肿瘤化疗中病人的感染指南专家讲座.pptx

化疗患者粒细胞缺乏感染治疗化疗患者粒细胞缺乏感染治疗化疗患者粒细胞缺乏感染治疗化疗患者粒细胞缺乏感染治疗肿瘤化疗中病人的感染指南第1页粒细胞缺乏患者发烧定义粒细胞缺乏患者发烧定义体温：体温：单次口腔温度大于单次口腔温度大于38.338.3O OC,C,无其它可解无其它可解释原因，或体温大于释原因，或体温大于38.038.0O OC C连续连续1 1小时。小时。粒细胞缺乏：中性粒细胞（粒细胞缺乏：中性粒细胞（ANCANC）小于）小于500/mm500/mm3 3，或小于，或小于1000/mm1000/mm3 3，但预计可降至，但预计可降至500/mm500/mm3 3。肿瘤化疗中病人的感染指南第2页粒细胞缺乏患者发烧定义粒细胞缺乏患者发烧定义体温：体温：腋窝温度大于腋窝温度大于37.537.5O OC,C,无其它可解释原无其它可解释原因。因。粒细胞缺乏：中性粒细胞（粒细胞缺乏：中性粒细胞（ANCANC）小于）小于500/mm500/mm3 3，或小于，或小于1000/mm1000/mm3 3，但预计可降至，但预计可降至500/mm500/mm3 3。肿瘤化疗中病人的感染指南第3页粒细胞缺乏发烧应做评价粒细胞缺乏发烧应做评价了解发烧距离此次化疗开始时间。了解发烧距离此次化疗开始时间。详细病史问询，尤其是预防用药情况，既往发详细病史问询，尤其是预防用药情况，既往发生感染情况。生感染情况。体格检验，尤其是常见发生感染部位体格检验，尤其是常见发生感染部位快速进行标本培养快速进行标本培养 对全部患者都应进行血培养对全部患者都应进行血培养 有感染临床表现，应进行对应部位分泌物或排有感染临床表现，应进行对应部位分泌物或排泄物培养泄物培养血常规血常规血肝肾功效血肝肾功效有必要时进行其它检验有必要时进行其它检验 肿瘤化疗中病人的感染指南第4页粒细胞缺乏患者血培养粒细胞缺乏患者血培养对穿刺部位皮肤进行严格消毒对穿刺部位皮肤进行严格消毒最少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不最少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不少于少于40ml40ml对有插关患者，最好在插管部位和外周静脉同时对有插关患者，最好在插管部位和外周静脉同时进行血培养进行血培养应同时进行细菌和真菌培养应同时进行细菌和真菌培养必要时，在治疗过程中需重复进行血培养必要时，在治疗过程中需重复进行血培养肿瘤化疗中病人的感染指南第5页粒细胞缺乏患者血培养粒细胞缺乏患者血培养对穿刺部位皮肤进行严格消毒对穿刺部位皮肤进行严格消毒最少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不最少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不少于少于20ml20ml对有插关患者，最好在插管部位和外周静脉同时对有插关患者，最好在插管部位和外周静脉同时进行血培养进行血培养应同时进行细菌和真菌培养应同时进行细菌和真菌培养必要时，在治疗过程中需重复进行血培养必要时，在治疗过程中需重复进行血培养肿瘤化疗中病人的感染指南第6页NCCN推荐对发烧患者评价推荐对发烧患者评价12-24h评价高危（有以下任何原因）高危（有以下任何原因）发烧时为住院患者发烧时为住院患者有主要各种伴随疾病有主要各种伴随疾病未控或进展肿瘤未控或进展肿瘤有肺炎临床表现有肺炎临床表现临床状态不稳定临床状态不稳定为骨髓移植患者为骨髓移植患者肝、肾功效不全肝、肾功效不全预计会出现严重、连续骨髓抑制预计会出现严重、连续骨髓抑制（中性粒细胞（中性粒细胞100连续连续7天）天）MASCC评分评分21低危（不含任何高危原因）低危（不含任何高危原因）门诊患者门诊患者临床症状稳定临床症状稳定PS状态良好状态良好肝、肾功效正常肝、肾功效正常非移植实体瘤患者非移植实体瘤患者肿瘤化疗中病人的感染指南第7页肿瘤化疗中病人的感染指南第8页肿瘤化疗中病人的感染指南第9页对发烧患者评价对发烧患者评价12-24h评价高危（有以下任何原因）高危