聚集性死亡不明原因调查.pptx

聚集性不明原因聚集性不明原因死亡调查死亡调查卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编写组聚集性死亡不明原因调查第1页本案例学习目标本案例学习目标 经过本案例学习，学员应深入掌握经过本案例学习，学员应深入掌握n掌握不明原因疾病暴发调查方法掌握不明原因疾病暴发调查方法n了解不明原因疾病判别诊疗标准了解不明原因疾病判别诊疗标准n熟悉不明原因疾病预防控制标准熟悉不明原因疾病预防控制标准聚集性死亡不明原因调查第2页第一部分第一部分 病例发觉与汇报病例发觉与汇报教学提议：阅读与讨论教学提议：阅读与讨论3040分钟。教师能够引导学员分钟。教师能够引导学员考虑不明原因死亡调查步骤和思绪，深入引导到后续几考虑不明原因死亡调查步骤和思绪，深入引导到后续几个部分，甚至能够穿插进行，用时灵活掌握。个部分，甚至能够穿插进行，用时灵活掌握。聚集性死亡不明原因调查第3页一、事件汇报一、事件汇报-1-1n年10月4日早晨，G羊乡党委书记慌忙地赶到L县县委汇报：该乡M村10月3日向乡政府汇报，该村有5名群众不明原因急性死亡。县委马上将此事转给当地疾病预防控制中心，要求马上派防疫专业人员到现场进行核实。县政府同时向洲政府汇报了疫情。聚集性死亡不明原因调查第4页一、事件汇报一、事件汇报-2-2nG乡M村地处该县西南方，平均海拔4300m，距县城167km。从县城乘车45小时后，然后再骑马1314小时才能抵达。该村现有牧户37户，牧民232人。因为该乡还未通电及电话，无法从现场直接与外界联络。聚集性死亡不明原因调查第5页u问题问题1:1:县疾病预防控制中心接到县委电话后，应县疾病预防控制中心接到县委电话后，应该采取什么办法？（该采取什么办法？（5 5分钟）分钟）聚集性死亡不明原因调查第6页参考答案参考答案u马上汇报县卫生局领导，同时向洲CDC汇报。u核实情况。最好电话核实,因为该乡没有电话，马上派出专业小组前往核实。u组成调查组：组织流行病学、试验室教授到现场，提议卫生行政部门带队，组织临床教授一同前往。u准备对应物资和药品u假如核实后事件存在，则马上经过突发公共卫生事件假如核实后事件存在，则马上经过突发公共卫生事件网络系统进行汇报网络系统进行汇报 聚集性死亡不明原因调查第7页u问题问题2：出发到现场前，应该作好那些准备？：出发到现场前，应该作好那些准备？u（5分钟）分钟）聚集性死亡不明原因调查第8页参考答案参考答案-1-1u个人防护用具！对于不明原因疾病，可按照烈性传染病防护设施做好准备。u联络单位（汇报单位和发生地单位，比如：医疗机构、学校等）地址，联络人姓名、电话、手机号码、传真号码。u相关技术资料：传染病学、不明原因疾病个案调查表、传染病诊疗标准、卫生应急工作手册以及与中毒相关资料。聚集性死亡不明原因调查第9页参考答案参考答案-2-2u常规采样仪器设备：比如采血、尿、大便、鼻咽拭子、含漱液、痰等仪器设备。u消毒药械：过氧乙酸、含氯消毒剂、漂白粉、喷雾器。u通讯工具、交通工具、摄影录音设备u交通住宿费用，帐篷、食品、水等生活用具聚集性死亡不明原因调查第10页u问题问题3 3：现场调查步骤是什么？（：现场调查步骤是什么？（5 5分钟）分钟）聚集性死亡不明原因调查第11页参考答案参考答案-1-1n组织准备；n核实诊疗n确定暴发或流行存在；n建立病例定义；n核实病例并计算病例数；n描述性分析；n建立并验证假设；n采取控制办法；聚集性死亡不明原因调查第12页参考答案参考答案-2-2u完善现场调查；u书面汇报u继续监测方便监控发病趋势和评价预防控制办法。控制办法并不是一定要等到原因查明后才开始实施，应是贯通于整个调查过程中，并依据调查进展及时调整，原因越清楚，办法越有针对性。聚集性死亡不明原因调查第13页二、调查核实二、调查核实n在该乡党委书记陪同下，县CDC派出3名防疫人员，于 10月6日凌晨2点赶到了M村，在1名乡镇医院医生配合下，对死亡情况进行了核实。聚集性死亡不明原因调查第14页n该村从9月10日到10月6日，陆续死亡了7人，全部是发病3天后死亡。7名死者分布于4户人家，其中有2户分别死亡1人，有1户死亡2人，有1户死亡3人。第1例死亡者是村医，其它为普通牧民。死者均未到医院就诊，相互之间有家族和亲戚关系。村长和当地百姓怀疑是一个”家族性传染病”。聚集性死亡不明原因调查第15页u问题4：这阶段，你最需要了解什么信息？怎么去获取？需要采取什么控制办法？（10分钟）聚集性死亡不明原因调查第16页参考答案参考答案-1-1n最需要了解：还有其它类似、危重病人吗？