肝硬化静脉曲张出血的防治共识.pptx

肝硬化静脉曲张出血防治共识肝硬化静脉曲张出血防治共识 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第1页绝大多数肝硬化患者绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张最终会形成静脉曲张,其中食管其中食管静脉曲张发生率相对最高静脉曲张发生率相对最高 在最初确诊肝硬化代偿期患者中在最初确诊肝硬化代偿期患者中,大约大约4040存在食管存在食管静脉曲张静脉曲张,伴有腹水者则高达伴有腹水者则高达6060 在随即随访中在随即随访中,每年大约每年大约5患者新出现静脉曲张患者新出现静脉曲张 Ref:Ref:Bosch J,et al.J Hepatol.;38:S54 Bosch J,et al.J Hepatol.;38:S54 Schepis F,et al.Hepatology;33:333 Schepis F,et al.Hepatology;33:333肝硬化门静脉高压自然病程肝硬化门静脉高压自然病程 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第2页肝硬化门静脉高压自然病程肝硬化门静脉高压自然病程 曲张静脉一旦形成就会由小变大曲张静脉一旦形成就会由小变大,大曲张静脉最终出现破裂出血大曲张静脉最终出现破裂出血,未经处理患者未经处理患者2年内发生曲张静脉破裂出血者为年内发生曲张静脉破裂出血者为835 预测曲张静脉破裂出血危险指标预测曲张静脉破裂出血危险指标 曲张静脉大小 内镜见红色征内镜见红色征 肝功效损伤程度（用Child-Pugh分级）肝静脉压力梯度（肝静脉压力梯度（HVPG）肝硬化静脉曲张出血的防治共识第3页肝硬化门静脉高压自然病程肝硬化门静脉高压自然病程 4050曲张静脉出血患者出血能够自行停顿曲张静脉出血患者出血能够自行停顿 肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡率为周内死亡率为20 出血不能控制所致早期死亡率为出血不能控制所致早期死亡率为58%急性出血急性出血死亡相关原因？死亡相关原因？不能控制出血不能控制出血 早期再出血早期再出血 基础肝病严重程度基础肝病严重程度 感染及其它系统性疾病 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第4页肝硬化门静脉高压自然病程肝硬化门静脉高压自然病程 在首次出血后在首次出血后,短期再出血（短期再出血（6W）总发生率）总发生率3040 在首次出血后最初在首次出血后最初5d内再出血风险最高内再出血风险最高,发生率到发生率到达达40,尤其在最初尤其在最初48h72h内再出血风险最高内再出血风险最高 随即随即6周内再出血发生率逐步降低周内再出血发生率逐步降低 首次出血后存活患者首次出血后存活患者,晚期再出血率（晚期再出血率（6W）为）为3284，平均为，平均为59.长程死亡率为长程死亡率为478（平均为（平均为46）肝硬化静脉曲张出血的防治共识第5页肝硬化门静脉高压治疗理论基础肝硬化门静脉高压治疗理论基础 门静脉压力升高是曲张静脉形成基础门静脉压力升高是曲张静脉形成基础 所以所以所以所以,治疗目标是：治疗目标是：治疗目标是：治疗目标是：使使使使HVPGHVPG下降至下降至下降至下降至12mmHg12mmHg以下和以下和以下和以下和/或从基线水平下调或从基线水平下调或从基线水平下调或从基线水平下调最少最少最少最少2020 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第6页肝硬化曲张静脉防治三步曲肝硬化曲张静脉防治三步曲 Step1Step1Step2Step2预防首次出血预防首次出血 控制急性活控制急性活控制急性活控制急性活 动性出血动性出血动性出血动性出血 Step3 Step3 防治再出血防治再出血防治再出血防治再出血 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第7页一级预防应到达三个目标一级预防应到达三个目标 一级预防曲张静脉首次出血一级预防曲张静脉首次出血 预防曲张静脉形成预防曲张静脉形成 阻止小曲张静脉向大曲张静脉进展阻止小曲张静脉向大曲张静脉进展 预防中等预防中等-大曲张静脉破裂出血大曲张静脉破裂出血 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第8页不推荐无静脉曲张者使用非选择性不推荐无静脉曲张者使用非选择性-受体阻受体阻滞剂预防出血滞剂预防出血 提议无静脉曲张代偿期肝硬化患者每提议无静脉曲张代偿期肝硬化患者每2-3年年胃镜检验胃镜检验1次次 提议有轻度静脉曲张者每提议有轻度静脉曲张者每1-2年胃镜检验年胃镜检验1次次 提议失代偿期肝硬化患者每年检验提议失代偿期肝硬化患者每年检验1次次 1.