规范化胰岛素注射与管理.pptx

规范化胰岛素注射与管理规范化胰岛素注射与管理中国糖尿病药品注射技术指南解读规范化胰岛素注射与管理第1页胰岛素注射与管理的意义胰岛素注射与管理的内容与注射有关的相关问题目录规范化胰岛素注射与管理第2页案例张女士，68岁，使用甘舒霖50R 26u，20u Bid治疗，血糖控制不佳，时高时低，高时达25mmol/L，低时2.9mmol/L，诊疗为脆性糖尿病。为了明确诊疗（是否为脆性糖尿病），从护理角度应该做怎样评定？规范化胰岛素注射与管理第3页评定患者胰岛素注射技术！评定患者胰岛素注射技术！规范化胰岛素注射与管理第4页注射技术是影响胰岛素治疗三大关键注射技术是影响胰岛素治疗三大关键原因之一原因之一胰岛素类型、浓度和剂量注射装置皮下组织血流注射深度注射部位注射到皮下硬结胰岛素抗体运动影响胰岛素吸收原因：注射技术注射装置注射药物规范化胰岛素注射与管理第5页规范化胰岛素注射与管理意义规范化胰岛素注射与管理意义确保准确剂量胰岛素被恰当吸收最大程度降低注射不良反应将患者不适感降到最低规范化胰岛素注射与管理第6页胰岛素注射与管理的意义胰岛素注射与管理的内容与注射有关的相关问题目录规范化胰岛素注射与管理第7页规范化胰岛素注射管理内容规范化胰岛素注射管理内容注射部位选择注射部位轮换选择适当针头正确胰岛素注射方法关于针头重复使用提议胰岛素储存与管理中国糖尿病药品注射技术指南版规范化胰岛素注射与管理第8页关于注射部位选择推荐注射餐时胰岛素等注射餐时胰岛素等短效胰岛素短效胰岛素，最好，最好选择腹部选择腹部1-71-7；A1A1希望胰岛素吸收速度较缓时，能够选择臀部。臀部注射能够最大程度地降低注射希望胰岛素吸收速度较缓时，能够选择臀部。臀部注射能够最大程度地降低注射至肌肉层风险至肌肉层风险8,98,9；A1A1给少儿患者注射给少儿患者注射中效或者长期有效胰岛素时中效或者长期有效胰岛素时，最好选择，最好选择臀部或者大腿臀部或者大腿1010。A1A11.Frid A,Gunnarsson R,Gntner P,Linde B.Effects of accidental intramuskul r injection on insulin absorption in IDDM.Diabetes Care 1988;11:41-45.2.Frid A&B Linde(1993)Clinically 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50%50%中等至较慢中等至较慢适合长期有效胰适合长期有效胰岛素或中效胰岛岛素或中效胰岛素素不一样注射部位胰岛素吸收不一样（分钟）：不一样注射部位胰岛素吸收不一样（分钟）：研究显示，研究显示，50%50%胰岛素吸收所需要时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢胰岛素吸收所需要时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢1 11.The American Journal of Nursing,Vol.98,No.7,pp.55+57规范化胰岛素注射与管理第11页不一样注射部位吸收胰岛素速度快慢不一125I标识去除占初始剂量百分比（%）时间（分钟）时间（分钟）*p0.05，大腿 vs 上臂*p0.05，上臂 vs.腹部*p 上臂上臂 大腿大腿Mudallar SR,et al.Diabetes Care 1999;22:1501-1506.规范化胰岛素注射与管理第12页依据注射需求选择注射部位规范化胰岛素注射与管理第13页胰岛素注射部位选择预混胰岛素或胰岛素类似物理想注射部位为：早晨腹部；黄昏大腿或臀部短效胰岛素或速效胰岛素类似物理想注射部位为：腹部中长期有效胰岛素（NPH）或长期有效胰岛素类似物理想注射部位：大腿或臀部如存在脂肪增生、皮肤移植或躯体残障（如关节炎、瘫痪等），可选择臀部代替大腿。规范化胰岛素注射与管理第14页关于注射部位轮换推荐一个已经证实有效注射部位轮换方案：将注射部位分为一个已经证实有效注射部位轮换方案：将注射部位分为四个象限四个象限（大腿或臀部可等（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每七天使用一个象限并一直分为两个等分区域），每七天使用一个象限并一直按顺时针方向进行轮换按顺时针方向进行轮换1,21,2；A3A3在任何一个象限或等分区域内注射时，每次注射点都应在任何一个象限或等分区域内注射时，每次注射点都应间隔最少间隔最少1cm1cm，以防止重复，以防止重复组织损伤；组织损伤；A3A3从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行注射部位轮换方案从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行注射部位轮换方案33；A2A2每次患者就诊时，医护人员都应检验患者轮换方案执行情况。每次患者就诊时，医护人员都应检验患者轮换方案执行情况。A3A31.Diagrams courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth Gaspar,Diabetes Nurses and Specialist Educators from La Paz Hospital,Madrid,Spain.2.Lumber T.Tips for site rotation.When it comes to insulin.where you inject is just as important as how much and when.Diabetes Forecast;57:68-70.3.Thatcher G.Insulin injections.The case against random rotation.Am J Nurs 1985;85:690-2.