每例死亡病例临床表现与体征，是否含有共同特征。n获取方式：因为全部病例未到医院就诊，所以无病历统计，只有经过问询现症病人或死者家眷回顾获取信息。聚集性死亡不明原因调查第17页参考答案参考答案-2-2n采取办法：n因为7名死者全部为不明原因死亡，当地人怀疑为传染性疾病引发，调查组组员接触死者家眷或现症病人，必须做好自我防护；n对现症病人进行及时隔离治疗；n通知死者家眷暂时不参加人群聚集活动，预防疫情扩散；n要求当地村委会：该地再出现不明原因死亡，及时汇报，不能举行葬礼聚集性死亡不明原因调查第18页第二部分第二部分现场流行病学调查现场流行病学调查教学提议：课堂讨论为主，时间教学提议：课堂讨论为主，时间60120分钟。教师阐述分钟。教师阐述病例定义基本标准（简单描述），引导学员进行描述性分病例定义基本标准（简单描述），引导学员进行描述性分析，并阐述意义；提供基本数据并描述，引导学员思绪，析，并阐述意义；提供基本数据并描述，引导学员思绪，从中提出假设和考虑思绪，并为展开深入调查做准备。从中提出假设和考虑思绪，并为展开深入调查做准备。聚集性死亡不明原因调查第19页一、病例定义一、病例定义n为了更准确地描述此次事件情况，为明确诊疗以及制订控制办法提供依据，调查组必须尽快搜寻与此相关病例。聚集性死亡不明原因调查第20页n调查组经过问询死亡者家眷获取了每1例死亡病例临床信息，他们发觉：7例死亡病例主要临床表现基本一致：急起发烧、全身酸痛、猛烈头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血，呼吸困难。n调查组同时发觉：部分死者家中已经出现了类似相同症状病人。临床症状调查核实临床症状调查核实聚集性死亡不明原因调查第21页u问题问题5：怎样搜索病例？：怎样搜索病例？聚集性死亡不明原因调查第22页参考答案参考答案-1-11、要搜索病例，须先确定病例定义 确定病例定义标准确定病例定义标准（1）病例定义组成l时间；l地点；l人物；l特征n临床表现症状体征n临床辅助检验n试验室结果等聚集性死亡不明原因调查第23页参考答案参考答案-2-2（2）普通来讲，搜寻病例时应考虑所用方法或标准敏感性，确诊病例时要充分考虑特异性。.（3）因为疾病原因不明，搜索病例，搜集最基本人、地、时三间分布资料对了解疾病涉及范围及人群受威胁程度是非常必要；这些这信息对于建立关于危险原因、传输方式及其它相关原因假设至关主要。这些信息对于制订控制策略也很有必要。聚集性死亡不明原因调查第24页参考答案参考答案-3-3（4）建立分层次病例定义是必要而且必须，如：疑似病例-可能病例（临床诊疗病例）-确诊病例，这种分层次病例定义非常有用在无试验室检测方法或试验室检测方法价格昂贵、方法复杂或有一些病例已被试验室确诊或事件性质已经确定情况下。聚集性死亡不明原因调查第25页参考答案参考答案-4-4u这种分层次病例定义有以下意义：对不明原因疾病来说，能够防止武断病例定义；分析数据时可使用既敏感又特异病例定义；给不明原因疾病确定愈加准确临床表现。聚集性死亡不明原因调查第26页参考答案参考答案-5-5l主要原因界定：病例搜寻时间病例搜寻时间：普通依据重症病人可能首次暴露时间来估算最长潜伏期，或者用最可能临床诊疗疾病最长潜伏期，依据首例病例发病时间向后追溯一个最长潜伏期；聚集性死亡不明原因调查第27页参考答案参考答案-4 搜寻病例地点搜寻病例地点：疫情可能涉及地域，范围尽可能大，假如传输快或流动性强、隐性感染率高疾病范围要考虑到人员流动特征判定可能涉及范围。聚集性死亡不明原因调查第28页参考答案参考答案-5-5 搜寻病例人物范围搜寻病例人物范围：假如没有显著职业、年纪分布等原因，普通传染病为全人群。临床症状与体征 选择经典病例90%以上都含有临床特征，并依据调查逐步深入适当调整。聚集性死亡不明原因调查第29页参考答案参考答案-6-62、在一定地域范围内，搜索符合病例定义人。l一览表登记l个案调查聚集性死亡不明原因调查第30页搜寻病例搜寻病例-1-1n因为7例死亡病例均未到医院就诊，无任何试验室资料，所以，此次病例定义只能全部依靠临床表现。n调查组确定搜索病例定义：在在M村及其附近，村及其附近，年年9月月1日日以来，有发烧病人。以来，有发烧病人。