癌症疼痛规范化处置专家讲座.pptx

癌症疼痛规范化处理癌症疼痛规范化处置第1页内容提要内容提要o一、概述o二、癌痛评定o三、癌痛治疗o四、常见不良反应和处理o五、癌痛治疗常见误区癌症疼痛规范化处置第2页一、概述一、概述癌症疼痛治疗现实状癌症疼痛治疗现实状况况 在姑息治疗中，在姑息治疗中，WHO首先把癌症疼首先把癌症疼痛提到主要和优先处理地位。痛提到主要和优先处理地位。癌症疼痛规范化处置第3页癌症疼痛定义癌症疼痛定义o定义：疼痛是一个今人不快感觉和情绪上感受，伴随有现存或潜在组织损伤。疼痛经常是主观。癌症疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。o发生率：晚期癌症患者疼痛发生率约50%90%，其中半数为中重度疼痛。癌症疼痛规范化处置第4页癌症疼痛治疗现实状况癌症疼痛治疗现实状况o全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上o据WHO统计，全球每年最少有500万癌症患者在遭受疼痛折磨n新诊疗癌症患者约25%出现疼痛n接收治疗50%癌症患者有不一样程度疼痛n70%晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%含有难以忍受猛烈疼痛癌症疼痛规范化处置第5页癌痛分类o按疼痛发生及连续时间分类n急性疼痛：连续时间3个月以内疼痛。n慢性疼痛：连续存在 3个月以上疼痛。o按疼痛部位分类n躯体疼痛：是指皮肤、肌肉、骨骼等部位疼痛n内脏疼痛：n神经病理性疼痛：表现复杂，包含烧灼痛、触痛、触电样痛、枪击样痛等。癌症疼痛规范化处置第6页癌痛原因癌痛原因癌痛原因躯体原因恐惧，焦虑，抑郁，愤恨，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织浸润和转移与癌症治疗相关8.2%由癌症本身引发78.2%与癌症相关6%衰弱、卧床不起、便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理原因癌症疼痛规范化处置第7页癌痛对癌症患者影响o癌痛对癌症患者及其家眷是一个折磨o癌痛得不到有效控制：加速肿瘤发展n影响睡眠n食欲下降n免疫力下降o造成患者自杀主要原因之一癌症疼痛规范化处置第8页癌痛控制目标oWHO在肿瘤工作综合规划中确定了预防、早期诊疗、根治治疗和姑息治疗四项重点工作n在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到主要和优先处理地位n癌症早期普通无疼痛，一旦出现疼痛，往往已向周围侵犯，甚至进入晚期，治疗原发病灶很困难，此时应将症状治疗放在首位，以期到达无痛状态，提升生活质量。癌症疼痛规范化处置第9页“消除疼痛是患者基本权力”年2月第二届亚太地域疼痛控制会议上学者提出癌症疼痛规范化处置第10页疼痛列入第五大生命指征o年第十届国际疼痛大会上达成以下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态癌症疼痛规范化处置第11页影响癌痛控制主要障碍医务工作者观念不正确，疼痛重视不够患者及家眷教育不普及医药管理部门政策落实不到位，管理不合理癌症疼痛规范化处置第12页影响癌痛治疗原因医务人员1o只重视抗肿瘤治疗，不重视癌痛治疗o未常规使用癌痛评定方法o镇痛药品和辅助药品知识不足癌症疼痛规范化处置第13页影响癌痛治疗原因医务人员2对镇痛药品、辅助药品知识不足o选择药品不合理o对阿片类药品剂量个体滴定认识不足o用药时机及制订方案盲目o不熟悉政策，过分担心滥用及流弊o误认为非阿片类药品更安全o不够重视非阿片类药品不良反应o误认为阿片类药品仅限于终末期癌痛患者o误认为度冷丁是首选强效镇痛药o过分恐惧阿片“成瘾”、呼吸抑制o对镇痛辅助用药认识不足癌症疼痛规范化处置第14页影响癌痛治疗原因药品供给及管理o镇痛药品种不全，不能充分满足临床需要o患者获取阿片类药品不够方便o镇痛药品费用较高，难以承受长久治疗o部分镇痛药未列入基本保险用药癌症疼痛规范化处置第15页影响癌痛治疗原因患者及家眷o担心阿片类药品成瘾、不良反应等o担心“过早”用阿片今后无法控制疼痛o认为用阿片类药品意味靠近死亡？