不一样程度静脉曲张预防办法不一样程度静脉曲张预防办法 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第9页轻度静脉曲张者若出血风险较大（轻度静脉曲张者若出血风险较大（Child-B、C级级或红色征阳性），推荐使用非选择性或红色征阳性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血预防首次静脉曲张出血 出血风险不大时，使用非选择性出血风险不大时，使用非选择性-受体阻滞剂长久受体阻滞剂长久益处并未得到证实。但需重视对原发病治疗，如提益处并未得到证实。但需重视对原发病治疗，如提议抗病毒和抗肝纤维化治疗等议抗病毒和抗肝纤维化治疗等 对于轻度静脉曲张未使用对于轻度静脉曲张未使用-受体阻滞剂者，应每受体阻滞剂者，应每1-2年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检测年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检测1次次 1.不一样程度静脉曲张预防办法不一样程度静脉曲张预防办法 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第10页对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（出血风险较大（Child-B、C级或红色征阳性），级或红色征阳性），推荐使用非选择性推荐使用非选择性-受体阻滞剂或行内镜下套扎治受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血疗预防首次静脉曲张出血 若出血风险不大（若出血风险不大（Child-A级或红色征阴性），级或红色征阴性），推荐使用非选择性推荐使用非选择性-受体阻滞剂而不行内镜下治疗受体阻滞剂而不行内镜下治疗 对于那些有对于那些有-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗虑内镜下套扎治疗 有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EIS）1.不一样程度静脉曲张预防办法不一样程度静脉曲张预防办法 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第11页1、非选择性、非选择性-受体阻滞剂药品及使用方法：受体阻滞剂药品及使用方法：普普萘萘洛洛尔尔起起始始剂剂量量10mg、每每日日2次次，渐渐增增至至最最大大耐耐受受剂剂量；应长久使用量；应长久使用 应应答答达达标标标标准准：HVPG下下降降至至12 mmHg以以下下或或较较基基线线水水平平下下降降20。若若不不能能检检测测HVPG，则则应应使使静静息息心心率率下降到基础心率下降到基础心率75或静息心率达或静息心率达50-60次次/min 禁禁忌忌证证：窦窦性性心心动动过过缓缓、支支气气管管哮哮喘喘、慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺部部疾疾病病、心心功功效效衰衰竭竭、低低血血压压、房房室室传传导导阻阻滞滞、胰胰岛岛素素依依赖赖性性糖糖尿尿病病、外外周周血血管管病病变变、肝肝功功效效Chil-Pugh C级级、急急性性出出血血期期。不不良良反反应应：头头晕晕、乏乏力力、呼呼吸吸困困难难、性性功功效障碍效障碍 2.一级预防药品一级预防药品 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第12页2、硝酸酯类药品及使用方法：、硝酸酯类药品及使用方法：分分为为短短效效（硝硝酸酸甘甘油油）和和长长期期有有效效二二硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇酯酯（从从 3次次/日日、每每 次次 10mg开开 始始，逐逐 步步 增增 至至80mg/d）5-单单硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇酯酯（从从每每日日2次次、每每次次10mg开开始始，逐步增至逐步增至80mg/d）不不良良反反应应主主要要有有头头晕晕、头头痛痛、耳耳鸣鸣、恶恶心心、心心动动过过速速等等 5-单单硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇酯酯与与套套扎扎治治疗疗、普普萘萘洛洛尔尔比比较较，在在预预防防首首次次出出血血时时虽虽死死亡亡率率无无显显著著差差异异，但但作作用用较较弱弱，且不良反应较多，所以不推荐单独使用且不良反应较多，所以不推荐单独使用 2.