药师在服用他克莫司患者中的药学服务.pptx

药师在服用他克莫司患者中药学服务1药师在服用他克莫司患者中的药学服务1/45内容他克莫司概述 他克莫司在肾内科疾病中应用 服用他克莫司患者药学服务2药师在服用他克莫司患者中的药学服务2/45他克莫司概述 他克莫司Tacrolimus，FK506 二十三元大环内酯类免疫抑制剂 1981年首次从土壤筑波链霉菌代谢产物中提取取得 钙调磷酸酶抑制剂分子式：C44H69NO12 H2O分子量：822.033药师在服用他克莫司患者中的药学服务3/45他克莫司概述他克莫司作用机制他克莫司与细胞内蛋白FKBP12结合成FKBP-12他克莫司复合物，后者可特异性和竞争性与钙调神经磷酸酶结合并抑制之，造成T细胞内钙依赖性信号传导通路受抑，从而阻止一系列淋巴因子基因转录钙调磷酸酶抑制剂4药师在服用他克莫司患者中的药学服务4/45他克莫司概述 药动学-吸收 口服吸收不完全，个体差异大，空肠、十二指肠是主要吸收部位 空腹时吸收速率和程度最大，饮食可降低其吸收速率和程度，尤其是高脂饮食 胆汁不影响吸收 生物利用度：儿童7-55%成人7-32%平均口服生物利用度20-25%5药师在服用他克莫司患者中的药学服务5/45 药动学-分布和消除 静脉注射后呈双相分布 体循环中，与红细胞高度结合，全血/血浆=20:1 血浆中，血浆蛋白结合率高（98.8%），主要与血清白蛋白和1酸性糖蛋白结合 低血细胞比容和低蛋白水平造成游离药品增加，使药品去除率升高 体内分布广泛，儿童Vd：0.5-4.7L/kg，成人Vd：0.55-2.47L/kg6药师在服用他克莫司患者中的药学服务6/45 药动学-分布和消除 半衰期长，个体差异大，健康者全血平均半衰期23-46h 成人及儿童肝移植患者：11.7和12.4h 成人肾移植患者：15.6h 达峰时：0.5-6h7药师在服用他克莫司患者中的药学服务7/45 药动学-代谢几乎完全代谢主要在肝脏，部分在肠壁主要代谢酶CYP3A48种可能代谢产物（主要代谢物31-脱甲基他克莫司，体外显示与原药有相同免疫抑制活性）药动学-排泄 主要经胆汁消除 绝大部分经粪便，2%经尿液 小于1%以原形排泄8药师在服用他克莫司患者中的药学服务8/45 特殊人群 肝损伤：减量 肾损伤：不需减量，因为潜在肾毒性，需密切监测肾功效 孕妇：能透过胎盘（C）哺乳：能够进入乳汁，不推荐哺乳 儿童：用量为成人1.5-2倍9药师在服用他克莫司患者中的药学服务9/45内容 他克莫司概述他克莫司在肾内科疾病中应用 服用他克莫司患者药学服务10药师在服用他克莫司患者中的药学服务10/45他克莫司适应症 预防肝脏或肾脏移植术后移植物排斥反应 治疗肝脏或肾脏移植术后应用其它免疫抑制药品无法控制移植物排斥反应11药师在服用他克莫司患者中的药学服务11/45他克莫司在肾内科应用 KDIGO（kidney disease:improving globaloutcoming）推荐环孢霉素和他克莫司等钙调磷酸酶抑制剂(CNI)作为激素替换药品治疗儿童频繁复发型（frequnent relapse,FR）和激素依赖(steroiddependence,SD)激素敏感型肾病综合征（IC）当病人不能接收环孢霉素影响容貌不良反应时，可使用他克莫司替换环孢霉素，提议起始用量：0.1mg/kg/d，分两次服用（2D）12药师在服用他克莫司患者中的药学服务12/45 KDIGO（kidney disease:improving globaloutcoming）推荐钙调磷酸酶抑制剂（CNI）作为儿童激素抵抗型肾病综合征起始治疗（1B）提议CNI剂治疗最少连续6个月，假如没有取得部分或完全缓解则可停药（2C）假如治疗6个月最少取得了部分缓解，提议CNI最少需连续12个月（2C）提议CNI与小剂量糖皮质激素联合应用（2D）13药师在服用他克莫司患者中的药学服务13/45 KDIGO（kidney disease:improving globaloutcoming）对于成人FR/SD微小病变型肾病，应用环磷酰胺后仍复发和希望保留生育能力患者，提议使用CNI（FK506 0.05-0.1mg/kg/d,分两次）治疗1-2年（2C）使用糖皮质激素（GC）有相对禁忌症或不能耐受大剂量GCFSGS患者，提议首选CNI（2D）14药师在服用他克莫司患者中的药学服务14/45 KDIGO（kidney