血流感染的合理治疗原则专家讲座.pptx

血培养规范操作血培养规范操作血流感染合理治疗血流感染合理治疗血流感染的合理治疗原则第1页血流感染血流感染n菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）q细菌短暂入血，无毒血症细菌短暂入血，无毒血症n毒血症（毒血症（toxemiatoxemia）q细菌毒素所致，全身症状细菌毒素所致，全身症状n败血症（败血症（septicemiasepticemia）q细菌入血大量繁殖，毒血症表现细菌入血大量繁殖，毒血症表现n脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）q病原菌入侵人体任何部位引发感染，同时机体出现全身病原菌入侵人体任何部位引发感染，同时机体出现全身性并有介质、细胞因子参加炎性反应性并有介质、细胞因子参加炎性反应败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染(bloodstream infection)(bloodstream infection)(bloodstream infection)(bloodstream infection)血流感染的合理治疗原则第2页血流感染血流感染n血流感染是第血流感染是第1313位引发死亡原因位引发死亡原因n血流感染死亡率为血流感染死亡率为20%-50%20%-50%n美国医院血流感染发病率为美国医院血流感染发病率为25000/25000/年年nICUICU血流感染影响血流感染影响 n死亡率为死亡率为35%35%，延长住院天数，延长住院天数2424天，每治天，每治疗疗1 1例患者需要支付医疗费用例患者需要支付医疗费用4000040000美元美元MonthlyVitalStatisticsReport1995;43:5-7.PittetD.Prevention&ControlofNosocomialInfections,3rded.1997:711-769.PittetDetal.JAMA1994;271:1598-1601.血流感染的合理治疗原则第3页当前我国血培养存在主要问题当前我国血培养存在主要问题n血培养重视度不够，送检率低血培养重视度不够，送检率低q以为血培养用处不大，主要靠经验治疗以为血培养用处不大，主要靠经验治疗q血培养时间太长，不能适应临床需求血培养时间太长，不能适应临床需求q有指征不送检有指征不送检n采血消毒不够严格，造成污染率偏高采血消毒不够严格，造成污染率偏高q皮肤静脉采血消毒不够严格皮肤静脉采血消毒不够严格q培养瓶消毒问题培养瓶消毒问题n不规范血培养不规范血培养q采血量、采血时间、采血套数不符合采血量、采血时间、采血套数不符合CLSI规范规范q造成病原菌分离率低造成病原菌分离率低q极难评定病原菌是污染还是与感染相关极难评定病原菌是污染还是与感染相关血流感染的合理治疗原则第4页当前我国血培养存在主要问题当前我国血培养存在主要问题n血培养检测运输标准血培养检测运输标准及及接收标准不规范接收标准不规范q应室温储存却低温储存应室温储存却低温储存q标本运输有时被延误，没有及时送检，造成微生物检测延迟标本运输有时被延误，没有及时送检，造成微生物检测延迟q试验室工作人员没有认真核查接收血标本试验室工作人员没有认真核查接收血标本n培养瓶标签是否正确培养瓶标签是否正确n采血量是否足够采血量是否足够n培养瓶是否有破损培养瓶是否有破损n是否注明采血时间是否注明采血时间n血培养阳性结果处理不够及时血培养阳性结果处理不够及时q没有及时将血培养结果反馈给临床没有及时将血培养结果反馈给临床q“时间就是生命时间就是生命”血流感染的合理治疗原则第5页临床医生问题n重视不够重视不够n送检率不高送检率不高q提议写入医疗质量管理手册提议写入医疗质量管理手册q送检率能够到达送检率能够到达80%q2套及套及2套以上合格率到达套以上合格率到达70%以上以上n现多为经验治疗，而无依据病原菌目标治疗现多为经验治疗，而无依据病原菌目标治疗q临床治疗常臆断用药、漏检病菌临床治疗常臆断用药、漏检病菌q耽搁治疗时机耽搁治疗时机q造成治疗费用高昂造成治疗费用高昂q甚至治疗失败甚至治疗失败血流感染的合理治疗原则第6页血液培养致病菌血液培养致病菌初始病原初始病原:沙门菌沙门菌,布氏杆菌布氏杆菌,其它革兰阴性杆菌其它革兰阴性杆菌,金葡菌金葡菌,肺炎链球菌肺炎链球菌,流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌对凝固酶阴性葡萄球菌对凝固酶阴性葡萄球菌,芽孢杆菌芽孢杆菌,草绿链球菌草绿链球菌,革兰阳性棒状杆菌必须革兰阳性棒状杆菌必须2次以上阳性才可考虑是致病菌次以上阳性才可考虑是致病菌从不一样部位采血从不一样部位采血,每瓶每瓶10ml#135度空气培养度空气培养5天天#2#3如瓶内显示生长如瓶内显示生长,即作革即作革兰染色兰染色如是阳性链球菌可在血如是阳性链球菌可在血琼脂上作琼