血栓与止血检测.pptx

血栓与止血常规检测临床应血栓与止血常规检测临床应用用血栓与止血检测第1页 出、凝血检验出、凝血检验到到血栓与止血检验血栓与止血检验v出、凝血出、凝血：强调出血为主，凝血为辅v血栓与止血血栓与止血：强调凝血（血栓形成）v重点关注重点关注：血栓性疾病血栓与止血检测第2页中国国家心血管病中心公布中国国家心血管病中心公布中国心血管病汇报中国心血管病汇报2014指出指出，l 我国心血管病（包含脑血管病）现患人数约为2.9亿亿，每5个成年人中就有1人患心血管病。l 我国人总死亡病因分析中，每5个死亡人中就有2人死于 心血管病。心血管病死亡（约350万）占总死亡原因 41%，居各种死因首位居各种死因首位。l 我国天天心血管病死亡9590人，预计每10秒钟心血管 病死亡1人。血栓与止血检测第3页u血栓形成是造成心、脑和外周血管事件最终关键步骤，是致死或致残直接原因，没有血栓就没有心血管病！u血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占30左右。u尸解资料显示，静脉血栓发生率比动脉血栓高4倍，但只只有有11%15%被生前临床诊疗。大多数静脉血栓没有症状，易被漏诊、误诊。u血栓栓塞性疾病几乎涵盖全部临床科室血栓与止血检测第4页介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨骨科科内分泌内分泌神经科神经科肾病肾病科科儿科儿科妇产科妇产科血栓血栓动脉及静脉动脉及静脉外科和内科外科和内科心脏科心脏科神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科创伤外科心胸外科心胸外科血栓栓塞与疾病血栓栓塞与疾病血栓与止血检测第5页p静脉血栓栓塞预防和治疗教授共识（静脉血栓栓塞预防和治疗教授共识（）p深静脉血栓形成诊疗和治疗指南（深静脉血栓形成诊疗和治疗指南（年版）年版）pICU病人深静脉血栓形成预防指南病人深静脉血栓形成预防指南()p内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国教授提议（内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国教授提议（）p中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南()p中国肿瘤相关静脉血栓栓塞预防与治疗教授共识中国肿瘤相关静脉血栓栓塞预防与治疗教授共识()p急性肺血栓栓塞症诊疗治疗教授共识（急性肺血栓栓塞症诊疗治疗教授共识（)p下肢深静脉血栓形成介入治疗规范教授共识（下肢深静脉血栓形成介入治疗规范教授共识（）p易栓症诊疗中国教授共识（易栓症诊疗中国教授共识（）p创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗教授共识创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗教授共识（）（）p“D-二聚体检测二聚体检测”急诊临床应用教授共识（急诊临床应用教授共识（）p医院内静脉血栓栓塞症预防与管理提议（）医院内静脉血栓栓塞症预防与管理提议（）p血栓性疾病诊疗教授共识血栓性疾病诊疗教授共识血栓与止血检测第6页住院期间需要不停在血栓与出血之间寻找平衡住院期间需要不停在血栓与出血之间寻找平衡选择适当风险评定模型-制订对应预防路径及策略血栓与止血检测第7页每一位住院患者都存在形成每一位住院患者都存在形成VTEVTE潜在风险潜在风险Add Your Title血液高凝状态血液高凝状态凝血激活凝血激活雌激素应用雌激素应用家族史家族史肾病综合征肾病综合征输血输血易栓症易栓症静脉血流瘀滞静脉血流瘀滞高龄高龄40 