DB43_T+2432-2022安宁疗护病房管理规范.docx

ICS 11.02043CCS 001湖南省地方标准DB 43/T 24322022安宁疗护病房管理规范Management specification of palliative care ward2022 - 09 - 09 发布2022 - 12 - 09 实施湖南省市场监督管理局发 布DB 43/T 24322022目次前言III1 范围12 规范性引用文件13 术语和定义14 环境管理25 设施设备管理26 人员管理27 流程管理48 感染防控49 安全管理410 质量评价与改进5附录 A（规范性） 临终病人病情（生存期）评估表6附录 B（规范性） Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分量表8附录 C（规范性） 简明疼痛评估量表（BPI）9附录 D（资料性） 安德森症状评估量表（MD Anderson Symptom Inventory，MDASI)11附录 E（资料性） 心理评估表13附录 F（资料性） 社会支持评定量表15参考文献17IDB 43/T 24322022前言本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由湖南省卫生健康委员会提出并归口。本文件起草单位：湖南省肿瘤医院、中南大学湘雅医院、湖南省脑科医院（湖南省第二人民医院）、 湖南省儿童医院、常德市第二人民医院、郴州市第一人民医院、隆回魏源医院。本文件主要起草人：谌永毅、肖亚洲、李旭英、沈波涌、王英、许湘华、邱翠玲、黄聪、成琴琴、 胡建中、李梅枝、朱丽辉、任群峰、谢梅芳、杜丽霞、邓诗佳。IIIDB 43/T 24322022安宁疗护病房管理规范1 范围本文件规定了安宁疗护病房环境管理、设施设备管理、人员管理、流程管理、感染防控、安全管理、质量评价与改进。本文件适用于开展安宁疗护的医疗机构。2 规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB 50763 无障碍设计规范3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。安宁疗护palliative care & hospice care以终末期患者和家属为中心，以多学科协作模式进行实践，主要内容包括疼痛及其他症状控制、舒 适照护、心理、精神及社会支持等。安宁疗护病房palliative care & hospice care医疗机构内，为疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面 的照护和人文关怀等服务，同时予以家属照顾，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世的 医疗单元。家庭会议family meeting由医护人员向患者和家属传递患者疾病信息，评估患者和家属的需求，给予情感支持，讨论照护目 标和照护决策并达成共识的会议。1WS 308 医疗机构消防安全管理WS/T313医务人员手卫生规范WS/T510病区医院感染管理规范WS/T653医院病房床单位设施ward团队会议team conference为跨学科和多专业团队组成的工作组，针对某一患者，提出适合患者的最佳照护方案，继而由相关 学科单独或多学科联合执行该照护方案的一种会议形式。4 环境管理 病房无障碍设计要求应符合 GB 50763 的规定，病床单元设置参照 WS/T 653 的规定。 病房应设有治疗室、处置室、护士站、医生办公室、配膳室等功能区，宜设谈心室、艺术治疗室、 阅读室等日常活动场所。 病房色彩宜选宁静、柔和、包容的基调，宜为淡粉色、米黄色、浅绿色、乳白色等；家具颜色应与病房色彩相匹配，宜配置图画、绿植等。 病房采光和照明应适宜，温度宜 18-24，湿度宜 50%-60%，声音强度宜 35-40dB。 病区应设置 1-2 张病床，不宜超过 5 张，每床净使用面积不少于 5 平方米；每床间距不少于 1.5 米；两人以上房间，每床间应当设帷幕或隔帘；每床应配备床头柜、呼叫装置、床挡、调节高度的装置； 宜配备陪人床或陪人椅。 病区应设有独立卫生间和洗澡间，配备扶手和紧急呼叫装置。5 设施设备管理 应按照医疗卫生机构医学装备管理办法使用和管理医疗设施设备。 基本医疗设施应配备身高体重测量仪、体温计、血压计、听诊器、雾化装置、给氧装置、电动吸引器或吸痰装置、心电监护仪、简易呼吸器、血糖仪、血氧饱和度监测仪等；宜配备输液泵、注射泵、 镇痛泵。 辅助设施应配备洗头槽、轮椅、坐便椅、转运床、气垫床或具有防治压疮功能的床垫等。宜配备助浴床、按摩浴缸、坐式洗澡椅等。 患者活动区域和走廊两侧应设扶手。6 人员管理 人员结构与配比6.1.1 每 10 张床位应至少配备 1 名执业医师，病房主任宜具备副主任医师专业技术职称，且具备相关专业知识和工作经验。6.1.2 每 10 张床应至少配备 4 名护士，宜按照与护士 1：3 的比例配备护理员，病房护士长宜具备主管护师及以上专业技术职称，且具备相关专业知识和工作经验。6.1.3 应根据实际情况，组建安宁疗护多学科团队，除医生、护士外，宜配备药剂师、营养师、心理咨询（治疗）师、康复治疗师、社会工作者等。26.1.4 鼓励经过培训的志愿者参与安宁疗护工作。 人员培训安宁疗护多学科团队成员应进行岗前培训，并定期参加安宁疗护相关的继续教育。培训内容包括安 宁疗护理论知识、临床技能、职业道德与伦理、国家政策及法律法规等。