脂上作OP试验试验革兰阴性杆菌转种血革兰阴性杆菌转种血琼脂和麦康凯培养琼脂和麦康凯培养基基革兰阳性球菌或球杆菌革兰阳性球菌或球杆菌转种巧克力和血琼脂转种巧克力和血琼脂放放C0235度度培养培养72h#5#4有意义结有意义结果汇报主果汇报主管医生管医生对有意义致病菌做药敏对有意义致病菌做药敏试验试验#6例例:肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌例例:肺炎链球菌肺炎链球菌EllenJoBaron;Usewithproperattribution血流感染的合理治疗原则第7页问题一：血培养重视度不够，送检率低问题一：血培养重视度不够，送检率低应对办法：应对办法：n加强医师培训，增强观念n力争做到有指征就送检有指征就送检q对入院有指征危重患者未进行系统性抗生素治疗前，都应及时进行血液培养n符合询证医学血流感染的合理治疗原则第8页2-3sets(4-6bottles)/episode台大医院血培养室找差距：硬件血流感染的合理治疗原则第9页Sample Number by MonthNTUH(Beds)Stool cultureBlood culture(set)Bloodculture(set)-Mycobacterial cultureFungalcultureParasiteGram stainOthersJan405 481352942132178077132441Feb366457049331938143766138335Mar3765122515326871787106164939Apr375523253402456176979144350May451560353402681196190152932Jun3935164510727191812101143935Jul410526655012552169685140837Aug556515752662512184158149158Sep551493751452234183273142852Oct536515255462421182375145651Nov437505147442597183680147654Dec404515751222306169069141151Total52606122462491292352126495917437553171X2 bottle/day血流感染的合理治疗原则第10页找差距：观念问题病人寒战病人寒战先抽血培养先抽血培养后开抗菌药后开抗菌药临床医师在使用抗菌药前应先开医嘱，送血培养临床医师在使用抗菌药前应先开医嘱，送血培养血流感染的合理治疗原则第11页血培养检测血培养检测采血指征：采血指征：n1发烧（38）或低温（36）。2寒战。3白细胞增多（10109/L，尤其有“核左移”未成熟或带状白细胞增多。4粒细胞降低（成熟多核白细胞12岁岁):1CFU/ml金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌27%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌55%大肠埃希菌大肠埃希菌62%其它菌种其它菌种40%FromMayoClinic,BostonCityHosp.,NationalChildrensHosp.,Univ.ofWashington,Seattle.血流感染的合理治疗原则第29页循环循环CFU/mlvs.病原体病原体儿童儿童:5CFU/ml任何病原体任何病原体 19%10CFU/ml任何病原体任何病原体 27%新生儿新生儿:4CFU/ml大肠埃希菌大肠埃希菌 26%FromMayoClinic,BostonCityHosp.,NationalChildrensHosp.,Univ.ofWashington,Seattle,YorkHosp.,York,PA.1CFU/ml任何病原体任何病原体 42%血流感染的合理治疗原则第30页用于培养血液体积用于培养血液体积体重磅千克体积(ml)/穿刺总量/2次穿刺1%全血体积%总血液体积199042204040ml 1-2%血流感染的合理治疗原则第31页血培养检测血培养检测采血量：采血量：n对从菌血症或真菌菌血症患者血培养中取得微生物，每个培养瓶每个培养瓶抽取血量是唯一主要变量。抽取血量是唯一主要变量。当培养血量从2ml增加到20ml时，血培养阳性率增加30%50%，因为培养血液量增加1ml，阳性率增加3%5%。n用静脉穿刺取得血量，成人和儿童不一样。n儿童，尤其是新生儿极难取得大量血液，对婴幼儿和儿童，普通静脉采血1ml5ml用于血培养，当细菌浓度足够高时，血液少于1ml也足以检测菌血症。标本量大于1ml，细菌量也增加，对于感染儿童每毫升血液比成人有更多微生物。n对于成人血培养标本量少于10ml不易培养出细菌，每瓶最低限量应是10ml血液，20ml30ml最适当，血液和肉汤比普通推荐为1:5至1:10。n几乎全部当代血培养系统假如血液量均在10ml以上。