胸痛中心培训.pptx

胸痛中心建设胸痛中心建设胸痛中心培训1/50思索思索v胸痛中心运作流程？v急诊护士怎样快速预检分诊胸痛病人？v急诊护士怎样做到高速有效抢救配合及护理？胸痛中心培训2/50胸痛介绍胸痛介绍认识从这里开始vv胸痛是一个症状，引发胸痛疾病有胸痛是一个症状，引发胸痛疾病有胸痛是一个症状，引发胸痛疾病有胸痛是一个症状，引发胸痛疾病有5050余种余种余种余种vv胸痛为急诊就诊第二大常见原因胸痛为急诊就诊第二大常见原因胸痛为急诊就诊第二大常见原因胸痛为急诊就诊第二大常见原因胸痛中心培训3/50林林总总痛法林林总总痛法v撕裂样v压榨样v针刺样v刀割样v发凉感v发酸v胸闷心慌v濒死恐慌胸痛中心培训4/50扑朔迷离，危害极大扑朔迷离，危害极大很多患者对胸痛认识不足很多患者对胸痛认识不足 v麻痹大意麻痹大意有病不治有病不治v自认为是自认为是随便服药随便服药v耽搁时机耽搁时机后悔莫及后悔莫及 胸痛中心培训5/50胸痛四大胸痛四大“杀手杀手”急诊常见高危胸痛急诊常见高危胸痛v高危心源性疼痛：高危心源性疼痛：急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心脏填塞急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心脏填塞v高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸急性冠脉综合症急性冠脉综合症（心绞痛和心肌梗死）主动脉夹层主动脉夹层急性肺栓塞急性肺栓塞自发性气胸自发性气胸胸痛中心培训6/50我国我国“急性胸痛急性胸痛”救治现实状况救治现实状况 vv急性胸痛判别诊疗缺乏规范流程急性胸痛判别诊疗缺乏规范流程急性胸痛判别诊疗缺乏规范流程急性胸痛判别诊疗缺乏规范流程 vvACSACSACSACS治疗过分和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理治疗过分和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理治疗过分和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理治疗过分和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理 vv各种原因造成各种原因造成各种原因造成各种原因造成STEMISTEMISTEMISTEMI治疗延误，再灌注时间远未到达治疗延误，再灌注时间远未到达治疗延误，再灌注时间远未到达治疗延误，再灌注时间远未到达（ACC/AHAACC/AHAACC/AHAACC/AHA）指南推荐标准）指南推荐标准）指南推荐标准）指南推荐标准 vv心肌梗死患者预后差心肌梗死患者预后差心肌梗死患者预后差心肌梗死患者预后差胸痛中心培训7/50我国建立我国建立“胸痛中心胸痛中心”及规范及规范“急性胸急性胸痛痛”救治流程必要性救治流程必要性v我国我国ACS发病率、死亡率逐年增加，有年轻化趋势。发病率、死亡率逐年增加，有年轻化趋势。v不过研究显示，我国不过研究显示，我国ACS治疗存在显著不足：就诊延迟、诊疗及治疗不治疗存在显著不足：就诊延迟、诊疗及治疗不规范、规范、ACS临床预后差、联诊制及转院制不完善、基层医院诊治条件较临床预后差、联诊制及转院制不完善、基层医院诊治条件较差。差。