肝衰竭诊疗指南.pptx

肝衰竭诊疗指南肝衰竭诊疗指南中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组肝衰竭诊疗指南第1页肝衰竭定义肝衰竭定义n n肝衰竭是各种原因引发严重肝脏损害,造成其合成、解毒、排泄和生物转化合成、解毒、排泄和生物转化等功效发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水腹水等为主要表现一组临床症候群。肝衰竭诊疗指南第2页肝衰竭分类肝衰竭分类急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭肝衰竭诊疗指南第3页肝衰竭分类肝衰竭分类急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭肝衰竭诊疗指南第4页肝衰竭分类肝衰竭分类n n急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭：急性起病，：急性起病，2 2 周内出现周内出现 度及以上肝度及以上肝性脑病（按性脑病（按度分类法划分）并有以下表现者：度分类法划分）并有以下表现者：极度乏力，有显著厌食、腹胀、恶心、呕吐等极度乏力，有显著厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深；短期内黄疸进行性加深；出血倾向显著，血浆凝血酶原活动度（出血倾向显著，血浆凝血酶原活动度（PTAPTA）4040或国际标准化比率（或国际标准化比率（INRINR）1.51.5，且排除其它原，且排除其它原因；因；肝脏进行性缩小。肝脏进行性缩小。n n病理表现病理表现病理表现病理表现：肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚：肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。肝衰竭诊疗指南第5页肝衰竭分类肝衰竭分类急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭肝衰竭诊疗指南第6页肝衰竭分类肝衰竭分类n n亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭：起病较急，：起病较急，226 226 周出现以下表现周出现以下表现者：者：极度乏力，有显著消化道症状；极度乏力，有显著消化道症状；黄疸快黄疸快速加深，血清总胆红素（速加深，血清总胆红素（TBilTBil）大于正常值上限）大于正常值上限10 10 倍或每日上升倍或每日上升17.1mol/L17.1mol/L；伴或不伴有肝性伴或不伴有肝性脑病；脑病；出血倾向显著，出血倾向显著，PTA40PTA40（或（或INR1.5INR1.5）并排除其它原因者。）并排除其它原因者。n n病理表现病理表现病理表现病理表现：肝组织呈新旧不等亚大块坏死或桥肝组织呈新旧不等亚大块坏死或桥 接坏死；较陈旧坏死区网状纤维塌陷，或有胶原接坏死；较陈旧坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等再生，并可见纤维沉积；残留肝细胞有程度不等再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。细、小胆管增生和胆汁淤积。肝衰竭诊疗指南第7页肝衰竭分类肝衰竭分类急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭肝衰竭诊疗指南第8页肝衰竭分类肝衰竭分类n n慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，：在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功效失代偿临床症候短期内发生急性或亚急性肝功效失代偿临床症候群，表现为：群，表现为：极度乏力，有显著消化道症状；极度乏力，有显著消化道症状；黄疸快速加深，血清黄疸快速加深，血清TBIl TBIl 大于正常值上限大于正常值上限10 10 倍倍或每日上升或每日上升17.1mol/L17.1mol/L；出血倾向出血倾向PTA40%PTA40%（或（或INR1.5INR1.5），并排除其它原因者；），并排除其它原因者；失代偿性失代偿性腹水；腹水；伴或不伴有肝性脑病伴或不伴有肝性脑病。n n病理表现病理表现病理表现病理表现：肝衰竭肝衰竭:在慢性肝病病理损害基础上，在慢性肝病病理损害基础上，发生新程度不等肝细胞坏死性病变。发生新程度不等肝细胞坏死性病变。肝衰竭诊疗指南第9页肝衰竭分类肝衰竭分类急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭肝衰竭诊疗指南第10页肝衰竭分类肝衰竭分类n n慢性肝衰竭慢性肝衰竭:在肝硬化基础上，肝功效进行性减退和失代偿：血清TBIl 显著升高；白蛋白显著降低；出血倾向显著，PTA40（或INR1.5），并排除其它原因者；有腹水或门静脉高压等表现；肝性脑病n n病理表现病理表现：主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均肝细胞坏死。