n即使静脉采血30ml可增加细菌量，但这不太切合实际，这很轻易造成医院取得性贫血。血流感染的合理治疗原则第32页体积体积%阳性血培养结果阳性血培养结果vs.采集套数采集套数%99%89%80%真阳性真阳性20ml/套套MayoClinicStudy血流感染的合理治疗原则第33页JCM*CLSI Recommendation (Never one set only)国内现在多要求，左右手同时抽血送2个培养，需氧与厌氧同时送血流感染的合理治疗原则第34页n血培养数量和采血时间关系到菌血症病理生理学，一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单次血培养。n研究已经证实，采集适量血液注入23瓶血培养瓶中足以检测全部菌血症和真菌菌血症。n对间歇性菌血症，用于培养血液应在预计寒战或体温高峰到来之前采集，因为细菌流入血液与寒战发作通常间隔1h，在发烧时血液可能没有细菌。血流感染的合理治疗原则第35页03060时间(分钟)体温体温寒战寒战血培养血培养菌血症水平菌血症水平血流感染的合理治疗原则第36页采集血培养时间主要性采集血培养时间主要性9%+14%+9%+11%+发烧高峰前发烧高峰前12-2.5小时小时发烧高峰前发烧高峰前2.5-0.5小时小时发烧高峰期间发烧高峰期间发烧高峰后发烧高峰后1-12小时小时166病人病人105病人病人199病人病人258病人病人Thomsonetal.1991.ASCP.MayoClinicStudy血流感染的合理治疗原则第37页血培养采集时间主要性血培养采集时间主要性#2%第一次血培养阳性第一次血培养阳性vs体温峰值体温峰值Riedeletal.JCM46:1381-.7医学中心医学中心1436血流感染血流感染患者患者血流感染的合理治疗原则第38页血培养采集时间主要性血培养采集时间主要性#2Riedeletal.JCM46:1381-.P=0.016血流感染的合理治疗原则第39页%体温达峰值时间体温达峰值时间Riedeletal.JCM46:1381-.%#血流感染的合理治疗原则第41页血培养数量和采血时间：血培养数量和采血时间：从不一样部位取得从不一样部位取得2-3套血培养套血培养(40-60ml血液血液)最好在最好在5分钟内采集分钟内采集#1#2马上取得足够血液而且开始抗生素治疗马上取得足够血液而且开始抗生素治疗血流感染的合理治疗原则第42页n实际上，血培养通常是在寒战或发烧后进行。n因为细菌很快会从血液中去除，所以，在寒战或发烧在寒战或发烧后应尽快抽取血培养。后应尽快抽取血培养。n正是因为这个原因，我们普通不推荐在任意时间抽取普通不推荐在任意时间抽取静脉血进行培养，静脉血进行培养，研究资料表明任意时间采血并不能提升微生物检出率。n实际上已经证实在实际上已经证实在24h内同一时间或任意时间抽血培内同一时间或任意时间抽血培养发觉微生物结果相同。养发觉微生物结果相同。n不论何时，采集血培养应该在使用抗生素之前进行，在使用抗生素之前进行，推荐同时采集推荐同时采集23瓶，每瓶瓶，每瓶20ml30ml血样进行培养血样进行培养来做最初评定来做最初评定，这也更切合实际。血流感染的合理治疗原则第43页对特殊全身性和局部感染患者采集血对特殊全身性和局部感染患者采集血培养提议：培养提议：n怀疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎患者：应马上采集2或3份血培养瓶，快速进行血培养。n不明病源发烧，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热：发烧开始采集2或3份血培养。24h至36h后，预计温度升高之前（通常在下午）马上采集2份以上血培养。n怀疑菌血症或真菌菌血症，血培养结果连续阴性，应改变血培养方法，方便取得罕见或苛养微生物。n感染性心内膜炎，对急性心内膜炎患者1h（2h内）采集3份血培养，假如全部结果24h后阴性，再采集3份血培养瓶。入院前两周内接收抗生素治疗患者，连续三天采集血培养，天天2份。血流感染的合理治疗原则第44页 温馨提醒关键点：温馨提醒关键点：n大部分临床医生对成年患者采集血量不足n采集血培养份数不够n采血时机不适当n通常在患者体温高热时，24h内采集一瓶血培养，降低了血培养阳性率，不符合采血基本规程n试验室应该做大量宣传沟通工作。血流感染的合理治疗原则第45页问题四：血培养血培养运输储存不规范运输储存不规范应对办法：n采血后应马上送到临床微生物试验室。n建立接收和拒收标准血流感染的合理治疗原则第46页血培养检测血培养检测运输标准：运输标准：n采血后血培养瓶或采集管应马上送到临床微生物试验室。n血培养瓶和采集管短期内置于室温不影响细菌检出，不要冷藏，假如血培养瓶在送往试验室培养或自动化仪器检测之前不得已需放置一段时间，应置于3537孵箱中。n但含血液采集管不应置于孵箱中，若有细菌生长会释放出一些气体，采集管有破裂或渗漏危险。