years制动制动肿瘤压迫淋巴血管肿瘤压迫淋巴血管心肌梗塞心肌梗塞心力衰竭心力衰竭瘫痪卧床瘫痪卧床血管内皮损失血管内皮损失创伤创伤手术手术DVT病史病史中心静脉置管中心静脉置管肿瘤放疗或化疗肿瘤放疗或化疗血栓与止血检测第8页影响血栓与止血原因影响血栓与止血原因v 血管内皮系统v 血小板系统v 凝血系统v 抗凝血系统v 纤维蛋白溶解系统v 血流动力学系统血栓与止血检测第9页 惯用血栓与止血检测项目惯用血栓与止血检测项目v血小板计数、血小板功效检测vPT、APTT、Fbg、TTv各种凝血因子、vWFvAT、PC、PSvFDP、D-D、2-PI、PLGv狼疮抗凝物v血栓与止血检测第10页推荐常规筛查七项推荐常规筛查七项v 含盖 血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统v 为临床提供患者血栓与止血功效基础信息 v 能实现自动化快速检测v 成本较低，便于普及PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer血栓与止血检测第11页常规七项检测临床应用常规七项检测临床应用提醒高凝状态提醒高凝状态PT ，APTT ，TT N/，FgAT ，FDP ，D-Dimer血栓与止血检测第12页PT ，APTT ，TT ，Fg AT N/，FDP和D-Dimer N/提醒低凝状态提醒低凝状态血栓与止血检测第13页 DIC早期诊疗和动态监测早期诊疗和动态监测 外科手术前后血栓形成及出血监测外科手术前后血栓形成及出血监测 静脉栓塞性疾病早期排除及风险评定静脉栓塞性疾病早期排除及风险评定 病理产科血栓风险评定及产后大出血监测病理产科血栓风险评定及产后大出血监测 儿科疾病高凝状态监测及预后评定儿科疾病高凝状态监测及预后评定 恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测 肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）常规七项检测临床应用常规七项检测临床应用血栓与止血检测第14页 肾脏疾病（肾病综合征、肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后肾移植术后）心血管疾病病情评定心血管疾病病情评定（心力衰竭、房颤、旁路手术）（心力衰竭、房颤、旁路手术）糖尿病并发症监测糖尿病并发症监测 脑出血、脑出血、脑梗死判别和治疗监测脑梗死判别和治疗监测 严重感染严重感染 溶栓治疗评定及血栓复发监测溶栓治疗评定及血栓复发监测 抗凝治疗动态监测及停药后血栓风险评定抗凝治疗动态监测及停药后血栓风险评定 介入治疗疗效及再堵塞风险评定介入治疗疗效及再堵塞风险评定常规七项检测临床应用常规七项检测临床应用血栓与止血检测第15页1 1、弥散性血管内凝血、弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC）是指在一些致病因子作用下引发机体凝血系统激活，血小板活化，纤维蛋白沉积，造成广泛微小血管内血栓形成；大量凝血因子和血小板消耗；凝血系统开启造成纤溶系统激活，从而发生纤溶亢进；使凝血-抗凝-纤溶失调。血栓与止血检测第16页DICDIC进程进程DIC依据基础疾病分为凝血优势凝血优势DIC和纤溶优势纤溶优势DIC凝血优势DIC产生过程中，血管内凝血活化，血栓形成临床表现为多器官衰竭纤溶优势DIC产生过程中，凝血因子大量消耗，临床表现为出血症状血栓与止血检测第17页DIC DIC 相关病因相关病因败血症和严重感染创伤器官损伤(如胰腺炎)恶性疾患：实体瘤、白血病产科意外：羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫血管异常：大血管瘤、动脉瘤严重肝衰：重症肝炎、肝癌、肝硬化中毒和免疫学侵袭：蛇咬伤、娱乐性药品、ABO 输血不相配、移植排斥血栓与止血检测第18页DIC试验室诊疗：试验室诊疗：没有单一检验可确立或除外没有单一检验可确立或除外DIC诊疗诊疗,需对临床表现和检验结果作全方面评定。