聚集性死亡不明原因调查第31页搜寻病例搜寻病例-2-2n将搜索到病例分为3个层次：可疑病例：在M村及其附近，年9月1日以来，自述出现过发烧病人；可能病例：在M村及其附近，年9月1日以来，急起发烧、头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血病人；确定病例：在M村及其附近，年9月1日以来，急起发烧、头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血病人，加特异性试验室检测依据。聚集性死亡不明原因调查第32页搜寻病例搜寻病例-3-3n因为7例死亡病例均未到医院就诊，无任何试验室资料，所以，此次病例定义只能全部依靠临床表现。n调查组确定搜索病例定义：在在M村及其附近，村及其附近，年年9月月1日日以来，有发烧病人。以来，有发烧病人。聚集性死亡不明原因调查第33页搜寻病例搜寻病例-4-4n经过1天调查，发觉当地从9月份以来，与此事件相关可能病例有15例可疑病例有1例（男，30岁，自述9月5日出现过发烧、流涕、咳嗽等症状，1周后症状消失）。n可能病例资料详见表 1。聚集性死亡不明原因调查第34页户号姓名性别年纪相互关系发病时间死亡时间1老丁（兼村医）男52村民9-109-132小娟女25村民9-149-16小娟父亲男63父女9-189-21小娟母亲女56母女9-22小娟大哥男32兄妹 9-213老西男67小娟家邻居9-30老西外孙 男15爷孙9-289-30老西女儿 女36父女9-2910-1老西儿子 男25父子9-2910-14老西妹夫 男55老西亲戚 10-55小红 女37老西邻居10-310-6小红小妹 女20大妹10-5小红大姐女38大姐10-6小红丈夫男25丈夫10-6小红父亲(村医)男62父女10-7表表1：年年M村不明原因病人个案资料一览表（病人全部是藏族，牧民）村不明原因病人个案资料一览表（病人全部是藏族，牧民）聚集性死亡不明原因调查第35页二、描述性研究二、描述性研究nM有37户村民，232人。搜寻发觉，自年9月1日以来，与此相关可能病例有15例地点分布:5户村民中职业分布:全部为藏族，牧民性别年纪分布:男性/女性=3/2;最小15岁，最大67岁,以成年人为主,分布于5个年纪组l10-组：1例l20-组：4例l30-组：4例l50-组：3例l60-组：3例时间分布:见下表聚集性死亡不明原因调查第36页发病时间分布发病时间分布发病发病时间时间9月月10月月 合合 计计小小计计1014182122282930小小计计3567病例数病例数91111112161221 15聚集性死亡不明原因调查第37页u问题6：绘制发病时间分布图？从图上你能取得什么信息？（15分钟）聚集性死亡不明原因调查第38页流行曲线流行曲线点源传输连续性同源传输多波人传人或新暴发聚集性死亡不明原因调查第39页聚集性死亡不明原因调查第40页发病时间分布图提醒发病时间分布图提醒n从图上能够看出：15例病例分布于9月10日至10月7日之间从直方图能够推断，此次暴发不是一次性暴露，可能是连续暴露或人传人暴发。从病例初步信息看，临床症状和体征一致，含有显著家庭聚集性，家庭内传输极强，病人潜伏期较短。病例之间传输尚待证实。聚集性死亡不明原因调查第41页其它情况描述其它情况描述n15例病人均无食用共同食物史。该村在夏季牧场和冬季牧场之间有1条河流，全村人畜均饮用该水源，村里未发觉有牲畜死亡.病人发病前均未发觉接触过有毒化学物质，当地也无化学工厂。当地气候、环境条件与往年一致。聚集性死亡不明原因调查第42页描述性调查小结描述性调查小结1、该事件中病例都有共同临床表现：急起发烧、头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血。2、含有传染病特殊表现：高热、全身中毒症状（猛烈头痛、全身酸痛）、呼吸道症状（咳嗽、喀血痰）。3、病情特征：病情发展快速、病死率高。4、聚集特征：家族亲戚聚集。5、发病季节特征：在910月。6、发病地点特征：在草原、牧区。7、职业特征：病人全部是牧民、藏族。聚集性死亡不明原因调查第43页u问题7：不明原因疾病病因假设思绪？依据上述调查结果你病因假设是什么？（20分钟）三、病因假设三、病因假设聚集性死亡不明原因调查第44页参考答案参考答案-1-1u病因假设思绪通常有是感染性还是非感染性？l假如是感染性：病毒、细菌、寄生虫l非感染性：中毒/毒素（化学、物理、动物性、植物性）；心因性；社会性聚集性死亡不明原因调查第45页参考参考答案答案-2-2n传染病特征：传染病特征：基本特征：l有病原体l有传染性l有流行性l地方性l季节性l有免疫性。