（有以下任何原因）有主要各种伴随疾病有主要各种伴随疾病未控或进展肿瘤未控或进展肿瘤有肺炎临床表现有肺炎临床表现临床状态不稳定临床状态不稳定为骨髓移植患者为骨髓移植患者肝、肾功效不全肝、肾功效不全预计会出现严重、连续骨髓抑制预计会出现严重、连续骨髓抑制（中性粒细胞（中性粒细胞100连续连续7天）天）MASCC评分评分21低危（不含任何高危原因）低危（不含任何高危原因）无临床症状无临床症状PS状态良好状态良好肝、肾功效正常肝、肾功效正常非移植实体瘤患者非移植实体瘤患者年纪年纪60岁岁体温体温39度度中性粒细胞中性粒细胞/单核细胞数均大于单核细胞数均大于100,且预计很快能够恢复且预计很快能够恢复肿瘤化疗中病人的感染指南第10页经验性选择抗菌素依据经验性选择抗菌素依据最常见主要最常见主要病原菌感染类型病原菌感染类型。主要主要感染部位感染部位。患者所在医院分离患者所在医院分离病原菌敏感试验现实状况病原菌敏感试验现实状况。患者存在患者存在既往脏器功效不全情况既往脏器功效不全情况。患者患者药品过敏史药品过敏史。对患者感染对患者感染危险性评价危险性评价。患者患者既往抗菌素应用既往抗菌素应用情况。情况。肿瘤化疗中病人的感染指南第11页 IDSA指南低危低危高危高危环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星+阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸口服用药口服用药口服用药口服用药静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药不需要万古不需要万古不需要万古不需要万古需要万古需要万古需要万古需要万古碳氢酶烯类碳氢酶烯类(泰能、美平）泰能、美平）头孢他啶头孢他啶马斯平马斯平特治星特治星?氨基糖甙类氨基糖甙类 +碳氢酶烯类碳氢酶烯类(泰能、美平）泰能、美平）头孢他啶头孢他啶马斯平马斯平特治星特治星?万古霉素万古霉素 +氨基糖甙类氨基糖甙类 +碳氢酶烯类碳氢酶烯类(泰能、美平）泰能、美平）头孢他啶头孢他啶马斯平马斯平 特治星特治星?肿瘤化疗中病人的感染指南第12页指南低危低危高危高危头孢他啶头孢他啶头孢哌酮钠头孢哌酮钠/舒巴坦钠舒巴坦钠头孢哌酮钠头孢哌酮钠/他唑巴坦他唑巴坦钠（凯舒特）钠（凯舒特）+氨基糖甙类或喹诺酮氨基糖甙类或喹诺酮静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药不需要万古不需要万古不需要万古不需要万古需要万古需要万古需要万古需要万古碳氢酶烯类碳氢酶烯类(泰能、美平）泰能、美平）头孢吡肟头孢吡肟(马斯平马斯平)特治星特治星?氨基糖甙类氨基糖甙类 +碳氢酶烯类碳氢酶烯类(泰能、美平）泰能、美平）马斯平马斯平特治星特治星?万古霉素万古霉素 +氨基糖甙类氨基糖甙类 +碳氢酶烯类碳氢酶烯类(泰能、美平）泰能、美平）马斯平马斯平 特治星特治星?肿瘤化疗中病人的感染指南第13页经验性给予万古霉素指证经验性给予万古霉素指证万古霉素适应症：万古霉素适应症：显著导管相关感染显著导管相关感染培养出：培养出：耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌培养出培养出革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌低血压低血压严重粘膜炎严重粘膜炎预防性使用喹诺酮类药品预防性使用喹诺酮类药品突然体温升高至突然体温升高至39度度肿瘤化疗中病人的感染指南第14页经验性给予万古霉素指证经验性给予万古霉素指证万古霉素适应症：万古霉素适应症：显著导管相关感染显著导管相关感染培养出：培养出：耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌培养出培养出革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阳性菌低血压低血压严重粘膜炎？严重粘膜炎？预防性使用喹诺酮类药品？预防性使用喹诺酮类药品？突然体温升高至突然体温升高至39度度?