临床疑似应得到可靠试验检验支持。DIC是极度动态情况，应作动态检验跟踪。血栓与止血检测第19页20诊疗诊疗DIC中应用中应用敏感性（%）特异性（%）诊疗效率（%）单用FDPs1006787单用D-D 916180联用FDPs+DD919495 判别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。FDPFDP与与D-D-二聚体联合检测意义二聚体联合检测意义血栓与止血检测第20页2 2、手术前后出凝血状态评定、手术前后出凝血状态评定 各种手术前检测凝血七项，可为临床提供较全方面术前评定患者出凝血功效、决定是否手术依据，含有非常主要临床意义，是预防手术出血，确保手术安全，消除医疗隐患必要步骤。术后监测患者凝血七项，是预防术后出血、血栓形成，疗效判断及预后评定主要依据。血栓与止血检测第21页外科术后：血栓形成机制外科术后：血栓形成机制 手术损伤 血管内皮损伤凝血因子活化，抗凝血和纤溶减弱。术后制动 血流瘀滞加重血管内皮损伤，利于血栓形成。血液成份改变 促凝物质、炎性物质加重高凝状态。血栓与止血检测第22页各种手术与各种手术与VTE发生率（发生率（1）血栓与止血检测第23页各种手术与各种手术与VTE发生率（发生率（2）血栓与止血检测第24页骨科手术前后骨科手术前后D-二聚体动态监测二聚体动态监测张英.骨科手术患者动态监测D一二聚体改变及临床意义.中国实用医药年12月第5卷第35期结论:血浆 D-二聚体是 当前预测骨科术后深静脉血栓发生 比较快速、简便、敏感试验室指标，可为术后并发 DVT早期临床预测和诊疗提供依据。血栓与止血检测第25页创伤患者静脉血栓形成危险度评分创伤患者静脉血栓形成危险度评分（RAPT）RAPT5RAPT5分为低风险，分为低风险，DVTDVT发生率为发生率为3 36 6；514514分为中等风险，分为中等风险，DVTDVT发生率为发生率为16161 1；1414分为高风险，分为高风险，DVTDVT发生发生率为率为40407 7。血栓与止血检测第26页创伤骨科患者创伤骨科患者DVT筛查流程筛查流程图图创伤骨科患者D-二聚体检测二聚体检测阳性阴性RAPT评分 5分 5分排除诊疗动态监测动态监测D-二聚体二聚体阴性阳性排除诊疗下肢超声检验阴性阳性诊疗成立诊疗成立动态监测动态监测D-二聚体二聚体阴性阳性其它部位影像学检验其它部位影像学检验阴性阳性创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗教授共识 中华创伤骨科杂志12月第15卷第12期血栓与止血检测第27页3 3、内科住院患者静脉栓塞性疾病、内科住院患者静脉栓塞性疾病v病理资料显示，综合医院死于PTE患者仅25有近 期手术史，其它均为因内科疾病而制动患者。v当前，大多数内科住院患者没有进行VTE预防性治疗。国外调研显示，仅有40内科VTE 高危患者接收了VTE预防性治疗。我国内科VTE高危者接收VTE预防 性治疗比率仅为13，远低于国外报道。血栓与止血检测第28页内科住院患者内科住院患者VTEVTE患病率（患病率（%）ICUICU27.027.0脑卒中脑卒中21.721.7心血管疾病心血管疾病4.04.0老年内科住院患者老年内科住院患者9.79.7呼吸衰竭呼吸衰竭16.416.4接收机械通气23.523.5急性脑梗死急性脑梗死15.615.6急性感染性疾病急性感染性疾病14.314.3有有VTEVTE病史病史34.834.8静脉曲张静脉曲张20.520.5中心静脉置管中心静脉置管18.918.9永久起搏器置入永久起搏器置入17.617.6我国流行病学资料显示我国流行病学资料显示血栓与止血检测第29页内科住院患者发生内科住院患者发生VTEVTE危险原因：危险原因：v急性入院短期原因急性入院短期原因，如急性呼吸衰竭、急性脑卒 