v北京北京“STEMI急诊救治现实状况多中心注册研究急诊救治现实状况多中心注册研究”显示，只有显示，只有22%患者患者D2B时间时间90/60mmHg，每，每5分钟舌下含服硝酸甘油分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多片，最多3次次ST段抬高或新发段抬高或新发LBBB按照按照STEMI救治救治流程操作流程操作是否濒死是否濒死否否是是急诊室：急诊室：v 吸氧吸氧v 心电、血压监护心电、血压监护v 12导联心电图（如无）导联心电图（如无）v 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像v 床旁胸部床旁胸部X线检验，床旁超声心动图线检验，床旁超声心动图心肺复苏心肺复苏生命体征稳定生命体征稳定高级生命支持高级生命支持否否症状提醒为症状提醒为ACS(见附件表见附件表1)是是否否非心源性胸痛非心源性胸痛见见ACS救治流程救治流程危危及及生生命命胸胸痛痛（心心率率110次次/分分，血血压压90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷），晕厥或呼吸困难，全身湿冷）否否胸痛中心观察胸痛中心观察6-8h高高血血压压伴伴休休克克体体征征、连连续续撕撕裂裂样样胸胸痛痛、两两上上肢肢血血压压相相差差20mmHg以上心电图无改变以上心电图无改变是是v呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等v骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等病，压缩性骨折等v胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等急性胰腺炎、胃出血穿孔等v精神障碍：惊慌发作精神障碍：惊慌发作v病毒感染：带状疱疹病毒感染：带状疱疹v其它引发胸痛疾病其它引发胸痛疾病出院出院顽顽固固性性低低氧氧血血症症，低低血血压压，右右室室负负荷荷重，晕厥重，晕厥主主动动脉脉CT，心心脏脏超超声声筛查和筛查和/或或MRI检验检验降降压压、控控制制心率、手术心率、手术是是心心脏脏超超声声筛筛查查，肺动脉肺动脉CT呼呼吸吸困困难难，一一侧侧肺肺呼呼吸吸音音减减弱弱或或消消失失，胸片提醒气胸胸片提醒气胸症症状状体体征征提提醒醒心心包填塞包填塞胸腔闭式引流胸腔闭式引流收入院收入院抗抗凝凝，评评定定溶溶栓栓指指征征超超声声心心动动图图提提醒醒心包积液心包积液收入收入CCU是是是是是是流程图流程图1 1：急诊室胸痛救治流程急诊室胸痛救治流程胸痛中心培训13/50流程图流程图2 2：急性：急性STST段抬高心肌梗死开启段抬高心肌梗死开启PCIPCI路径路径路径路径3#3#将患者直接转运至导管室将患者直接转运至导管室将患者直接转运至导管室将患者直接转运至导管室（转运患者）（转运患者）（转运患者）（转运患者）患者抵达急患者抵达急患者抵达急患者抵达急诊科诊科诊科诊科院前心电院前心电院前心电院前心电图提醒图提醒图提醒图提醒STEMISTEMI？急诊科开启治急诊科开启治急诊科开启治急诊科开启治疗签署进行导疗签署进行导疗签署进行导疗签署进行导管操作知情同管操作知情同管操作知情同管操作知情同意书意书意书意书急诊科与导急诊科与导急诊科与导急诊科与导管室联络，管室联络，管室联络，管室联络，准备运输患准备运输患准备运输患准备运输患者者者者急诊科运急诊科运急诊科运急诊科运输患者至输患者至输患者至输患者至导管室导管室导管室导管室患者抵达急诊科，患者抵达急诊科，患者抵达急诊科，患者抵达急诊科，没有院前心电图没有院前心电图没有院前心电图没有院前心电图急诊科在急诊科在急诊科在急诊科在5 5分钟内完分钟内完分钟内完分钟内完成心电图成心电图成心电图成心电图继续在急诊科治疗，必要时取消导管室继续在急诊科治疗，必要时取消导管室继续在急诊科治疗，必要时取消导管室继续在急诊科治疗，必要时取消导管室否否是是是是急诊科急诊科急诊科急诊科一键开启一键开启一键开启一键开启是是是是否否否否路径路径2#2#确认确认确认确认是是是是STEMISTEMI？