超声心动图评估左室舒张功能新版.pptx

超声心动图评定左室舒张功效超声心动图评定左室舒张功效超声医学科超声医学科王雪梅王雪梅超声心动图评估左室舒张功能新版第1页 前前 言言 心脏功效实现依赖于收缩期射血和舒张期充盈。临床上我们对收缩功效有了足够重视，但对于舒张功效认识相对较少。年欧洲心脏病学会更新了急慢性心衰诊治指南，首次将心力衰竭分为射血分数减低心衰（HFrEF）、射血分数中间值心衰（HFmrEF）和射血分数保留心衰（HFpEF）。指南推荐：男性EF小于52%；女性EF小于54%为异常超声心动图评估左室舒张功能新版第2页 射血分数中间值和保留值心衰这类患者临床症状缺乏特异性，且常合并其它非心血管系统疾病，不能很好地域别心衰与其它临床情况，这使得临床诊疗变得复杂而棘手。这类患者表现为左室射血分数（LVEF）正常或轻度减低（40），但舒张功效显著受损。左室舒张功效是左室心肌舒张和纳血能力，即左房向左室充盈血液功效。舒张功效异常主要有三种表现形式，分别是左室充盈减低（弛缓功效减低）、左室充盈假性正常及晚期限制型充盈异常超声心动图评估左室舒张功能新版第3页 超声心动图是评定左室舒张功效主要伎俩，但其评价指标复杂，临床应用时常存在许多误区，今天与大家交流分享是-超声心动图评定左室舒张功效。超声心动图评估左室舒张功能新版第4页一一.舒张功效障碍常见病因舒张功效障碍常见病因 舒张功效障碍常发生于年纪较大患者，女性发病率高于男性，最常发生于高血压，尤其是有严重心肌肥厚患者。还见于缺血性心肌病、肥厚性心肌病、糖尿病性心肌病、心内膜弹力纤维增生症，限制性和浸润性心肌病、肥胖等。房颤、肺部感染、肾功效不全、贫血等常会加重舒张功效不全。超声心动图评估左室舒张功能新版第5页HFmrEF和HFpEF临床表现与HFrEF一致，主要是体循环及肺循环淤血症状及体征。在治疗上，当前医学表明，还没有一个治疗能令人信服地证实其可降低HFpEF和HFmrEF患者发病率和死亡率。假如能够早期识别舒张功效不全，并能给予相对准确分级，对于临床诊治有更大指导意义。超声心动图评估左室舒张功能新版第6页二二.舒张功效障碍病理生理舒张功效障碍病理生理舒张功效由左室主动松弛性、左室顺应性及良好弹性势能三部分来实现。松弛型为舒张期单位时间心腔内压力改变，松弛型发生于收缩期终止之后至舒张中期，是主动耗能过程，顺应性为单位容积改变引发压力改变，发生在舒张中晚期，代表左室扩张程度，是被动过程。所以任何原因造成松弛迟缓、减低，弹性势能及左室顺应性减低均可造成舒张功效障碍。超声心动图评估左室舒张功能新版第7页心室舒张弹性势能主要来自于心室收缩，心室收缩越好，舒张势能越大。舒张功效障碍引发主要生理改变是充盈压升高。当平均肺毛细血管楔压（PCWP）12mmHg或当左室舒张末期压（LVEDP）16mmHg时，可视为充盈压增高。假如没有肺部疾病，肺动脉压力增加通常提醒LV充盈压增加。肺动脉舒张压与有创性测量平均肺动脉楔压相关性良好。超声心动图评估左室舒张功能新版第8页三三.舒张功效评定时应注意标准舒张功效评定时应注意标准 左室舒张功效障碍患者常继发于心脏结构异常。对于一个生命体征、二维及多普勒参数均正常患者，左室充盈压评定流程对其意义不大。超声心动图评定舒张功效时首先应常规采集各房室腔径大小及室壁厚度、血流多普勒参数、左室射血分数、左房容积等。超声心动图评估左室舒张功能新版第9页其次在应用舒张功效相关指标时，要注意考虑患者年纪原因。二尖瓣E/A比值以及e对年纪依赖性较强，而E/e对年纪依赖性较低。对于老年人，注意选择适当诊疗指标。