重症监测治疗.pptx

重症监测治疗重症监测治疗1/42重症监测治疗室（intensive care unit,ICU）是集中各相关专业知识和技术先进监测和治疗设备，对重症病例生理功效进行严密监测和及时有效治疗专门单位。重症监测治疗2/42重症监测治疗发展轨迹在本世纪40年代，为了加强麻醉后处理工作，逐步建立了麻醉恢复室(recovery room)。其主要任务是对麻醉后病人进行观察和处理。重症监测治疗3/42重症监测治疗发展轨迹第二次世界大战期间建立休克病室，有利于降低死亡率和致残率，提升医疗质量。深入证实了集中治疗优越性。重症监测治疗4/42重症监测治疗发展轨迹1952年在丹麦首都哥本哈根发生脊髓灰白质炎大流行中，有许多病人因延髓病变而造成呼吸肌麻痹而死于呼吸衰竭。在麻醉医师和内科医师(包含医学生)共同努力下，将呼吸衰竭病人集中治疗，以气管内插管或气管切开来维持呼吸道通畅，并首先将间歇正压通气应用于呼吸衰竭治疗，使死亡率显著降低。集中救治作用不但在医学界取得必定，而且也产生了良好社会影响。重症监测治疗5/42重症监测治疗发展轨迹60年代对氧中毒概念认识、动脉血气分析及低压套囊导管临床应用，对提升呼吸衰竭治愈率、降低并发症起到主要作用。重症监测治疗6/42重症监测治疗发展轨迹60年代以来，各种复杂手术开展，心肺复苏技术提升，各种监测和治疗仪器应用,如Swan-Ganz 漂浮导管、多功效监测仪、除颤器和呼吸器等，使ICU得到深入发展。重症监测治疗7/42ICU应用先进诊疗、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态定性和定量观察，并经过有效干预办法，为重症患者提供规范、高质量生命支持，改进生存质量。重症监测治疗8/42【基本要求】（一）我国三级和有条件二级医院均应设置重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科临床基地。（二）ICU必须配置足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力专职医护人员。（三）ICU必须配置必要监护和治疗设备，接收医院各科重症患者。重症监测治疗9/42【ICU人员配置】（一）ICU专科医师固定编制人数与床位数之比为0.81:1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。ICU医师组成应包含高级、中级和初级医师，每个管理单元必须最少配置一名含有高级职称医师全方面负责医疗工作。（二）ICU专科护士固定编制人数与床位数之比为2.53:1以上。重症监测治疗10/42【ICU医护人员专业要求】（一）ICU医师应经过严格专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗要求。（二）ICU医师应经过规范化相关学科轮转培训。（三）ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握主要脏器和系统相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关临床药理学知识和伦理学概念。重症监测治疗11/42【ICU医护人员专业要求】（四）ICU医师应掌握重症患者主要器官、系统功效监测和支持理论与技能：（1）复苏；（2）休克；（3）呼吸功效衰竭；（4）心功效不全、严重心律失常；（5）急性肾功效不全；（6）中枢神经系统功效障碍；（7）严重肝功效障碍；（8）胃肠功效障碍与消化道大出血；（9）急性凝血功效障碍；（10）严重内分泌与代谢紊乱；（11）水电解质与酸碱平衡紊乱；（12）肠内与肠外营养支持；（13）镇静与镇痛；（14）严重感染；（15）多器官功效障碍综合症；（16）免疫功效紊乱。重症监测治疗12/42【ICU医护人员专业要求】（五）ICU医师除普通临床监护和治疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术能力：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与管理；（3）机械通气技术；（4）纤维支气管镜技术；（5）深静脉及动脉置管技术；（6）血流动力学监测技术；（7）胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；（8）电复律与心脏除颤术；（9）床旁暂时心脏起搏技术；（10）连续血液净化技术；（11）疾病危重程度评定方法。重症监测治疗13/42【ICU医护人员专业要求】（六）ICU医师每年最少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目标学习，不停加强知识更新。（七）ICU护士必须经过严格专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考评合格后，才能独立上岗。重症监测治疗14/42【ICU医疗管理】（一）ICU必须建立健全各项规章制度，制订各类人员工作职责，规范诊疗常规。除执行政府和医院临床医疗各种制度外，应该制订以下符合ICU相关工作特征制度，以确保ICU工作质量：（1）医疗质量控制制度；（2）临床诊疗及医疗护理操作常规；（3）患者转入、转出ICU制度；（4）抗生素使用制度；（5）血液与血液制品使用制度；（6）抢救设备操作、管理制度；（7）特殊药品管理制度；（8）院内感染控制制度；（9）不良医疗事件防范与汇报制度；（10）疑难重症患者会诊制度；（11）医患沟通制度；（12）突发事件应急预案、人员紧急召集制度。