中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其它 造成活动受限3 d情况等；v基础及慢性疾病，基础及慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心 力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、高龄(75岁)、慢性肺 部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；v能增加能增加VETVET患病危险治疗办法，患病危险治疗办法，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、糖皮质激素类药品治疗等。血栓与止血检测第30页4 4、静脉栓塞性疾病早期排除及风险评定、静脉栓塞性疾病早期排除及风险评定 D-二聚体检测最大临床价值是二聚体检测最大临床价值是用于排除用于排除DVT和和PE。循证医学证实其。循证医学证实其VTE和和PE排除性排除性诊疗价值。诊疗价值。临床结合验前概率（临床结合验前概率（pretest probability,PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，二聚体浓度，来排除来排除DVT和和PE。当。当PTP评定为低、中风险，评定为低、中风险，D-二聚体检测二聚体检测 cutoff值为值为阴性（阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除即可排除DVT和和PE，无需再做深入影像学检验。，无需再做深入影像学检验。血栓与止血检测第31页VTEVTE诊疗三基石诊疗三基石 血栓与止血检测第32页33DVTDVT临床评定（验前概率）临床评定（验前概率）临床表现临床表现分值分值带瘤生存(治疗前6个月或最初缓解期)1麻痹,轻瘫或下肢石膏固定1绝对卧床3天以上或2级以上手术12周内1深静脉系统压痛1下肢肿胀1腓肠肌3cm以上或胫骨粗隆下10cm以上肿胀1下肢显著凹陷性水肿1浅表侧枝静脉症状(非静脉曲张)1曾有DVT病史1评价：1.积分1：DVT可能性小，发病率5%；2.积分1-2：DVT可能性中度，发病率 20%；3.积分2：DVT可能性高，发病率60%血栓与止血检测第33页 DVT DVT排除诊疗流程图排除诊疗流程图34血栓与止血检测第34页35 PE PE 临床评定临床评定临床表现临床表现分值分值含有DVT临床症状(最少存在下肢肿胀和触痛)3已考虑或准备考虑PE诊疗3心律超出100次/min1.5卧床或术后4周内1.5曾有DVT或PE病史1.5咯血1恶性肿瘤(治疗中,治疗或缓解前6个月)1低风险：6分血栓与止血检测第35页 PEPE诊疗流程图诊疗流程图血栓与止血检测第36页深静脉栓塞患者凝血、纤溶指标比较深静脉栓塞患者凝血、纤溶指标比较龙伟清等.探讨深静脉栓塞患者凝血纤溶指标改变及临床应用.国际医药卫生导报，年第11卷第16期血栓与止血检测第37页抗凝和纤溶指标在静脉栓塞症比较抗凝和纤溶指标在静脉栓塞症比较 依据ROC曲线分析,DD对VTE早期诊疗价值最大,其次为PAI-1和2-AP:Ac,而AT:Ac和PLG:Ac诊疗意义有待研究候丽虹等，抗凝和纤溶指标在静脉血栓栓塞症诊疗价值探讨。临床医药试验，年10月第19卷第10期血栓与止血检测第38页5 5、妇产科疾病、妇产科疾病杨丽梅等，妊娠期高血压疾病凝血指标改变临床意义.中国妇幼保健，年第24卷妊娠期高血压患者凝血指标改变血栓与止血检测第39页 正常孕妇伴随孕期增加，D二聚体水平逐步升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章提议：应建立适合孕妇DVT/PE排除诊疗cutoff值。