培训方式可采用理论授课、操 作实践、案例分析、情景演绎等，并对培训质量进行效果评价。 工作内容及要求在安宁疗护病房科主任和护士长领导下开展安宁疗护工作，安宁疗护多学科团队成员工作内容及要 求，包括但不限于：6.3.1 医师负责患者入院、出院及转诊的全流程管理；评估、预防及处理疼痛等其他症状；告知病情；协助做好哀伤辅导；组织多学科团队合作制定照护计划，协助患者及家属作出医疗决策；协助丧葬事宜的准备。6.3.2 护士评估患者及家属的生理、心理、精神和社会需求；配合医师开展患者的诊疗管理；协同多学科团队 合作制定照护计划并实施；促进患者舒适；协助患者及家属作出医疗决策；给予患者及家属情感和社会 支持；协助丧葬事宜。6.3.3 药剂师参与查房、会诊、讨论，提供用药指导；加强麻醉药品使用监管；参与病房用药管理。6.3.4 护理员在护士的指导下，协助患者生活护理；协助患者康复训练。6.3.5 心理咨询师对患者及家属进行心理评估并给予专业的干预；对安宁疗护团队其他成员给予心理支持。6.3.6 营养师对患者进行营养评估，并根据结果制定个性化饮食方案；为患者及家属提供营养健康教育和咨询； 对患者营养状态进行持续监测与跟踪。6.3.7 康复治疗师对患者进行康复功能评估，制定康复计划并实施；做好康复宣教。6.3.8 社会工作者为患者及家属提供人文关怀，协调患者处理人际关系；帮助患者及家属申请其他公共服务，如申请 医疗保险、贫困经济补助等；协助安宁疗护团队开展哀伤辅导。6.3.9 志愿者对患者及家属进行需求评估，制订适当的志愿者服务计划并落实。37 流程管理 入院经医疗机构诊断为疾病终末期，预计生存期6月的患者；患者或家属有安宁疗护需求，接受安宁疗护者可收住院。 评估患者在进入安宁疗护病房时由医生和护士进行评估。对患者的生存期、功能状态、疼痛、症状控制、 心理状况、社会支持需求等情况进行评估，评估内容见附录A、附录B、附录C、附录D、附录E、附录F。首次评估宜在办理入院8小时内完成，诊疗过程中动态评估，每周宜进行生存期评估。 实施7.3.1 根据患者评估结果及情况进行症状管理、舒适照护，提供心理、精神及社会支持。7.3.2 应建立良好的沟通机制，对患者及家属进行病情告知，根据实际情况组织家庭会议、团队会议。7.3.3 应建立体现安宁疗护特色的医疗文书管理制度，规范记录。 转诊或出院患者急性症状得到控制，经评估达到转诊标准，取得患者及家属同意，可转诊基层医疗机构或出院 居家安宁。死亡患者死亡前后应给予患者和家属情感及社会支持、哀伤辅导；做好尸体料理、协助丧葬事宜。8 感染防控应按照 WS/T 510 的规定，进行医院感染管理。医务人员的手卫生应遵循 WS/T 313 的规定。应按照医院感染管理办法，严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范，并达到以下要求：8.3.1 进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品应达到灭菌水平。8.3.2 使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不应重复使用。应按照医疗废物管理条例及有关规定对医疗废物进行分类和处理。9 安全管理病房消防设施及管理应符合 WS 308 医疗机构消防安全管理规定。应加强患者安全管理，制定各类突发事件应急预案和处理流程，并定期进行应急处理能力培训和演练。4 应严格执行麻醉药品、精神药品等特殊药品的使用与管理规定。 应加强对有跌倒、坠床、自杀、压疮等风险的高危患者的管理，建立跌倒、坠床、自杀、压疮等报告制度、处理预案，并严格执行。10 质量评价与改进 科室负责人直接负责质量管理和控制。 应建立质量管理体系，保证质量管理体系运行有效。 应建立健全安宁疗护病房管理制度及诊疗护理服务流程。建立质量问题逐级报告的机制。 应落实医疗、护理质量控制、风险管理措施，遵守诊疗护理相关指南、技术规范和标准。 应建立服务质量满意度测评机制，定期进行服务对象满意度测评。 根据检查评价结果和满意度测评情况，不断优化服务流程、提升服务质量，实现持续改进。5AA附 录A（规范性）临终病人病情（生存期）评估表临终病人病情（生存期）评估表见A.1。表 A.1 临终病人病情（生存期）评估表排序号评估项目评估等级评估时间100503020101摄入平时正常量18平时半量以下仅半流9少量流质5少量啜饮3*仅口唇匢动12体能生活自主行走全自理18搀扶走大部分自理9大多卧床自行用餐5卧床能坐靠能交流3*仅能肢体徐动、吞咽13年龄（岁）9014呼吸次/分正常10活动后气促5平卧时气促3*30或102#张口点头样15神志正常10淡漠 眼神呆滞5嗜睡或烦躁3*浅昏迷2#深昏迷或见“回光返照”16血压-收缩压正常6平时值203100 mmHg2*80mmHg1#100或不齐3120或160或501#10%3轻度消瘦体重下降20%2中度消瘦体重下降30%1重度消瘦体重下降40%0.59脏器状况无损伤4非重要脏器损伤21个重要脏器损伤1.52个重要脏器损伤13个以上重要脏器损伤0.510体温-腋下正常437.12381.5*39或40或7002减少4001.5*少尿4001#无尿1000.512水肿无4下肢水肿2全身水肿1.5伴胸、腹水1胸、腹水伴呼吸限制0.5共计6使用说明：1. 上表中含“”、“”为限定警示指标内容。2. 重要脏器指对生命延续有明显影响的脏器，如心、肝、肺、肾、脑，损伤包括脏器转移和或功 能衰（减）竭。3. 血压的平时值指发病以前，血压在同样条件下的平均（次以上）测量值。