中国糖尿病药品注射技术指南版规范化胰岛素注射与管理第15页注射部位轮换：不一样注射部位之间轮换午餐前晚餐前不一样注射部位之间轮换：“天天同一时间注射同一部位，天天不一样时间注射不一样部位”腹部上臂大腿腹部上臂大腿臀部早餐前午餐前晚餐前早餐前睡前一天注射三次：一天注射四次：规范化胰岛素注射与管理第16页注射注射部位轮换：左右轮换：左右轮换注射部位左右轮换：左边一周，右边一周，部位对称轮换左边一次，右边一次，部位对称轮换规范化胰岛素注射与管理第17页注射部位轮换：同一注射部位内轮换同一注射部位内轮换：每次注射时离上次注射点之间距离最少1cm距离规范化胰岛素注射与管理第18页关于注射针头选择：成年4mm、5mm和6mm针头适合用于全部成人患者，包含肥胖患者 1-8；A11.Clauson PG,Linde B.Absorption of rapid-acting insulin in obese and nonobese NIDDM patients.Diabetes Care 1995;18:986-91.2.Jamal R,Ross SA,Parkes JL,Pardo S,Ginsberg BH.Role of injection technique in use of insulin pens:prospective evaluation of a 31-gauge,8mm insulin pen needle.Endocr Pract 1999;5:245-50.3.Birkebaek N,Solvig J,Hansen 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Diab Nursing;4:1-5.8.Van Doorn LG,Alberda A,Lytzen L.Insulin leakage and pain perception with NovoFine 6 mm and NovoFine 12 mm needle lengths in patients with type 1 or type 2 diabetes.Diabet Med 1998;1:S50.中国糖尿病药品注射技术指南版规范化胰岛素注射与管理第19页针头发展历程199129G,12 mm Length32G Tip6 mm10 mm8 mm6 mm4 mm2 mm 32G,4 mm198527G,16 mm199730G,6 mm199330G,8 mm199831G,6 mm199931G,5 mm12 mm针头粗细由外径直径来衡量，以英文字母G代表，G=Gauge，G值越大，针头越细；针头长度由毫米（mm）来衡量；规范化胰岛素注射与管理第20页选择适适当针头长度注射到肌肉层危害：加紧胰岛素吸收速度，造成体内血糖控制不稳定，增加低血糖风险疼痛感增加注射到表皮层危害：影响胰岛素起效和作用连续时间造成胰岛素渗出、疼痛、无菌脓肿及因淋巴细胞刺激而胰岛素免疫反应增强King L,et al.Nursing Standard;17:45-52规范化胰岛素注射与管理第21页即使消瘦患者，绝大多数皮肤表面至肌肉厚度超出6mm67.9%67.9%6mm6mm84.9%84.9%6mm6mm皮肤表面至肌肉层厚度：全部患者中67.9%超出6mm皮肤表面至肌肉层厚度：全部患者中84.9%超出6mm研究纳入21例体型消瘦儿童糖尿病患者（16例男性）和32例体形消瘦成年糖尿病患者（23例男性），BMI-Z评分20IU/次）胰岛素注射时，应适当延长停留时间至15s以上。韩红霞等，武警医学院学报.16(4):447规范化胰岛素注射与管理第31页关于针头重复使用提议注射笔针头应一次性使用注射笔针头应一次性使用1-71-7。A2A21.Chantelau E,Lee DM,Hemmann DM,Zipfel U,Echterhoff S.What makes insulin injections painful?British Medical Journal 1991;303:26-27.2.Strauss K,De Gols H,Letondeur C,Matyjaszczyk M,Frid A.The second injection technique event(SITE),May,Barcelona,Spain.Pract Diabetes Int;19:17-21.3.Danish Nurses Organization.Evidence-based Clinical Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabetes Mellitus,2nd edition,December.4.Association for Diabetescare Professionals(EADV).Guideline:The Administration of Insulin with the Insulin Pen.September.5.Schuler G,Pelz K,Kerp L.Is the reuse of needles for insulin injection systems associated with a higher risk of cutaneous complications?Diabetes Res Clin Pract 1992;16:209-12.6.Maljaars C.Scherpe studie naalden voor eenmalig gebruik Sharp study needles for single use;Diabetes and Levery;4:36-7.7.Torrance T.An unexpected hazard of insulin injection.Pract Diabetes Int;19:63.