确认已确认已确认已确认已通知通知通知通知患者症状发作呼叫患者症状发作呼叫患者症状发作呼叫患者症状发作呼叫EMSEMSEMSEMS行心电图检验行心电图检验行心电图检验行心电图检验路径路径1#1#含服硝甘不含服硝甘不含服硝甘不含服硝甘不超出超出超出超出2#2#EMSEMS通知急诊科有通知急诊科有通知急诊科有通知急诊科有STEMISTEMI患者，如有可能患者，如有可能患者，如有可能患者，如有可能传送传送传送传送ECGECG，建立静脉通路，抽血，建立静脉通路，抽血，建立静脉通路，抽血，建立静脉通路，抽血怀疑怀疑怀疑怀疑STEMISTEMI？是是是是是是是是急诊科呼叫术者和导管急诊科呼叫术者和导管急诊科呼叫术者和导管急诊科呼叫术者和导管室工作人员，室工作人员，室工作人员，室工作人员，一键开启一键开启一键开启一键开启确认已确认已确认已确认已通知通知通知通知导管室人员抵达，在导管室人员抵达，在导管室人员抵达，在导管室人员抵达，在3030分钟内准备分钟内准备分钟内准备分钟内准备导管室最导管室最导管室最导管室最终检验或终检验或终检验或终检验或书写知情书写知情书写知情书写知情同意书同意书同意书同意书开始开始开始开始PCIPCI有有有有PCIPCI指征吗指征吗指征吗指征吗？是是是是否否否否收入收入收入收入CCUCCU导管室人员抵达，导管室人员抵达，导管室人员抵达，导管室人员抵达，在在在在3030分钟内准备完分钟内准备完分钟内准备完分钟内准备完胸痛中心培训14/50胸痛中心一键开启和值班制度胸痛中心一键开启和值班制度呼叫v胸痛中心一键开启v急 诊 医师vPhysician总机Operator放射科医师Radiologist介入医师Interventionist导管室护士Nurse通知急诊送病人Transfer patient to cath-labv依据医务科下发排班表通讯联络方式开启导管室。胸痛中心培训15/50我院急诊我院急诊PCIPCI情况情况直接直接PCIPCI治疗时间治疗时间v缩短就诊到球囊时间缩短就诊到球囊时间(Door to Ballon)：全国平均时间：149分钟胸痛中心要求达标时间：90分钟我院平均D2B时间：137分钟分钟急诊抢救最快时间：22分钟分钟-来自北京朝阳医院资料胸痛中心培训16/50v急诊护士怎样预检分诊胸痛病人？胸痛中心培训17/50vv急性胸痛中，急性冠脉综合征占急性胸痛中，急性冠脉综合征占急性胸痛中，急性冠脉综合征占急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%27.4%，主动脉夹层占，主动脉夹层占，主动脉夹层占，主动脉夹层占0.1%0.1%，肺栓塞占，肺栓塞占，肺栓塞占，肺栓塞占0.2%0.2%，而非心源性胸痛则占到了，而非心源性胸痛则占到了，而非心源性胸痛则占到了，而非心源性胸痛则占到了63.5%63.5%怎样快速有效急诊预检分诊怎样快速有效急诊预检分诊怎样快速有效急诊预检分诊怎样快速有效急诊预检分诊急性胸痛病因急性胸痛病因急性胸痛病因急性胸痛病因非心源性非心源性非心源性非心源性胸痛胸痛胸痛胸痛急性冠脉综急性冠脉综急性冠脉综急性冠脉综合征合征合征合征夹层或肺夹层或肺夹层或肺夹层或肺栓塞栓塞栓塞栓塞数据起源：数据起源：年北京年北京“急诊胸痛注册研究急诊胸痛注册研究”急性胸痛急性胸痛胸痛中心培训18/50问诊关键点问诊关键点发病年纪发病年纪诱因、起病缓急诱因、起病缓急加重或缓解方式加重或缓解方式胸痛部位、范围、程度及连续时间胸痛部位、范围、程度及连续时间伴随症状伴随症状胸痛中心培训19/50急性冠脉综合症急性冠脉综合症ACSACSv胸胸痛痛常常呈呈压压榨榨样样痛痛并并常常伴伴有有压迫感或窒息感。压迫感或窒息感。