重症监测治疗15/42【ICU医疗管理】（二）ICU患者由ICU医生负责管理。患者相关专科情况，ICU医生应该与专科医生共同协商处理。重症监测治疗16/42【ICU收治范围】1、急性、可逆、已经危及生命器官功效不全，经过ICU严密监护和加强治疗短期内可能得到康复患者。2、存在各种高危原因，含有潜在生命危险，经过ICU严密监护和随时有效治疗可能降低死亡风险患者。3、在慢性器官功效不全基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU严密监护和治疗可能恢复到原来状态患者。4、慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU监护治疗中取得益处患者，普通不是ICU收治范围。重症监测治疗17/42【ICU必配设备】（一）每床配置完善功效设备带或功效架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功效支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个ICU床位电源应该是独立反馈电路供给。ICU最好有备用不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；最好每个电路插座都在主面板上有独立电路短路器。（二）应配置适合ICU使用病床，配置防褥疮床垫。重症监测治疗18/42【ICU必配设备】（三）每床配置床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个ICU单元最少配置便携式监护仪1台。重症监测治疗19/42【ICU必配设备】（四）三级医院ICU应该每床配置1台呼吸机，二级医院ICU可依据实际需要配置适当数量呼吸机。每床配置简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为便于安全转运患者，每个ICU单元最少应有便携式呼吸机1台。重症监测治疗20/42【ICU必配设备】（五）输液泵和微量注射泵每床均应配置，其中微量注射泵每床2套以上。另配置一定数量肠内营养输注泵。重症监测治疗21/42【ICU必配设备】（六）其它设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、抢救药品以及其它抢救用具等）、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等。重症监测治疗22/42【ICU必配设备】（七）医院或ICU必须有足够设备，随时为ICU提供床旁B超、X光、生化和细菌学等检验。重症监测治疗23/42【ICU选配设备】除上述必配设备外，有条件者，视需要可选配以下设备：（一）简易生化仪和乳酸分析仪。（二）闭路电视探视系统，每床一个成像探头。（三）脑电双频指数监护仪（BIS）。（四）输液加温设备。（五）胃粘膜二氧化碳张力与pHi测定仪。（六）呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。（七）体外膜肺（ECMO）。（八）床边脑电图和颅内压监测设备。（九）主动脉内球囊反搏(IABP)和左心辅助循环装置。（十）预防下肢DVT发生反搏处理仪器。（十一）胸部震荡排痰装置。重症监测治疗24/42二、ICU工作内容（一）循环系统支持（二）呼吸系统支持（三）肾功效监测与保护（四）水电解质和酸碱平衡调控（五）营养支持重症监测治疗25/42（一）循环系统支持(一)循环监测：心电图监测。血流动力学监测。依据测定心排出量和其它心内压力值计算出血流动力学其它参数，为临床诊疗、治疗和评定其预后提供了较为可靠依据。重症监测治疗26/42（一）循环系统支持(二)循环功效评价和治疗标准：在ICU维持正常循环功效有赖于对心率、心律、心脏前负荷、后负荷和心肌收缩性正确评价和维持。1、依据监测参数评价循环功效：2、依据监测结果决定治疗标准 重症监测治疗27/42（二）呼吸系统支持(一)呼吸功效监测：围术期间主要是对肺通气功效、氧合功效和呼吸机械功效监测，以帮助判断肺功效损害程度，呼吸治疗效果以及组织器官对氧输送和利用情况。通气功效包含：潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、每分通气量(MV)、死腔量/潮气量(VD/VT)、PaCO2和ETCO2、CO2产量和呼吸商。氧合功效包含：PaO2、SaO2、肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)、肺内分流量(QS/QT)和氧耗量(VO2)。呼吸机械功效包含：肺活量(VC)、最大吸气负压(MIF)、呼吸系统顺应性(Crs)、气道阻力(R)和呼吸作功。重症监测治疗28/42（二）呼吸系统支持(二)呼吸治疗：1、氧疗(oxygen therapy)2、呼吸道正压治疗(positive airway pressur therapy)3.机械通气治疗：机械通气是当前治疗呼吸衰竭有效方法，也是危重医学基本内容。4.