聚集性死亡不明原因调查第46页临床特点：l病程发展规律性：潜伏期、前驱期、症状显著期、恢复期l病情发展中特殊表现：发烧（稽留热、弛张热、间歇热、回归热等）、皮疹、毒血症、菌血症、败血症、脓毒血症、感染性休克等。l临床类型：急性、亚急性、慢性；经典、非经典；轻型、中型、重型、暴发型等聚集性死亡不明原因调查第47页参考答案参考答案-3-3n假如是感染性，分为：常见？不常见？新发？列出可能诊疗（1-N个），列出每种诊疗支持点，不支持点？还需进行补充调查有哪些？聚集性死亡不明原因调查第48页参考答案参考答案-4-4n假如是非感染性性：l化学性：发病快，严重程度与剂量反应成正比；有接触史；通常无高热；白细胞通常不高。如高，但中性粒细胞百分比不高，分类正常。症状无接触毒物一致；停顿接触、有针对性解毒药。诊疗：试验室检测l物理性：高温、高湿、核辐射（有发放射源丢失和污染。有血液系统特征性表现）。l心因性：如：疫苗接种反应聚集性死亡不明原因调查第49页参考答案参考答案-5-5n该病病因假设为感染性疾病：因为该事件中病例都有共同临床表现：发烧、全身中毒症状（猛烈头痛、全身酸痛），应为感染性疾病；为以肺部症状为主感染性疾病：因为病例都有显著肺部症状（咳嗽、喀血痰），起病急，所以，怀疑该病为与肺部症状相关急性传染病。聚集性死亡不明原因调查第50页参考答案参考答案-6-6与肺部症状相关感染性疾病有l肺鼠疫、肺炭疽、SARS、人禽流感、大叶性肺炎l粟粒性肺结核、马鼻疽肺病变、肺出血性钩端螺旋体病l肺型土拉弗氏菌病、中毒性肺炎、腺病毒、呼吸道合胞病毒l肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌引发非经典肺炎。聚集性死亡不明原因调查第51页u依据以下几点对假设疾病逐一进行对照比较分析：临床表现：逐一对照假设疾病临床表现（急起发烧、头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血经典临床表现）病情进展情况、病死率：病情进展快速，发病3天则可死亡、高病死率高（46.7%）流行病学特征：发病时间在910月；发病地点在草原；病人全部是牧民、藏族等，显著家族聚集特征等特征参考答案参考答案-7-7聚集性死亡不明原因调查第52页参考答案参考答案-8-8u依据以上分析排除SARS、人禽流感、大叶性肺炎、粟粒性肺结核、马鼻疽肺病变、肺出血性钩端螺旋体病、肺型土拉弗氏菌病、中毒性肺炎、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌引发非经典肺炎等疾病。排除中毒理由：有显著发烧，无共同聚餐史，基本排除中毒。聚集性死亡不明原因调查第53页参考答案参考答案-9-9初步诊疗为：l疑似肺鼠疫暴发？l疑似肺炭疽暴发？l其它不常见急性传染病？聚集性死亡不明原因调查第54页病因假设病因假设-1-1u所以，调查组初步考虑为急性传染病：疑似肺鼠疫暴发；疑似肺炭疽暴发；其它不常见急性传染病。聚集性死亡不明原因调查第55页病因假设病因假设-2-2n因为这两种病在传染病防治法中，肺炭疽是按照甲类管理传染病，肺鼠疫为甲类传染病，是最烈甲类传染病，所以，调查组做出了2个决定：提议村委会马上发出通知，要求现症病人和病人直接接触者必须就地隔离、不能外出，不能参加人群聚集活动，也不能与其它人接触，直到得到解除隔离通知，方能自由活动；马上向县政府汇报疫情，要求马上采取强制办法控制，预防疫情扩散 聚集性死亡不明原因调查第56页四、鼠疫背景发病资料四、鼠疫背景发病资料-1-1n县CDC疫情资料显示：1917年在该县某地域由寺院僧侣感染引发并涉及群众近300人，死亡约200人。于1973年首次在当地域从喜玛拉雅旱獭体内分离出鼠疫杆菌。现已查明7个乡为鼠疫疫源地，疫点65处，疫源地面积1035km2。储存宿主以旱獭为主，藏系绵羊次之。聚集性死亡不明原因调查第57页该地域动物间鼠疫几乎连年不停人间鼠疫流行高峰在610月份。到当前为止，该县共分离出鼠疫菌97株l其中旱獭67株（69.07%）l媒介昆虫10株(10.31%)l人体16株(16.49%)l藏系绵羊2株(2.06%)l獾1株(1.03%)；聚集性死亡不明原因调查第58页发生人间鼠疫10起,发病35人,死亡12人，病死率为：31.3%。在10起人间鼠疫中l因剥食旱獭占3起，l蚤叮咬占5起，l剥食藏系绵羊占2起。聚集性死亡不明原因调查第59页据当地牧民反应，近几年，M村某沟内有大批旱獭死亡现象，周围群众受宗教影响，无剥食、捕猎旱獭习惯。但此地有大批牧狗、野犬经常有猎捕和叼食旱獭习性（叼回帐房周围及室内）。