孕产妇孕产妇D-二聚体水平二聚体水平提议提议INNOVANCE D-Dimer对于孕妇排除诊疗对于孕妇排除诊疗DVTcutoff值为值为1.5mg/L FEU。The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy:recent advancements and unresolved issues.M.Tan*,M.V.Huisman血栓与止血检测第40页孕晚期部分凝血及纤溶指标检测对低危产妇产后出孕晚期部分凝血及纤溶指标检测对低危产妇产后出血预测价值血预测价值刘小华，程蔚蔚 检验医学年月第卷第期血栓与止血检测第41页项项 目目应应 用用 范范 围围口服避孕药口服避孕药特征：D-Dimer随用药显著增高。年纪：35 y妇女尤为显著。禁忌：血栓、心绞痛和TIA、DM、高血压、癌症。抗磷脂综合症抗磷脂综合症早期流产：早期流产：3次以上，原因不明，常罹患血栓。次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血试验：凝血试验：D-Dimer 增高、增高、APTT延长、延长、F、活性减低，原因不明。活性减低，原因不明。围产期围产期D-Dimer：连续增高提醒DVT风险。位置：左下肢发病显著多于右下肢。人群：高龄产妇围产期静脉血栓监测重度子痫前期重度子痫前期病理基础：血管内皮广泛损伤。试验室检验：D-Dimer、vWF、AT 妇产科患者血栓风险妇产科患者血栓风险血栓与止血检测第42页6 6、肝脏疾病、肝脏疾病 肝脏是机体内合成和灭活凝血因子、抗凝因子、纤溶酶原及其抑制物主要场所。当肝功效受到严重损害时，首先首先肝脏合成功效障碍，维生素K吸收降低，各种凝血因子合成降低，造成凝血功效降低（PT、APTT、TT延长，Fg降低，AT降低）；另首先另首先肝脏灭活功效障碍，灭活组织型纤溶酶原激活物能力下降，同时合成2-纤溶酶抑制物也降低，造成纤溶亢进（FDP、D-二聚体显著升高），表现为非常复杂出凝血功效障碍。血栓与止血检测第43页v有研究认为，肝硬化患者，假如D-二聚体连续升高而无其它原因可解释时，应考虑并发癌变可能。鲁文育.肝病患者凝血指标检测结果分析.中国当代医生，年10月第50卷肝病患者凝血指标比较肝病患者凝血指标比较血栓与止血检测第44页抗凝血酶在肝脏疾病诊疗意义抗凝血酶在肝脏疾病诊疗意义 血浆活性能够反应肝功效受损程度,在一定程度上肝细胞坏死越严重,则AT活性越低。提醒AT活性测定可作为判断肝脏病变严重程度较敏感监测指标。AT活性低于50%时有利于血栓形成,能够作为肝病早期预防和诊疗血栓性疾病依据。董存岩，肝病患者血浆AT-活性检测及意义，实用预防医学，年4月，第11卷，第2 期血栓与止血检测第45页7 7、肿瘤、肿瘤 恶性肿瘤与凝血、抗凝和纤溶系统失衡有着亲密联络。普通认为肿瘤患者PT、APTT、TT改变不甚显著（有并发症除外，如DIC），主要表现为高凝状态，Fg、FDP、D-二聚体升高，AT下降。这种高凝状态对肿瘤生长和转移起着非常主要作用。国外研究显示，肿瘤患者死亡原因中，血栓仅次于肿瘤本身而位居第二位。近几年统计，约 90%恶性肿瘤患者存在血栓形成倾向。血栓与止血检测第46页恶性肿瘤造成血栓形成机制恶性肿瘤造成血栓形成机制 肿瘤细胞可自主分泌TF样物质或CP（癌促凝物质），经过FVIIa或无需FVIIa激活FX；肿瘤细胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而造成血栓；经过应激反应，使机体产生过多FVIII、Fg等急性反应相蛋白和vWF、Fn等多功效蛋白，引发血栓；改变体内纤溶活性物质和纤溶抑制物平衡，调低血液凝固调整系统活性，促进血栓形成；治疗过程中药品等原因造成止血血栓机能改变。