脑脓肿版专业知识宣贯.pptx

脑脓肿脑脓肿Brain Abscess 脑脓肿版专业知识宣贯第1页前生今世前生今世亨利二世亨利二世 Hennry II(1519-1559)脑脓肿版专业知识宣贯第2页王尔德王尔德 Oscar Wilde18541900 脑脓肿版专业知识宣贯第3页前生今世前生今世17631763年，法国外科医生年，法国外科医生MorandMorand第一次成功完成脑脓肿切除术。第一次成功完成脑脓肿切除术。18911891年年,奥斯曼帝国医生奥斯曼帝国医生TopuzluTopuzlu首次应用现代麻醉及手首次应用现代麻醉及手术技术完成脑脓肿切除术。术技术完成脑脓肿切除术。19711971年，年，HeinemanHeineman首次报道药首次报道药物治疗脑脓肿取得成功。物治疗脑脓肿取得成功。脑脓肿版专业知识宣贯第4页流行病学流行病学男性发病率是女性的男性发病率是女性的2-3倍。倍。40-50岁人群发病率最高。岁人群发病率最高。在贫困而卫生条件差的第三世在贫困而卫生条件差的第三世界国家，脑脓肿仍是一个严重界国家，脑脓肿仍是一个严重的健康问题。的健康问题。脑脓肿版专业知识宣贯第5页脑脓肿在发展中国家颅内占位脑脓肿在发展中国家颅内占位性病变中占性病变中占8%,在发达国家这一在发达国家这一比例为比例为1-2%。随着随着CT技术的进步，脑脓肿可技术的进步，脑脓肿可以早期诊断并准确定位，其死以早期诊断并准确定位，其死亡率从亡率从50%降至降至20%。微生物鉴定、高微生物鉴定、高BBB通通透性抗透性抗生素和立体定向技术的发展将生素和立体定向技术的发展将其死亡率降至其死亡率降至10%以以下下脑脓肿版专业知识宣贯第6页死亡率死亡率年龄年龄入院入院状态状态院前院前延误延误局灶局灶损伤损伤免疫免疫状态状态糖尿糖尿病病意识意识水平水平脑脓肿版专业知识宣贯第7页客从何来客从何来起源百分比可能起源说明说明自临近骨或骨膜组织蔓延25-50%静脉窦、中耳、口腔筛窦或额窦炎常扩散至额叶；亚急性或慢性中耳炎、乳突炎扩散至颞叶和脑干；大多造成单发脓肿。血行播散13-30%肺脓肿或脓胸，细菌性心内膜炎，皮肤感染，腹内（包含盆腔）感染位于大脑中动脉分布区多发脓肿。直接种植8=19%肿瘤手术起源于肿瘤损伤或手术进程。脑脓肿版专业知识宣贯第8页脑脓肿版专业知识宣贯第9页成长史成长史阶段阶段时间时间脑炎早期脑炎早期1-3 Days1-3 Days脑炎晚期脑炎晚期4-10 Days4-10 Days包膜形成早期包膜形成早期11-14 Days11-14 Days包膜形成晚期包膜形成晚期14 Days14 Days脑脓肿版专业知识宣贯第10页经典脓肿壁在病理上分5个带：n中心坏死带n含巨噬细胞和纤维细胞炎性增生带n胶原包膜带n新生血管和成纤维细胞炎性增生带n反应性星形胶质细胞增生及脑水肿带病理病理脑脓肿版专业知识宣贯第11页脑脓肿版专业知识宣贯第12页病原学病原学临床表现临床表现常见病原体常见病原体中耳炎和乳突炎中耳炎和乳突炎脆弱杆菌属、链球菌、绿脓杆菌、肠道杆菌脆弱杆菌属、链球菌、绿脓杆菌、肠道杆菌牙周感染牙周感染链球菌、革兰氏阴性菌、脆弱杆菌链球菌、革兰氏阴性菌、脆弱杆菌心内膜炎心内膜炎绿色链球菌、金黄色葡萄球菌绿色链球菌、金黄色葡萄球菌紫绀型先天性心脏病紫绀型先天性心脏病链球菌链球菌腹腔或盆腔感染腹腔或盆腔感染厌氧菌、杆菌属、产黑普氏杆菌厌氧菌、杆菌属、产黑普氏杆菌化脓性肺部感染化脓性肺部感染链球菌、放线菌、梭形杆菌链球菌、放线菌、梭形杆菌尿脓毒症尿脓毒症肠杆菌、假单胞杆菌肠杆菌、假单胞杆菌颅内肿瘤或神经科手术颅内肿瘤或神经科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌免疫抑制免疫抑制 