等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用.pptx

LOGO等级医院评审中管理工具在等级医院评审中管理工具在医院医院质量连续改进中利用质量连续改进中利用等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第1页二甲评审检验方法二甲评审检验方法质量管理工具质量管理工具等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第2页医疗医疗质量建设与质量建设与连续改进连续改进二甲评审检验方法二甲评审检验方法等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第3页一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍-概念概念追踪方法学追踪方法学（Tracer Methodology，TM）是经过跟踪病人是经过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考评医院整体服务能力医院评价方法。考评医院整体服务能力医院评价方法。等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第4页 追踪方法学强调是现场追踪方法学强调是现场(on-site)评定，即在医院评价现场调查过程评定，即在医院评价现场调查过程 中，评价者经过搜集各种起源数据，分辨优先关注流程中，评价者经过搜集各种起源数据，分辨优先关注流程(priority focus process，PFP)，从而聚焦于医院主要区域以开展评价，追踪患者，从而聚焦于医院主要区域以开展评价，追踪患者 治疗、护理及服务经历。治疗、护理及服务经历。突出突出“病人安全病人安全”和和“以病人为中心以病人为中心”服务理念。服务理念。是本轮医院评审主要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）是本轮医院评审主要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）-年年9 9月卫生部公布月卫生部公布医院评审暂行方法医院评审暂行方法 （卫医管发（卫医管发7575号）号）一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第5页一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍-实施步骤实施步骤v搜集数据；搜集数据；v优先关注流程优先关注流程（priority focus process，PFP）和优先关注区域或内容和优先关注区域或内容（priority focus areas，PFA）；）；v绘制路线图；绘制路线图；v确定要考评临床项目或服务团体确定要考评临床项目或服务团体(clinical/service groups，CSGs)；v进行现场实际考查、观察、问询、与患者交流、查阅病历、组员座谈等；进行现场实际考查、观察、问询、与患者交流、查阅病历、组员座谈等；v对照标准，全方面分析医疗安全、治疗、护理、服务达标情况，重点判断对照标准，全方面分析医疗安全、治疗、护理、服务达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准执行性、连续性和一致性。提供医疗服务过程中标准执行性、连续性和一致性。江西省二级综合医院江西省二级综合医院评审标准实施细则评审标准实施细则等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第6页等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第7页等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第8页等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第9页 （一）个案追踪一）个案追踪 也称患者追踪或客户追踪，是指经过选定某特定患者，追查该患者从入院(第一现场)到出院后所接收全部医疗服务活动。追踪方法追踪方法 （二）系统追踪（二）系统追踪 是指经过选择医疗机构中风险相对较高流程或功效项目进行追查，在个案追踪基础上，关注整个医疗机构高风险流程或项目，重点考查围绕一个共同目标各部门单位之间协同工作情况。二、追踪方法分类和实施二、追踪方法分类和实施等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第10页实施个案追踪实施个案追踪等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第11页个案追踪实施个案追踪实施(1)v追踪目标追踪目标 评审员跟踪单个患者就医经历，以评价标准为准则来评价医院表现。