是医生放弃治疗o担心汇报疼痛分散医生抗癌治疗注意力o拒绝认可病情，不愿叙述疼痛及不愿接收镇痛治疗o误认为接收阿片类药品是吸毒o宗教、社会观念及教育影响，忍受疼痛癌症疼痛规范化处置第16页科学评定疼痛是规范化治疗关键癌痛评定是癌痛处理极为主要第一步二、癌痛评定二、癌痛评定癌症疼痛规范化处置第17页疼痛评定标准o相信患者主诉o全方面、详细了解患者疼痛病史o注意患者精神状态及分析相关心理社会原因o仔细体格检验o评定患者疼痛程度，并要定时、全方面、动态评定疼痛程度癌症疼痛规范化处置第18页癌痛评定内容o疼痛部位及范围o疼痛性质o疼痛程度o疼痛发作相关原因o疼痛对生活质量影响o疼痛治疗史癌症疼痛规范化处置第19页癌痛评定方法o疼痛强度评定n数字分级法（NRS）n简易疼痛强度分级法（VRS）n目测模拟法（VAS）n脸谱法（Wong-Baker脸）癌症疼痛规范化处置第20页评定疼痛程度分级法(1)o简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰2级(中度)：疼痛显著，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：连续猛烈难以忍受疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症疼痛规范化处置第21页评定疼痛程度分级法(2)o数字分级法(NRS)0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症疼痛规范化处置第22页评定疼痛程度分级法(3)o视觉模拟法(VAS、划线法)无痛最痛癌症疼痛规范化处置第23页7岁以下儿童或认知障碍成年人疼痛评定 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛显著 疼痛严重 猛烈痛癌症疼痛规范化处置第24页癌症三阶梯止痛治疗指导标准是癌症疼痛治疗基本共识癌症疼痛治疗复杂程度远远超出对疼痛程度三级划分三、癌痛治疗三、癌痛治疗癌症疼痛规范化处置第25页癌症疼痛治疗主要目标o连续有效地消除疼痛o降低药品不良反应o将疼痛及治疗带来心理负担降到最低o最大程度地提升生活质量癌症疼痛规范化处置第26页癌痛治疗最终目标o疼痛完全消失，连续无痛，白天能平静休息，夜间能平稳入睡o日常能自由活动，生活质量恢复正常o晚期肿瘤病人能在平静和尊严中逝世癌症疼痛规范化处置第27页癌痛规范化治疗 Good Pain Managemento定义n按照WHO及其它权威协会推荐公认疼痛处理标准及方法，进行癌痛治疗。癌症疼痛规范化处置第28页常见癌痛治疗方法o针对肿瘤病因治疗：手术、化疗、放疗等方法，对于直接由肿瘤进展侵犯引发疼痛或肿瘤相关性疼痛，可在主动止痛同时进行抗肿瘤治疗，使肿瘤体积缩小，减轻疼痛。o镇痛药品治疗：癌痛治疗主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗标准，可使80%以上患者到达满意镇痛效果o其它：针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术精神心理疗法癌症疼痛规范化处置第29页常见癌痛治疗方法镇痛药品治疗是癌痛治疗主要方法癌症疼痛规范化处置第30页止痛药品选择与用药步骤o第一步：选镇痛药品（非甾体类、阿片类、或复方制剂）o第二步：选取辅助药品癌症疼痛规范化处置第31页止痛药品分类o非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）n作用机制：降低感觉伤害性刺激，到达止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递o阿片类药品n作用机制：与感觉神经元上阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，到达止痛效果环氧化酶（）（）NSAIDs癌症疼痛规范化处置第32页非阿片类药品o非阿片类药品：nNSAIDs是癌痛治疗基础用药n解热、止痛及抗炎作用n无耐药性和依赖性n有剂量极限性（天花板效应）癌症疼痛规范化处置第33页非甾体抗炎药不良反应o血液系统：COX-1抑制了血栓素A2生成，引发血小板聚集及使凝集血小板解聚作用，临床上可致出血o胃肠道反应：前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血o对肾脏影响：前列腺素可调整肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可造成肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰o肝功效影响：长久使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超出其代谢能力可致肝脏中毒性改变o老年人体内代谢能力下降，而致血药浓度上升oCOX-2抑制剂可致肾功效损害及心肌缺血癌症疼痛规范化处置第34页阿片类药品分类o临床分类：强阿片药品，弱阿片药品o按对受体作用分类：n激动剂：吗啡、羟考酮（氨氛羟考酮）、芬太尼、哌替啶、可待因（路盖克）n部分激动剂：丁丙诺菲n拮抗剂：纳络酮弱阿片类药和强阿片类药是两类不一样药，弱阿片类药，增加剂量不会变成强阿片类药。