痛-腰交感神经节癌性疼痛医学知识讲座第38页垂体阻滞垂体阻滞经鼻腔、蝶窦、垂体注入乙醇或酚甘油等神经破坏药-激素依赖性癌痛如乳癌、前列腺癌癌性疼痛医学知识讲座第39页神经破坏性治疗神经破坏性治疗神经破坏性治疗分为:手术破坏和化学破坏两类 癌性疼痛医学知识讲座第40页神经化学性破坏神经化学性破坏：可分为神经干(下颌神经、肋间神经)破坏、神经节(半月神经节)破坏，神经丛(腹腔神经丛)破坏，以及椎管内(感觉神经根)破坏三类。为癌痛治疗，以椎管内破坏应用最多。神经破坏药注入椎管，选择性阻断感觉神经传导，可取得较长时间甚或永久性止痛效果。癌性疼痛医学知识讲座第41页癌痛不论来自原发还是转移，只要是在脊神经分布区域内局限而固定部位疼痛，无椎管穿刺禁忌症者，都可施行椎管内破坏治疗。癌性疼痛医学知识讲座第42页惯用神经破坏药无水乙醇能使神经细胞和神经纤维脱水，继而变性坏死。高浓度乙醇(95%以上)可使全部神经纤维(感觉神经、运动神经和交感神经)变性坏死。将无水乙醇注入蛛网膜下腔、脊髓后根出现脱髓鞘和变性，脑脊液压力升高，蛋白含量和白细胞增多。癌性疼痛医学知识讲座第43页 酚对神经细胞和神经纤维主要作用是使蛋白、组织变性坏死，注入蛛网膜下腔，即使1%浓度也可使全部神经纤维(包含有髓鞘和无髓鞘纤维)变性，但不损伤脊髓，脑脊液也无改变。癌性疼痛医学知识讲座第44页 苯酚作用部位主要在神经根，而不在神经节或脊髓，但浓度过高可能出现大面积神经根变性甚或累及脊髓。癌性疼痛医学知识讲座第45页神经破坏药也可用于硬膜外腔进行选择性阻滞，但选择性破坏效果不如蛛网膜下腔破坏者确切可靠，后者起效快速，可控性好，故硬膜外腔破坏现已少用。癌性疼痛医学知识讲座第46页椎管内神经破坏并发症椎管内神经破坏并发症尿潴留和大便失禁 头痛 恶心、呕吐 肢体运动功效障碍 脊髓和神经损伤 乙醇性神经炎 假性脑(脊)膜炎：呼吸循环抑制 癌性疼痛医学知识讲座第47页其它疗法其它疗法经皮电刺激疗法神经外科手术病人自控镇痛疗法（PCA）激素疗法癌性疼痛医学知识讲座第48页病人自控镇痛技术病人自控镇痛技术(PCA)PCAPCA是英文是英文“PATIENT CONTROLLED“PATIENT CONTROLLED ANALGESIA”ANALGESIA”缩写缩写,汉字译为汉字译为 病人自控镇痛技术病人自控镇痛技术，PCAPCA技术是近技术是近2020年发展新型止痛技术，它最大特年发展新型止痛技术，它最大特色是首次让病人自己尝试控制本身疼痛。它将传色是首次让病人自己尝试控制本身疼痛。它将传统一次性口服、肌注或静注用药方式改为小剂量，统一次性口服、肌注或静注用药方式改为小剂量，分次给予，较为客观满足了个体对止痛药要求，分次给予，较为客观满足了个体对止痛药要求，不但使镇痛效果趋于完善，而且克服了传统用药不但使镇痛效果趋于完善，而且克服了传统用药不及时，起效慢，镇痛不全和副作用显著缺点。不及时，起效慢，镇痛不全和副作用显著缺点。使病人能主动面对疼痛，以使因恐惧疼痛而引发使病人能主动面对疼痛，以使因恐惧疼痛而引发机体一系列恶性循环受到抑制或解除。不但病人机体一系列恶性循环受到抑制或解除。不但病人情绪改进，同时使其抗病、抗痛能力增强，临床情绪改进，同时使其抗病、抗痛能力增强，临床可到达防止产生相关并发症，促进机体康复功效。