一级预防药品一级预防药品 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第13页3、非选择性、非选择性-受体阻滞剂受体阻滞剂+硝酸酯类药品：硝酸酯类药品：不不能能降降低低单单用用普普萘萘洛洛尔尔者者出出血血风风险险，且且联联适适用用药药不不良反应更多，所以不推荐常规使用良反应更多，所以不推荐常规使用 但但对对非非选选择择性性-受受体体阻阻滞滞剂剂效效果果不不佳佳者者可可加加用用硝硝酸酸酯类药品酯类药品 4、其它可降低门静脉压力药品：、其它可降低门静脉压力药品：包包含含血血管管担担心心素素转转换换酶酶抑抑制制剂剂、血血管管担担心心素素受受体体阻阻滞滞剂剂、钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂、螺螺内内酯酯等等，但但尚尚需需大大规规模模临临床研究深入验证其疗效床研究深入验证其疗效 2.一级预防药品一级预防药品 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第14页引引发发肝肝硬硬化化病病因因包包含含病病毒毒性性肝肝炎炎、酒酒精精性性、胆胆汁汁淤淤积积性性、本本身身免免疫疫性性、遗遗传传代代谢谢及及药药品品性性肝肝病病等等，应应重视对其病因治疗重视对其病因治疗 病病毒毒是是我我国国肝肝硬硬化化主主要要病病原原，抗抗病病毒毒治治疗疗可可减减轻轻肝肝纤纤维维化化，降降低低门门静静脉脉压压力力，从从而而起起到到预预防防静静脉脉曲曲张张发生或出血作用，详细抗病毒方案参考相关指南发生或出血作用，详细抗病毒方案参考相关指南 其其它它原原因因所所致致肝肝病病也也应应针针对对病病因因进进行行治治疗疗，以以阻阻止止肝硬化进展，从而延缓门静脉高压等并发症出现肝硬化进展，从而延缓门静脉高压等并发症出现 3.病因治疗病因治疗 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第15页 内镜治疗内镜治疗 内镜下套扎治疗（内镜下套扎治疗（endoscope band ligation,EBL）能有效预防食管曲张静脉首次出血）能有效预防食管曲张静脉首次出血 预防中等预防中等-大曲张静脉破裂出血大曲张静脉破裂出血 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第16页 RefRef：Khuroo MS.et al.Aliment pharmacol Ther Khuroo MS.et al.Aliment pharmacol Ther;21:1435;21:1435EBLEBL预防首次出血预防首次出血预防首次出血预防首次出血【Meta-Meta-分析结果分析结果分析结果分析结果】肝硬化静脉曲张出血的防治共识第17页Meta-Meta-分析：非选择性分析：非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂 VS.VS.EBLEBL预防首次出预防首次出血对生存率无影响血对生存率无影响 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第18页 预防中等预防中等-大曲张静脉破裂出血大曲张静脉破裂出血 受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗当前临床资料不多治疗当前临床资料不多,有待于深入临床验证有待于深入临床验证 受体阻滞剂受体阻滞剂+EBL+EBL在预防首次出血与生存率方在预防首次出血与生存率方面并不优于面并不优于EBL.EBL.