血流变学异常和微循环障碍血栓与止血检测第47页恶性肿瘤血栓标志物改变恶性肿瘤血栓标志物改变系系 统统监监 测测 指指 标标血管内皮系统血管内皮系统 血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）凝血系统凝血系统 纤维蛋白原 、F 、F 抗凝血系统抗凝血系统 抗凝血酶（AT）、蛋白C、蛋白S纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 FDP和D-二聚体 、PI 、PLG 血小板系统血小板系统 血小板聚集试验 、血小板数量 血栓与止血检测第48页结肠癌凝血、抗凝、纤溶检测指标分析结肠癌凝血、抗凝、纤溶检测指标分析陈君等.结肠癌患者凝血、抗凝、纤溶指标检测及其临床意义.天津医药，年9月第34卷第9期血栓与止血检测第49页肺癌肺癌凝血指标D-二聚体、AT-能够作为肺癌诊疗、治疗监测和预后指标，评定病情发展趋向王会芳等，凝血指标与肺癌患者病情相关性研究，标识免疫分析与临床，年10月，第19卷，第5期血栓与止血检测第50页妇科肿瘤凝血指标改变妇科肿瘤凝血指标改变血栓与止血检测第51页 妇科恶性肿瘤患者是发生血栓性疾病高位人群,对其进行经常凝血功效检测有利于降低血栓性疾病发生和了解病人尤其是卵巢癌患者病情发展,对妇科恶性肿瘤患者诊疗和预后有很大帮助。郝栩婷,白玉柱,妇科肿瘤患者凝血功效改变及其临床意义中国试验诊疗学 年 5 月第 10 卷第 5 期血栓与止血检测第52页乳腺癌乳腺癌D-D-二聚体改变特征二聚体改变特征 健康对照组和乳腺癌组、乳腺癌存活组和死亡组健康对照组和乳腺癌组、乳腺癌存活组和死亡组D二聚体都有显著二聚体都有显著性差异，结论：性差异，结论：D二聚体能够作为乳腺癌主要预后不良判断因子。二聚体能够作为乳腺癌主要预后不良判断因子。Batschauer。D-dimer as a possible prognostic marker of operable hormone receptor-negative breast cancer.Annals of Oncology 21:1267-1272 血栓与止血检测第53页8 8、心脑血管疾病、心脑血管疾病 血栓与止血七项作为常规检测，为心脑血管疾病预防、诊疗、治疗、病程监测、预后评定等提供血栓与止血基础信息，是十分必要。血栓与止血检测第54页心血管疾病及高血压患者心血管疾病及高血压患者D-二聚体改变二聚体改变牛大力等，心血管疾病及高血压患者D-二聚体检测临床意义.当代医学 年11月第17卷第31期血栓与止血检测第55页急性心梗血栓前状态标志物急性心梗血栓前状态标志物 血栓前状态分子标志物检测，不但对心肌梗死，而且对预测和预防其它血栓栓塞性疾病发生也含有非常主要临床意义。常玉荣，急性心肌梗死患者血栓前状态特异性综合诊疗指标临床意义.临床荟萃 年3月5日第22卷第5期提议vWF、AT、D-二聚体作为血栓前状态标志分子物血栓与止血检测第56页急性心梗急性心梗D-D-二聚体检测价值二聚体检测价值 D-D-二聚体是局部缺血性胸痛病人急性心梗发作或死亡独立二聚体是局部缺血性胸痛病人急性心梗发作或死亡独立风险因子风险因子血栓与止血检测第57页脑梗塞患者凝血指标比较脑梗塞患者凝血指标比较 脑梗死患者体内呈高凝状态，凝血酶生成增多，纤溶活性增强，抗凝系统活化不足，同时内皮细胞损伤在脑梗死患者凝血系统激活和发病过程中起主要作用，F1+2、TAT、D-D、vWF等凝血分子标志物能够作为脑梗死诊疗指标霍梅等，脑梗死患者血浆中血栓标志物及凝血指标联合检测临床意义.国际检验医学杂志,年10月第27卷第10期血栓与止血检测第58页急性大脑出血神经损伤风险评定急性大脑出血神经损伤风险评定 急性大脑内出血病人，神经系统损伤病人和神经系统未损伤病人得急性大脑内出血病人，神经系统损伤病人和神经系统未损伤病人得D二聚体有显著性二聚体有显著性差异。差异。D二聚体能够作为急性大脑出血神经系统损伤或病人死亡预测因子。二聚体能够作为急性大脑出血神经系统损伤或病人死亡预测因子。