v面色苍白、出汗、紫绀、呼面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律不齐、血压降吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。低、心力衰竭等。v心电图心电图-可见可见STST段抬高、段抬高、STST段压低和段压低和T T波改变。波改变。v心肌酶学心肌酶学-TnITnI或或CK-MBCK-MB。Red cellsFibrinPlaque rupturePlatelets斑块破裂，血栓形成斑块破裂，血栓形成胸痛中心培训20/50v（年纪）多见于老年人（年纪）多见于老年人v（部位）多位于心前区（部位）多位于心前区v（性质）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感（性质）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感v（诱因）发作与体力劳动和情绪相关（诱因）发作与体力劳动和情绪相关v（缓解）休息和含硝酸甘油后可缓解（缓解）休息和含硝酸甘油后可缓解v（时间）发作时间不超出（时间）发作时间不超出3030分钟分钟v 心绞痛疼痛特点心绞痛疼痛特点 胸痛中心培训21/50v部位与心绞痛相仿部位与心绞痛相仿v剧痛、时间长、难缓解、严重伴随症状剧痛、时间长、难缓解、严重伴随症状 （疼痛猛烈疼痛猛烈，连续时间超出半小时，可长达数小时，连续时间超出半小时，可长达数小时，含服硝酸甘油症状不缓解，常伴有呼吸困难、心力含服硝酸甘油症状不缓解，常伴有呼吸困难、心力衰竭、休克、出汗衰竭、休克、出汗 ）v 心肌梗死疼痛特点心肌梗死疼痛特点 胸痛中心培训22/50主动脉夹层主动脉夹层v急性主动脉内层剥离时，病人会产生急性主动脉内层剥离时，病人会产生突发性胸部剧痛突发性胸部剧痛而类似而类似撕裂撕裂或或刀割刀割胸痛胸痛,而且疼痛可蔓延至肩颈、背、而且疼痛可蔓延至肩颈、背、腹，甚至下肢，视主动脉剥离范围而定腹，甚至下肢，视主动脉剥离范围而定v好发人群为好发人群为高血压高血压患者，患者，胸痛中心培训23/50v起病突发、急起、猛烈而持久起病突发、急起、猛烈而持久v疼痛难以耐受疼痛难以耐受v常伴有苍白、大汗、常伴有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、皮肤湿冷、气促、脉速等表现脉速等表现v 主动脉夹层疼痛特点主动脉夹层疼痛特点 胸痛中心培训24/50急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞v常有诱因：心脏病、长久常有诱因：心脏病、长久卧床、新近手术或外伤等卧床、新近手术或外伤等原因原因v体循环静脉或右心内血栓体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；因为肺栓塞或肺血栓塞；因为肺栓塞或肺血栓形成，引发肺组织缺氧栓形成，引发肺组织缺氧坏死者称肺梗死。坏死者称肺梗死。胸痛中心培训25/50v急性肺动脉栓塞，绝大多数源自急性肺动脉栓塞，绝大多数源自下肢深部静脉血栓下肢深部静脉血栓，血栓移行至，血栓移行至右心后再阻塞肺动脉造成右心后再阻塞肺动脉造成胸痛或胸痛或胸闷胸闷、呼吸困难、昏厥呼吸困难、昏厥及休克症及休克症状。状。v大面积肺栓塞死亡率极高大面积肺栓塞死亡率极高。v肺栓塞疼痛特点肺栓塞疼痛特点 胸痛中心培训26/50自发性气胸自发性气胸v自发性气胸，常会产生突发性自发性气胸，常会产生突发性胸侧疼痛及伴随呼吸困难；胸侧疼痛及伴随呼吸困难；v最常发生于最常发生于2020至至3030岁身材高瘦岁身材高瘦年青人和慢性阻塞性肺疾患者。年青人和慢性阻塞性肺疾患者。