癌症疼痛规范化处置第35页阿片类药品o阿片类药品：n癌痛治疗基础用药n供选择种类多、剂型也多n无剂量极限性（无天花板效应）n剂量滴定个体差异显著n首选口服给药阿片类药虽无封顶作用，现在强调区分疼痛性质，重视多模式联合镇痛。癌症疼痛规范化处置第36页阿片类止痛药不良反应o便秘：发生率约90%100%，便秘不良反应会连续存在于阿片类药止痛治疗全过程。o恶心呕吐：大多在47天内缓解。o嗜睡及过分镇静：o尿潴留：o精神错乱及中枢神经毒性反应：o阿片类药品过量和中毒：癌症疼痛规范化处置第37页阿片类药品使用注意事项o按时给药基础用药与处理暴发痛用药结合使用o剂量滴定要注意个体化，包含初始剂量确实定和滴定过程o剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成癌症疼痛规范化处置第38页以“WHO三阶梯止痛标准”为关键规范化癌痛治疗癌症疼痛规范化处置第39页三阶梯镇痛方案及标准三阶梯镇痛方案及标准非阿片类药品辅助药品弱阿片类药品非阿片类镇痛药辅助药品强阿片类药品非阿片类镇痛药辅助药品轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度癌症疼痛规范化处置第40页WHO癌症三阶梯止痛治疗标准按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意详细细节癌症疼痛规范化处置第41页按阶梯给药 o选择镇痛药应从低级向高级次序提升 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯o不一样程度疼痛选择相对应阶梯药品o第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因、曲马多 第一、二阶梯用药有天花板效应 o以吗啡为代表第三阶梯药品，“无天花板效应”现在强调选择药品标准是到达最大镇痛效应，最小副作用，最好功效，最高生活质量。癌症疼痛规范化处置第42页口服给药o是主要、首选给药路径o简单、经济、易于接收o稳定血药浓度o与静脉注射一样有效o更易于调整剂量、更有自主性o不易成瘾、不易耐药癌症疼痛规范化处置第43页按时给药 o即按照要求间隔时间给药，如每隔12小时一次，不论给药当初病人是否发作疼痛o而不是按需给药o确保疼痛连续缓解现在更主张对连续性疼痛给与控缓释药品，对暴发性疼痛暂时加用起效快，作用强速释药品。癌症疼痛规范化处置第44页镇痛药给药标准过量镇痛疼痛连续预防疼痛疗法疼痛病人需要新药量时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案给药不但要按时，还应足量。小量分次逐步增量给药方式不足取。癌症疼痛规范化处置第45页个体化给药 o对麻醉药品敏感度个体间差异很大，所以阿片类药品并没有标准用量o凡能使疼痛得到缓解而且副反应最低剂量就是最正确剂量o按阶梯给药法并非一成不变，对一个就诊时就呈猛烈疼痛患者，应马上给予强效镇痛药品o骨转移性疼痛、神经病理性疼痛在用阿片类药同时，依据患者疼痛原因加用辅助药品癌症疼痛规范化处置第46页注意详细细节o对用止痛药患者要注意监护，亲密观察其反应，适时调整剂量和给药方式。o目标：患者取得最正确疗效而发生副作 用最小，提升患者生活质量癌症疼痛规范化处置第47页三阶梯止痛方案疗效o80%以上癌症患者疼痛得到有效 缓解o75%以上晚期癌症患者疼痛得以解除癌症疼痛规范化处置第48页阿片类药品初始剂量滴定（口服吗啡为例）o即释吗啡滴定方案：n第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4hn第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h）解救量当日总固定量10%n依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释吗啡阿片类药虽有各种药品供选择，但吗啡仍是标准供其它药品类比强效镇痛药。癌症疼痛规范化处置第49页o控释吗啡滴定方案：n第一天：固定量吗啡控释片1030mg q12h 解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4hn第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量当日总固定量10%n依法逐日调整剂量至疼痛2阿片类药品初始剂量滴定（口服吗啡为例）癌症疼痛规范化处置第50页口服控缓释阿片TIME标准：Titrate 如有必要，24-36小小时剂量滴定一次Increase 如有必要，每次剂量增加25%-50%；不；不需增加给药次数,疼痛评分在7-10分能够按50-100%增加。