聚集性死亡不明原因调查第60页五、五、炭疽背景资料炭疽背景资料n该地每年都有皮肤炭疽疫情发生发病季节是16月主要在牧民中发生发病原因主要是剥病死牛羊皮，炭疽杆菌感染皮肤引发局部溃疡主要发觉是皮肤炭疽病人聚集性死亡不明原因调查第61页u肺炭疽、肺鼠疫诊疗标准是什么？肺炭疽、肺鼠疫诊疗标准是什么？聚集性死亡不明原因调查第62页参考答案参考答案-1-1n肺炭疽：流行病学线索l如病人生活在已被证实存在炭疽地域内，或在发病前14日内抵达过该地域，接触过可疑病、死动物或者其残骸，食用过可疑病、死动物肉类或其制品。聚集性死亡不明原因调查第63页临床表现：l潜伏期1-5天，最短12小时，最长14天。l主要症状为高热、疲劳、全身不适，发病早期症状连续23天后突然转为急性，病人呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳黏液血痰。肺部体征常只有散在细湿罗音，脉速弱，紫绀，随即快速出现呼吸衰竭，意识丧失死亡lX线检验主要表现为纵隔阴影增宽试验室检测l从痰中培养出炭疽杆菌是确定诊疗依据。聚集性死亡不明原因调查第64页参考答案参考答案-2-2n鼠疫诊疗流行病学线索l患者发病前9d到过鼠疫动物病流行区l接触过鼠疫疫区内疫源动物、动物制品及鼠疫病人l进入过鼠疫试验室或接触过鼠疫试验用具。l发病季节在4-11月，高峰在8-9月聚集性死亡不明原因调查第65页临床表现l鼠疫潜伏期较短，普通在16天，多为23天，个别病例可达86天。l突然发病，高热、白细胞剧增，l在未用抗菌药品（青霉素无效）情况下，病情在21h内快速恶化：l咳嗽、胸痛、咯痰带血或咳血。聚集性死亡不明原因调查第66页试验室检测l病人（或尸体）标本中检出鼠疫菌l或者病人2次（间隔10d）采集血清，血清抗体展现4倍以上增加。聚集性死亡不明原因调查第67页第三部分第三部分 试验室支持与病因推断试验室支持与病因推断教学提议：阅读、讲座为主，时间为教学提议：阅读、讲座为主，时间为6080分钟。重点是分钟。重点是鼠疫现场处置基本标准，包含病人救治、隔离、疫源地范鼠疫现场处置基本标准，包含病人救治、隔离、疫源地范围确实定，隔离时间等。围确实定，隔离时间等。聚集性死亡不明原因调查第68页u问题8：为了明确诊疗，应该采集什么样本？采样注意事项是什么？一、采样一、采样聚集性死亡不明原因调查第69页参考答案参考答案-1-1u采血液和痰 u注意事项：应在服用抗菌药品前采样；检材应包装严密；聚集性死亡不明原因调查第70页参考答案参考答案-2-2采痰时，令病人对血琼脂平板咳嗽，或将带血痰液标本搜集于灭菌平皿或广口瓶内备检；用灭菌棉拭子涂擦咽部分泌物，将拭子保留于灭菌试管或灭菌生理盐水管内备检；指派二名人员（其中一名专业人员），乘快速专用交通工具送检材。直接送达负责该地域检验工作专业试验室。聚集性死亡不明原因调查第71页n为了寻找试验室证据，10月7下午3点，在严格防护情况下，采集了临床诊疗病例（小娟哥哥和母亲、老西、老西妹夫、小红大妹、大姐和丈夫）以及可疑病例痰和血液。n调查组决定3名工作人员中其中1人，返回县城向县CDC领导和县卫生局汇报疫情情况，同时，将样本送当地州CDC进行鼠疫和炭疽相关试验室检测。现场调查组采样现场调查组采样聚集性死亡不明原因调查第72页深入流行病学调查深入流行病学调查n肺鼠疫和肺炭疽病人，发病前一定有对应流行病学史，即发病前往过疫区，或者接触过患鼠疫或炭疽病死动物，或者接触过类似病人。调查组必须尽快获取相关证据，找到发病原因，方便采取有效有针对性办法，控制疫情。聚集性死亡不明原因调查第73页u问题问题9 9：怎样尽快获取流行病学证据？：怎样尽快获取流行病学证据？聚集性死亡不明原因调查第74页参考答案参考答案-1-1n已经有了临床症状，样本也送到州检测，还需调查流行病学证据。流行病学已经有证据：发病季节、发病职业，尚缺乏动物疫情和传输关系证据：聚集性死亡不明原因调查第75页参考答案参考答案-2-2假如是肺鼠疫l是否先有动物疫情：l当地动物是否出现过旱獭死亡、及其数量？l有条件情况下，发觉病死牛、羊能够采样检测鼠疫杆菌；l经过狗、藏系绵羊血清学检测，经过阳性率高低和抗体滴度证实是否出现动物间鼠疫疫情l通常需采集一定数量狗、羊，开展血清学调查聚集性死亡不明原因调查第76页参考答案参考答案-3-3l人是怎样感染？n怎样从动物到人？怎样从人到人？n接触史调查:o病人在发病前9天内，是否被自毙旱獭身上蚤叮咬？是否剥过自毙旱獭皮毛，或屠宰过牛、羊、狗？o发病前是否接触过类似症状病人？