n试验室收到血培养瓶后马上进行肉眼观察微生物生长情况。n采取自动化连续检测血培养系统，有一点很让人忧虑，那就是标本运输有时被延误标本运输有时被延误，这么会造成微生物检测延迟（尽管微生物生长不受影响），当前极少有些人重视这一点。n尽管自动化连续检测系统有允许延迟上瓶检测微生物生长原理，培养瓶在运输过程中还应尽可能降低延迟。血流感染的合理治疗原则第47页血培养检测血培养检测接收标准：接收标准：n试验室收到血培养后，应按以下步骤操作：1检验培养瓶确保它们被安全地放置。2用肉眼观查微生物生长情况n注意血液层上面是否有絮状沉淀n是否有均匀或表面下浑浊n是否有溶血n是否有液体培养基凝固n是否有有一层表面薄膜n是否有产生气体n是否血层表面或深层有白色颗粒q如有上述情况产生提醒有微生物生长。血流感染的合理治疗原则第48页3检验瓶子上标签，确认资料是否齐全，与申请单上患者资料是否一致。4确保取得适量血液。5检验血液是否超出或到达要求基线。6放置在孵箱中或上机进行检测。血流感染的合理治疗原则第49页n因为菌血症和真菌菌血症检测对临床感染性疾病诊疗十分主要，试验室工作人员应认真接收血标本，对儿童和成人，不论抽血量多少，均应该进行培养并在汇报单上注明血量，有可能延误菌血症或真菌菌血症检测。血流感染的合理治疗原则第50页血培养检测血培养检测不规范处理方法：不规范处理方法：n送到试验室血标本应认真处理，降低标本错误和标本污染。标本处理不妥及不正确采集，医院及试验室工作人员本身携带病菌均可能造成标本污染。所以，提议发生以下不规范血培养时应该及时处理。1.血培养或培养管无标签或贴错标签、培养瓶或培养管有渗漏、破血培养或培养管无标签或贴错标签、培养瓶或培养管有渗漏、破裂或显著污染、血标本采集后放置裂或显著污染、血标本采集后放置12h以上、用不适当培养瓶或以上、用不适当培养瓶或培养管搜集标本。培养管搜集标本。处理方法：马上与临床医师联络，汇报：“标本不规范详细理由”。2.用失效培养瓶或培养管搜集标本。用失效培养瓶或培养管搜集标本。处理方法：与医生联络，汇报：“用过期培养瓶搜集血标本，请用效期内培养瓶搜集标本并送检。血流感染的合理治疗原则第51页血培养检测血培养检测不规范处理方法：不规范处理方法：3.送交血标本量不足或只送一瓶血培养。送交血标本量不足或只送一瓶血培养。处理方法：与医生联络，汇报：“送交血培养标本量不足，请补送足量血液培养瓶”。4.未送推荐培养瓶数或类型未送推荐培养瓶数或类型处理方法：与医生联络，汇报：如“只送需氧瓶不符合规程，血培养基本规程推荐送两种培养瓶：需氧瓶和厌氧瓶”。关键点：关键点：每位临床医师都应该对患者负责任对患者负责任，试验室工作人员发觉不规范血标本后，应该即使同志临床医生方便重复采集血培养进行补救。血流感染的合理治疗原则第52页问题五：结果反馈不及时应对办法：q加强与临床沟通，电话联络q实施3级汇报，及时反馈结果血流感染的合理治疗原则第53页血培养检测血培养检测阳性结果处理：阳性结果处理：n传统手工法血培养应该天天最少检验一次，对48h72h未生长培养瓶最少应进行需氧传种培养一次。n对培养瓶进行肉眼检验，注意以下几点提醒有微生物生长：1血与肉汤混合物出现浑浊。2在血液层上有絮状沉淀，一些链球菌在沉积红细胞表面上，会有小“棉球样”生长。3肉汤内出现浑浊生长。4肉汤表面有薄膜生长。5出现溶血。6产生气体，许多发酵菌可产气，梭菌属会产生大量气体，出现显著溶血现象。7血液层表面或深层有白色颗粒。8液体培养基凝固。血流感染的合理治疗原则第54页血培养检测血培养检测阳性结果处理：阳性结果处理：n假如怀疑血培养阳性，应马上进行革兰染色假如怀疑血培养阳性，应马上进行革兰染色，以无菌手续从培养瓶中取肉汤23滴涂片，自然干燥，加热固定并染色。n染色结果应尽快汇报，如革兰阳性球菌为成对或成堆或成链，革兰阴性杆菌为小杆菌或球杆菌等。n革兰染色结果可指导医生为患者经验选择抗生素治疗，并作为试验室进行细菌判定补充试验参考依据，它对于判别葡萄球菌和链球菌非常有用。n假如血培养阳性革兰染色未发觉细菌，应做吖啶橙染色进行二次镜检，这对检测弯曲菌菌血症和布鲁菌菌血症很有帮助，而革兰染色极少发觉这些细菌。n依据细菌革兰染色形态特点，选择适当培养基传种。血流感染的合理治疗原则第55页n当革兰染色显示细菌形态均一时，厌氧培养价值不大。对全部培养阳性，革兰染色阴性血培养瓶，再次上机检测之前都应传种厌氧和需氧培养皿。n革兰染色为纯细菌，可进行初步判定并做直接抗生素药敏试验标准程序，而且没有经FDA同意市售产品。可用于初步判定商品试剂，包含：胆汁溶解，DNA酶，乳胶凝集分型试验等。n美国临床试验室标准化委员会（CLSI）推荐抗生素敏感试验没有血培养直接敏感试验法。然而，许多学者提出：依据革兰染色初步分析判定，能够灵活地选择抗生素进行直接抗生素药敏试验。血流感染的合理治疗原则第56页血培养阳性结果汇报程序：血培养阳性结果汇报程序：n血培养阳性结果十分主要，应马上口头汇报应马上口头汇报给患者主治医生，汇报日期和时间以及接收汇报人姓名应统计在患者汇报单上。