Manage 突发性疼痛发作时给予相当于1/4-1/3 Q12h剂量即释 阿片类药品Elevate 假如每日使用即释阿片类药品控制突发性疼痛超出2次，需 要增加每次剂量癌症疼痛规范化处置第51页阿片类药品剂量换算表o 药品 口服非胃肠给药等效剂量 吗啡（美施康定）30mg10mg非胃肠道：口服1:3 可待因（路盖克）200mg130mg非胃肠道：口服1:1.2吗啡:可待因1:6.5（口服）羟考酮（奥施康定）吗啡：羟考酮1:0.5（口服）芬太尼（多瑞吉）25g/h芬太尼72h剂量1/2X口服吗啡mg/d剂量 10mg癌症疼痛规范化处置第52页辅助药品使用o辅助用药：n辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯n降低阿片类镇痛药用药量及不良反应n改进终末期癌症患者其它症状n显效多迟缓（除皮质醇类外）n缺乏统一用药标准癌症疼痛规范化处置第53页辅助药品类型o皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿o抗惊厥药：如苯妥英钠、氯硝安定。神经病理性疼痛有效。o抗抑郁药：如多虑平、阿米替林、丙咪唪。灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改进睡眠o抗心律失常药：神经病理性疼痛有效癌症疼痛规范化处置第54页四、常见不良反应及处理了解癌痛治疗常见不良反应并合理处理是癌痛治疗关键癌症疼痛规范化处置第55页o成功阿片类药品治疗是成功阿片类药品治疗是:从止痛治疗取得受益显著优于治疗相从止痛治疗取得受益显著优于治疗相关不良反应关不良反应o从事恶性肿瘤治疗医师必须了解阿片类药品不良反应，掌握从事恶性肿瘤治疗医师必须了解阿片类药品不良反应，掌握预防或控制这些不良反应策略预防或控制这些不良反应策略EAPC(欧洲姑息学会欧洲姑息学会)教授教授 1998年年2月月在葡萄牙经过一项提议在葡萄牙经过一项提议:癌症疼痛规范化处置第56页使用阿片类药品关注点o普通关注：恶心呕吐，便秘，尿潴留，镇静o特殊关注：免疫功效不良，内分泌缺点，睡眠紊乱，疼痛高敏，种族、性别、年纪变异o阿片类药副反应是阿片受体激动效应表现，与药品受体作用强度相关，又可称为剂量依赖性副反应。癌症疼痛规范化处置第57页副作用连续时间o短时间耐受：镇静、意识含糊、嗜睡、恶心、呕吐、搔痒、呼吸抑制、尿潴留（几天或1-2周能够消失）o中时间耐受：瞳孔缩小、心动过缓（数月至一年）o长时间耐受：便秘。癌症疼痛规范化处置第58页恶心、呕吐恶心、呕吐o最常见副作用之一。癌症疼痛规范化处置第59页阿片药品造成呕吐发生机制和治疗阿片药品造成呕吐发生机制和治疗o呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核上方。化学触发带包含了5-HT3、5-HT4、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等各种与恶心呕吐相关作用部位。5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处脑干化学感受带中央。恶心呕吐传出神经路径包含迷走神经，交感神经和膈神经。癌症疼痛规范化处置第60页抗呕吐药作用部位作用在皮层：大麻类和苯甲二氮卓类作用在化学感受器触发带：吩噻嗪类、丁酰苯类、5-HT3拮抗药、苯甲酰胺类作用在呕吐中枢：抗组胺药、抗胆碱药作用在内脏传入神经：5-HT3拮抗药、甲氧氯普胺（大剂量）癌症疼痛规范化处置第61页抗呕吐药分类吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine)丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶苯甲酰胺类：甲氧氯普胺皮质激素类：地塞米松、倍他米松抗胆碱类：东莨菪碱5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼阿扎司琼、多拉斯琼（Dolasetron）抗组胺药：苯甲嗪（cyclizine）、羟嗪(Hydroxyzine)癌症疼痛规范化处置第62页治疗阿片药品造成恶心呕吐o5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防阿片药品造成恶心呕吐最有效且副作用小药品，临床标准剂量甲氧氯普胺防治阿片造成恶心呕吐有一定作用。假如一类药品无效就应换用另一类药品。o临床治疗有效金标准是到达连续24小时有效和完全无恶心呕吐，不需要暂时使用解救药品，临床研究必须考虑到空白对照也有一定防治作用。