发病后是否传染了其它人？病人之间传输关系是怎样？聚集性死亡不明原因调查第77页参考答案参考答案-4-4假如是肺炭疽：l当地是否出现过动物炭疽疫情：是否发觉过牛、羊突然倒地死亡现象？l人是怎样感染发病：病人在发病前14天内，是否接触过可疑病、死动物或者其残骸，食用过可疑病、死动物肉类或其制品？人传人？聚集性死亡不明原因调查第78页参考答案参考答案-5-5n获取流行病学证据方式：动物间疫情资料：经过当地农业部门了解当地动物间疫情情况、或者直接问询村民，是否发觉当地动物（牛、羊、狗）或者旱獭有病死情况发生？病人与动物或者旱獭接触情况：经过病人或者病人家眷了解病人发病前与当地病死动物（牛、羊、狗）或者旱獭接触情况。聚集性死亡不明原因调查第79页参考答案参考答案-6-6人传人证据l调查病人发病前1个最长潜伏期接触过全部些人，了解其发病前是否接触过相同症状病人，确定其是否因接触类似病人而感染；l经过调查病人发病后接触人，调查这些人是否也出现了类似症状，确定其传染了哪些人聚集性死亡不明原因调查第80页深入流行病学调查深入流行病学调查-1-1n该事件发生在910月，是鼠疫高发季节（炭疽高发季节是夏季）。n动物间疫情情况：依据村民反应，近几年，M村某沟内有大批野生动物死亡，其中旱獭在年期间有大批死亡，年许多牧民发觉有旱獭及野兔死亡现象。周围群众受宗教影响，无剥食、捕猎习惯。但此地有大批牧狗、野犬经常有猎捕和叼食旱獭习性（叼食回帐篷周围及室内）。聚集性死亡不明原因调查第81页深入流行病学调查深入流行病学调查-2-2n病人与动物接触关系：15例病人中，有1例发病前屠宰过家中山羊，有1例病人在室内接触过自毙旱獭（详家下面个案描述），另外13例病例未发觉有病死动物接触史聚集性死亡不明原因调查第82页深入流行病学调查深入流行病学调查-3-3n15例病人相互关系：15例病例分布于5户牧民中，相互之间都有亲戚和邻居关系。各户发病情况及其接触关系以下：聚集性死亡不明原因调查第83页深入流行病学调查深入流行病学调查-4-4n第一户第一户：户主老丁（男，52岁，牧民兼村医，藏族）：家家有有8 8人，人，1 1人发病，人发病，1 1人死亡。人死亡。本事件首例病人老丁（9月10日发病，9月13日死亡,10月1日天葬）l发病前未接触过类似病人.l发病前9天放牧期间，曾屠宰过一只健康山羊，全家8人食用（半熟半生），家中其它人未发病。聚集性死亡不明原因调查第84页深入流行病学调查深入流行病学调查-5-5l病后由家人（7人）照料l死后，在家停尸21天（当初没有天葬师傅），于10月1日在自家后山由3名天葬师傅实施天葬。参加葬礼人有：居住在一起家人7人。3名天葬师傅未发病.聚集性死亡不明原因调查第85页深入流行病学调查深入流行病学调查-6-6n第第2 2户户：小娟（女，25岁，牧民，藏族）：家有家有6 6人，人，4 4人人发病，发病，2 2人死亡。人死亡。该户病人：小娟、小娟父亲、母亲和大哥。未发病：其舅舅和二哥（30岁）聚集性死亡不明原因调查第86页1、小娟、小娟（该户首例病人，9月14日发病，9月16日死亡并土葬）：发病前9天，未接触过类似病人。小娟发病前与父亲、母亲和哥哥均住在夏季草场，家人曾屡次发觉自家两只牧羊犬在野外叼食旱獭，其中一只将自毙旱獭（啮齿动物）叼到小娟单独居住帐蓬内食用。小娟其它家人居住在另外一个帐蓬。聚集性死亡不明原因调查第87页小娟病后，全家人一起从夏季草场搬到冬季牧场，小娟一直在家中居住，由家人照料。9月16日死亡并土葬。参加葬礼有家中其它5人和2位负责土葬邻居、还有邻居老西、以及老西女儿（36岁）、外孙（15岁）、三儿子（25岁）。聚集性死亡不明原因调查第88页2、小娟父亲、小娟父亲（63岁，9月18日发病，9月21日死亡；9月22日土葬）发病前照料过生病女儿，未接触过其它类似病人。病后在家由妻子、儿子照料生病期间，曾有38名村民到小娟家念经或探望死亡后，参加葬礼人和负责土葬人与女儿葬礼相同。聚集性死亡不明原因调查第89页3、小娟大哥、小娟大哥（32岁，9月21日发病）发病前照料过小娟和小娟父亲。发病后一直在家休息，接触过家中母亲和弟弟。邻居老西、以及老西女儿（36岁）、外孙（15岁）、三儿子（25岁）屡次探望过他。聚集性死亡不明原因调查第90页4、小娟母亲、小娟母亲（56岁，9月22日发病）发病前照料过小娟和小娟父亲病后接触过家中其它4人邻居老西、以及老西女儿（36岁）、外孙（15岁）、三儿子（25岁）屡次到家探望过她。