4. “回光返照”指患晚期癌症或其他衰竭性疾病的患者，在临终弥留时出现短期的“食欲增加、精 神亢奋、神志转清、开口说话、思维清晰、肢体徐动”等现象，后病情急转，出现死亡。5. 某些初入院患者，病情尚不稳定如颅内压增高、严重感染、高热，需待急症病况得到控制才能评估。6. 评估结果换算：入院评分25分，每 3分预计生存时间为1；入院评分2535分，每2.5分预计生存时间为1；入院评分3650分，每分预计生存时间为1；入院评分50分，每分预计生存时 间为1。如出现警示标识内容，符合“”内容项以上或符合“”项以上，预计生存13。7. 本评估所得结果建立在安宁疗护的基础之上。7BB附 录B（规范性）Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分量表Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分量表见B.1。表 B.1 Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分量表体力状况评分正常，无症状和体征100分能进行正常活动，有轻微症状和体征90分勉强进行正常活动，有一些症状或体征80分生活能自理，但不能维持正常生活和工作70分生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60分常需要人照料50分生活不能自理 ，需要特别照顾和帮助40分生活严重不能自理30分病重，需要积极的支持治疗20分病危，临近死亡10分死亡0分注：以0100百分法进行评估，得分越高，健康状况越好，也越能忍受治疗给身体带来的副作用。一般认为Karnofsky80 分以上为非依赖级 (independent) ，即生活自理级。50分70分为半依赖级(semi-independent) ，即生活半自理。50分以下 为依赖级(dependent) ，即生活需要别人帮助。大于80分者状态较好， 存活期较长。8CC附 录C（规范性）简明疼痛评估量表（BPI）简明疼痛评估量表（BPI）见C.1。表 C.1 简明疼痛评估量表（BPI）1. 大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在 您是否还感到有别的类型的疼痛？是否2. 请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。3. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 10（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）4. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 10（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）5. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。10（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）6. 请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。10（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）7. 您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8. 在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数， 以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全缓解）99.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响10（无影响）（完全影响）（2）对情绪的影响10（无影响）（完全影响）（3）对行走能力的影响10（无影响）（完全影响）（4） 对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）10（无影响）（完全影响）（5） 对与他人关系的影响10（无影响）（完全影响）（6） 对睡眠的影响10（无影响）（完全影响）（无影响）10（完全影响）注：疼痛强度评估5个条目，采用010评分，0为无痛，10为最痛。疼痛影响评估7个条目，包括疼痛对日生活、情绪状态、行走能力、工作、人际关系、睡眠和生活乐趣七个方面的影响。影响程度亦采用010评分，影响越大则分值越大。10（7） 对生活兴趣的影响DD附 录D（资料性）安德森症状评估量表（MD Anderson Symptom Inventory，MDASI)安德森症状评估量表（MD Anderson Symptom Inventory，MDASI)见表D.1。表 D.1 安德森症状量表第一部分在过去的24小时内，您疾病本身或治疗相关的各种症状有多严重？0表示没有症状，10表示症状能想象的最严重程度。您感到您是否存在以下症状？它们分别能得多少分？请您在相应的数字上 打“”。1您疼痛最严重的程度为？0123456789102您疲劳（乏力）最严重程度为？0123456789103您恶心最严重的程度为？0123456789104您睡眠不安最严重的程度为？0123456789105您最苦恼的程度为？0123456789106您气短最严重的程度为？