评审员跟踪单个患者就医经历，以评价标准为准则来评价医院表现。评审员将做以下工作评审员将做以下工作：v尽可能使用医院当前医疗统计跟踪医院所提供治疗、照护和服务程序；尽可能使用医院当前医疗统计跟踪医院所提供治疗、照护和服务程序；v评价各专科、部门、方案、服务单位之间相互关系，以及在所提供诊疗和评价各专科、部门、方案、服务单位之间相互关系，以及在所提供诊疗和服务中关键功效；服务中关键功效；v评价相关过程绩效，尤其关注那些独立但相关过程整合与协调；评价相关过程绩效，尤其关注那些独立但相关过程整合与协调；v识别相关流程潜在问题识别相关流程潜在问题等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第12页个案追踪实施个案追踪实施(2)v医院参加者医院参加者 在追踪过程中，评审员将与所追踪患者治疗、照护和服务相关工作人在追踪过程中，评审员将与所追踪患者治疗、照护和服务相关工作人员进行交流。这些工作人员包含护士、医师、治疗师、病历管理者、员进行交流。这些工作人员包含护士、医师、治疗师、病历管理者、助手、药剂人员、检验人员和辅助人员。助手、药剂人员、检验人员和辅助人员。v调查员调查员 调查员包含护士、医师或行政调查员。调查员包含护士、医师或行政调查员。v所需资料所需资料 所需资料为在院患者临床病历。所需资料为在院患者临床病历。等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第13页个案追踪实施个案追踪实施(3)v患者选择标准患者选择标准 患者选择可能基于但不限于以下标准患者选择可能基于但不限于以下标准：v儿科和儿科和/或新生儿患者或新生儿患者v妇产科患者妇产科患者v正接收医学影像检验患者正接收医学影像检验患者v正接收康复训练患者正接收康复训练患者v与系统追踪相关患者（如感染预防与控制、药品管理）与系统追踪相关患者（如感染预防与控制、药品管理）v当日或第二天出院患者当日或第二天出院患者v转科或双向转诊患者转科或双向转诊患者v从其它机构转入并接收长久照护患者。从其它机构转入并接收长久照护患者。等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第14页个案追踪实施个案追踪实施(4)v追踪过程追踪过程v评审员经过评审员经过应用信息系统应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们就医经历。就医经历。v通常选择是那些通常选择是那些接收多部门或复杂接收多部门或复杂医疗服务患者，因为他们与医院不一样医疗服务患者，因为他们与医院不一样部门有更多接触。这种部门有更多接触。这种交叉交叉有利于对服务连续性进行评价。设计这种评价有利于对服务连续性进行评价。设计这种评价目标是目标是发觉系统问题发觉系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是怎样相互协作，关注医院各个子系统，并探讨它们是怎样相互协作以提供安全、优质患者诊疗服务。以提供安全、优质患者诊疗服务。v追踪患者追踪患者人数人数将取决于医院大小、复杂性，以及评价日程长短。将取决于医院大小、复杂性，以及评价日程长短。v评审员可能从患者当前所在科室开始进行追踪，大约评审员可能从患者当前所在科室开始进行追踪，大约需需2 2个小时个小时进行一个追进行一个追踪，但时间因为其复杂程度或其它原因而有所改变。踪，但时间因为其复杂程度或其它原因而有所改变。等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第15页个案追踪实施个案追踪实施-个案追踪示意图个案追踪示意图等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第16页等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第17页实施系统追踪实施系统追踪等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第18页系统追踪实施指南系统追踪实施指南-系统追踪系统追踪示意图示意图等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第19页系统追踪方法系统追踪方法-分类分类1one2two4four3three药品管理药品管理感染控制感染控制改进患者安全改进患者安全与医疗质量与医疗质量设施管理和设施管理和安全系统安全系统等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第20页 药品管理系统追踪目标是评定药品管理流程连续性，并完成一个更高层药品管理系统追踪目标是评定药品管理流程连续性，并完成一个更高层次药品管理系统分析。次药品管理系统分析。v评价目标评价目标 经过对医院药品管理系统追踪，以剖析该系统或流程内部潜藏安全风险与经过对医院药品管理系统追踪，以剖析该系统或流程内部潜藏安全风险与质量裂痕。质量裂痕。