癌症疼痛规范化处置第63页预防呕吐多模式方案研究结果分析预防呕吐多模式方案研究结果分析o过去20年，阿片造成呕吐发生率减低不显著。o病人更愿意预防用药。o选择性5-HT3受体拮抗药效果类似o不一样类型抗阿片药品造成恶心呕吐药适用，作用相加而副作用常不相加，两种价格适当药品配合优于使用一个价格昂贵药品，如氟哌利多和地塞米松适用是性价比很高药品组合。o没有一个药品或技术对全部病人都有100效果，可有各种治疗方法供选择并因人而异。一些非药品方法也在研究中，如针灸，指压，经皮痛点电针刺激，生姜。癌症疼痛规范化处置第64页便秘便秘 o便秘是服用吗啡及阿片类药品最常见不良反应，资料显示：接收口便秘是服用吗啡及阿片类药品最常见不良反应，资料显示：接收口服吗啡治疗慢性癌痛患者便秘发生率在服吗啡治疗慢性癌痛患者便秘发生率在40%-70%。o很多原因可能加重吗啡引发便秘，如一些代谢原因（如糖尿病，高很多原因可能加重吗啡引发便秘，如一些代谢原因（如糖尿病，高钙血症，低血钾）、尿毒症、甲状腺机能减退、脱水、高龄、活动钙血症，低血钾）、尿毒症、甲状腺机能减退、脱水、高龄、活动降低或卧床、低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功效紊乱、降低或卧床、低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功效紊乱、利尿剂、抗惊厥药品、铁制剂、恩氮西酮、长春碱及一些降压药。利尿剂、抗惊厥药品、铁制剂、恩氮西酮、长春碱及一些降压药。o对于便秘，要预防性地给予缓泻剂。当发生便秘时能够使用一些缓对于便秘，要预防性地给予缓泻剂。当发生便秘时能够使用一些缓泻剂，如番泻叶、麻仁润肠丸、通便灵等。高渗药品如乳果糖、促泻剂，如番泻叶、麻仁润肠丸、通便灵等。高渗药品如乳果糖、促胃肠动力药西沙比利亦有很好疗效。其中番泻叶和纳洛酮效果已经胃肠动力药西沙比利亦有很好疗效。其中番泻叶和纳洛酮效果已经得到研究证实。严重患者可给予灌肠处理。得到研究证实。严重患者可给予灌肠处理。癌症疼痛规范化处置第65页阿片药品造成便秘o便秘诊疗标准包含：o正常饮食下排便次数3天，o粪便干结，o排便困难甚至造成腹胀、腹痛等症状癌症疼痛规范化处置第66页慢性便秘定义-罗马标准在过去12个月中最少12周有以下2个或2个以上症状：（1）1/4时间有排便费劲。（2）1/4时间有粪便呈团块或硬结。（3）1/4时间有排便不尽感。（4）1/4时间有排便时肛门阻塞或肛门直肠梗 阻。（5）1/4时间有排便需要用手法帮助。（6）1/4时间有每七天排便3次。不存在稀便，也不符合IBS（肠易激综合症）诊疗标准。癌症疼痛规范化处置第67页便秘n消化道功效衰退标志n 肿瘤患者“额外”痛苦（健康课堂调查：86/226，即：33.6%)n止痛药品使用“瓶颈”癌症疼痛规范化处置第68页癌症患者便秘原因o肿瘤本身原因（直接、间接）o年老体衰，胃肠功效下降o进食量少，粗纤维少，活动少o恶心呕吐发生机会多o化疗药品，尤其是神经毒性药品（长春碱类、阿糖胞苷，希罗达，紫杉醇类）o止吐药，5-HT3类o阿片类止痛药o基础病：糖尿病，甲低等癌症疼痛规范化处置第69页关于缓泻剂与阿片类药品关系研究关于缓泻剂与阿片类药品关系研究 o研究背景：临终关心医院研究背景：临终关心医院n87%口服强阿片类药品患者需要使用缓泻剂口服强阿片类药品患者需要使用缓泻剂n74%口服弱阿片类药品患者需要口服缓泻剂口服弱阿片类药品患者需要口服缓泻剂n64%未使用阿片类药品患者需要服用缓泻剂未使用阿片类药品患者需要服用缓泻剂o 本研究提醒：晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便秘发本研究提醒：晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便秘发生率也很高，并需要使用缓泻剂治疗生率也很高，并需要使用缓泻剂治疗Susan C,et al.Cancer control,May/June,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 癌症疼痛规范化处置第70页o癌症患者便秘原因十分复杂，服用阿片类止痛药品肿瘤患者便秘，并非全部或主要由止痛药引发o肿瘤科医生任务是：仔细分辨便秘真正原因，有放矢，逐一处理癌症疼痛规范化处置第71页癌症患者便秘预防 o多摄入纤维饮食o适量饮水o适量增加活动量o养成良好排便习惯o少用引发便秘药品o使用阿片类药品患者，应同时预防性地给予通便药品治疗 Susan C,et al.Cancer control,May/June,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 癌症疼痛规范化处置第72页便秘治疗药品o轻泻剂轻泻剂n刺激性泻药 （大肠性轻泻剂）n渗透性泻药 （小肠性轻泻剂）n粪便软化剂n润滑性泻药n容积性泻药o促动力药促动力药n多巴胺受体拮抗剂n5-HT4受体激动剂o微生物制剂微生物制剂o其它其它n钙通道阻滞剂n前列腺素药品 n阿片受体拮抗剂 n中药癌症疼痛规范化处置第73页刺 激 性 泻 剂-1o主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂o这类药品本身或其体内代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出n酚酞：果导片 n蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌n番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便n比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得咀嚼或压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药癌症疼痛规范化处置第74页刺 激 性 泻 剂-2o 不良反应是腹绞痛n与剂量相关n能够采取餐前小量、睡前稍大量方法来减轻这种不适 n腹绞痛可因使用止痛剂而减轻癌症疼痛规范化处置第75页粪便软化剂o惯用有蜂蜜、麻仁润肠丸，硫酸多库酯钠、乳果糖、聚氧乙丙烯等 硫酸多库酯钠(DSS)：是一个表面活性剂，使粪便软化，降低粪便表面张力，而使水分渗透粪便之中。癌症疼痛规范化处置第76页微生物制剂o主要用于纠正肠道菌群失调，改进体内微生态，促进肠蠕动从而改进便秘症状o惯用有丽珠肠乐等癌症疼痛规范化处置第77页外周阿片受体拮抗剂 -甲基纳曲酮 o正在研究中缓泻剂o作用机制：n作用于外周阿片受体部位n能够选择性地逆转阿片类药品外周作用而不影响镇痛，也不产生戒断症状o能够有效缓解难以控制阿片类药品所致便秘，作用时间约4小时癌症疼痛规范化处置第78页中医中药治疗o辨证：实秘（热秘、气秘）和虚秘（气虚、血虚、阴虚、阳虚）o中药泻剂多含有大黄、芦荟等刺激性泻剂成份，故不主张长时间应用。o复方芦荟胶囊:主要成份为芦荟及青黛，能够软化粪便，促进粪便排出，表现为粪便湿润，膨松，成型。癌症疼痛规范化处置第79页灌肠治疗 o灌肠是最不愿意采取一个治疗方法，但假如没有及时地预防及治疗便秘，这种方法就不可防止o灌肠治疗是粪便嵌顿唯一有效方法 n松解嵌顿粪便n促进粪便排泻 o应尽可能经过预防和及时治疗便秘，防止灌肠治疗成为常规治疗n因为，灌肠治疗同时可能会造成肠壁粘液丢失，这些粘液有润滑肠壁作用 Susan C,et al.Cancer control,May/June,Vol.11,No.3 Supplement 1;3-9 癌症疼痛规范化处置第80页过分镇静过分镇静少数病人在用药最初几天内，可能会出现o表现：瞌睡，嗜睡瞌睡，嗜睡o原因：n长久疼痛造成失眠，疼痛理想控制后表现长久疼痛造成失眠，疼痛理想控制后表现n若症状连续加重，警觉药品过量若症状连续加重，警觉药品过量o预防：首次用量不宜过高，规范地进行剂量调整首次用量不宜过高，规范地进行剂量调整o治疗：降低阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次降低阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其它止痛药数，或换用其它止痛药o给予中枢兴奋剂：咖啡因咖啡因100-200mg口服，口服，Q6h癌症疼痛规范化处置第81页尿潴留尿潴留o发生率低于5%o可增加尿潴留发生原因：n 合并使用镇静剂，腰麻术后，合并前列腺增生症合并使用镇静剂，腰麻术后，合并前列腺增生症n 在腰麻术后，应用阿片类药品，尿潴留危险增至在腰麻术后，应用阿片类药品，尿潴留危险增至30%o预防：n小剂量起始，定时排尿小剂量起始，定时排尿o处理方法：n 流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩n一次性导尿：后嘱定时排尿一次性导尿：后嘱定时排尿癌症疼痛规范化处置第82页精神症状精神症状 o个别患者服用吗啡可引发精神症状，包含：认知障碍、幻觉、个别患者服用吗啡可引发精神症状，包含：认知障碍、幻觉、谵妄等，但多数精神症状仅表现为认知能力下降谵妄等，但多数精神症状仅表现为认知能力下降o出现精神症状应注意与脑转移瘤等疾病判别出现精神症状应注意与脑转移瘤等疾病判别o安定药尤其是氟哌啶醇在出现谵妄患者中使用比较普遍。假如安定药尤其是氟哌啶醇在出现谵妄患者中使用比较普遍。