肝衰竭诊疗指南第11页分期分期(亚急性，慢加急或亚急）亚急性，慢加急或亚急）n n1.1.早期早期 （1 1）有极度乏力，并有显著厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；）有极度乏力，并有显著厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；（2 2）黄疸进行性加深（血清）黄疸进行性加深（血清TBIL171mol/L TBIL171mol/L 或每日上升或每日上升17.1mol/L17.1mol/L）；）；（3 3）有出血倾向，）有出血倾向，30%PTA40%30%PTA40%，（或，（或1.51.5INR1.9INR1.9）；）；（4 4）未出现肝性脑病或其它并发症。）未出现肝性脑病或其它并发症。n n2.2.中期中期 在肝衰竭早期表现基础上，病情深入发展，出现以下两条之一者：在肝衰竭早期表现基础上，病情深入发展，出现以下两条之一者：（1 1）出现）出现 度以下肝性脑病和（或）显著腹水、感染；度以下肝性脑病和（或）显著腹水、感染；（2 2）出血倾向显著（出血点或淤斑），出血倾向显著（出血点或淤斑），20%PTA30%20%PTA30%，（或，（或1.91.9INR2.6INR2.6）n n3.3.晚期晚期 在肝衰竭中期表现基础上，病情深入加重，有严重出血倾向（注射部位淤在肝衰竭中期表现基础上，病情深入加重，有严重出血倾向（注射部位淤斑等），斑等），PTA20%PTA20%，（或，（或INR2.6INR2.6），并出现以下四条之一者：肝肾综合），并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、征、上消化道大出血、严重感染、度以上肝性脑病。度以上肝性脑病。肝衰竭诊疗指南第12页需要注意问题需要注意问题n n考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难，病死率高，考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难，病死率高，故对于出现以下肝衰竭前期临床特征患者，须引故对于出现以下肝衰竭前期临床特征患者，须引发高度重视，进行主动处理：发高度重视，进行主动处理：n n（1 1）极度乏力，并有显著厌食、呕吐和腹胀等严）极度乏力，并有显著厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；重消化道症状；n n（2 2）黄疸升高（）黄疸升高（TBIL51mol/LTBIL51mol/L，但，但171mol/L171mol/L），且每日上升），且每日上升17.1mol/L17.1mol/L；n n（3 3）有出血倾向，）有出血倾向，40%PTA50%40%PTA50%（或（或1.51.5INR16INR16）。）。肝衰竭诊疗指南第13页肝衰竭原因肝衰竭原因肝衰竭诊疗指南第14页肝衰竭病生理机制肝衰竭病生理机制肝衰竭肝衰竭宿主原因：遗传易感性，宿主原因：遗传易感性，T淋淋巴细胞释放炎症因子介导免疫巴细胞释放炎症因子介导免疫反应造成细胞凋亡反应造成细胞凋亡病毒原因：病毒原因：病毒直接作用，病毒直接作用，过分表示过分表示HbsAg；HBV基基因变异因变异毒素原因：毒素原因：KupfferKupffer细胞坏死，细胞坏死，门静脉大量毒素未经充分解毒门静脉大量毒素未经充分解毒进入肝细胞，造成进入肝细胞，造成KupfferKupffer细胞细胞释放炎症因子介导免疫反应。释放炎症因子介导免疫反应。代谢原因：微循环障碍及吸代谢原因：微循环障碍及吸收障碍造成肝脏营养不良；收障碍造成肝脏营养不良；药品无法发挥药效；毒素蓄药品无法发挥药效；毒素蓄积积肝衰竭诊疗指南第15页预后评定预后评定n n综合评定综合评定综合评定综合评定n n皇家医学院医院（皇家医学院医院（Kings Kings College HospitalCollege Hospital，KCHKCH）标准标准n n终末期肝病模型终末期肝病模型（MELDMELD）n n序贯器官衰竭评定序贯器官衰竭评定（sequential organ failure sequential organ failure assessmentassessment，SOFASOFA）n nChild pugh-TurcotteChild pugh-Turcotte评分评分（CTPCTP）等）等n n单原因评定单原因评定单原因评定单原因评定n nTBilTBiln n凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）n n血肌酐血肌酐n n胆碱酯酶胆碱酯酶n n血脂血脂n n血清钠血清钠n n动脉血乳酸动脉血乳酸肝衰竭诊疗指南第16页治疗治疗肝衰竭诊疗指南第17页内科治疗内科治疗n n普通支持治疗普通支持治疗n n1.1.普通支持治疗普通支持治疗n n（1 1）卧床休息，降低体力消耗，减轻肝脏负担。（）卧床休息，降低体力消耗，减轻肝脏负担。