disease:improving globaloutcoming）推荐对符合初始治疗标准但不愿接收GC/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌病人使用CNI至少6个月作为特发性膜性肾病初始治疗替换方案（1C）提议经6个月治疗后仍未到达部分或完全缓解者，停止使用CNIs（2C）假如到达完全或部分缓解且没有限制继续治疗CNI相关肾毒性发生，则提议在4-8周内将CNI剂量减至初始剂量50%，全疗程最少12个月（2C）15药师在服用他克莫司患者中的药学服务15/45 KDIGO（kidney disease:improving globaloutcoming）对II型狼疮肾炎（系膜增殖性）伴尿蛋白3g/d患者应使用GC或CNI治疗，方案同MCD（2D）提议单纯V型狼疮（膜性肾病）而且表现为肾病水平蛋白尿患者联合应用CNI和激素治疗（2C）16药师在服用他克莫司患者中的药学服务16/45 文件报道，他克莫司可用于 系膜增生性肾小球肾炎 难治性IgA肾病17药师在服用他克莫司患者中的药学服务17/45内容 他克莫司概述 他克莫司在肾内科疾病中应用服用他克莫司患者药学服务18药师在服用他克莫司患者中的药学服务18/45服用他克莫司患者药学服务药学监护 用药教育19药师在服用他克莫司患者中的药学服务19/45他克莫司药学监护点治疗效果药品相互作用血药浓度监测药品不良反应20药师在服用他克莫司患者中的药学服务20/45治疗效果 症状、体征水肿尿量胃肠道不适。检验尿蛋白定量血白蛋白水平血脂水平其它21药师在服用他克莫司患者中的药学服务21/45药品相互作用 他克莫司 CYP3A4底物 CYP3A4诱导剂可降低他克莫司浓度 CYP3A4抑制剂可升高他克莫司浓度 P-gp底物 P-gp抑制剂可升高他克莫司浓度 CYP3A4抑制剂（弱）抑制同时应用经CYP3A4代谢其它药品 P-gp抑制剂 抑制同时应用经P-gp转运其它药品 联用增加不良反应22药师在服用他克莫司患者中的药学服务22/45药品相互作用风险分级23药师在服用他克莫司患者中的药学服务23/45其它药品对他克莫司影响 CYP3A4强诱导剂（C）利福平、利福布汀 CYP3A4中度抑制剂（C）CYP3A4强抑剂制（D）酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素等24药师在服用他克莫司患者中的药学服务24/45其它药品对他克莫司影响 降低他克莫司血药浓度 利福霉素及其衍生物（D）、圣约翰草（D）贯叶连翘、苯妥英、卡马西平、异烟肼 维持剂量激素 升高他克莫司血药浓度 克霉唑（C）、氟康唑（D）、伊曲康唑（D）、酮康唑（D）、泊沙康唑和伏立康唑（开始用药时他克莫司剂量降至初始量1/3）（D）、大环内酯类抗生素（除螺旋霉素）、（C）克唑替尼（X）质子泵抑制剂（雷贝拉唑、泮妥拉唑、H2受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁相互作用较少）（D）甲硝唑（C）、蛋白酶抑制剂（D）葡萄柚汁（X）兰索拉唑、溴隐亭、可松、咪哒唑仑、他莫昔芬25药师在服用他克莫司患者中的药学服务25/45其它药品对他克莫司影响 P-gp抑制剂 增加血药浓度，大剂量时可增强其组织分布（C）考尼伐坦（X）、达比加群酯（D）P-gp诱导剂 降低血药浓度，大剂量时可限制其组织分布（C）P-gp底物 增加P-gp抑制剂血药浓度 秋水仙碱血浓度升高（肝肾功减退患者禁用，肝肾功效正常者需减量应用）（D）利伐沙班（C）、拓普替康（X）26药师在服用他克莫司患者中的药学服务26/45其它药品对他克莫司影响 抗抑郁药（5-羟色胺再摄取抑制剂）降低其代谢（除曲唑酮）（D）CCB(二氢吡啶类)增加血药浓度（除氯维地平）（C）CCB(非二氢吡啶类)降低药品代谢（C）卡泊芬净：降低血药浓度(C)27药师在服用他克莫司患者中的药学服务27/45他克莫司对其它药品影响 增加苯妥因血药浓度，苯妥因可降低他克莫司血药浓度（C）降低激素类避孕药去除率 降低苯巴比妥和安替比林去除率28药师在服用他克莫司患者中的药学服务28/45影响疗效或增加副作用 曲妥珠单抗可增强药品致中性粒细胞缺乏症反应（C）增强来氟米特（D）副作用或毒性尤其是全血细胞降低症、粒细胞缺乏和血小板降低症 