v评价范围评价范围 药品管理系统追踪包含药品物流和临床药品诊疗两个维度。药品管理系统追踪包含药品物流和临床药品诊疗两个维度。v参加人员参加人员 评价教授、药师、医师、护师评价教授、药师、医师、护师+相关者（包含患者等）相关者（包含患者等）v追踪方式追踪方式 基于个案追踪发觉安全风险与质量裂痕，有针对性地从整个系统和流程切基于个案追踪发觉安全风险与质量裂痕，有针对性地从整个系统和流程切入并进行连贯追踪。亦可依据需要采取小组讨论等各种方式进行。入并进行连贯追踪。亦可依据需要采取小组讨论等各种方式进行。系统追踪案例系统追踪案例以药品管理系统追踪为例（以药品管理系统追踪为例（1/3）等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第21页系统追踪案例系统追踪案例以药品管理系统追踪为例（以药品管理系统追踪为例（2/3）v追踪内容追踪内容v与医院药事管理相关法律法规实施细则落实，监督检验和连续改进等与医院药事管理相关法律法规实施细则落实，监督检验和连续改进等系统系统/组织方面风险。组织方面风险。v有选择性（如婴幼儿、有选择性（如婴幼儿、ICU、急诊药房等用药过程）个案、急诊药房等用药过程）个案/系统追踪系统追踪评价。评价。v对年度药品物流系统评价和所采取改进方法对年度药品物流系统评价和所采取改进方法/新型服务审查新型服务审查。v追踪依据追踪依据 包含医疗机构药事管理要求、处方管理方法、抗菌药品临包含医疗机构药事管理要求、处方管理方法、抗菌药品临床应用管理方法、麻醉药品管理要求、静脉用药集中调配质床应用管理方法、麻醉药品管理要求、静脉用药集中调配质量管理规范等相关文件及指标。量管理规范等相关文件及指标。等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第22页系统追踪案例系统追踪案例以药品管理系统追踪为例以药品管理系统追踪为例 药品管理追踪药品管理追踪从开具处方到用药监从开具处方到用药监测现场追踪测现场追踪高危药品高危药品数据与资料查核数据与资料查核药品不良反应分析、药品不良反应分析、近似错误、给药差错近似错误、给药差错结论结论A/B/C/D人员访谈人员访谈制度与流程、管理、制度与流程、管理、改进改进等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第23页以药品管理系统追踪为例系统追踪以药品管理系统追踪为例系统追踪病房病房等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第24页以药品管理系统追踪为例系统追踪以药品管理系统追踪为例系统追踪药房药房等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第25页以药品管理系统追踪为例系统追踪以药品管理系统追踪为例系统追踪 药事管理与药品治疗学委员会药事管理与药品治疗学委员会等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第26页l在医疗机构评审时，两种追踪方法同时进行，在医疗机构评审时，两种追踪方法同时进行，互为补充；互为补充；l个案追踪（水平状个案追踪（水平状横断面横断面起浮式）侧重考起浮式）侧重考察沟通和协调；察沟通和协调；l系统追踪（垂直状系统追踪（垂直状纵断面纵断面-钟摆式）侧重钟摆式）侧重考查落实与执行。考查落实与执行。补充：个案追踪与系统追踪结合补充：个案追踪与系统追踪结合等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第27页医院评审管理中启示医院评审管理中启示等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第28页 医院评审标准医院评审标准是医院评审根本，也是评审方法学主要依据。不论采取何种方法，首先，必须确定评审标准，依据评审标准建立评审方法。当前医院评审标准：当前医院评审标准：二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）中第五章护理管理与质量连续改进，同时应将护理纲要、护士条例、综合医院分级护理指导标准（试行）以及综合医院分级护理指导标准（试行）等作为主要参考依据。启示启示1等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第29页v按照个案追踪方法进行策划：按照个案追踪方法进行策划：v患者选择患者选择v包含本专业诊治数量前五位病种患者；包含本专业诊治数量前五位病种患者；v当日手术、治疗或检验患者；当日手术、治疗或检验患者；v当日或隔日出院患者；当日或隔日出院患者；v接收跨专业治疗患者；接收跨专业治疗患者；v与感染预防控制及特殊用药患者；与感染预防控制及特殊用药患者；v需门诊随访患者。需门诊随访患者。