（）n n（2 2）加强病情监测处理（）加强病情监测处理（）；提议完善）；提议完善PTA/INRPTA/INR，血氨及血液生化监测，动脉，血氨及血液生化监测，动脉血乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，本身免疫性肝病相关抗体检测，血乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，本身免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部以及腹部B B 超（肝胆脾胰、腹水），胸部超（肝胆脾胰、腹水），胸部X X 线检验，心电图等相关检验（线检验，心电图等相关检验（）n n（3 3）推荐肠道内营养，包含高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每千克体）推荐肠道内营养，包含高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每千克体质量质量353540 kcal 40 kcal 总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每日静脉补给足够热量、液体和维生素（每日静脉补给足够热量、液体和维生素（）；）；n n（4 4）主动纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（）主动纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（）；）；n n（5 5）进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，尤其要注意纠正低钠、）进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，尤其要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症（低氯、低镁、低钾血症（）；）；n n（6 6）注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生（）注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生（）。）。肝衰竭诊疗指南第18页内科治疗内科治疗n n病因治疗：（药品性肝损伤）病因治疗：（药品性肝损伤）n n应停用全部可疑药品（应停用全部可疑药品（），追溯过去），追溯过去6 6 个月服用处方药、中草药、个月服用处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂详细信息（包含服用、数量和最终一次服用时非处方药、膳食补充剂详细信息（包含服用、数量和最终一次服用时间）（间）（）。尽可能确定非处方药成份（）。尽可能确定非处方药成份（）n n对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚（APAPAPAP）过量引发急性肝衰竭患者，）过量引发急性肝衰竭患者，4h4h内给予内给予N-N-乙酰乙酰半胱氨酸（半胱氨酸（NACNAC）之前先给予活性肽（）之前先给予活性肽（）。摄入大量）。摄入大量APAP APAP 患者，血患者，血清药品浓度或转氨酶升高提醒即将或已经发生了肝损伤，应马上给予清药品浓度或转氨酶升高提醒即将或已经发生了肝损伤，应马上给予 NACNAC（-1-1）。）。n n怀疑怀疑 APAP APAP中毒急性肝衰竭患者也可应用中毒急性肝衰竭患者也可应用NACNAC（）。必要时给予人）。必要时给予人工肝吸附治疗。工肝吸附治疗。n n对于非对于非APAP APAP 引发急性肝衰竭患者，应用引发急性肝衰竭患者，应用NAC NAC 亦可改进结局。亦可改进结局。n n确诊或疑似毒蕈中毒急性肝衰竭患者，可考虑应用青霉素确诊或疑似毒蕈中毒急性肝衰竭患者，可考虑应用青霉素G G和水飞蓟和水飞蓟素（素（）。）。肝衰竭诊疗指南第19页其它治疗其它治疗n n激素治疗：本身免疫性肝炎n n促肝细胞生长治疗：不确定n n微生态治疗：肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，肠道益生菌降低，肠道有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改进肝衰竭患者预后。依据这一原理，可应用肠道微生态调整剂、乳果糖或拉克替醇，以降低肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病发生（）。肝衰竭诊疗指南第20页并发症处理并发症处理n n出血出血n n推荐常规预防性使用推荐常规预防性使用H2 H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂（受体阻滞剂或质子泵抑制剂（）。）。