规范化胰岛素注射与管理第32页重复使用注射笔针头常见原因知识缺乏知识缺乏不了解重复使用针头危害不了解重复使用针头危害经济条件经济条件太贵了，不能承受太贵了，不能承受个人经验个人经验屡次重复使用未感到风险屡次重复使用未感到风险风险教育风险教育教育者没有提过教育者没有提过其它其它中华当代护理杂志,16(14):1631-1632.358358例使用胰岛素注射笔糖尿病患者，年纪例使用胰岛素注射笔糖尿病患者，年纪19821982岁，以问卷形式进行调查其胰岛素笔用针头安岁，以问卷形式进行调查其胰岛素笔用针头安全使用情况。全使用情况。规范化胰岛素注射与管理第33页重复使用注射笔针头含有多重风险之一：影响注射剂量准确性注射漏液注射漏液药液流失药液流失温度降低时温度降低时S胰胰岛岛素素体体积积收收缩缩造造成成空空气气进进入入笔芯，产生气泡笔芯，产生气泡S造造成成注注射射时时间间延延长长产产生生漏漏液液现现象象温度升高时温度升高时S胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏S浪费胰岛素浪费胰岛素S改变混合胰岛素浓度改变混合胰岛素浓度规范化胰岛素注射与管理第34页重复使用注射笔针头含有多重风险之二：针头断裂或针管堵塞针头断裂针头断裂多次重复使用使针尖部分发生弯曲，甚至折断在人体多次重复使用使针尖部分发生弯曲，甚至折断在人体内而引起严重后果。内而引起严重后果。针管堵塞针管堵塞使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶，阻塞针管，使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶，阻塞针管，阻碍下一次注射。因此在注射之前必须确认胰岛素是阻碍下一次注射。因此在注射之前必须确认胰岛素是否顺畅通过针头。否顺畅通过针头。规范化胰岛素注射与管理第35页重复使用注射笔针头含有多重风险之三：疼痛增加Chantelau E 研究表明：注射针头多次使研究表明：注射针头多次使用会造成针尖翻边卷刺，针头表面的润滑用会造成针尖翻边卷刺，针头表面的润滑层发生脱落，导致注射部位出血、擦伤，层发生脱落，导致注射部位出血、擦伤，增加患者疼痛，直接影响患者的依从性。增加患者疼痛，直接影响患者的依从性。注射疼痛新针头新针头屡次使用后针头屡次使用后针头（高倍电子显微镜下针头形状）（高倍电子显微镜下针头形状）1.Bangstad H-J.ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines Compendium.Pediatric Diabetes:10(Suppl.12):82-99.2.Chantelau E,et al.What makes insulin injections painful?British Medical Journal 1991;303:26-27.规范化胰岛素注射与管理第36页重复使用注射笔针头含有多重风险之四：造成皮下脂肪增生和硬结重复使用针头重复使用针头使用纯度不高的胰岛素制剂使用纯度不高的胰岛素制剂未轮换注射部位、反复多次注射同一部位未轮换注射部位、反复多次注射同一部位注射部位选择区域较小注射部位选择区域较小一项已发表的观察性研究发现，一项已发表的观察性研究发现，与皮下脂肪营养障碍发生的相关因素包括：与皮下脂肪营养障碍发生的相关因素包括：下腹部皮下脂肪增生下腹部皮下脂肪增生上腹部皮下脂肪增生上腹部皮下脂肪增生腹部两侧皮下脂肪增生腹部两侧皮下脂肪增生Diabetes&Metabolism 36()S3-S18规范化胰岛素注射与管理第37页注射器材规范废弃胰岛素注射笔针头废弃胰岛素专用注射器废弃 废弃针头或者注射器最正确方法是，废弃针头或者注射器最正确方法是，将注射器或注射笔针头放入专用将注射器或注射笔针头放入专用废弃容器内再丢弃。废弃容器内再丢弃。假如没有专用废弃容器，也可使用加盖硬壳容器。假如没有专用废弃容器，也可使用加盖硬壳容器。规范化胰岛素注射与管理第38页关于胰岛素贮存推荐已开封已开封瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保留在室温下保留（保留期为（保留期为开启后一个月内开启后一个月内，且不能超出保质期）；，且不能超出保质期）；A2A2未开封未开封瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储备在瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储备在2828环境中，切环境中，切勿冷冻；勿冷冻；A2A2防止受热或阳光照射，预防震荡；防止受热或阳光照射，预防震荡；有必要培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否存在结晶有必要培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否存在结晶体、浮游物或者颜色改变等异常现象。体、浮游物或者颜色改变等异常现象。