但联合组再出血率低于单用但联合组再出血率低于单用EBLEBL组组 RefRef：Sarin SK.Et al.Am J Gastrenterol.;100:79Sarin SK.Et al.Am J Gastrenterol.;100:79肝硬化静脉曲张出血的防治共识第19页一级预防曲张静脉首次出血临床标准一级预防曲张静脉首次出血临床标准肝硬化静脉曲张出血的防治共识第20页控制活动性急性出血控制活动性急性出血 综合治疗综合治疗 内镜下治疗办法内镜下治疗办法 介入治疗介入治疗 外科手术治疗肝硬化门静脉高压曲张静脉破裂出血外科手术治疗肝硬化门静脉高压曲张静脉破裂出血 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第21页1恢复血容量：恢复血容量：保持静脉通畅，方便快速补液输血保持静脉通畅，方便快速补液输血 应尽早恢复血容量，维持血流动力学稳定并使血红蛋白应尽早恢复血容量，维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在水平维持在 80g/L以上以上 血容量充分指征：血容量充分指征：1、收缩压、收缩压90-120mmHg 2、脉搏、脉搏100次次/min 3、尿量、尿量40ml/h、血、血Na+140mmol/L 4、神志清楚或好转、无显著脱水貌、神志清楚或好转、无显著脱水貌 （一）综合治疗（一）综合治疗 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第22页2应应用用降降低低门门静静脉脉压压力力药药品品和和其其它它药药品品：药品治疗是静脉曲张出血首选治疗伎俩药品治疗是静脉曲张出血首选治疗伎俩 -受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用 血血管管加加压压素素及及其其类类似似物物联联用用或或不不联联用用硝硝酸酸酯酯类类药药品品：包包含垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等含垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等 特特利利加加压压素素推推荐荐起起始始剂剂量量为为每每4小小时时2mg，出出血血停停顿顿后后可可改改为为每每日日2次次、每每次次1 mg。普普通通维维持持5 d，以以预预防防早早期再出血期再出血 （一）综合治疗（一）综合治疗 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第23页生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 使使用用方方法法为为：首首剂剂负负荷荷量量250 g快快速速静静脉脉内内滴滴注注后后，连续进行连续进行250 g/h静脉滴注静脉滴注 奥奥曲曲肽肽是是控控制制急急性性出出血血安安全全有有效效药药品品，其其使使用用方方法法通通常常为为：起起始始静静脉脉滴滴注注50 g、之之后后50 g/h静静脉脉滴滴注注，首首次次控控制制出出血血率率为为85-90，无无显显著著不不良良反反应应，使使用用5 d或更长时间或更长时间 （一）综合治疗（一）综合治疗 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第24页H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂受体拮抗剂和质子泵抑制剂 抗生素应用：抗生素应用：活活动动性性出出血血时时常常存存在在胃胃黏黏膜膜和和食食管管黏黏膜膜炎炎性性水水肿肿，预预防防性性使使用用抗抗生生素素有有利利于于止止血血，并并可可降降低低早早期期再再出出血血及及预预防防感染感染 肝肝硬硬化化急急性性静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血者者应应短短期期应应用用抗抗生生素素，可可使使用用喹喹诺诺酮酮类类抗抗生生素素，对对喹喹诺诺酮酮类类耐耐药药者者也也可可使使用用头头孢孢类抗生素类抗生素 （一）综合治疗（一）综合治疗 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第25页出血后短期预防性应用抗生素能出血后短期预防性应用抗生素能 有效控制感染和提升生存率有效控制感染和提升生存率 Ref:Ferguson JW.et al.Aliment Pharmacol Ther.;18:253肝硬化静脉曲张出血的防治共识第26页肝硬化静脉曲张出血的防治共识第27页3气囊压迫止血：气囊压迫止血：气气囊囊压压迫迫可可使使出出血血得得到到有有效效控控制制，但但出出血血复复发发率率高高。