肿瘤化疗中病人的感染指南第15页治疗治疗3-53-5天内热退天内热退病原菌不明病原菌不明病原菌明确病原菌明确低危低危改用口服抗菌素改用口服抗菌素出院出院高危高危改用口服改用口服继用同一抗菌素继用同一抗菌素改用最适当抗菌素改用最适当抗菌素肿瘤化疗中病人的感染指南第16页治疗治疗3-53-5天仍连续发烧天仍连续发烧原因明确原因明确针对性针对性治疗治疗原因不明确原因不明确有病毒感有病毒感染证据染证据细菌感染细菌感染不经典感染不经典感染抗病抗病毒治疗毒治疗临床稳定临床稳定继用原抗继用原抗菌素菌素(停停万古万古)进展或进展或有用万古有用万古指症指症更换抗菌更换抗菌素素加用加用抗真抗真菌治菌治疗疗(两性霉两性霉素素B、氟康唑、氟康唑SMZco红霉素红霉素肿瘤化疗中病人的感染指南第17页抗菌素治疗疗程抗菌素治疗疗程3天后热退天后热退连续发烧连续发烧ANC500/mm3连续连续2天天至第至第7天天ANC500/mm3ANC500/mm3ANC500/mm3开始低危开始低危高危高危ANC100/mm3口腔粘膜炎口腔粘膜炎临床症状不稳定临床症状不稳定ANC500/mm3后后4-5天停药天停药继用继用2周周48小时停药小时停药热退热退5-7天天后停药后停药继用抗菌素继用抗菌素再评价再评价若未发觉病灶，可若未发觉病灶，可停药停药再评价再评价肿瘤化疗中病人的感染指南第18页粒细胞缺乏患者感染时粒细胞缺乏患者感染时G-CSFG-CSF应用应用多项临床研究显示：多项临床研究显示：G-CSF能够缩短粒细胞缺能够缩短粒细胞缺乏时间，但并不能显著降低发烧时间和抗感染治乏时间，但并不能显著降低发烧时间和抗感染治疗花费，无任何临床研究显示可降低死亡率，故疗花费，无任何临床研究显示可降低死亡率，故不主张常规应用。不主张常规应用。在以下情况下可考虑应用在以下情况下可考虑应用G-CSF：包含肺炎、低血压、严重蜂窝组织炎和鼻窦炎、包含肺炎、低血压、严重蜂窝组织炎和鼻窦炎、真菌性败血症和败血症后继发多脏器功效衰竭。真菌性败血症和败血症后继发多脏器功效衰竭。预期有延期性骨髓功效恢复。预期有延期性骨髓功效恢复。连续严重粒细胞缺乏或抗感染治疗效果不佳。连续严重粒细胞缺乏或抗感染治疗效果不佳。肿瘤化疗中病人的感染指南第19页粒细胞缺乏患者感染时粒细胞缺乏患者感染时G-CSFG-CSF应用应用主张常规应用。主张常规应用。肿瘤化疗中病人的感染指南第20页粒细胞缺乏患者感染时粒细胞输粒细胞缺乏患者感染时粒细胞输注注不主张常规进行中性粒细胞输注。不主张常规进行中性粒细胞输注。但当抗感染治疗和但当抗感染治疗和G-CSFG-CSF支持均无效时，支持均无效时，可考虑予中性粒细胞输注。可考虑予中性粒细胞输注。肿瘤化疗中病人的感染指南第21页粒细胞缺乏患者抗病毒治疗粒细胞缺乏患者抗病毒治疗粒细胞缺乏患者，不主张常规经验性使用抗病毒粒细胞缺乏患者，不主张常规经验性使用抗病毒药品。药品。但当患者有病毒感染征象，即使不是发烧原因，但当患者有病毒感染征象，即使不是发烧原因，也需要应用抗病毒药品。也需要应用抗病毒药品。惯用抗病毒药品有阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛惯用抗病毒药品有阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦等。韦等。肿瘤化疗中病人的感染指南第22页粒细胞缺乏患者预防应用抗菌素和抗真粒细胞缺乏患者预防应用抗菌素和抗真菌药品菌药品TMP-SMZTMP-SMZ、喹咯酮类药品对粒细胞缺乏患者有降低、喹咯酮类药品对粒细胞缺乏患者有降低感染发生作用，但因为没有降低感染死亡率，以感染发生作用，但因为没有降低感染死亡率，以及预防抗药菌株出现，故不主张常规使用。但当及预防抗药菌株出现，故不主张常规使用。但当患者出现连续、严重粒细胞缺乏时，可考虑适当患者出现连续、严重粒细胞缺乏时，可考虑适当使用。使用。不主张常规使用氟康唑、伊曲康唑预防。但当患不主张常规使用氟康唑、伊曲康唑预防。但当患者进行干细胞移植时，可考虑使用，当前推荐氟者进行干细胞移植时，可考虑使用，当前推荐氟康唑康唑400mg/d400mg/d。肿瘤化疗中病人的感染指南第23页