0123456789107您健忘最严重的程度为？0123456789108您胃口最差的程度为？0123456789109您磕睡（昏昏欲睡）最严重的程度为？01234567891010您口干最严重的程度为？01234567891011您悲伤感最严重的程度为？01234567891012您呕吐最严重的程度为？01234567891013您麻木感最严重的程度为？012345678910注：评估过去24 小时癌症患者常见的13种症状( 疼痛、疲乏、恶心、睡眠不安等) 的严重程度及其对生活方面的干扰程度。评估采用数字评分法以010分计分，0分表示无症状或对生活无干扰，10分表示能想象到最严重的症状或受干扰程度最高，得分越高，代表症状越重。11表 D.2 安德森症状量表第二部分症状常常干扰我们的感受和功能，我们想知道在过去1-2天内，上述症状干扰您下列各项活动的最严重程度。0没有任何干扰，10表示能想象的最严重的干扰程度。请您在相应的数字上打“”14一般活动01234567891015情绪01234567891016工作包括家务劳动01234567891017与他人的关系01234567891018走路01234567891019生活乐趣012345678910。12EE附 录E（资料性） 心理评估表心理评估表包括心理痛苦温度计和心理痛苦评估问题表两个部分，心理痛苦温度计评分4分，则需使用心理痛苦评估问题表进行评估。心理痛苦温度计见图E.1。图E.1为心理痛苦温度计的示意图。首先，如下图所示的数字由0到10表示痛苦程度。0代表无痛苦， 10代表心理极度痛苦。请您选出最能体现您近期心理痛苦程度的数字，并在相应数字上打“”。图 E.1 心理痛苦温度计13心理痛苦评估问题表见表E.2。表 E.1 心理痛苦评估问题表请逐个浏览每个分类下的所有项目，并根据您个人的具体情况，如果存在相应的问题，请在“有” 的一栏上打“”；如果不存在问题，请在“无”的一栏上打“”。（一）躯体方面的问题（二）实际方面的问题担忧相关因素有无相关因素有无依赖外表改变照顾孩子无助感手术疤痕外出交通不便社交困难沐浴/穿衣持家（料理家务）其他呼吸状况家庭日常经济状况问题（四）家庭方面的问题恶心/反胃工作/学习相关因素有无排尿改变医疗费用问题与配偶沟通消化不良治疗决策与子女沟通鼻腔干燥/充血（三）情绪方面的问题与父母沟通便秘相关因素有无生育有无问题疼痛抑郁（五）精神宗教信仰的问题腹泻恐惧有无记忆/注意力悲伤口腔疼痛/溃疡担心复发性欲/性功能忧愁进食对日常活动失去兴趣皮肤干燥/发痒抱怨疲乏易怒睡眠状况心理脆弱肢体肿胀紧张手脚麻刺感焦虑手臂活动困难内疚发热孤独病后活动困难害怕其他14FF附 录F（资料性）社会支持评定量表社会支持评定量表见F.1。表 F.1 社会支持评定量表下面的问题用于反映您在生活中所获得的支持，尤其是在照顾患者过程中。请根据您的实际情况填 写，谢谢您的合作。1. 您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)1个也没有12个35个6个或6个以上2.近一年来您(只选一项)远离家人，且独居一室住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起和同学、同事或朋友住在一起和家人住在一起3.您与邻居(只选一项)相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些邻居很关心您大多数邻居都很关心您4.您与同事(只选一项)有些同事很关心您大多数同事都很关心您5.从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的栏内打“”)6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决问题的帮助的来源有：无任何来源；下列来源(可选多项)A配偶B其他家人C朋友D亲戚E同事F工作单位 G党团工会等官方或半官方组织H宗教、社会团体等非官方组织 I其他(请列出)：7过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：无任何来源； 下列来源(可选多项)A配偶 B其他家人 C朋友 D亲戚 E同志 F工作单位G党团工会等官方或半官方组织 H宗教、社会团体等非官方组织I其他(请列出)15相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心无极少一般全力支持A夫妻(恋人)B父母C儿女D兄弟姐妹E其他成员8. 当您遇到烦恼时的倾诉方式(只选一项)从不向任何人倾诉只向关系极为密切的1-2人倾诉如果朋友主动询问您会说出来主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解9. 当您遇到烦恼时的求助方式(只选一项)只靠自己，不接受别人帮助很少请求别人帮助有时请求别人帮助有困难时经常向家庭、亲友和组织求援10. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您：(只选一项)从不参加偶尔参加经常参加主动参加并积极活动注：选用肖水源编制的社会支持评定量表(Soeial Support Rating Scalc，SSRS)来评估家属照顾者的社会支持状况。该量表为自评量表，共10个条目，包括3个维度：客观支持、主观支持、支持利用度。量表第1-4,8-10条目为单选题，按Likert 4级计分；第5条目共五个选项，每项从无到全力支持分别计1-4分；第6、7条目如回答“无任何来源”则为0分，反之有几个来源就计几分。