v自发性气胸诊疗较无困难，通自发性气胸诊疗较无困难，通常照一张胸部常照一张胸部X X光即可诊疗出光即可诊疗出来。来。胸痛中心培训27/50v胸痛特点是：胸痛骤然发生；胸痛特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时同侧放射；疼痛等处，有时同侧放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进干咳和进行性呼吸困难，严行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。身中毒症状。v胸部胸部x线检验可确诊。线检验可确诊。v自发性气胸疼痛特点自发性气胸疼痛特点 胸痛中心培训28/50分析思绪分析思绪胸胸痛痛胸壁疾病胸壁疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病纵隔疾病纵隔疾病腹部病变腹部病变心血管疾病心血管疾病患者胸壁未见皮疹，无压痛患者胸壁未见皮疹，无压痛疼痛与呼吸无关疼痛与呼吸无关疼痛特点是闷痛为主，疼痛特点是闷痛为主，时间较长时间较长常是牵涉痛，有腹部症状，常是牵涉痛，有腹部症状，患者查体腹部无压痛患者查体腹部无压痛病人是老年患者，重复发作，病人是老年患者，重复发作，时间较短，疼痛是心前区，时间较短，疼痛是心前区，性质是压榨性，且向肩背部性质是压榨性，且向肩背部放射放射,活动后诱发活动后诱发心绞痛心绞痛胸痛中心培训29/50急性胸痛患者分诊流程急性胸痛患者分诊流程v急性胸痛至护士预检台急性胸痛至护士预检台v病史问询病史问询v普通生命体征评普通生命体征评价价v冠冠心心病病：高龄；男性；合并冠心病危险原因（高血压、糖尿病等）；活动诱因；含服硝酸甘油缓解；既往冠心病病史。v肺肺栓栓塞塞：长久卧床病史；连续胸闷；呼吸困难；特殊服药史。v主动脉夹层：主动脉夹层：高血压病史；撕裂样疼痛。v气胸：气胸：呼吸困难；单侧胸痛；体型瘦长。v其它无高危原因患其它无高危原因患者者v生命体征稳定生命体征稳定v心率加紧大于心率加紧大于110次次/分，血压低于分，血压低于90/60mmHg；v心跳骤停患者心跳骤停患者v昏厥患者昏厥患者v低危患者，急诊候诊就低危患者，急诊候诊就诊诊v高危患者，进入抢救高危患者，进入抢救室室平躺或轮椅平躺或轮椅平躺或轮椅平躺或轮椅胸痛中心培训30/50v急诊护士怎样做到高速有效抢救配合及护理？胸痛中心培训31/50 争分夺秒-接诊接诊胸痛怀接诊胸痛怀接诊胸痛怀接诊胸痛怀接诊胸痛怀接诊胸痛怀疑疑疑疑疑疑ACSACSACS病人病人病人病人病人病人胸痛中心培训32/50时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命v关注到每一步骤关注到每一步骤 剔除无须要时间剔除无须要时间胸痛中心培训33/50急诊十分钟内急诊十分钟内轮椅或平车轮椅或平车入抢救室入抢救室v入床入床v体位、吸氧、抢体位、吸氧、抢救物品、心电监护救物品、心电监护v建立静脉通路建立静脉通路抽血化验抽血化验v18导心电图导心电图胸痛中心培训34/50急诊十分钟内急诊十分钟内 边操作边抚慰病人：镇静和平静是很主要边操作边抚慰病人：镇静和平静是很主要v边评定生命体征边上心电监护、吸氧、注意保暖边评定生命体征边上心电监护、吸氧、注意保暖+胸痛中心培训35/501818导联心电图导联心电图肢导联右手腕：红左手腕：黄脚腕：绿 胸导联V9V8V7胸痛中心培训36/50STST段不抬高段不抬高ACSACS、aVF下壁下壁、aVL高侧壁高侧壁前前间间壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 