Plasma D-dimer predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage。P.Delgado血栓与止血检测第59页PCIPCI术后术后D-D-二聚体水平改变规律二聚体水平改变规律 恢复灌注减轻心肌和血管损伤。PCI术后D-dimer降低。缺血组织连续恢复灌注标志。循环重建标志。连续监测以评定预后。未实现血管再通，D-dimer显著增高。血栓与止血检测第60页9 9、糖尿病患者血栓风险、糖尿病患者血栓风险v型糖尿病患者血栓病例占死亡总数型糖尿病患者血栓病例占死亡总数8080v F、F、F、F及FIB等升高。v FIB浓度增高与心血管事件相关。v F浓度增高与视网膜病变和肾脏损害相关。v F浓度增高与静脉血栓相关。v F浓度增高使血栓形成更为致密。血栓与止血检测第61页糖尿病反抗凝血酶影响糖尿病反抗凝血酶影响 凝血活化，消耗AntithombinAntithombin。血管内皮损伤引发AntithombinAntithombin活化障碍。肾脏损伤，造成AntithombinAntithombin从尿中大量丢失。酶活性中心被糖基化，AntithombinAntithombin活性降低。血栓与止血检测第62页1010、抗凝、溶栓治疗监测及疗效评定、抗凝、溶栓治疗监测及疗效评定 在临床上，不论是预防血栓形成抗凝治疗，还是对已形成血栓溶栓处理，都需要对凝血指标（PT、APTT、Fg、FDP、D-imer等）进行监测，以防过分治疗造成出血；同时经过对这些指标改变分析评定治疗效果，调整改疗方案血栓与止血检测第63页vPTPT反应反应4 4种维生素种维生素K K依赖因子中三种：依赖因子中三种：F（凝血酶原）F Fv华法林作用华法林作用 抗凝效果：降低抗凝效果：降低FF，效果相对较弱，起效需，效果相对较弱，起效需2d2d。抗栓效果：降低抗栓效果：降低F和和FF，作用主要，起效需，作用主要，起效需6d6d。PTPT对华法林监测对华法林监测血栓与止血检测第64页 适应症适应症 INR预防静脉血栓形成（高风险手术）2.0-3.0，目标2.5治疗静脉血栓形成治疗静脉血栓形成治疗肺栓塞治疗肺栓塞预防体循环栓塞预防体循环栓塞生物瓣换瓣生物瓣换瓣急性心肌梗死（预防体循环栓塞）急性心肌梗死（预防体循环栓塞）瓣膜症瓣膜症房颤房颤机械瓣换瓣（高风险）机械瓣换瓣（高风险）2.5-3.5，目标值3.0急性心肌梗死（预防心肌梗死复发）急性心肌梗死（预防心肌梗死复发）一些血栓病人和抗磷脂抗体综合征主动脉内双叶性机械性瓣膜，窦性心率主动脉内双叶性机械性瓣膜，窦性心率2.0-3.0,目标值2.5美国胸科医美国胸科医师师学会（学会（ACCP）推荐口服抗凝）推荐口服抗凝药药治治疗疗范范围围血栓与止血检测第65页APTTAPTT对肝素治疗监测对肝素治疗监测 肝素通常采取APTT监测，以判断疗效，该值普通应维持于正常值1.52.5倍。不一样设备与试剂APTT参考值略有不一样。即使APTT在治疗范围内，也可出现严重出血并发症。血栓与止血检测第66页肝素治疗与肝素治疗与ATAT监测监测 肝素作为辅因子，作用于AT赖氨酸残基，可使AT灭 活凝血酶作用大大增强（倍以上），促进AT与凝 血酶结合更加快，更稳定使凝血酶马上失活。ATATATAT活性活性活性活性70%70%70%70%，肝素抗凝效果降低，肝素抗凝效果降低，肝素抗凝效果降低，肝素抗凝效果降低 AT AT AT AT活性活性活性活性50%50%50%50%，肝素抗凝作用显著下降，肝素抗凝作用显著下降，肝素抗凝作用显著下降，肝素抗凝作用显著下降 AT AT AT AT活性活性活性活性30%30%30%30%，肝素抗凝无效，肝素抗凝无效，肝素抗凝无效，肝素抗凝无效血栓与止血检测第67页UFH分子量15000d抗Xa与抗IIa活性相同LMWH平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性(抗Xa：抗IIa=24:1)UFHUFH与与LMWHLMWH抗凝机制抗凝机制ACCP7.Chest.;126:188-203;WALENGA