n应向临床医师提供主要信息应向临床医师提供主要信息，包含革兰染色形态，血培养阳性数量和其它判定资料，如革兰阳性球菌可疑为葡萄球菌。处理汇报之前，应回顾一下患者近期标本培养情况，这些结果有利于解释感染微生物起源。n口头汇报后应马上进行书面初步汇报。口头汇报后应马上进行书面初步汇报。n除非初步汇报有错误或新发觉可改变患者治疗方案，不然不应更改初步汇报结果。n当培养24h和48h后，对阴性血培养结果在最短时间内对阴性血培养结果在最短时间内发出初步汇报。发出初步汇报。有些试验室以培养时间长短发初步汇报，比如：“血培养3天后无细菌生长”。血流感染的合理治疗原则第57页血培养检测血培养检测真菌培养：真菌培养：n各种方法可提升血液中真菌检出率，包含使用双相培养基、裂解-离心技术和特殊营养肉汤培养基（如脑心侵液肉汤等）。n裂解-离心技术是一个分离真菌有效方法，尤其是对于营养要求苛刻双相真菌。n实际上，大多数需氧血培养瓶（通常孵育通常孵育5至至7天天）可提供充分营养支持白色念珠菌生长。然而对于其它念珠菌属、新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌和其它双相真菌，使用裂解-离心技术可取得最高检出率。n阴性真菌血培养应于阴性真菌血培养应于22-30孵育孵育4周后再仍弃。周后再仍弃。血流感染的合理治疗原则第58页问题六：无目标治疗n应对办法q加强本身能力，提升病原体检出率q拓宽知识面，熟悉细菌耐药性q熟悉常见细菌感染治疗标准，指导临床合理用药经验治疗 目标治疗血流感染的合理治疗原则第59页常见细菌感染治疗标准常见细菌感染治疗标准血流感染的合理治疗原则第60页病原菌变迁病原菌变迁n八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）n近年来肠球菌感染增多近年来肠球菌感染增多n真菌败血症增多，真菌败血症增多，9090年代院内感染年代院内感染 占第占第4 4位，为位，为8080年代年代2-42-4倍倍血流感染的合理治疗原则第61页入侵路径入侵路径血管导管（静脉、动脉）血管导管（静脉、动脉）皮肤软组织皮肤软组织金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌外科手术部位外科手术部位呼吸道呼吸道呼吸系呼吸系肺炎链球菌肺炎链球菌胃肠道、泌尿生殖道胃肠道、泌尿生殖道肠球菌属肠球菌属泌尿生殖道、胃肠道泌尿生殖道、胃肠道大肠埃希菌大肠埃希菌呼吸系、泌尿生殖道呼吸系、泌尿生殖道铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌胃肠道、腹腔、胆系等胃肠道、腹腔、胆系等肺克、肠杆菌科、不动杆菌肺克、肠杆菌科、不动杆菌腹腔、盆腔腹腔、盆腔厌氧菌厌氧菌肺部肺部真菌真菌血流感染的合理治疗原则第62页发病及诱因（发病及诱因（1 1）n发病处所发病处所q院内、院外病原菌不一样院内、院外病原菌不一样q院内院内不一样科、病室不一样不一样科、病室不一样q病室内流行菌株因时而异病室内流行菌株因时而异n免疫功效缺点免疫功效缺点q常见粒细胞缺乏症常见粒细胞缺乏症qANC500/mm3以下者，以下者，BSI发病显著发病显著 q急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后n各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广谱各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等肝硬化、糖尿病等血流感染的合理治疗原则第63页发病及诱因（发病及诱因（2 2）n静脉导管留置静脉导管留置q医院耐药葡萄球菌感染主要原因（医院耐药葡萄球菌感染主要原因（MRSMRS）n导尿管留置导尿管留置q大肠埃希菌、铜绿假单胞菌大肠埃希菌、铜绿假单胞菌n机械通气机械通气q假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNBGNBn静脉输液等静脉输液等n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素q真菌败血症真菌败血症n广谱抗生素广谱抗生素血流感染的合理治疗原则第64页败血症主要病原菌及其伴随情况败血症主要病原菌及其伴随情况病原病原感染源及可能入侵路径发病场所发病场所备注备注表葡等凝固酶表葡等凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内静脉留置导管，体内人工装置人工装置医院医院医院内取得者多为甲氧西林耐药株金葡菌金葡菌外科伤口，蜂窝织炎外科伤口，蜂窝织炎疖，烧伤创面感染疖，烧伤创面感染医院或小区 