局局限限前前壁壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁STST段抬高段抬高ACSACS1818导联心电图导联心电图导联心电图导联心电图胸痛中心培训37/50抵达急诊十分钟内抵达急诊十分钟内 常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白I,Tv开放静脉通道开放静脉通道+抽血化验抽血化验胸痛中心培训38/50 抵达急诊二十分钟抵达急诊二十分钟vv嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mg300mg、氯吡格雷、氯吡格雷、氯吡格雷、氯吡格雷600mg600mg及时缓解胸痛及时缓解胸痛床边床边POCT试验室检验试验室检验观察用药效果、患者血压、心率心律观察用药效果、患者血压、心率心律胸痛中心培训39/50胸痛药箱胸痛药箱v第一最快时间给患者服用药品 为抢救生命赢得时间 药房收费取药流程繁琐，设置专用药箱放于抢救室，实施“先抢救用药，后挂号收费先抢救用药，后挂号收费”绿色通道标准。胸痛中心培训40/50床边POCT快测检验v小型仪器，可放置任何试验室甚至病床旁，更适合用于现场应用；v时间大大缩短，提升检测速度；v可动态监测，随时取样进行检测得到结果。POCTPOCT 胸痛中心培训41/50 抵达急诊三十分钟内抵达急诊三十分钟内与家眷沟通并签字与家眷沟通并签字 填写各类书写单观察生命体征，见缝插针实施宣传教育护送至导管室护送至导管室行行PCI治疗治疗 胸痛中心培训42/50v各类书写签字单成套备用，随手可取，节约时间各类书写签字单成套备用，随手可取，节约时间胸痛中心培训43/50护送至导管室护送至导管室行行PCI治疗治疗2024/10/21 周一 Shanghai Chest Hospital胸痛中心培训44/50心梗抢救流程图心梗抢救流程图v备好抢救设备和药品备好抢救设备和药品v吸氧吸氧(3-6Lmin),使血氧饱和度维持使血氧饱和度维持90%v马上给与心电监护，并做马上给与心电监护，并做18导心电图，观察动态改变导心电图，观察动态改变v建立静脉通路、留取血标本做相关试验室检验建立静脉通路、留取血标本做相关试验室检验胸痛中心培训45/50v给予给予ASA300mg,氯比格雷氯比格雷300mg或或600mg负荷量嚼服负荷量嚼服v镇静镇痛药品、扩血管使用，注意观察不良反应，镇静镇痛药品、扩血管使用，注意观察不良反应，v观察生命体征，完善统计，填写腕带、转运单，宣传教育观察生命体征，完善统计，填写腕带、转运单，宣传教育v无禁忌症，马上行再灌注治疗，在医护人员陪同下行无禁忌症，马上行再灌注治疗，在医护人员陪同下行PCI治疗治疗胸痛中心培训46/50“胸痛中心胸痛中心”优势优势我院我院“胸痛中心胸痛中心”建立：建立：提升心肌梗死早期救治能力提升心肌梗死早期救治能力显著降低了胸痛确诊时间，降低显著降低了胸痛确诊时间，降低STEMISTEMI再灌注治疗时间再灌注治疗时间缩短缩短STEMISTEMI住院时间住院时间降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数降低无须要检验费用降低无须要检验费用改进患者健康相关生活质量和就诊满意度。改进患者健康相关生活质量和就诊满意度。2024/10/21 周一 Shanghai Chest Hospital胸痛中心培训47/50新服务体系新服务体系 五环服务五环服务胸痛中心培训48/50请记住胸痛中心请记住胸痛中心v胸痛发生时应胸痛发生时应保持镇静保持镇静 及早就医及早就医 若胸痛症状不是非常紧迫猛烈若胸痛症状不是非常紧迫猛烈 则可先则可先到心脏科就诊到心脏科就诊v猛烈胸痛请猛烈胸痛请勿忘记胸痛中心勿忘记胸痛中心胸痛中心培训49/50胸痛中心培训50/50