启示启示2等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第30页v自由选择检验起点自由选择检验起点v以刚住院为起点；以刚住院为起点；v以急诊就诊为起点；以急诊就诊为起点；v以今日在院病房、手术室和检验室为起点；以今日在院病房、手术室和检验室为起点；v以接收过检验、治疗任何科室为起点，包含检验科、放射科、心导管以接收过检验、治疗任何科室为起点，包含检验科、放射科、心导管等。等。启示启示3等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第31页v选择优先关注内容选择优先关注内容v护理内容执行情况。包含：护理过程（直接观察病人护理）；治疗、护理内容执行情况。包含：护理过程（直接观察病人护理）；治疗、操作以及给药过程；护理诊疗过程（护理评定）；护理计划；健康宣操作以及给药过程；护理诊疗过程（护理评定）；护理计划；健康宣传教育。传教育。v国际安全目标执行情况，尤其是不良事件汇报制度与风险评定与防范国际安全目标执行情况，尤其是不良事件汇报制度与风险评定与防范办法落实。办法落实。v仪器设备维护、使用和保养执行情况。仪器设备维护、使用和保养执行情况。v护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。v连续质量改进。包含：质量体系建立、质量指标与评价、问题意识与连续质量改进。包含：质量体系建立、质量指标与评价、问题意识与改进办法等。改进办法等。启示启示4等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第32页v个案追踪技巧个案追踪技巧v看。看。凡是一眼能看到是最正确沟通方式，而不是统计在案，需检验才能看到。凡是一眼能看到是最正确沟通方式，而不是统计在案，需检验才能看到。比如在患者腕带上加红、蓝、黄比如在患者腕带上加红、蓝、黄3种颜色圆点，红色表示有过敏史、蓝色种颜色圆点，红色表示有过敏史、蓝色表示有传染性疾病、黄色表示回民，提醒全部些人员警觉，以躲避风险。表示有传染性疾病、黄色表示回民，提醒全部些人员警觉，以躲避风险。v问。问。提问是追踪法中最为主要方式。普通一个问题要问提问是追踪法中最为主要方式。普通一个问题要问3人，人，3人答案相同能人答案相同能够判断此项工作落实良好。够判断此项工作落实良好。v跟踪。跟踪。一是跟踪患者，看各个不一样部门和科室医疗护理服务情况是否一致；一是跟踪患者，看各个不一样部门和科室医疗护理服务情况是否一致；二是跟踪优先关注内容是否都落实；二是跟踪优先关注内容是否都落实；三是跟踪所发觉问题，更多了解医护人员加以判断。三是跟踪所发觉问题，更多了解医护人员加以判断。启示启示5等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第33页v个案追踪评价重点个案追踪评价重点v主要医疗护理工作是否落实、是否达标；主要医疗护理工作是否落实、是否达标；v跨部门之间交接过程中安全情况；跨部门之间交接过程中安全情况；v不一样部门医疗护理之间配合及协调情况；不一样部门医疗护理之间配合及协调情况；v医疗护理过程中潜在问题和风险。医疗护理过程中潜在问题和风险。启示启示6等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第34页v按照系统追踪方法进行策划：按照系统追踪方法进行策划：v通常是指经过选择医疗机构中风险较高流程或项目进行追查。通常是指经过选择医疗机构中风险较高流程或项目进行追查。JCI标准中主要包含标准中主要包含4种：药品管理、感染控制、数据应用、医疗环境。它种：药品管理、感染控制、数据应用、医疗环境。它即使不是针对护理工作直接标准，但要求全部护理工作必须按照标即使不是针对护理工作直接标准，但要求全部护理工作必须按照标准去执行。准去执行。v综合选择检验切入点综合选择检验切入点v以管理科室为切入点，如药剂科、医院感染控制科、统计室等；以管理科室为切入点，如药剂科、医院感染控制科、统计室等；v以优先关注内容相关科室为切入点，如与感染相关科室（手术室、导以优先关注内容相关科室为切入点，如与感染相关科室（手术室、导管室、消毒供给室、管室、消毒供给室、ICU等）。等）。启示启示7等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第35页v选择优先关注内容选择优先关注内容 对应和细化对应和细化JCI标准中药品管理和使用标准中药品管理和使用(MMU)、感染预防与控制（、感染预防与控制（PCI）、）、质量改进与患者安全（质量改进与患者安全（QPS）和设施管理与安全（）和设施管理与安全（FMS）标准，从中选择）标准，从中选择优先关注内容。优先关注内容。v系统追踪技巧系统追踪技巧v搜集资料。通常做法就是座谈。比如按照系统追踪内容选择与医护人员座搜集资料。通常做法就是座谈。比如按照系统追踪内容选择与医护人员座谈、与患者或家眷座谈、与医院管理人员座谈；在座谈中以命题问答为主，谈、与患者或家眷座谈、与医院管理人员座谈；在座谈中以命题问答为主，了解所需资料，从中确定系统追踪被检验部门和人员；了解所需资料，从中确定系统追踪被检验部门和人员；v系统追踪可基于个案追踪基础上，也可单独进行。