颈椎病的手术治疗选择.pptx

颈椎病手术治疗选择颈椎病手术治疗选择颈椎病的手术治疗选择第1页 颈椎病手术指征 颈椎病手术治疗伎俩 颈椎病手术方式选择争议 各类手术方式、优缺点及比较颈椎病的手术治疗选择第2页1、脊髓型颈椎病2、神经根型颈椎病：一、手术指征颈椎病的手术治疗选择第3页二、手术治疗伎俩 神经减压、关节固定和融合Ps：1.前路减压植骨融合融合术 恢复颈椎生理曲度，维持颈椎正常生物力学特征，最大程度实现减压并保护相邻节段 2.人工椎间盘置换：保留受累节段正常活动最大程度降低因为融合带来相邻节段退变。3.非融合内固定技术：保留了节段一些运动，确保了关节稳定性关节运动又不像人工关节那样更靠近生理状态。颈椎病的手术治疗选择第4页三、颈椎病手术选择方式标准没有那种手术方式是万能脊柱外科医师应该是多面手没有一个手术方式是完美无缺，最个性化选择对患者最有利要用尽可能级别高询证医学来证实术式疗效主要依据远近期临床疗效来判断手术有效性，而不要将注意力集中在影像学结果上地域疾病谱差异可能带来认识差异，直接影响到对手术方式选择颈椎病的手术治疗选择第5页 四、颈椎病可选手术方式四、颈椎病可选手术方式 颈椎前路椎间盘切除、椎体间植骨融合术（ACDF）是颈椎病最经典传统术式。适应症：来自于脊髓或神经根前方压迫，如椎间盘、后骨刺。颈椎前路椎体次全切除，椎间盘切除，椎体间植骨融合术，适合用于椎体后方存在致压原因需减压情况。如OPLL（颈椎后纵韧带骨化）或者肥厚。颈椎间盘置换术可能适应于一小部分神经根型和脊髓型颈椎病颈椎后路减压术：各种原因所致颈椎管狭窄多节段椎间盘突出或者退变。手术方式包含椎板切除术和椎板成形术。颈椎病的手术治疗选择第6页前路优点：暴露轻易，软组织损伤小，组织修复快，不出现轴性症状直接解除脊髓和神经根前方压迫对颈椎畸形矫正能力强椎间融合率高前路缺点：融合有可能增加相邻节段退变速度多节段融合使颈椎活动度下降无法解除来自脊髓后方压迫（如黄韧带肥厚）对于前方致压物较大，椎管侵占率大患者，直接前方减压神经损伤风险增加间盘水平局灶型后纵韧带骨化合并硬脊膜骨化，完全切除时必定损伤硬脊膜造成脑脊液漏暴露过程中可能损伤神经、食管，术后吞咽障碍发生率高，伤口内血肿可造成窒息，甚至死亡五、各类手术方式优缺点五、各类手术方式优缺点 颈椎病的手术治疗选择第7页 椎体次全切除术可能存在风险椎体松质骨出血，椎管内静脉丛出血OPLL和硬脊膜粘连（可能合并硬脊膜骨化），术中损伤硬脊膜造成脑脊液漏不用内固定植骨融合术植骨块脱出几率大长节段植骨融合（2个以上椎体次全切除）时间长甚至不融合钛网沉降发生率高颈椎病的手术治疗选择第8页颈椎后路手术优点颈椎后路手术优点直接解除来自后方压迫，间接解除脊髓前方压迫（弓弦原理）能够不融合椎间关节可多节段广泛减压，既能够处理椎间隙水平压迫，也能够对椎体水平压迫进行减压颈椎后路手术缺点颈椎后路手术缺点软组织损伤大术后轴性症状发生率高合并后凸畸形时脊髓减压临床效果不显著不能对来自脊髓和神经根前方压迫进行直接减压5如单纯行椎板减压而不做神经根管减压术术前根性损害可能得不到改进。6术后C5神经根功效障碍发生率高。7畸形矫正能力差。8椎间融合率低。9椎板成形术可能因关门造成再狭窄问题。颈椎病的手术治疗选择第9页 颈椎后路椎板成形术、椎板切除术是颈椎后路减压手术主要术式颈椎椎板成形术式包含：颈椎单开门椎板成形术、颈椎双开门椎板成形术。与椎板切除术相比最大程度维持了颈椎稳定性降低硬膜外瘢痕形成普通不出现术后颈椎后凸畸形，无需固定融合术最大程度地保留了颈椎正常活动最新椎板成形术式还能够保留棘突韧带复合体。