当当前前只只用用于于药药品品治治疗疗无无效效病病例例或或作作为为内内镜下治疗前过渡疗法，以取得内镜止血时机镜下治疗前过渡疗法，以取得内镜止血时机 （一）综合治疗（一）综合治疗 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第28页4并发症预防和处理：并发症预防和处理：主主要要并并发发症症包包含含吸吸入入性性肺肺炎炎、肝肝性性脑脑病病、感感染染、低低氧氧血血症症和和电电解解质质紊紊乱乱等等，这这些些往往往往会会造造成成肝肝功功效效深深入入损损害害并并成成为为最最终终死亡原因死亡原因 （一）综合治疗（一）综合治疗 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第29页内内镜镜治治疗疗目目标标是是控控制制急急性性食食管管静静脉脉曲曲张张出出血血，并并尽可能使静脉曲张消失或减轻以预防其再出血尽可能使静脉曲张消失或减轻以预防其再出血 内内镜镜治治疗疗包包含含内内镜镜下下曲曲张张静静脉脉套套扎扎术术、硬硬化化剂剂或或组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗 药药品品联联合合内内镜镜治治疗疗是是当当前前治治疗疗急急性性静静脉脉曲曲张张出出血血主要方法之一，可提升止血成功率主要方法之一，可提升止血成功率 （二）内镜下治疗办法（二）内镜下治疗办法 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第30页 急性出血内镜治疗效果类似与血管活性药品，大约急性出血内镜治疗效果类似与血管活性药品，大约9090急性曲张静脉出血患急性曲张静脉出血患者者ESTEST能到达有效止血能到达有效止血 ESTEST能有效控制急性出血和提升短期生存率能有效控制急性出血和提升短期生存率,但严重并发症发生率显著高于其但严重并发症发生率显著高于其它治疗方法它治疗方法 内镜下硬化剂治疗（内镜下硬化剂治疗（EST/EIS）Ref:De Franchis R.Digestive and liver disease;36(S1):S93Ref:De Franchis R.Digestive and liver disease;36(S1):S93肝硬化静脉曲张出血的防治共识第31页Meta-分析提醒在控制急性出血方面分析提醒在控制急性出血方面EBL稍优于稍优于EST Juan Carlos Garcia-Pagn and Jaime BoschNature Clinical Practice Gastroenterology&Hepatology()2,526-535肝硬化静脉曲张出血的防治共识第32页就并发症而言就并发症而言,EBL少于少于EST Ref:Helmy A et al.Aliment pharmacol ther.;15:575Ref:Helmy A et al.Aliment pharmacol ther.;15:575肝硬化静脉曲张出血的防治共识第33页EST联合特利加压素、生长抑素或奥曲肽优于联合特利加压素、生长抑素或奥曲肽优于EST单独治疗单独治疗 联合治疗联合治疗 Ref:De Franchis R.Digestive and liver disease Ref:De Franchis R.Digestive and liver disease;36(S1):S93;36(S1):S93肝硬化静脉曲张出血的防治共识第34页1经颈静脉肝内门经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（体静脉支架分流术（TIPS）：）：对急诊静脉曲张破裂出血即刻止血成功率可达对急诊静脉曲张破裂出血即刻止血成功率可达90-99。但其中远期（。但其中远期（1年）疗效尚不十分满年）疗效尚不十分满意意 适应证：适应证：A食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药品、内镜下治疗等）效果不佳品、内镜下治疗等）效果不佳 B外科手术后再发静脉曲张破裂出血外科手术后再发静脉曲张破裂出血 C终末期肝病等候肝移植术期间静脉曲张破裂出终末期肝病等候肝移植术期间静脉曲张破裂出血等候处理血等候处理 2其它介入疗法：其它介入疗法：经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张 脾动脉栓塞术脾动脉栓塞术 经皮经肝曲张静脉栓塞术经皮经肝曲张静脉栓塞术 （三）介入治疗（三）介入治疗 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第35页肝硬化静脉曲张出血的防治共识第36页尽尽管管有有以以上上各各种种治治疗疗办办法法，仍仍有有约约20患患者者出出血血不不能能控控制或出血一度停顿后制或出血一度停顿后24 h内复发出血内复发出血 HVPG20 mmHg（出出血血24 h内内测测量量）但但Child-A级者行急诊分流手术有可能可挽救患者生命级者行急诊分流手术有可能可挽救患者生命 Child-B级者多考虑实施急诊疗流手术级者多考虑实施急诊疗流手术 