所以，在评审过程中，系统追踪可基于个案追踪基础上，也可单独进行。所以，在评审过程中，评审员会依据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充；评审员会依据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充；v不论是哪一个调查方法得到结果，必须以会议形式当面指出，允许解释，不论是哪一个调查方法得到结果，必须以会议形式当面指出，允许解释，就有疑义问题深入深入调查，以确保评价客观性和准确性。就有疑义问题深入深入调查，以确保评价客观性和准确性。启示启示8等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第36页v系统追踪评价重点系统追踪评价重点v侧重考查落实与执行情况。所谓系统追踪实际上是检验同一个标准在侧重考查落实与执行情况。所谓系统追踪实际上是检验同一个标准在不一样部门、不一样人员实施过程中执行情况；不一样部门、不一样人员实施过程中执行情况；v侧重考查质量管理体系建立与实施，包含规章制度、职责、流程；侧重考查质量管理体系建立与实施，包含规章制度、职责、流程；v侧重考查连续质量改进，是否能够使用数据资料进行决议来改进病人侧重考查连续质量改进，是否能够使用数据资料进行决议来改进病人安全和医疗护理质量。安全和医疗护理质量。启示启示9等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第37页医院医院质量建设与质量建设与连续改进连续改进医院质量管理工具医院质量管理工具等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第38页管理工具管理工具利用科学管理工具利用科学管理工具PDCA、五常法、五常法、FMEA、RCA、品管圈、品管圈等保障护理等保障护理质量连续改进质量连续改进等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第39页PDCA循环循环管理工具管理工具等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第40页welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience PDCA管理循环管理循环什么是什么是PDCAPDCA循环？循环？又称为又称为“戴明环戴明环”美国质量管理教授戴明博士首先提出美国质量管理教授戴明博士首先提出 反应质量管理活动规律反应质量管理活动规律 它是全方面质量管理所应遵照科学程序它是全方面质量管理所应遵照科学程序等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第41页welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience PDCA管理循环管理循环PDCAPDCA四个阶段四个阶段 八个步骤八个步骤等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第42页其它管理工具其它管理工具管理工具等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第43页v失效模式效失效模式效应应分析（分析（FMEA）是一个前瞻性可）是一个前瞻性可评评定高定高风险风险医医疗疗、护护理流程并找出和理流程并找出和矫矫正危正危险险因子因子风险风险管理方法，它能管理方法，它能够够在行在行动动之前就之前就认认清清问题问题、量化量化风险风险并并预预防防问题发问题发生。生。v根本原因分析法（根本原因分析法（RCA）则则是帮助是帮助组织组织找出作找出作业业流程中及系流程中及系统设计统设计上上风险风险或缺点，并采取或缺点，并采取对应办对应办法，法，经过组织间经验经过组织间经验分享，使分析后得到信息、分享，使分析后得到信息、经验经验及知及知识识得以被同行参考，可先做事前防范，得以被同行参考，可先做事前防范，预预防未来不良事件防未来不良事件发发生。生。等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第44页等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第45页等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第46页等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第47页等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第48页LOGOThank You!等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用第49页