可到达防止产生相关并发症，促进机体康复功效。癌性疼痛医学知识讲座第49页实施步骤实施步骤首次负荷量基础流量 追加剂量 用药间隔时间 癌性疼痛医学知识讲座第50页经硬膜外腔病人自控镇痛经硬膜外腔病人自控镇痛（PCEA）PCEA技术是使用PCA泵将小剂量阿片类药品或与低浓度局麻药配伍以均匀一致速度注入硬膜外腔而发挥镇痛作用方法 癌性疼痛医学知识讲座第51页经静脉病人自控镇痛（经静脉病人自控镇痛（PCIA）PCIA技术是临床上使用PCA泵经静脉系统以均匀一致速度注入镇痛复合液进行手术后镇痛方法。癌性疼痛医学知识讲座第52页经皮下PCA-PCSA经神经丛PCA-PCNA经鼻PCA-PCNA经口PCA-PCOA 癌性疼痛医学知识讲座第53页心理治疗心理治疗晚期癌痛病人普通都有不一样程度心理障碍或人格变异,主要表现为抑郁状态、恐惧心理和承受能力降低。所以有效心理治疗在辅助肿瘤疼痛治疗中占有主要席位,这是当前临床工作中微弱之处，也是医务人员必需给予高度重视一个步骤,癌性疼痛医学知识讲座第54页1.支持性心理治疗 2.生物反馈疗法 3.行为疗法 癌性疼痛医学知识讲座第55页自主神经反射性疼痛自主神经反射性疼痛*反射性交感神经萎缩症 *灼 痛癌性疼痛医学知识讲座第56页反射性交感神经萎缩症反射性交感神经萎缩症Reflex sympathetic dystrophy,RSDReflex sympathetic dystrophy,RSD癌性疼痛医学知识讲座第57页概概 念念机体遭受急、慢性损伤后，有猛烈自发疼痛，对触觉、痛觉等敏感，可伴有浮肿，血行障碍，随即可出现皮肤及肌肉、骨骼营养障碍和萎缩等症状。癌性疼痛医学知识讲座第58页病病 因因外伤其它癌性疼痛医学知识讲座第59页临床表现临床表现症状：疼痛、皮肤感觉过敏体征：运动功效障碍、发汗功效障碍、皮肤营养障碍、血管舒缩功效障碍。分期：急性期、营养障碍期、萎缩期。癌性疼痛医学知识讲座第60页诊疗标准诊疗标准有外伤、感染、骨折等创伤病史。连续性猛烈疼痛。运动功效障碍。血管舒缩功效和发汗功效障碍。皮肤、指（趾）甲营养障碍。患者可有心理障碍。经交感神经阻滞可缓解病情。辅助检验：X线、骨扫描等。癌性疼痛医学知识讲座第61页治治 疗疗神经阻滞药品疗法：胍乙啶、酚苄明、硝苯地 平、糖皮质激素、安定、抗癫痫药、降钙素 癌性疼痛医学知识讲座第62页灼灼 痛痛causalgia癌性疼痛医学知识讲座第63页概概 念念末梢神经受损后，出现以灼痛为主猛烈疼痛，并伴有交感神经功效异常疼痛综合征。癌性疼痛医学知识讲座第64页病病 因因四肢大周围神经损伤后引发癌性疼痛医学知识讲座第65页临床表现临床表现症状：疼痛、痛觉过敏和异常。体征：皮肤颜色改变、皮肤肌萎缩、手指关节肿胀和压痛。对应神经受损。癌性疼痛医学知识讲座第66页诊疗标准诊疗标准有严重创伤，多发生于四肢。有周围神经损伤体征。伤后数小时出现难以忍受疼痛。体感诱发电位显示受损神经改变。癌性疼痛医学知识讲座第67页治治 疗疗*预后差、预防为主。1.药品疗法：苯妥英钠、痛痉宁。2.交感神经阻滞。3.神经破坏疗法。*手术疗法。癌性疼痛医学知识讲座第68页思索题思索题癌痛三阶梯治疗方案及用药？反射性交感神经萎缩症概念？灼痛诊疗标准？癌性疼痛医学知识讲座第69页