聚集性死亡不明原因调查第91页深入流行病学调查深入流行病学调查-7-7n第三户：第三户：老西（男，67岁，牧民，藏族）：家中家中11人，人，发病发病4 人，死亡人，死亡3人。人。该户病人：老西、老西外孙、女儿、和三儿子未发病：老西妻子（62岁）、大儿子（30岁）、二儿子（28岁）、1个媳妇（26岁）、2个孙子（1个8岁，1个6岁）、1个孙女（3岁）等7人未发病。聚集性死亡不明原因调查第92页1、老西外孙、老西外孙（15岁，9月28日发病，9月30日死亡）：发病前参加过小娟和小娟父亲葬礼，探望过病后小娟妈妈和大哥病后在家由家人照料。聚集性死亡不明原因调查第93页2、老西女儿、老西女儿（36岁，9月29日发病，10月1日死亡）：发病前参加过小娟和小娟父亲葬礼，探望过病后小娟妈妈和大哥病后在家由家人照料。聚集性死亡不明原因调查第94页3、老西三儿子、老西三儿子（25岁，9月29日发病，10月1日死亡）：发病前参加过小娟和小娟父亲葬礼，探望过病后小娟母亲和大哥病后，到小红家看病时，小红和小红大姐、大妹三人均照料过他。聚集性死亡不明原因调查第95页4、老西、老西（9月30日发病）发病前参加过小娟和小娟父亲葬礼，探望过病后小娟妈妈和大哥。同时照料过家中3位相同症状病人。病后由家人照料。u该户家中3位死者均由2位邻居负责全部土葬，2位邻居均未发病。聚集性死亡不明原因调查第96页深入流行病学调查深入流行病学调查-8-8n第四户第四户：老西妹夫（男，55岁，牧民，藏族）：家中家中1人，人，1人发病，无死亡。人发病，无死亡。u老西妹夫（10月5日发病）发病前（9月30日10月2日）在姐夫老西家护理过生病老西病后一直在家休息，未接触过其它人。聚集性死亡不明原因调查第97页深入流行病学调查深入流行病学调查-9-9n第五户第五户：小红（女，37岁，牧民，藏族）家：家中家中7人，人，发病发病5人，死亡人，死亡1人。人。该户5位病人是：小红以及小红父亲、小妹、大姐、以及小红丈夫小红母亲（65岁）和小红大妹（31岁）未发病。聚集性死亡不明原因调查第98页1、小红、小红（10月4日发病，6日死亡）发病前照料过生病后老西三儿子2、小红小妹、小红小妹（20岁，10月5日发病）发病前照料过生病后老西三儿子聚集性死亡不明原因调查第99页3、小红大姐、小红大姐（38岁，10月6日发病）发病前照料过生病后老西三儿子4、小红父亲、小红父亲（62岁，村医，10月7日发病）发病前照料过生病后老西三儿子，也照料过家中3个病后女儿5、小红丈夫、小红丈夫（25岁，10月7日发病）发病前与生病妻子小红一直居住在一起 小红及家人并后，均由其它家人照料聚集性死亡不明原因调查第100页户号姓名性别年纪可能传输起源发病时间死亡时间恢复时间1老丁（村医）男52宰杀羊，被羊感染9-109-132小娟女25獭体蚤叮咬 9-139-16小娟父亲男61接触小娟？9-189-21小娟母亲女56接触小娟？接触小娟父亲9-2210-23小娟大哥男35接触小娟？接触小娟父亲9-2110-283老西男67接触小娟母亲或哥哥 9-3010-30老西外孙 男15接触小娟母亲或哥哥9-289-30老西女儿 女36接触小娟母亲或哥哥9-2910-1老西儿子 男25接触小娟母亲或哥哥9-2910-14老西妹夫 男55接触老西 10-510-295小红 女37接触老西儿子？10-310-6小红小妹 女25接触老西儿子？接触小红10-510-29小红大姐女38接触老西儿子？接触小红10-610-29小红丈夫男25接触小红？10-610-29小红父亲（村医）男62接触老西儿子？接触小红？10-710-31表表3：年年M村不明原因病人传输起源与转归村不明原因病人传输起源与转归（病人全部是藏族，牧民，全部病例暴露时间均不清楚）聚集性死亡不明原因调查第101页u问题10：病例间传输关系是否明确？假如绘制病例之间传输关系图？聚集性死亡不明原因调查第102页聚集性死亡不明原因调查第103页u问题11：怎样分析病例潜伏期？聚集性死亡不明原因调查第104页参考答案参考答案n估算潜伏期时，应选择单次暴露，计算暴露到发病时间间隔。n如某病例存在屡次暴露或连续暴露，能够依据最早暴露时间，或最终暴露时间计算，推算该病最长或最短潜伏期，确定潜伏期范围。n本起疫情无法进行潜伏期分析，因为未调查到详细暴露时间聚集性死亡不明原因调查第105页疫情进展疫情进展-1-1n10月6日，小红死亡，其丈夫也出现发烧、猛烈头痛、咳嗽，咳血痰，所以，十分恐惧，未征得现场调查组和村委会同意，10月7日私自前往县城治疗。n他先骑马到J乡，然后自己开车赶往县城。