JM,et al.Turk J Haematol;19(2):137-150;J EFFREY I.WEITZ.The New England Journal of Medicine.1997;337:688-698;Alban S.Current Pharmaceutical Design.;14:1152-1175血栓与止血检测第68页D-D-二聚体监测对口服抗凝药服用时间评定二聚体监测对口服抗凝药服用时间评定Gualtiero Palareti,M.D.,The England Journal of Medicine,血栓与止血检测第69页 是否会见效指标：是否会见效指标：n2 2 PI3PI30 0（正常值：（正常值：80-120%,80-120%,低于低于60%60%开始起效）开始起效）血栓是否溶解指标：血栓是否溶解指标：nD-dimer,FDP D-dimer,FDP 显著增高显著增高 出血监测指标：出血监测指标：nFbgFbg（1.2-1.5g/l)1.2-1.5g/l)、TTTT（大于正常对照（大于正常对照1.5-2.51.5-2.5倍）倍）停药指标：停药指标：nTAT(TAT(凝血酶凝血酶-抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物)或或F1+2F1+2正常；（停抗凝正常；（停抗凝药）药）nD-dimerD-dimer恢复正常（停抗溶栓药）恢复正常（停抗溶栓药）溶栓治疗监测溶栓治疗监测血栓与止血检测第70页我国溶栓治疗现实状况我国溶栓治疗现实状况v静脉溶栓治疗有时间依赖性，发病后4.5h内溶栓患者获益最大。溶栓开始越早、组织化规划管理越好、院内延迟越短，患者从中获益会越多，而且风险越小。不过因为各种原因使极少患者能够接收溶栓治疗v未溶栓治疗原因 1、发病超出治疗时间窗 2、时间窗内入院而未溶栓原因 a.溶栓前症状显著好转（轻型卒中）b.院内延误血栓与止血检测第71页v中国脑卒中医疗质评协作组于 年在62 家医院，对4783 例缺血性脑卒中患者进行调查，其中发病3h 抵达医院1019 例（21.3%）中，只有91 例（1.9%）得到溶栓治疗，发病3h 内入院患者中溶栓率为8.9%。v中国十一五期间中国国家卒中登记数据库（CNSR）研究数据显，年9 月 年8 月，我国132 个城市14702 例患者因急性缺血性脑卒中入院，其中181 例行rt-PA 静脉溶栓治疗，溶栓率仅为1.23%。我国患者溶栓前平均院内等候时间116min，发病3h 内抵达医院溶栓率仅为11.3%。v 年美国大型临床研究，跟着指南走研究显示，发病在2h 抵达医院7441 例缺血性脑卒中患者，5328例（71.6%）接收溶栓治疗。血栓与止血检测第72页傅志新,尹明达,赵春水等.不一样使用方法尿激酶溶栓治疗急性脑梗塞临床与血栓试验室指标动态观不一样使用方法尿激酶溶栓治疗急性脑梗塞临床与血栓试验室指标动态观察察J，河南医学研究,10(1):48-52.急性脑梗塞溶栓治疗急性脑梗塞溶栓治疗D-D-二聚体二聚体 、FDPFDP动态监测动态监测血栓与止血检测第73页急性心梗溶栓治疗前后凝血指标改变急性心梗溶栓治疗前后凝血指标改变裘春宁等，急性心肌梗死患者溶栓治疗前后凝血与纤溶系统改变。检验医学年第19卷第3期血栓与止血检测第74页提醒会发生出血副作用指标提醒会发生出血副作用指标纤维蛋白原 1.0 g/L血小板计数 50109/LAPTT 正常值2倍以上TT正常值2.5倍以上溶栓过程中，天天最少检测1次。血栓与止血检测第75页小结小结 血栓与止血常规七项检测，可对凝血抗凝纤溶全过程得以初步地观察和了解，对临床出血性疾病、血栓性疾病预防、诊疗、治疗及预后评定颇有指导意义。血栓与止血检测第76页血栓与止血检测第77页