T细胞功效缺点弓形虫、星形诺卡菌、新型隐球菌、分枝杆菌、弓形虫、星形诺卡菌、新型隐球菌、分枝杆菌、中性粒细胞降低曲霉菌、念珠菌、毛霉菌、肠杆菌、绿脓杆菌曲霉菌、念珠菌、毛霉菌、肠杆菌、绿脓杆菌脑脓肿版专业知识宣贯第13页临床表现临床表现占位性病占位性病变表现变表现局灶损伤局灶损伤高颅压高颅压弥漫损伤弥漫损伤脑脓肿版专业知识宣贯第14页常见症状与体征常见症状与体征症状与体征症状与体征频度（频度（%）发烧54.5-6054.5-60头痛头痛72-92.872-92.8颅神经麻痹颅神经麻痹14.514.5偏瘫偏瘫20.220.2无神经系统受损表现无神经系统受损表现39.839.8脑膜炎脑膜炎52.252.2意识水平改变意识水平改变10-10010-100癫痫癫痫21.25.321.25.3恶心呕吐恶心呕吐31-4031-40视乳头水肿视乳头水肿4.1-504.1-50入院时入院时GlasgowGlasgow评分评分 3-8 3-810.310.3 9-12 9-122828 13-15 13-1561.761.7脑脓肿版专业知识宣贯第15页CT增强扫描增强扫描MRI+DWIMRS腰穿？腰穿？诊断诊断脑脓肿版专业知识宣贯第16页疑似脑脓肿患者影像学常见表现疑似脑脓肿患者影像学常见表现技术技术表现表现T1外围高信号外围高信号T2/FLAIR中央高信号中央高信号T2外围低信号外围低信号DiffusionADC值下降值下降PerfusionCBV值不上升值不上升T1增强增强环形强化环形强化T1-3D导航导航活检定位应用活检定位应用MRS氨基酸峰氨基酸峰脑脓肿版专业知识宣贯第17页DWI(Dffusion Weighted Imaging)脓肿中心水分子扩散活动受限，所以DWI上呈高信号，ADC（表观弥散系数）值较低。而肿瘤囊变水分子扩散运动受限相对较小，故DWI呈低信号，ADC值较高。脑脓肿版专业知识宣贯第18页脑脓肿版专业知识宣贯第19页MRS(Magnetic Resonance Spectroscopy)NAA(NAA(氮氮-乙酰天冬氨酸乙酰天冬氨酸)波峰反应神经元密度和活性，波峰反应神经元密度和活性，NAANAA峰降低提醒病灶内神经元损伤或轴索丢失。峰降低提醒病灶内神经元损伤或轴索丢失。Cho(Cho(胆碱胆碱)是髓鞘和细胞膜代谢产物之一，其峰值升高是髓鞘和细胞膜代谢产物之一，其峰值升高与神经胶质细胞功效活跃相关。与神经胶质细胞功效活跃相关。Cr(Cr(肌酸肌酸)在正常脑组织中峰值高度相对稳定，惯用作在正常脑组织中峰值高度相对稳定，惯用作对照值衡量其它代谢物含量。对照值衡量其它代谢物含量。Lac(Lac(乳酸乳酸)是无氧代谢产物，肌肉运动、局部缺血或缺是无氧代谢产物，肌肉运动、局部缺血或缺氧、严重急性感染都会使氧、严重急性感染都会使LacLac浓度快速升高。浓度快速升高。Lip(Lip(脂质脂质)其增加可反应组织坏死进展；在肿瘤中心坏其增加可反应组织坏死进展；在肿瘤中心坏死和脑脓肿坏死液中，死和脑脓肿坏死液中，LipLip峰大量升高。峰大量升高。脑脓肿版专业知识宣贯第20页AAAA峰：蛋白质被大量蛋白水解酶分解成各种氨基酸，峰：蛋白质被大量蛋白水解酶分解成各种氨基酸，乳酸和氨基酸分别再乳酸和氨基酸分别再1.3101.310-6-6 和和0.9100.910-6-6处形成共处形成共振峰。未经治疗处理细菌性脑脓肿内出现乳酸峰和振峰。未经治疗处理细菌性脑脓肿内出现乳酸峰和AAAA峰出现率靠近峰出现率靠近100100。AAAA峰还未在细菌性脓肿以外其它峰还未在细菌性脓肿以外其它坏死或囊性病变包含寄生虫性（脑囊虫病）及真菌性坏死或囊性病变包含寄生虫性（脑囊虫病）及真菌性脓肿活体内脓肿活体内MRSMRS中被检验探测到，所以，其在诊疗细菌中被检验探测到，所以，其在诊疗细菌性脑脓肿中敏感度及特异度均极高，故性脑脓肿中敏感度及特异度均极高，故AA AA 峰被认为是峰被认为是细菌性脑脓肿关键标志物。细菌性脑脓肿关键标志物。脑脓肿版专业知识宣贯第21页NAAChoCrLacLipAANAA/ChoCho/CrNAA/Cr胶质瘤胶质瘤N转移瘤转移瘤N脑脓肿脑脓肿P脑囊虫病脑囊虫病NMSN脑脓肿版专业知识宣贯第22页治疗治疗神经内科医师神经内科医师神经外科医师神经外科医师感染专家感染专家神经影像专家神经影像专家脑脓肿版专业知识宣贯第23页方法方法影像学评估影像学评估外科手术外科手术应用抗生素应用抗生素清除原发感染灶清除原发感染灶脑脓肿版专业知识宣贯第24页药物治疗指征药物治疗指征小脓肿(直径2.5CM)初始临床状态良好(GCS 