n途中有3名陪同熟人，先后居住在8户牧民家，直接接触者有111人，并将本身污染物品及衣服放在多位农牧民家中。聚集性死亡不明原因调查第106页u问题12：该病例未按要求隔离可能危害是什么？怎样预防类似事件发生？聚集性死亡不明原因调查第107页参考答案参考答案-1-1n该病例为可能病例/临床诊疗病例，也就是可能肺鼠疫传染源，假如不被隔离，病人再继续接触其它人，能够引发疫情传输、蔓延。n出现该现象原因10月6日调查组抵达现场，一旦怀疑为鼠疫，马上要求村委会隔离病人，不过，仅仅靠当地人力、物力，实施隔离办法，是非常难聚集性死亡不明原因调查第108页参考答案参考答案-2-2现场调查组马上派人返回县政府汇报现场情况（当地不通电话），寻求支援（试验室依据、病人治疗、预防疫情扩散人财物）。但需要时间。病人看到亲人死亡，十分恐慌第一批调查组假如没有临床医生、诊治设备，不能在现场进行救治，难以确保或强制病人不去求生聚集性死亡不明原因调查第109页参考答案参考答案-3-3人力不够，无能力进行交通封锁县政府得到信息，派出大部队到现场采取规范控制办法，最少要在4天后。n所以，在通讯和交通如此特殊地点出现疫情，此时出现病人“逃跑”现象，是能够了解。聚集性死亡不明原因调查第110页参考答案参考答案-4-4n怎样预防类似事件发生，提出隔离病人要求后，要有确保隔离病人保障办法，要指导、督促、检验落实情况。强制隔离病人时，有足够或基本临床医生、诊治设备在现场进行生命救治聚集性死亡不明原因调查第111页疫情进展疫情进展-2-2n10月9日凌晨县卫生局得到现场返回同志疫情汇报后，快速向全县医疗机构发出了紧急通知加强对全部发烧病人监测加强对全部发烧病人监测一旦发觉来自一旦发觉来自M村病人，马上隔离并向县村病人，马上隔离并向县CDC汇报，汇报，预防疫情扩散。预防疫情扩散。聚集性死亡不明原因调查第112页疫情进展疫情进展-3-3n小红丈夫逃到县城后，10月9日到县医院就诊，医生马上问询其起源地和临床表现，因为怀疑为M乡不名原因死亡事件病例之一，马上隔离病人，同时汇报了县CDC。n县CDC马上赶到医院，进行流行病学调查，同时采取病人血液和血痰快速送州CDC进行试验室检测。聚集性死亡不明原因调查第113页疫情进展疫情进展-4-4 10 月11日：州CDC第一批检测汇报：从10月月9日日采集小红丈夫血痰血痰样品中分离出鼠疫菌鼠疫菌，未分离到炭疽杆菌。聚集性死亡不明原因调查第114页疫情进展疫情进展-5-5 10月12日：州CDC第二批检测汇报：10月月7日日采集7例病人痰中，小红小妹血痰样品中分离出鼠疫菌鼠疫菌；血清抗体检测，小娟哥哥为阳性（阳性（1：160），），其余为阴性。聚集性死亡不明原因调查第115页疫情进展疫情进展-6-6 10月20日和21日，调查组再次采集病人血液做鼠疫血清抗体检测：结果全部为鼠疫血清抗体阳性结果全部为鼠疫血清抗体阳性。1例可疑病例2次采样均为阴性。结果见表4。聚集性死亡不明原因调查第116页表表4 4：年年M M村不明原因疾病鼠疫杆菌血清抗体试验室检测结果村不明原因疾病鼠疫杆菌血清抗体试验室检测结果姓名性别年龄第1次采血第2次采血时间滴度时间滴度小娟哥哥男3210月7日1：16010月20日1：640小娟母亲 女5610月7日10月20日1：1280老西男6710月7日10月20日1：5120老西妹夫男5510月7日10月20日1：640小红大妹 女2010月7日10月20日1：5120小红大姐女3010月7日10月20日1：5120小红丈夫 男2510月7日10月20日1：80小红父亲男62未采血10月20日1：51201例可疑病人病例男3210月7日10月20日聚集性死亡不明原因调查第117页疫情进展疫情进展-7-7n调查组之后对现场21只牧狗、17只羊，8头牛采血做鼠疫血清学监测，结果：狗阳性率：52.4%(11/21)羊和牛：均是阴性对首例病人老丁宰杀山羊皮做反向血凝试验（RPHA），滴度1:100（阳性标准为：1:100）。聚集性死亡不明原因调查第118页u问题13：讨论病例诊疗？四、诊疗四、诊疗聚集性死亡不明原因调查第119页参考答案参考答案n依据诊疗标准：8例可能病例最终诊疗：肺鼠疫7例死亡病例最终诊疗：假如诊疗为肺鼠疫，临床和流行病学支持，尚缺乏试验室证据，鼠疫确实诊必须要求有试验室证据。n8例病人，试验室检测结果：1例痰中分离出鼠疫杆菌，7例2次血清抗体滴度4倍以上升高可确诊肺鼠疫病人；n7例死亡病例因为缺乏试验室证据，尚不能明确诊疗。聚集性死亡不明原因调查第120页u问题14：怎样寻找7例死亡病例试验室证据？聚集性死亡