医院内取得者多为甲氧西林耐药株肠球菌属肠球菌属尿路感染，留置导尿尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手炎，泌尿生殖系统手术或操作后术或操作后医院或小区肺炎链球菌肺炎链球菌小区取得性肺炎小区血流感染的合理治疗原则第65页败血症主要病原菌及其伴随情况败血症主要病原菌及其伴随情况病原病原感染源及可能入侵路径发病场所发病场所备注备注大肠埃希菌大肠埃希菌 尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染感染 小区多于医院肺炎克雷伯菌等克肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属雷伯菌属 下呼吸道感染，腹腔，胆道感染下呼吸道感染，腹腔，胆道感染 医院多于小区医院感染者耐医院感染者耐药程度高药程度高 肠杆菌属、柠檬酸肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等菌属、沙雷菌属等肠杆菌科肠杆菌科 下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染殖系统，腹腔，胆道感染 医院多于小区医院感染者耐医院感染者耐药程度高药程度高 不动杆菌属、铜绿不动杆菌属、铜绿假单胞菌假单胞菌 医院取得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿感，留置导尿管，烧伤创面感染医院医院 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 腹腔，盆腔感染腹腔，盆腔感染 小区或医院念珠菌属念珠菌属 免疫缺点（如中性粒细胞降低），广谱抗菌药品，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染医院医院 血流感染的合理治疗原则第66页血流感染诊疗血流感染诊疗n临床毒血症表现临床毒血症表现q畏寒、寒战、发烧及毒血症状畏寒、寒战、发烧及毒血症状n诱因或原发灶存在可辅助诊疗诱因或原发灶存在可辅助诊疗n病原菌种类需血培养证实病原菌种类需血培养证实n尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续续3次，每次最少次，每次最少10ml（30ml），间隔），间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊相关培养疑有厌氧菌、真菌送特殊相关培养血流感染的合理治疗原则第67页血培养阳性者临床意义n n以下病原菌血培养阳性以下病原菌血培养阳性90%90%考虑血流感染考虑血流感染q肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白色念珠菌白色念珠菌n n以下病原菌血培养阳性以下病原菌血培养阳性5%5%考虑血流感染考虑血流感染q棒状杆菌、座疮丙酸杆菌棒状杆菌、座疮丙酸杆菌q肠球菌阳性约肠球菌阳性约78%78%q草绿色链球菌约草绿色链球菌约38%38%q凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌15%15%血流感染的合理治疗原则第68页血培养阳性者临床意义n n血培养符合以下情况者考虑污染：血培养符合以下情况者考虑污染：q仅从单一血培养标本中获该菌仅从单一血培养标本中获该菌q患者并无血管内留置导管或其它植入装置患者并无血管内留置导管或其它植入装置q原有感染类型并不像由该菌所引发原有感染类型并不像由该菌所引发n n血流感染病原菌诊疗：血流感染病原菌诊疗：q两次血培养获同一病原菌两次血培养获同一病原菌q或血培养结果与脓液、胸、腹水等标本结果为同一或血培养结果与脓液、胸、腹水等标本结果为同一个病原菌个病原菌血流感染的合理治疗原则第69页血流感染预后血流感染预后n细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（高（15-35%15-35%）n肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、铜绿及其它假单胞、铜绿及其它假单胞、MRSAMRSA可达可达30-45%30-45%或更高或更高病死率，真菌病死率，真菌40-67%40-67%n复数菌高于单一细菌复数菌高于单一细菌n感染场所：院内高于院外感染场所：院内高于院外n原发疾病严重者高原发疾病严重者高n原发灶不明者高原发灶不明者高n已接收药品治疗过程中发病者病死率高已接收药品治疗过程中发病者病死率高血流感染的合理治疗原则第70页血流感染血流感染治疗标准治疗标准n及早进行病原学检验，在给予抗菌药品治疗前应留取血及早进行病原学检验，在给予抗菌药品治疗前应留取血液及其它相关标本送培养，并尽早开始抗菌药品经验治液及其它相关标本送培养，并尽早开始抗菌药品经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药药n抗菌药品可单用，亦可联适用药，但在铜绿假单胞菌、抗菌药品可单用，亦可联适用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联适用药。