n n对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素（或联合应用硝酸酯类药品）（物，也可使用垂体后叶素（或联合应用硝酸酯类药品）（）；食管）；食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血；或行内镜下硬化胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血；或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血；可行介入治疗，如剂注射或套扎治疗止血；可行介入治疗，如TIPSTIPS（）。）。n n对显著凝血障碍患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋对显著凝血障碍患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著降低者可输注血小板（白原等补充凝血因子，血小板显著降低者可输注血小板（）；对弥）；对弥漫性血管内凝血（漫性血管内凝血（DICDIC）者可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，）者可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药品（对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药品（）。）。n n肝衰竭患者常合并维生素肝衰竭患者常合并维生素K K 缺乏，故推荐常规使用维生素缺乏，故推荐常规使用维生素K K（5 510mg10mg）（）（）。）。肝衰竭诊疗指南第21页人工肝治疗人工肝治疗n n非生物型，生物型，混合型n n非生物型 PE（血浆置换）、PEF（血浆置换联合连续血液滤过）、PED（血浆滤过透析plasmadiafiltration）、PEAF（血浆置换联合体外血浆吸附和血液滤过）肝衰竭诊疗指南第22页人功肝适应症及禁忌症人功肝适应症及禁忌症n n适应症：适应症：n n（1 1）各种原因引发肝衰竭早、）各种原因引发肝衰竭早、中期，中期，INR INR 在在1.51.52.5 2.5 之间和血之间和血小板小板50109/L 50109/L 患者为宜；晚患者为宜；晚期肝衰竭患者亦可进行治疗，期肝衰竭患者亦可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，但并发症多见，治疗风险大，临床医生应评定风险及利益后临床医生应评定风险及利益后作出治疗决定；未到达肝衰竭作出治疗决定；未到达肝衰竭诊疗标准，但有肝衰竭倾向者，诊疗标准，但有肝衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。亦可考虑早期干预。n n（2 2）晚期肝衰竭肝移植术前等）晚期肝衰竭肝移植术前等候供体、肝移植术后排异反应、候供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功效期患者。移植肝无功效期患者。n n相对相对禁忌症：禁忌症：n n（1 1）严重活动性出血或并发）严重活动性出血或并发DIC DIC 者。者。n n（2 2）对治疗过程中所用血制品）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。白等高度过敏者。n n（3 3）循环功效衰竭者。）循环功效衰竭者。n n（4 4）心脑梗死非稳定时者。）心脑梗死非稳定时者。n n（5 5）妊娠晚期。）妊娠晚期。肝衰竭诊疗指南第23页肝衰竭诊疗是否成立？分型分期？肝衰竭诊疗是否成立？分型分期？肝衰竭原因肝衰竭原因此次病例患者此次病例患者肝衰竭诊疗指南第24页诊疗诊疗n n起病：否定肝功效不全史，急性起病（2周内）n n化验指标 凝血：INR：1.693.79 TBil：20 40umol/Ln n肝性脑病（）n n肺炎肝衰竭诊疗指南第25页诊疗诊疗n n急性肝衰竭 原因未明n n药品性肝炎 急性肝衰竭肝衰竭诊疗指南第26页肝衰竭原因肝衰竭原因段英,邢卉春,王笑梅,等。药品性亚急性肝衰竭临床特点。及预后中华试验和临床感染病杂志，,6（3）：217-220.肝衰竭诊疗指南第27页肝衰竭原因肝衰竭原因n n有报道草药和草药合剂引发临床表现和严重程度有报道草药和草药合剂引发临床表现和严重程度改变较大，从轻度肝炎到急性肝衰竭需要行肝移改变较大，从轻度肝炎到急性肝衰竭需要行肝移植术治疗。植术治疗。n n造成肝损伤前造成肝损伤前3 3类药品分别为中草药、抗结核药、类药品分别为中草药、抗结核药、抗微生物药。抗微生物药。n n引发药品性肝损害药品中，主要为治疗银屑病、引发药品性肝损害药品中，主要为治疗银屑病、白癜风、慢性胃病、骨关节、风湿疾病、脱发等白癜风、慢性胃病、骨关节、风湿疾病、脱发等疾病药品。疾病药品。n n引发药品性肝损害单味中药主要有雷公藤、何首引发药品性肝损害单味中药主要有雷公藤、何首乌、三七、苍耳子、千里光等。乌、三七、苍耳子、千里光等。肝衰竭诊疗指南第28页肝衰竭原因肝衰竭原因感染心功效不全加重肾功效不全肌酐去除率降低急性肝衰竭 MODS死亡药品蓄积肝衰竭诊疗指南第29页