12)病原明确多发脓肿脓肿术后术后出现占位表现患者不能耐受手术脑脓肿版专业知识宣贯第25页抗生素应用原则抗生素应用原则能在适当的浓度下穿过血脑和脑脊液屏障的广谱抗生素经验性治疗应包括抗厌氧菌药物如果有穿透伤史或近期神经外科手术史，加万古霉素脑脓肿版专业知识宣贯第26页免疫缺点患者治疗标准免疫缺点患者治疗标准病种病种病原体病原体抗生素抗生素淋巴细胞功效减退诺卡氏菌、弓形虫诺卡氏菌、弓形虫磺胺磺胺T-细胞缺点念珠菌、新型隐球菌念珠菌、新型隐球菌5氟胞嘧啶、两性霉素氟胞嘧啶、两性霉素-B白血病和淋巴瘤白血病和淋巴瘤铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌氨基糖苷类氨基糖苷类肾移植患者、血液系统肿瘤患者及接收激素治疗患者李司忒氏菌属李司忒氏菌属氨苄青霉素氨苄青霉素脑脓肿版专业知识宣贯第27页抗生素治疗方案抗生素治疗方案脓肿大小联合手术治疗病原体治疗反应脑脓肿版专业知识宣贯第28页疗程疗程手术治疗患者，疗程手术治疗患者，疗程4-6周周纯药物治疗患者，疗程纯药物治疗患者，疗程6-8周周免疫缺陷患者，免疫缺陷患者，3-12个月个月脑脓肿版专业知识宣贯第29页病种病种方案方案外伤后脑脓肿外伤后脑脓肿头孢噻肟头孢噻肟2g q6h+甲硝唑甲硝唑500mg q8h术后脑脓肿术后脑脓肿利奈唑胺利奈唑胺600mg q12h 或万古霉素或万古霉素40-60mg/kg/24h副鼻窦，中耳，牙周感染副鼻窦，中耳，牙周感染头孢噻肟头孢噻肟2g q6h+甲硝唑甲硝唑500mg q8h转移性脓肿或隐源性脓肿转移性脓肿或隐源性脓肿头孢噻肟头孢噻肟2g q6h+甲硝唑甲硝唑500mg q8h脑脓肿版专业知识宣贯第30页 成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法 致病菌致病菌推荐治疗推荐治疗备选治疗备选治疗肺炎链球菌肺炎链球菌万万古古霉霉素素+三三代头孢代头孢美洛培南、氟喹诺酮类美洛培南、氟喹诺酮类脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌三代头孢三代头孢青青霉霉素素、氨氨苄苄西西林林、氯氯霉霉素素、氟喹诺酮类、氨曲南氟喹诺酮类、氨曲南单核细菌增多单核细菌增多性李斯德菌性李斯德菌氨氨苄苄西西林林或或青青霉素霉素4复方新诺明、美洛培南复方新诺明、美洛培南无乳链球菌无乳链球菌氨氨苄苄西西林林或或青青霉素霉素三代头孢三代头孢流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌三代头孢三代头孢氯氯霉霉素素、头头孢孢吡吡肟肟、美美洛洛培培南、氟喹诺酮类南、氟喹诺酮类大肠杆菌大肠杆菌三代头孢三代头孢头头孢孢吡吡肟肟、美美洛洛培培南南、氨氨曲曲南、氟喹诺酮类南、氟喹诺酮类三代头孢首选：头孢曲松或头孢噻肟三代头孢首选：头孢曲松或头孢噻肟 脑脓肿版专业知识宣贯第31页易感原因易感原因常见致病菌常见致病菌推荐抗菌治疗推荐抗菌治疗年纪年纪1个月个月无无乳乳链链球球菌菌、大大肠肠杆杆菌菌、单单核核细细胞胞增增多多性性李李斯斯德德菌菌、克克雷雷伯伯菌属菌属氨氨苄苄西西林林联联合合头头孢孢噻噻肟肟；氨氨苄苄西西林林联联合合氨氨基糖苷类基糖苷类123个月个月肺肺炎炎链链球球菌菌、脑脑膜膜炎炎奈奈瑟瑟菌菌、无无乳乳链链球球菌菌、嗜嗜血血流流感感杆杆菌菌、大肠杆菌大肠杆菌万万古古霉霉素素联联合合三三代代头头孢孢250岁岁脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌万万古古霉霉素素联联合合三三代代头头孢孢50岁岁肺肺炎炎链链球球菌菌、脑脑膜膜炎炎奈奈瑟瑟菌菌、单单核核细细菌菌增增多多性性李李斯斯德德菌菌、需需氧革兰阴性杆菌氧革兰阴性杆菌万万古古霉霉素素联联合合氨氨苄苄西西林联合三代头孢林联合三代头孢 不一样年纪和易感原因化脓性脑膜炎经验抗菌治疗不一样年纪和易感原因化脓性脑膜炎经验抗菌治疗 