最终，在评定舒张功效时，要综合考虑各个指标，普通选择操作性强、可重复性、图像质量好指标。超声心动图评估左室舒张功能新版第10页 单个指标正常不足以表明舒张功效正常，一样，单个指标异常亦不足以诊疗舒张功效异常。任何一个指标不可单独使用，需要基于临床及二维超声参数背景，得到两个或更多指标一致性，才能够充分评定舒张功效。超声心动图评估左室舒张功能新版第11页四四.评定舒张评定舒张功效指标临床意义及限制功效指标临床意义及限制性性1.E/A比值：即二尖瓣前向血流E峰（快速舒张期）与A峰（心房收缩期即舒张晚期）二尖瓣口血流模式包含正常.比值为（12）松弛功效障碍（E/A2）。E/A比值获取简单，含有可行性和可重复性，不过与左室舒张功效呈“U”型关系，造成极难区分正常和假性正常化类型，尤其对于LVEF正常且无其它变量时。超声心动图评估左室舒张功能新版第12页超声心动图评估左室舒张功能新版第13页该比值受年纪原因影响，伴随年纪增加而降低。另外还含有负荷依赖性，受心动过速影响，不适合用于房颤、房扑患者。二尖瓣重度反流E/A比值可大于2。不过，当前经常单存依据该指标诊疗舒张功效不全，造成许多诊疗误差。超声心动图评估左室舒张功能新版第14页2.二尖瓣环舒张早期运动速度e：影响e血液动力学原因包含左室松弛，弹性势能和充盈压。间隔侧e7cm/s，侧壁侧e10cm/s，提醒松弛减低。对于伴有冠状动脉疾病和节段性室壁运动异常，二尖瓣重度钙化，外科置换瓣环或人工二尖瓣以及心包疾病患者，准确性有限。该指标也一样随年纪增加而降低。超声心动图评估左室舒张功能新版第15页超声心动图评估左室舒张功能新版第16页3.二尖瓣E/e比值：e能够校正左室松弛受损对二尖瓣E峰流速影响，而且E/e比值可用来估测左室充盈压。E/e比值8通常提醒左室充盈压正常，比值14与左室充盈压升高，含有高度特异性。不过该比值“灰色区域”8-14之间不能确定左室充盈压是否升高，需要借助其它指标。对伴有冠状动脉疾病和节段性室壁运动异常患者准确性降低。超声心动图评估左室舒张功能新版第17页4.左房最大容积指数：左房容积反应是升高左室充盈压伴随时间改变产生累积效应。左房容积增加是死亡、心力衰竭、房颤和缺血性卒中独立预测因子。测量时注意采取双平面辛普森法计算，条件允许情况下，提议采取三维容积测定，更靠近CMR测量结果。若上述指标提醒左室舒张功效减低，但左房不大，则对心脏功效影响不大，但左房向左室充盈受限到一定程度时，左房排空受阻，至左房扩大，所以左房大小是反应左室舒张功效最直观指标。超声心动图评估左室舒张功能新版第18页5.ArA连续时间：心房收缩期肺静脉血流和二尖瓣血流连续时间差与左室压力升高相关（受心房收缩和左室舒张末压影响）。时间差大于30ms提醒左室舒张末压（LVEDP）升高。然而，对于部分患者，经胸超声心动图（TTE）难以准确获取Ar波连续时间。也不适合用于E峰和A峰发生融合窦性心动过速或度房室传导阻滞患者。超声心动图评估左室舒张功能新版第19页6.肺静脉血流参数：包含收缩期（S）流速，舒张期（D）流速，以及S/D比值。S波流速（S1与S2之和）受左房压改变、左房收缩力以及左室和右室收缩力影响。D波流速主要受舒张早期左室充盈和顺应性影响，且与二尖瓣E峰流速同时改变。超声心动图评估左室舒张功能新版第20页左房顺应性降低和左房平均压（LAP）升高与S波流速减低和D波流速增加相关。在LVEF减低患者中，S波流速下降，S/D比值1，以及收缩期充盈分数40提醒LAP升高。不过常难以取得较高质量图像。