Perriello G,Torlone E,Di Santo S.Fanelli C.De Feo P.Santusanio F.Brunetti P,Bolli GB.Effect of storage temperature on pharmacokinetics and pharmadynamics of insulin mixtures injected subcutaneously in subjects with type 1(insulin-dependent)diabetes mellitus.Diabetologia 1988;31:811-815.规范化胰岛素注射与管理第39页胰岛素注射与管理的意义胰岛素注射与管理的内容与注射有关的相关问题目录规范化胰岛素注射与管理第40页与注射相关相关问题皮下脂肪营养障碍与其它并发症皮下脂肪营养障碍疼痛出血和淤血规范化胰岛素注射与管理第41页皮下脂肪营养障碍左侧：左侧：正常部位捏起皮肤较薄正常部位捏起皮肤较薄右侧：右侧：发生皮下脂肪营养障碍部位，发生皮下脂肪营养障碍部位，捏起皮肤较厚捏起皮肤较厚n每次注射前都应检验注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生患者每次注射前都应检验注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生患者-推荐方法：不但需要视诊而且需要触诊。正常皮肤能被紧紧捏在一起，而发生推荐方法：不但需要视诊而且需要触诊。正常皮肤能被紧紧捏在一起，而发生皮肤硬结皮肤却不能皮肤硬结皮肤却不能n判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染部位判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染部位n如发觉皮肤硬结，请确认出现硬结部位及大小，避开硬结进行注射如发觉皮肤硬结，请确认出现硬结部位及大小，避开硬结进行注射规范化胰岛素注射与管理第42页关于皮下脂肪营养障碍推荐：（一）患者（尤其是已经出现皮下脂肪营养障碍患者）每次就诊时，医护人员应患者（尤其是已经出现皮下脂肪营养障碍患者）每次就诊时，医护人员应对其注射部位进行检验。每个注射部位对其注射部位进行检验。每个注射部位最少每年检验一次最少每年检验一次（儿童患者最好每（儿童患者最好每次就诊时都检验）。医护人员应教会患者自己检验注射部位，并培训他们怎次就诊时都检验）。医护人员应教会患者自己检验注射部位，并培训他们怎样发觉皮下脂肪增生样发觉皮下脂肪增生1,21,2；A2A2用墨水笔在皮下脂肪营养障碍部位两端，即正常皮肤与用墨水笔在皮下脂肪营养障碍部位两端，即正常皮肤与“橡皮样橡皮样”病变病变交交界处做标识界处做标识，测量并统计病变大小方便，测量并统计病变大小方便长久随访长久随访。若病变部位肉眼可见，应。若病变部位肉眼可见，应同时拍照方便长久随访；同时拍照方便长久随访；A3A31.Seyoum B,Abdulkadir J.Systematic inspection of insulin injection sites for local complications related to incorrect injection technique.Trop Doct 1996;26:159-61.2.Teft G.Lipohypertrophy:patient awareness and implications for practice.J Diab Nursing;6:20-3.规范化胰岛素注射与管理第43页关于皮下脂肪营养障碍推荐：（二）病变组织病变组织恢复正常通常需要数月至多年恢复正常通常需要数月至多年，在此之前，不得在此部位进行注，在此之前，不得在此部位进行注射射1,21,2；A2A2注射部位由病变组织转换至正常组织时，通常需要降低胰岛素注射剂量。注射部位由病变组织转换至正常组织时，通常需要降低胰岛素注射剂量。注射剂量实际改变因人而异，并在频繁血糖监测指导下进行注射剂量实际改变因人而异，并在频繁血糖监测指导下进行2,32,3；A2A2当前，当前，预防和治疗皮下脂肪营养障碍策略预防和治疗皮下脂肪营养障碍策略包含：使用纯化人胰岛素，每次包含：使用纯化人胰岛素，每次注射时规范检验注射部位，选择注射部位时范围更广，不重复使用注射笔注射时规范检验注射部位，选择注射部位时范围更广，不重复使用注射笔针头针头4-94-9。A2A21.Hambridge K.The management of lipohypertrophy in diabetes care.Br J Nurs;16:520-4.2.Jans M,Colungo C,Vidal M.Actualizacin sobre tcnicas y sistemas de administracin de la insulina(II).Update on insulin administration techniques and devices(II).Av Diabetol;24:255-69.3.Saez-de Ibarra L,Gallego F.Factors related to lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients;role of educational intervention.Pract Diabetes Int 1998;15:9-11.4.Teft G.Lipohypertrophy:patient awareness and implications for practice.J Diab Nursing;6:20-3.5.Nielsen BB,Musaeus L,Gde P.Attention to injection technique is associated with a lower frequency of