脑脓肿版专业知识宣贯第32页脑外伤脑外伤颅底骨折颅底骨折肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A群群溶血性链球菌溶血性链球菌万古霉素联合三代头孢万古霉素联合三代头孢开开放放性性脑脑外外伤伤金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌、需需氧氧革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌（包包含铜绿假单胞菌）含铜绿假单胞菌）万万古古霉霉素素联联合合头头孢孢吡吡肟肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南万古霉素联合美洛培南神神经经外外科科术术后后需需氧氧革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌（包包含含铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌）、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、凝凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南万古霉素联合美洛培南脑脑脊脊液液分分流流术后术后凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、需需氧氧革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌（包包含含铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌）、痤痤疮疮丙丙酸酸杆杆菌菌万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南万古霉素联合美洛培南易感原因易感原因常见致病菌常见致病菌推荐抗菌治疗推荐抗菌治疗脑脓肿版专业知识宣贯第33页糖皮质激素的益处糖皮质激素的益处降低颅内压降低脑疝风险缓解细胞毒性脑水肿脑脓肿版专业知识宣贯第34页外科治疗目的外科治疗目的影像引导下紧急抽吸脓腔，降低颅内压明确诊断抽取脓液用于微生物诊断强化抗感染治疗避免感染进入脑室脑脓肿版专业知识宣贯第35页外科治疗指征外科治疗指征对药物治疗无反应，需手术引流外伤后脓肿需手术去除异物或骨片脑疝风险较高的小脑、脑干脓肿脑室周围脓肿多发脓肿抽吸最大的一个用于诊断，如其它病灶有占位表现，也要切除脑脓肿版专业知识宣贯第36页外科治疗新进展外科治疗新进展如果使用现代立体定向神经外科技术，几乎所有的直径大于等于1cm的脑脓肿均可以进行立体定向吸引手术，而不管它们的位置如何完全性切除手术作用有限。然而，如果脓肿部位表浅，且并非位于重要的功能脑区时，也可考虑切除术治疗，而不是引流术，尤其是怀疑真菌或结核性感染或分支杆菌对脑脊液，血液，或脓肿吸引引流物的微生物学评估应该包括革兰氏染色和有氧和无氧条件下的培养。在免疫功能低下和高危患者中，应该进行分枝杆菌、诺卡氏菌属及真菌的培养，并行弓形虫PCR检测。如果强烈怀疑是细菌性脑脓肿，但培养结果为阴性时，可行PCR 16 s核糖体DNA测序，可明确诊断，指导下一步抗生素治疗。脑脓肿版专业知识宣贯第37页脑脓肿版专业知识宣贯第38页手术禁忌症手术禁忌症直径2CM,慢性包裹性脓肿多发小脓肿一般状况差,不能耐受手术脑脓肿版专业知识宣贯第39页预后预后不良不良诊断延诊断延误误病情迅速病情迅速恶化恶化糖尿病糖尿病昏迷昏迷多灶损多灶损伤伤真菌感真菌感染染破入脑破入脑室室脑脓肿版专业知识宣贯第40页19701970年之前，脑脓肿死亡率高达年之前，脑脓肿死亡率高达60%60%，随着新型抗生素的出现和影像技术，随着新型抗生素的出现和影像技术的进步，死亡率已经降至的进步，死亡率已经降至8-25%8-25%；脑脓肿破入脑室及后颅凹脓肿死亡率脑脓肿破入脑室及后颅凹脓肿死亡率接近接近80%;80%;曲霉菌脑脓肿死亡率接近曲霉菌脑脓肿死亡率接近90%90%。脑脓肿版专业知识宣贯第41页6 6月月6 6日日7 7月月1 1日日1111月月1515日日脑脓肿版专业知识宣贯第42页 士不能够不弘毅，士不能够不弘毅，任重而道远。任重而道远。孔子孔子论语论语泰伯泰伯脑脓肿版专业知识宣贯第43页