疗程普通需用药至体温肠球菌等败血症时需联适用药。疗程普通需用药至体温恢复正常后恢复正常后7 71010天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等办法。消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等办法。n治疗初始阶段需静脉给药，以确保疗效；病情稳定后可治疗初始阶段需静脉给药，以确保疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。改为口服或肌注。血流感染的合理治疗原则第71页革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症n多继发于严重原发疾病：血液病、肿多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染染n伴中毒性休克者伴中毒性休克者25-40%25-40%n菌株之间药敏差异大，药品选取个体菌株之间药敏差异大，药品选取个体化化n复数菌感染病例预后差复数菌感染病例预后差n部分病例伴部分病例伴DICDIC血流感染的合理治疗原则第72页大肠杆菌败血症大肠杆菌败血症n广谱青霉素类联合氨基糖苷类广谱青霉素类联合氨基糖苷类n头孢菌素类联合氨基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类n第三代头孢菌素及其它第三代头孢菌素及其它内酰胺类可单独内酰胺类可单独应用应用n内酰胺类内酰胺类+内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂n氟喹诺酮类注射剂依据药敏选取氟喹诺酮类注射剂依据药敏选取血流感染的合理治疗原则第73页克雷伯菌属克雷伯菌属n头孢菌素类头孢菌素类+氨基糖苷类氨基糖苷类n第三代头孢菌素及其它第三代头孢菌素及其它内酰胺类可单用内酰胺类可单用n广谱青霉素类广谱青霉素类+氨基糖苷类依据药敏氨基糖苷类依据药敏n内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂合剂依据药敏酶抑制剂合剂依据药敏n碳青霉烯类适合用于产碳青霉烯类适合用于产ESBLESBL菌株菌株血流感染的合理治疗原则第74页铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染n哌拉西林哌拉西林+阿米卡星等阿米卡星等n头孢他啶或头孢哌酮头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等阿米卡星等n环丙沙星注射剂环丙沙星注射剂+阿米卡星等阿米卡星等nTimentin(Timentin(替卡西林替卡西林+克拉维酸克拉维酸)+)+阿米卡星等阿米卡星等n碳青霉烯类碳青霉烯类血流感染的合理治疗原则第75页葡萄球菌败血症葡萄球菌败血症n n甲氧西林敏感葡萄球菌甲氧西林敏感葡萄球菌q首选苯唑西林或氯唑西林首选苯唑西林或氯唑西林q对青霉素类药品过敏患者可选取头孢唑啉、克对青霉素类药品过敏患者可选取头孢唑啉、克林霉素或磷霉素林霉素或磷霉素n n耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌q首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平可联合利福平q可选药品有替考拉宁、可选药品有替考拉宁、SMZ-TMPSMZ-TMP（依据药敏）（依据药敏）q磷霉素、利福平可能有效，但必须联适用药以磷霉素、利福平可能有效，但必须联适用药以防耐药性发生防耐药性发生qMRCNSMRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效万古霉素较替考拉宁更为有效血流感染的合理治疗原则第76页肠球菌败血症肠球菌败血症n首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类类n氨苄西林氨苄西林n耐药肠球菌株给予万古霉素耐药肠球菌株给予万古霉素利福平、利奈利福平、利奈唑胺、奎奴普丁唑胺、奎奴普丁-达福普丁达福普丁血流感染的合理治疗原则第77页肺炎链球菌败血症肺炎链球菌败血症n青霉素现敏感株青霉素现敏感株(MIC0.1mg/L)(MIC0.1mg/L)q大剂量青霉素或氨苄西林大剂量青霉素或氨苄西林n低度耐药或中介株低度耐药或中介株(1mg/L MIC(1mg/L