超声心动图评估左室舒张功能新版第21页7.彩色M-型血流传输速度（Vp）Vp是充盈早期首次速度反转斜率。最惯用斜率法取得，四心腔切面M-型扫描线取样框放置在二尖瓣口至心尖LV流入道，将彩色血流基线调整至低于Nyquist极限取得。正常值Vp50cm/s，大多数EF值减低患者Vp减低。若其它多普勒参数不能对舒张功效做出评价，E/Vp2能较准确提醒PCWP（肺毛细血管平均楔压）15 mmHg；患者LV容积及EF值正常但充盈压异常时，会有假性正常Vp。超声心动图评估左室舒张功能新版第22页 8.Tei指数取样容积置于左室流出道与二尖瓣口之间，取得收缩期左室流出道及舒张期二尖瓣前向血流速度图；二尖瓣关闭至主动脉瓣开放为等容收缩时间（IVCT，20-60ms）；主动脉瓣血流频谱开始到结束为射血时间(ET，250-300ms)；主动脉瓣关闭至二尖瓣开放为等容舒张时间（IVRT，70-90ms）。超声心动图评估左室舒张功能新版第23页测量参数IVRT、IVCT、Tei指数(IVRT+IVCT)/ET；正常值：Tei 指数范围为0.390.10。IVRT也是衡量舒张功效一个主要指标，正常值为7090ms，大于90ms为舒张功效异常；小于70ms则提醒限制型充盈障碍。Tei 指数从出生后至3岁之间有所下降，但3岁以后至成人阶段保持相对稳定。测量方法简便，重复性强，可反应左室整体功效（收缩及舒张），心脏功效下降，Tei 指数增加。超声心动图评估左室舒张功能新版第24页9.室壁斑点追踪技术经过对心肌运动分析也能反应心脏功效状态。应用应变分析软件斑点追踪成像（STI）技术，采取空间与时间图像处理法计算斑点运动轨迹，得到收缩期和舒张期相邻两个斑点间相对改变，准确地在高帧频二维动态灰阶图像上自如识别并追踪每个对应声学斑点几何位移，从而定量分析左室17节段应变能力。超声心动图评估左室舒张功能新版第25页测量参数S(Strain)反应心肌在张力作用下变形能力；SR(Strain Rate)反应了心肌发生变形速度，单位为1/S。舒张期应变率分析，可评定早期舒张功效受损。老年人、高血压、心肌缺血、心肌病等存在舒张功效异常患者左室心肌纵向及径向动态应变及应变率表现为绝对值减低或反向超声心动图评估左室舒张功能新版第26页五五.舒张功效负荷试验舒张功效负荷试验许多舒张功效异常患者是有症状，主要在用力时出现，这主要是因为需要提升充盈压来维持足够LV充盈和每博输出量。E/e比值已被应用于负荷状态下LV充盈压评定。对于心肌松弛性受损患者，其e值随负荷运动增加幅度显著低于二尖瓣血流E值，从而造成E/e比值升高。最适合做舒张功效负荷试验患者人群是舒张功效不全级患者，这些患者在静息状态下表现为心肌松弛受损而左房平均压正常。运动负荷时可表现左心舒张期压力增高。超声心动图评估左室舒张功能新版第27页六六.评定舒张功效流程评定舒张功效流程3 31.对于EF正常左室舒张功效障碍诊疗流程超声心动图评估左室舒张功能新版第28页2.对于EF减低患者和EF正常心肌病患者参考临床症状和其它二维超声数据后，其左室充盈压和舒张功效障碍分级评定流程超声心动图评估左室舒张功能新版第29页 小结小结 左室舒张功效异经常伴随左房和右室功效改变，少数与HFrEF（减低性心衰）可相互转变。对于舒张功效评定要基于一个多元评定体系，即包含临床资料、试验室指标及超声心动图结果。在详细实践中，超声医师应重视患者临床资料、试验室指标问询，临床医师应充分了解超声提供各个参数，做出综合判断。超声心动图评估左室舒张功能新版第30页超声心动图评估左室舒张功能新版第31页