从减压效果来看，椎板成形术与椎板减压术无区分，颈椎后路椎板成形术首选颈椎病的手术治疗选择第10页 前后路选择争论前后路选择争论脊髓型颈椎病，多节段脊髓前后都存脊髓型颈椎病，多节段脊髓前后都存在压迫在压迫（颈椎管狭窄），在骨性椎管狭窄（颈椎管狭窄），在骨性椎管狭窄基础上，合并椎间盘突出和黄韧带肥厚。基础上，合并椎间盘突出和黄韧带肥厚。1、来自前方致压物不是很大，没有显著后凸畸形，单纯后路减压效果是比较满意。2、前方致压物椎管侵占率较大，单纯后路减压效果不佳，则需行前路手术。3有些术者对这类患者行单纯前路手术，理由是：椎间盘退变是颈椎病主要原因。而融合本身就能够到达消除脊髓动态压迫机制。从理论上看：单纯前路手术存在后方减压不充分颈椎运动幅度减小相邻节段退变加速问题，造成颈椎病再发可能性显著增加。脊髓型脊椎病，脊髓型脊椎病，1-2节段脊髓前后均存在压迫。节段脊髓前后均存在压迫。a如后方压迫较显著，则首选后路减压术。后方减压节段数？如后方压迫较显著，则首选后路减压术。后方减压节段数？b如前方压迫为主，后方压迫不重，则可选择如前方压迫为主，后方压迫不重，则可选择 前方手术。但不提议行非融合手术前方手术。但不提议行非融合手术c对于前后方压迫都比较重患者也是一期后前路手术指征。对于前后方压迫都比较重患者也是一期后前路手术指征。颈椎病的手术治疗选择第11页 颈椎后路手术是否进行固定和融合术，用何种方法固定颈椎后路手术是否进行固定和融合术，用何种方法固定 目标：处理不稳定和畸形。目标：处理不稳定和畸形。1颈椎后路颈椎后路 椎板成形术不会造成医源性不稳定和颈椎后凸畸形，术前存在节段性不稳定椎板成形术不会造成医源性不稳定和颈椎后凸畸形，术前存在节段性不稳定和颈椎后凸畸形时才考虑行内固定术。和颈椎后凸畸形时才考虑行内固定术。青少年：如行椎板切除术，必须行后路固定手术。青少年：如行椎板切除术，必须行后路固定手术。成年人：短节段普通无需固定。广泛椎板切除术假如颈椎曲度不良，术前存在成年人：短节段普通无需固定。广泛椎板切除术假如颈椎曲度不良，术前存在不稳定，是必定固定和融合指征。不稳定，是必定固定和融合指征。只做固定而不做融合做法是错误。只做固定而不做融合做法是错误。融合方式：融合方式：椎板成形术可在铰链侧行椎板间、侧块关节行植骨融合术，而椎板成形术可在铰链侧行椎板间、侧块关节行植骨融合术，而开门侧则只能行侧块关节植骨融合术。开门侧则只能行侧块关节植骨融合术。椎板切除术患者必须行侧块关节植骨椎板切除术患者必须行侧块关节植骨融合术。融合术。颈椎病后路固定方法：椎弓根螺钉和侧块螺钉技术颈椎病后路固定方法：椎弓根螺钉和侧块螺钉技术颈椎病的手术治疗选择第12页椎弓根螺钉：固定强度大，矫形能椎弓根螺钉：固定强度大，矫形能力强，但应颈椎弓根径线较小，周力强，但应颈椎弓根径线较小，周围组织结构复杂，应慎重应用。围组织结构复杂，应慎重应用。侧块螺钉技术：固定强度较椎弓根螺侧块螺钉技术：固定强度较椎弓根螺钉弱，但其技术上相对简单，手术钉弱，但其技术上相对简单，手术时间短，能够满足多数患者需要。时间短，能够满足多数患者需要。颈椎存在后凸畸形需要矫形，颈椎关节脱位时，应用椎弓根螺钉技术含有更强矫形能力。当术中减压时，切除了过多关节突，或关节发育较小，或植钉过程中损伤关节突，无法继续行侧块螺钉固定，应选择椎弓根螺钉。Ps：C1、C2并不存在像其它椎骨一样椎弓根，故在上颈椎中，螺钉是植入在侧块内。C7椎形态类似于胸椎，侧块前后径较其它下颈椎显著变小，而椎弓根径线显著增大，普通主张植入椎弓根螺钉，而尽可能不用侧块螺钉固定。