MIC0.1mg/L)0.1mg/L)q头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟q不伴有中枢神经系统感染者亦可选取大剂量青霉不伴有中枢神经系统感染者亦可选取大剂量青霉素（素（10001000万万u/du/d）或氨苄西林（阿莫西林）或氨苄西林（阿莫西林）q亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效q新氟喹诺酮类亦具良好作用新氟喹诺酮类亦具良好作用n高度耐药株高度耐药株(MIC2mg/L)(MIC2mg/L)q万古霉素万古霉素利福平或新氟喹诺酮类利福平或新氟喹诺酮类q新氟喹诺酮类体外有效新氟喹诺酮类体外有效血流感染的合理治疗原则第78页链球菌属败血症链球菌属败血症n草绿色链球菌草绿色链球菌q青霉素联合氨基糖苷类青霉素联合氨基糖苷类q青霉素过敏患者可选取头孢唑啉或万古霉素青霉素过敏患者可选取头孢唑啉或万古霉素q青霉素耐药菌株选取万古霉素或利奈唑胺青霉素耐药菌株选取万古霉素或利奈唑胺nA A、B B组溶血性链球菌普通对青霉素敏感，组溶血性链球菌普通对青霉素敏感，但但B B组敏感性略差组敏感性略差qA A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、红霉素或克林霉素唑啉、红霉素或克林霉素qB B组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类。血流感染的合理治疗原则第79页静脉导管相关败血症静脉导管相关败血症n常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其它常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其它CNSCNSq治疗选取万古霉素、去甲万古霉素、替考拉治疗选取万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替换药品为利奈唑胺宁，替换药品为利奈唑胺n如为免疫功效缺点患者，如烧伤或粒细胞缺乏如为免疫功效缺点患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上述病原外，还有假单胞菌属、肠杆菌者，除上述病原外，还有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌q治疗选取万古霉素联合治疗选取万古霉素联合AP Ceph or AP PenAP Ceph or AP Pen、亚胺培南、亚胺培南、3rd3rd头孢头孢+APAG+APAG血流感染的合理治疗原则第80页真菌性败血症真菌性败血症n常继发于严重原发病，免疫功效低下，临床表常继发于严重原发病，免疫功效低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊疗现易为原发病所掩盖，不宜早期诊疗n选取药品：两性霉素选取药品：两性霉素B B、氟胞嘧啶、咪康唑注、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂射剂、氟康唑注射剂血流感染的合理治疗原则第81页厌氧菌败血症厌氧菌败血症n脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区分不易区分 及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、去除及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、去除改变厌氧环境改变厌氧环境n选取药品：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射选取药品：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南剂）、头孢西丁、亚胺培南n混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类类 常与大肠杆菌混合感染常与大肠杆菌混合感染血流感染的合理治疗原则第82页几个特殊情况下败血症几个特殊情况下败血症n n严重烧伤后败血症严重烧伤后败血症严重烧伤后败血症严重烧伤后败血症 病原菌自创面感染处入血病原菌自创面感染处入血病原菌以金葡、铜绿假单孢菌、肠杆菌科、真菌多见，常病原菌以金葡、铜绿假单孢菌、肠杆菌科、真菌多见，常可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选取药品可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选取药品n n新生儿败血症新生儿败血症新生儿败血症新生儿败血症入侵门户多、免疫防御功效差，易发病入侵门户多、免疫防御功效差，易发病临床表现不经典，可无发烧临床表现不经典，可无发烧病原菌以金葡、表葡、病原菌以金葡、表葡、B组链、大肠为多见组链、大肠为多见注意选取药品剂量及毒性大氨基糖苷类药品应