不使用来氟米特负荷量，最少每个月监测一次骨髓抑制 对延长QTc药品可增强其QTc延长期有效应 阿夫唑嗪（C）、青蒿素甲醚（X）、氯喹(C)、环丙沙星（C）、决奈达隆（X）、奎硫平（X）、奎尼丁（X）、甲硫达嗪（X）、托瑞米芬（X）防止联用 环孢素（X）西罗莫司（X）29药师在服用他克莫司患者中的药学服务29/45影响疗效或增加副作用 肾毒性或神经毒性增加 氨基糖苷类、万古霉素、复方新诺明、非甾体抗炎药、更昔洛韦、阿昔洛韦 两性霉素B和布洛芬 加重高钾血症 氨苯喋啶、螺内酯 对蛋白结合影响 非甾体抗炎药、口服抗凝血药、口服降糖药与疫苗联合应用 灭活疫苗（C）、活疫苗（X）消除卡介苗治疗效应（X）30药师在服用他克莫司患者中的药学服务30/45 药品相互作用举例 利用五酯胶囊升高他克莫司血药浓度 CYP3A4抑制剂 P-gp抑制剂 服用柚子后致他克莫司浓度升高31药师在服用他克莫司患者中的药学服务31/45他克莫司不良反应观察 举例 血糖升高 神经毒性 腹泻32药师在服用他克莫司患者中的药学服务32/45服用他克莫司患者药学服务 药学监护用药教育33药师在服用他克莫司患者中的药学服务33/45用药教育内容应用该药前需了解哪些主要警示内容何时应用该药是不安全该药用途是什么该药怎样发挥作用该药怎样服用假如漏服怎么办用药时应注意什么该药有哪些副作用用药期间需要注意什么什么时候需要就诊34药师在服用他克莫司患者中的药学服务34/45用药教育 应用该药前需了解哪些主要警示内容 长久应用可增加肿瘤和不安全感染风险 能够发生不安全副作用 不能与正在服用一些药品同时服用 通知医生正在服用其它药品35药师在服用他克莫司患者中的药学服务35/45用药教育 何时应用该药是不安全 对他克莫司或该药其它成份过敏时 通知医生过敏症状，包含皮疹、荨麻疹、瘙痒、呼吸急促、哮喘、咳嗽、肿胀（面部、嘴唇、舌、喉）及任何其它症状 哺乳36药师在服用他克莫司患者中的药学服务36/45用药教育 该药用途是什么 用于治疗免疫系统疾病 该药怎样发挥作用 降低免疫系统疾病对机体造成有害反应37药师在服用他克莫司患者中的药学服务37/45该药怎样服用 口服 空腹服用：饭前1小时或饭后2小时 整片吞服，不要咀嚼、掰开或压碎38药师在服用他克莫司患者中的药学服务38/45假如漏服怎么办 一旦记起来立刻服药 假如记起时已靠近下次服药时间，按正常时间服药 不要服用2倍剂量或额外剂量 不要随意更换剂量或停药，遵医嘱39药师在服用他克莫司患者中的药学服务39/45用药时应注意什么 用药后患肿瘤风险增加 假如出现血压升高、肝肾异常及时与医生联络 通知医生正在服用全部药品（包含处方药、保健品、维生素类、OTC），与一些药品适用会引发一些不良后果 开始加用任何一个药品前要通知医生 服用该药2小时内不要服用抗酸药、消胆胺或降脂树脂II号（考来替泊）防止服用柚子和柚子汁 防止饮用啤酒、葡萄酒或含有该成份饮料 接种任何疫苗前通知医生，因该药可增加感染风险或使疫苗无效 通知牙医、外科医生和其它医生正在服用该药 服药期间更易晒伤，防止强光直射，采取适当遮避光办法 假如怀孕或计划怀孕需通知医生40药师在服用他克莫司患者中的药学服务40/45该药有哪些副作用血压升高肾功效下降感染机会增加，防止接触感染、感冒或流感病人眩晕感，由坐位或卧位起立时应迟缓，攀爬时要小心头痛胃部不适或呕吐，少许屡次进食、良好口腔护理、无糖糖果或咀嚼无糖口香糖可缓解稀便不能睡觉晒伤41药师在服用他克莫司患者中的药学服务41/45用药期间需要注意什么 观察治疗过程中出现任何改变，是更加好还是变坏还是差不多？经常验血并通知医生 随访医生42药师在服用他克莫司患者中的药学服务42/45什么时候需要就诊 服用过量 不良药品反应，如哮喘、胸中紧迫感、发烧、瘙痒、猛烈咳嗽、blue skin color、抽搐、肿胀（面部、唇、舌或喉）感染症状，包含体温升高（38度以上，寒颤、喉咙痛、耳朵或鼻窦痛、咳嗽、痰多或颜色改变、尿痛、口腔溃疡、伤口不愈合、肛门瘙痒或疼痛）猛烈头痛 任何瘀伤或出血 易绊倒、口渴或体重下降 不能排尿 肿胀显著 任何皮疹 其它任何不适43药师在服用他克莫司患者中的药学服务43/45小结 他克莫司概述 他克莫司在肾内科疾病中应用 服用他克莫司患者药学服务44药师在服用他克莫司患者中的药学服务44/4545药师在服用他克莫司患者中的药学服务45/45