Child-C级者决定手术应极为慎重（死亡率级者决定手术应极为慎重（死亡率50）外外科科分分流流手手术术在在降降低低再再出出血血率率方方面面非非常常有有效效，但但可可增增加加肝肝性性脑脑病病风风险险，且且与与内内镜镜及及药药品品治治疗疗相相比比并并未未改改进进生存率生存率 肝移植是可考虑理想选择肝移植是可考虑理想选择 （四）（四）外科手术治疗肝硬化门静脉高压曲张静脉破裂出血外科手术治疗肝硬化门静脉高压曲张静脉破裂出血 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第37页急性出血治疗办法与临床选择标准急性出血治疗办法与临床选择标准 出血控制出血控制出血控制出血控制出血控制出血控制出血控制出血控制肝硬化静脉曲张出血的防治共识第38页防治再出血防治再出血二级预防二级预防 急急性性静静脉脉曲曲张张出出血血停停顿顿后后，患患者者再再次次发发生生出出血血和死亡风险很大和死亡风险很大 对对于于未未接接收收一一级级预预防防者者，提提议议使使用用非非选选择择性性-受受体体阻滞剂、套扎治疗、硬化治疗或药品与内镜联用阻滞剂、套扎治疗、硬化治疗或药品与内镜联用 对对于于已已接接收收非非选选择择性性-受受体体阻阻滞滞剂剂进进行行一一级级预预防防者者，二级预防提议加行套扎和硬化治疗二级预防提议加行套扎和硬化治疗 普通二级预防在首次静脉曲张出血普通二级预防在首次静脉曲张出血1周后开始进行周后开始进行 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第39页防治再出血防治再出血-secondary prophylaxis -secondary prophylaxis 预防再出血主要办法预防再出血主要办法 药品治疗药品治疗 内镜治疗内镜治疗 联合治疗联合治疗 TIPS TIPS 外科分流手术外科分流手术 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第40页 套扎治套扎治疗 预防再出血药品治疗预防再出血药品治疗 受体阻滞剂能降低再出血风险受体阻滞剂能降低再出血风险 在改进生存率和降低再出血率有效性方面与在改进生存率和降低再出血率有效性方面与EST类似类似 单独应用扩血管药品如单独应用扩血管药品如5-单硝酸异山梨醇未证实是有效单硝酸异山梨醇未证实是有效 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第41页首选EBL 套扎后较小曲张静脉可用硬化剂注射 硬化剂治疗能降低再出血率和提升生存率 预防再出血内镜治疗预防再出血内镜治疗 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第42页Ref:Hepatology;41:572受体阻滞剂联合受体阻滞剂联合ESTEST并不优于单独并不优于单独受体阻滞剂受体阻滞剂治疗效果治疗效果 有完成多中心临床研究证实有完成多中心临床研究证实EBLEBL联合联合受体阻滞剂受体阻滞剂治疗，在控制再出血方面优于治疗，在控制再出血方面优于受体阻滞剂单独治受体阻滞剂单独治疗疗,但对死亡率改进方面无差异但对死亡率改进方面无差异 预防再出血联合治疗预防再出血联合治疗 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第43页 Meta-分析结论：分析结论：与内镜治疗相比与内镜治疗相比,TIPS显著减低再出血率（分别为显著减低再出血率（分别为47 VS.19,P0.001）,但死亡率二者无差异但死亡率二者无差异.也有研究提醒也有研究提醒TIPS组生存率低于内组生存率低于内镜治疗组镜治疗组,而且在随访过程中而且在随访过程中TIPS组更易发生肝性脑病并发症组更易发生肝性脑病并发症 最近一项成本效果分析表明最近一项成本效果分析表明,与与EST相比相比TIPS并不占优势并不占优势 与药品治疗（普萘洛尔与药品治疗（普萘洛尔+ISMN）相比）相比,TIPS治疗对生存率无影响治疗对生存率无影响,但再但再出血率显著增高（出血率显著增高（13VS.49）,而且而且TIPS治疗费用高、肝性脑病治疗费用高、肝性脑病并发症多并发症多 所以所以,当前推荐方案中当前推荐方案中TIPS不是一线办法不是一线办法,只是作为药品治只是作为药品治 疗和内镜治疗后仍有再出血者一个挽救治疗方法疗和内镜治疗后仍有再出血者一个挽救治疗方法 预防再出血预防再出血TIPSS 肝硬化静脉曲张出血的防治共识第44页 预防再出血治疗标准预防再出血治疗标准 失败失败失败失败失败失败失败失败失败失败失败失败肝硬化静脉曲张出血的防治共识第45页肝硬化静脉曲张出血的防治共识第46页