胸部物理治疗(chest physiotherapy)重症监测治疗29/42三、肾功效监测和肾衰治疗从历史上来看，围手术期对于肾功效监测重视程度远不及对心肺功效监测。其主要原因是对肾脏生理功效深入认识较晚，检测伎俩比较局限。在重危病人中，肾功效监测更为主要。从当前医疗能力来讲，急性肾衰时能够治疗，但在发生多器官功效衰竭时，合并肾功效衰竭可严重影响对其它器官功效治疗，死亡率也显著增加。在治疗呼吸衰竭时，体液平衡、循环功效维持、机械通气治疗及抗菌素应用等治疗办法都是非常主要，但假如合并肾功效衰竭，以上治疗办法都可受到严重限制。所以，应依据不一样病情，选择监测参数和监测频率，为临床治疗提供参考。重症监测治疗30/42四、水、电解质和酸碱平衡调控体液和酸碱动态平衡是维持人体内环境稳定和正常生理功效所必需。在危重病人，因某种病因或病理生理改变，使其本身调控能力受到限制或完全丧失，这不但可使原发病加重或恶化，而且可引发对应器官功效障碍和并发症，严重者可危及病人生命。重症监测治疗31/42四、水、电解质和酸碱平衡调控维持人体水、电解质和酸碱平衡主要任务是：依据生理和病态对体液和电解质需求，以及临床监测所取得实际参数；维持体液和电解质出入量平衡；维持血管内液晶体和胶体渗透压正常和稳定；维持酸碱平衡稳定，防止发生呼吸性或代谢性酸碱失衡。重症监测治疗32/42五、营养支持治疗因为各种创伤、感染、器官功效障碍等，使病人都处于不一样程度应激反应状态，为了修复创伤和恢复器官功效，对能量需求显著增加，结果引发代谢亢进。危重病人往往不能正常地摄取营养，假如不给予营养支持治疗，势必引发营养状态快速恶化，这对于病情恢复是十分不利。营养支持治疗目标是有效供给患者能量和营养物质。重症监测治疗33/42重症病人和休克病例惯用监测参数约有20多项，按其应用频率排列次序以下：动脉血压，心率，ECG，体温，呼吸频率，SpO2，血色素和红细胞比积，尿量，CVP，血浆电解质(K+,Na+,Cl-等)，动脉血气分析和pH，潮气量和每分通气量，肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)，心排出量(CO)，ETCO2、VCO2、VD/VT，血浆渗透压，脑电图，氧运输量，经皮PO2和PCO2，血容量和血浆容量等。重症监测治疗34/42一级监测普通包含：连续监测ECG、SpO2、直接动脉压和PAP，每24小时测定一次CVP和PCWP，每8小时测定一次心排出量。每小时测呼吸频率一次，每4小时检验动脉血气分析一次，实施机械通气治疗者应依据需要定时测定潮气量、肺活量、最大吸气负压、胸肺顺应性及血气分析。统计每小时尿量及其比重，每24小时总结一次出入量平衡情况。每24小时测定并统计一次体温。每12小时检验一次血浆电解质、血糖和HCT，每二十四小时检验一次血和尿常规化验、肝、肾功效及胸部X片。重症监测治疗35/42二级监测普通包含：连续监测ECG、SpO2、直接动脉压，每24小时测定一次CVP。每小时测呼吸频率一次，每8小时检验动脉血气分析一次，实施机械通气治疗者应依据需要定时测定潮气量、肺活量、最大吸气负压、胸肺顺应性及血气分析。统计每2小时尿量及其比重，每8小时总结一次出入量平衡情况。每68小时测定并统计一次体温。每二十四小时检验一次血和尿常规化验、血浆电解质、血糖、HCT、肝、肾功效及胸部X片。重症监测治疗36/42三级监测普通包含：连续监测ECG、SpO2，每12小时测定一次血压。每12小时测呼吸频率一次，每二十四小时检验动脉血气分析一次。统计每4小时尿量及其比重，每二十四小时总结一次出入量平衡情况。每8小时测定并统计一次体温。每二十四小时检验一次血和尿常规化验、浆电解质和血糖，必要时检验肝、肾功效及胸部X片。重症监测治疗37/42【病情评定】依据病人生理功效紊乱程度将病情分为四级I级病例为无需经常观察病情，也无需作任何有创性监测者；II级病例指病人生理功效还未稳定，为了预防意外发生需进行有创性要严密监测者；III级指当前病人生理功效即使基本稳定，但随时有可能发生突发性危险，必须进行有创性监测和加强护理者；IV级病例为病情严重程度已到达必须进行较为复杂监测和特殊治疗办法，方能使病情改进者。重症监测治疗38/42【病情评定】治疗干预评分系统（therapeutic intervention scoring system,TISS）:是依据病人所需要采取监测、治疗、护理和诊疗性办法进行评分方法。病情越重所采取监测、治疗及检验办法越多，TISS评分越高重症监测治疗39/42【病情评定】急性生理及慢性健康评定系统(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)：是当前比较广泛采取对危重病情评定和预测方法。重症监测治疗40/42【病情评定】APACHE 由急性生理改变急性生理改变和慢性健康情况慢性健康情况两部分组成。APACHE 包含12项常规监测生理指标，加上年纪和既往健康等情况每项评分是依据入住ICU第一个二十四小时所测定值进行评定测定生理指标正常者为零分，高于或低于正常值都要加分，异常程度不一样，分值也有区分。重症监测治疗41/42所以，积分越高病情越重，预后也越差。APACHE积分与内科病人或外科病人预后都有显著相关性。APACHE评分大于24时，死亡率在90%以上；而小于10时，死亡率几乎靠近0%。所以，能够帮助医师了解治疗效果，预测病人预后。重症监测治疗42/42