总分范围为12-66分，分值越高说明社会支持水平越高。16参 考 文 献1 病历书写基本规范（卫医政发201011号）2 电子病历应用管理规范（试行）国卫办医发20178号3 安宁疗护实践指南（试行）（国卫办医发20175号）4 安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）（国卫医发20177号）5 开展第二批安宁疗护试点工作的通知 （国卫办老龄函2019483号）6 Osman H, Shrestha S, Temin S, et al.Palliative Care in the Global Setting: ASCO Resource-Stratified Practice GuidelineJ.Journal of global oncology,2018,4:1-24.7 Wright F C., De Vito C.Langer B, et al.Expert Panel on Multidisciplinary Cancer Conference Standards.(2007). Multidisciplinary cancer conferences: a systematic review and development of practice standards. Eur J Cancer, 43(6), 1002-10. doi:10.1016/j. ejca. 2007.01.0258 End of life care for infants, children and young people with life-limiting conditions: planning and management. MLondon: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2019.9 李小寒,尚少梅.护理学基础第六版M.北京:人民卫生出版社,2017.10 Liu J T, Kovar-Gough I, Farabi N, et al.The Role of Primary Care Physicians in Providing End-of-Life CareJ.The American journal of hospice & palliative care, 2019, 36(3):249-254.11 Sekse R J T, Hunskr I,Ellingsen SThe nurses role in palliative care: A qualitative meta-synthesisJ.Journal of clinical nursing,2018,27(1-2):e21-e38.12 Wang C W, Chan C L W,Chow A Y MSocial workers involvement in advance care planning: a systematic narrative reviewJ.BMC palliative care,2017,17(1):5.13 ODonnell A, Gonyea J G,Leff VSocial work involvement in palliative care heart failure research: a review of recent literatureJ.Current opinion in supportive and palliative care,2020,14(1):3-8.14 Hartman-Shea K, Hahn A P, Fritz Kraus J, et al.The role of the social worker in the adult critical care unit: a systematic review of the literatureJ.Social work in health care,2011,50(2):143-57.15 National institute for health and care excellence(NICE guideline NG142).End of life care for adults: service delivery.2019.https:/www.nice.org.uk/guidance/ng142/ chapter/Context.16 Bloomer M J,Walshe CIts not what they were expecting: A systematic review and narrative synthesis of the role and experience of the hospital palliative care volunteerJ.Palliative medicine,2020,34(5):589-604.17 Burbeck R, Candy B, Low J, et al.Understanding the role of the volunteer in specialist palliative care: a systematic review and thematic synthesis of qualitative studiesJ.BMC palliative care,2014,13(1):3.18 丁炎明.护士对生活护理认识现状的研究J.