lipohypertrophy in insulin treated type 2 diabetic patients.Diabetologia 1998;41(suppl1):A251(Abstract 970).6.Vardar B,Kizilci S.Incidence of lipohypertrophy in diabetic patients and a study of influencing factors.Diabetes Res Clin Pract;77:231-6.7.Ampudia-Blasco J,Girbes J,Carmena R.A case of lipoatrophy with insulin glargine.Diabetes Care;28:2983.8.De Villiers FP.Lipohypertrophy-a complication of insulin injections.S Afr Med J;95:858-9.9.Hauner H,Stockamp B,Haastert B.Prevalence of lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients and predisposing factors.Exp Clin Endocrinol Diabetes 1996;104:106-10.规范化胰岛素注射与管理第44页关于疼痛推荐：减轻注射疼痛减轻注射疼痛方法包含：方法包含：室温保留正在使用胰岛素；室温保留正在使用胰岛素；假如使用酒精对注射部位进行消毒，应于酒精彻底挥发后进行注射；假如使用酒精对注射部位进行消毒，应于酒精彻底挥发后进行注射；防止在体毛根部注射；防止在体毛根部注射；选取直径较小、长度较短注射笔针头；选取直径较小、长度较短注射笔针头；每次注射使用新注射笔针头每次注射使用新注射笔针头1-51-5。A2A21.Bohannon NJ.Insulin delivery using pen devices.Simple-to-use tools may help young and old alike.Postgrad Med 1999;106:57-8.2.Dejgaard A,Murmann C.Air bubbles in insulin pens.Lancet 1989;334:871.3.Danish Nurses Organization.Evidence-based Clinical Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabetes Mellitus,2nd edition,December.4.Association for Diabetescare Professionals(EADV).Guideline:The Administration of Insulin with the Insulin Pen.September.5.Chantelau E,Lee DM,Hemmann DM,Zipfel U,Echterhoff S.What makes insulin injections painful?BMJ 1991;303:26-7.规范化胰岛素注射与管理第45页注射过程各种情况引发疼痛增加因注射疼痛造因注射疼痛造成不愿进行胰成不愿进行胰岛素治疗百分岛素治疗百分比达比达50.8%50.8%温度较低胰岛素诱温度较低胰岛素诱发疼痛和不适感发疼痛和不适感消毒皮肤酒精未消毒皮肤酒精未干会从针眼带到干会从针眼带到皮下引发疼痛皮下引发疼痛体毛根部附近体毛根部附近神经末梢丰富神经末梢丰富直径较小、长直径较小、长度较短注射笔度较短注射笔针头含有很好针头含有很好安全性和耐受安全性和耐受性性注射笔针头重注射笔针头重复使用后卷边复使用后卷边反刺，针头表反刺，针头表面润滑层发生面润滑层发生脱落，增加患脱落，增加患者疼痛者疼痛低温低温胰岛素胰岛素消毒酒精消毒酒精未干未干注射在体毛注射在体毛根部根部针头直径和针头直径和长度长度针头重复针头重复使用使用规范化胰岛素注射与管理第46页关于出血和淤血推荐：应使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不会给胰岛素吸应使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不会给胰岛素吸收或者糖尿病整体管理带来不良临床后果。收或者糖尿病整体管理带来不良临床后果。A2A2 注射时针头有时会触到血管，造成局注射时针头有时会触到血管，造成局部出血或淤血。更换注射笔针头长度或者部出血或淤血。更换注射笔针头长度或者改变其它注射参数，似乎并不能改变出血改变其它注射参数，似乎并不能改变出血或淤血发生频率，尽管一项研究提出或淤血发生频率，尽管一项研究提出5mm5mm针针头注射可降低出血或淤血发生。头注射可降低出血或淤血发生。Kahara T Kawara S.Shimizu A,Hisada A,Noto Y,Kida H.Subcutaneous hematoma due to frequent insulin injections in a single site.Intern Med;43:148-9.Kreugel G,Beter HJM,Kerstens MN,Maaten ter JC,Sluiter WJ,Boot BS.Influence of needle size on metabolic control and patient acceptance.Europ Diab Nursing;4:51-5.规范化胰岛素注射与管理第47页规范化胰岛素注射与管理第48页