假如出现躁动不安，可用苯二氮卓类药品处理出现躁动不安，可用苯二氮卓类药品处理，严重时需要减量或严重时需要减量或停药停药Ref:1.Bruera E,et al.J Pain Symptom Manage 7:192-195,1992 2.Battaglia J,et al.Am J Emerg Med 15:335-340,1997癌症疼痛规范化处置第83页皮肤搔痒皮肤搔痒 o口服吗啡恶性肿瘤患者皮肤搔痒发生率约为口服吗啡恶性肿瘤患者皮肤搔痒发生率约为2%-10%o吗啡所致搔痒属于吗啡所致搔痒属于1型变态反应，能够使用抗组胺制剂，如：型变态反应，能够使用抗组胺制剂，如：苯海拉明等，效果尚可苯海拉明等，效果尚可o其它如地塞米松等皮质类固醇对缓解皮肤搔痒也有一定效果其它如地塞米松等皮质类固醇对缓解皮肤搔痒也有一定效果癌症疼痛规范化处置第84页阿片药品和睡眠呼吸暂停阿片药品和睡眠呼吸暂停o阿片药品可能加重睡眠呼吸暂停o阿片药品+镇静剂对睡眠呼吸暂停有协同作用癌症疼痛规范化处置第85页呼吸抑制预防处理方法o1、疼痛是呼吸抑制兴奋剂，只要病人有痛感、清醒就不会呼吸抑制；o2、规范化使用；o3、疼痛强烈刺激；o4、严重呼吸抑制：纳络酮；马上吸氧；观察。癌症疼痛规范化处置第86页有资料表明有资料表明:大剂量吗啡大剂量吗啡(口服吗啡口服吗啡300/日日)对患者生存时间无影响对患者生存时间无影响,也未见呼吸也未见呼吸抑制抑制 规范使用阿片类药品规范使用阿片类药品,逐步增加剂量逐步增加剂量,以到以到达疼痛缓解达疼痛缓解,而不产生呼吸抑制是安全而不产生呼吸抑制是安全.呼吸抑制呼吸抑制癌症疼痛规范化处置第87页 五、癌痛治疗常见误区五、癌痛治疗常见误区癌症疼痛规范化处置第88页误区一：使用非阿片类药更安全误区一：使用非阿片类药更安全o对于慢性癌痛需要长久用止痛药病人，使用阿对于慢性癌痛需要长久用止痛药病人，使用阿片药更安全片药更安全n长久用药无肝、肾等器官毒性作用长久用药无肝、肾等器官毒性作用o对长久服用非甾体抗炎药病人，随用药时间延对长久服用非甾体抗炎药病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应危险长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应危险性也随之增加性也随之增加o对于非甾体抗炎药剂量到达限量时，假如疼痛对于非甾体抗炎药剂量到达限量时，假如疼痛仍不能满意控制，应该选取阿片类药品镇痛仍不能满意控制，应该选取阿片类药品镇痛癌症疼痛规范化处置第89页误区二：疼痛猛烈时才用止痛药误区二：疼痛猛烈时才用止痛药o及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要止痛药及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要止痛药强度和剂量也最低，能够防止出现痛觉过敏、异常强度和剂量也最低，能够防止出现痛觉过敏、异常疼痛等难治性疼痛疼痛等难治性疼痛o长久得不到有效止痛治疗癌痛病人，轻易出现因疼长久得不到有效止痛治疗癌痛病人，轻易出现因疼痛造成与神经病理性疼痛相关交感神经功效紊乱，痛造成与神经病理性疼痛相关交感神经功效紊乱，发展为难治性疼痛发展为难治性疼痛癌症疼痛规范化处置第90页误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可o止痛治疗目标是缓解疼痛，改进病人生活质量止痛治疗目标是缓解疼痛，改进病人生活质量n止痛治疗最低要求是无痛睡眠止痛治疗最低要求是无痛睡眠n止痛治疗更高要求是：让病人到达无痛休息止痛治疗更高要求是：让病人到达无痛休息和无痛活动，以真正实现改进病人生活质量和无痛活动，以真正实现改进病人生活质量目标目标n无痛睡眠无痛睡眠-无痛休息无痛休息-无痛活动无痛活动癌症疼痛规范化处置第91页误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应马上停用阿片药应马上停用阿片药o除便秘副作用外，阿片类药品不良反应大多是除便秘副作用外，阿片类药品不良反应大多是暂时性或可耐受暂时性或可耐受o阿片药呕吐、镇静不良反应，普通出现在用药阿片药呕吐、镇静不良反应，普通出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失最初几天，数日后症状多自行消失o对阿片药不良反应，进行主动预防性治疗，多对阿片药不良反应，进行主动预防性治疗，多可减轻或防止发生可减轻或防止发生o主动防治不良反应，继续阿片类药镇痛治疗主动防治不良反应，继续阿片类药镇痛治疗癌症疼痛规范化处置第92页误区五：度冷丁是最安全有效止痛药误区五：度冷丁是最安全有效止痛药oWHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐药品已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐药品o度冷丁止痛作用只有吗啡度冷丁止痛作用只有吗啡1/10o其代谢产物去甲哌替啶去除半衰期长，且有潜其代谢产物去甲哌替啶去除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性在神经毒性及肾毒性o口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗不宜用于癌痛等慢性治疗癌症疼痛规范化处置第93页误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类药阿片类药o阿片类止痛药用药剂量个体差异较大阿片类止痛药用药剂量个体差异较大o对任何重度疼痛病人，不论肿瘤临床分期及预对任何重度疼痛病人，不论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都能够计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都能够使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解o阿片类药无封顶效应，假如病情恶化及疼痛加阿片类药无封顶效应，假如病情恶化及疼痛加剧，可经过增加剂量提升止痛效果剧，可经过增加剂量提升止痛效果癌症疼痛规范化处置第94页误区七：误区七：长久用阿片类止痛药不可防止会成瘾长久用阿片类止痛药不可防止会成瘾o规范化用药规范化用药“成瘾成瘾”风险极低（风险极低（43-4，或有戒断症状时，应迟缓减量，或有戒断症状时，应迟缓减量癌症疼痛规范化处置第104页误区十：对阿片剂量增加应该有所保留误区十：对阿片剂量增加应该有所保留o足量用药，有效安全缓解疼痛足量用药，有效安全缓解疼痛o剂量不足，是镇痛疗效不佳主要原因。剂量不足，是镇痛疗效不佳主要原因。使疼痛治疗难度增加使疼痛治疗难度增加癌症疼痛规范化处置第105页p门（急）诊癌痛和中、重度慢性疼痛患者开具门（急）诊癌痛和中、重度慢性疼痛患者开具“麻、精一麻、精一”类药品处方用量要求：类药品处方用量要求：v注射剂，每张处方不得超出注射剂，每张处方不得超出3 3日惯用量日惯用量v控缓释制剂，每张处方不得超出控缓释制剂，每张处方不得超出1515日惯用量日惯用量v其它剂型，每张处方不得超出其它剂型，每张处方不得超出7 7日惯用量日惯用量p为住院患者开具麻醉药品和第一类精神药品处为住院患者开具麻醉药品和第一类精神药品处方应该逐日开具，每张处方为方应该逐日开具，每张处方为1 1日惯用量日惯用量 处方管理方法处方管理方法（中华人民共和国卫生部令第53号自年5月1日起执行）癌症疼痛规范化处置第106页误区十一：误区十一：用阿片类药品必定会出现抑制呼吸用阿片类药品必定会出现抑制呼吸o肺癌疼痛病人能够安全有效地使用阿片类止痛药肺癌疼痛病人能够安全有效地使用阿片类止痛药o阿片镇痛药对呼吸中枢抑制副作用，普通仅发生在过量阿片镇痛药对呼吸中枢抑制副作用，普通仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药品蓄积中毒（如肾功不全）量给药），或药品蓄积中毒（如肾功不全）o癌痛病人合理用阿片药极少出现呼吸抑制原因是：癌痛病人合理用阿片药极少出现呼吸抑制原因是：n疼痛是呼吸抑制不良反应天然拮抗剂疼痛是呼吸抑制不良反应天然拮抗剂n癌痛病人长久用阿片药，很快会对药品呼吸抑制副反应产生耐癌痛病人长久用阿片药，很快会对药品呼吸抑制副反应产生耐受受癌症疼痛规范化处置第107页误区十二：静脉比口服用阿片类药品更有效误区十二：静脉比口服用阿片类药品更有效o作用于阿片受体药品浓度决定疗效而非给药作用于阿片受体药品浓度决定疗效而非给药路径路径.o静脉给药优势首剂起效快静脉给药优势首剂起效快,便于剂量滴定便于剂量滴定o等效剂量口服（透皮）与静脉一样有效等效剂量口服（透皮）与静脉一样有效,更更安全安全,降低病人痛苦降低病人痛苦癌症疼痛规范化处置第108页误区十三误区十三:假如患者要求增加阿片类药品剂量即表明耐受假如患者要求增加阿片类药品剂量即表明耐受或成瘾或成瘾o患者要求增加阿片量患者要求增加阿片量,大多因疼痛病情需要，大多因疼痛病情需要，即大多为假性耐受或假性成瘾即大多为假性耐受或假性成瘾癌症疼痛规范化处置第109页误区十四误区十四:神经病理性疼痛患者不能使神经病理性疼痛患者不能使用阿片类药品治疗用阿片类药品治疗o阿片是治疗神经病理性疼痛基础用药阿片是治疗神经病理性疼痛基础用药o但因单用疗效相对不理想，提议适用辅但因单用疗效相对不理想，提议适用辅助药品助药品.癌症疼痛规范化处置第110页 谢谢！谢谢！癌症疼痛规范化处置第111页