颈椎病的手术治疗选择第13页融合和非融合融合和非融合1、多数颈椎后路椎板成形术式非融合手术2、人工椎间盘用于治疗单阶段神经根型颈椎病人工椎间盘在临床疗效方面和传统ACDF手术无显著性差异颈椎再手术率低于融合手术手术节段运动保留满意对相邻节段退变保护作用仍需观察需要考虑假体寿命和磨损碎屑问题三关节复合体 当合并颈椎管狭窄、存在来自脊髓后方压迫、颈椎有不稳定、颈椎OPLL、椎间关节严重退变、合并颈椎畸形、高龄，都不提议行颈椎人工椎间盘置换术。椎间关节退变后期必定会造成侧块关节退变，造成神经根管狭窄，椎间不稳定或者椎间活动度降低，临床上神经根损害和轴性症状可能部分起源于此。故针对椎间盘减压和关节重建一定要考虑侧块关节退变。颈椎病的手术治疗选择第14页Q:融合与非融合手术选择中非常主要理论问题是？融合与非融合手术选择中非常主要理论问题是？A:相邻节段退变加速问题相邻节段退变加速问题意见分歧：相邻节段退变加速与自然退变过程意见分歧：相邻节段退变加速与自然退变过程相邻节段退变加速情况是存在，但并没有那么严重，因为非融合手术从相邻节段退变加速情况是存在，但并没有那么严重，因为非融合手术从理论上看起来是愈加合理术式，所以更轻易让人走进误区。理论上看起来是愈加合理术式，所以更轻易让人走进误区。颈椎稳定性在颈椎病发病中有一定作用，颈椎融合手术这种彻底去除执颈椎稳定性在颈椎病发病中有一定作用，颈椎融合手术这种彻底去除执行原因方法永远不会被非融合手术所替换，融合手术会一直占据主导地行原因方法永远不会被非融合手术所替换，融合手术会一直占据主导地位。位。手术节段数选择手术节段数选择考虑原因：考虑原因：1、神经损害部位、神经损害部位2、影响资料上显示病变节段、影响资料上显示病变节段3、所采取术式、所采取术式颈椎椎板成形术范围：颈椎椎板成形术范围：C3-C7理由：该术式主要应用于颈椎管狭窄患者，而发育性和退变行颈椎管狭窄极少理由：该术式主要应用于颈椎管狭窄患者，而发育性和退变行颈椎管狭窄极少发生在上颈椎，只有继发性颈椎管狭窄有可能累计发生在上颈椎，只有继发性颈椎管狭窄有可能累计C1和和C2.短节段减压有可能短节段减压有可能在交界区造成新椎管狭窄。在交界区造成新椎管狭窄。颈椎病的手术治疗选择第15页前路手术何时行椎体次全切除术？前路手术何时行椎体次全切除术？标准：当采取经椎间隙手术能够到达彻底减压时，就尽可能不要标准：当采取经椎间隙手术能够到达彻底减压时，就尽可能不要做椎体次全切除术。尤其当后方做椎板成形术后一起行前路椎体做椎体次全切除术。尤其当后方做椎板成形术后一起行前路椎体次全切除术时，可影响门轴和前路固定稳定性。次全切除术时，可影响门轴和前路固定稳定性。适应症：适应症：但一些病历情况下经间隙减压可能不彻底，就但一些病历情况下经间隙减压可能不彻底，就应选择椎体次全切除术。应选择椎体次全切除术。a、椎体后方、椎体后方OPLL压迫脊髓或神经根，普通经间隙无法将压迫脊髓或神经根，普通经间隙无法将其切除。其切除。b、相邻椎体后缘骨质增生显著，尤其是椎间盘下方椎后上、相邻椎体后缘骨质增生显著，尤其是椎间盘下方椎后上缘骨质增生较大时。缘骨质增生较大时。c当相邻节段脊髓前后均受压，存在不足退变性椎管狭窄时，当相邻节段脊髓前后均受压，存在不足退变性椎管狭窄时，单纯行前路手术，能够考虑椎体次全切除术，以使前方减压彻底。单纯行前路手术，能够考虑椎体次全切除术，以使前方减压彻底。d椎间盘水平孤立性椎间盘水平孤立性OPLL，看向椎体水平延伸多少，看向椎体水平延伸多少颈椎病的手术治疗选择第16页