新农合奖惩办法.doc

新农合质量管理奖惩办法
随着我国全民医保的格局形成， 为规范我院新农合参合患者就医服务管理，提高医疗保险服务质量，根据配套管理办法和省、市、区新型农村合作医疗管理办公室医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，制定医院新农合管理奖惩办法如下：
一、奖励
1. 履行“一对一”身份核实职责，对冒名顶替、受伤原因中有第三方责任的患者就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月质控绩效考核表评分加5分，并奖励100元。
2．经年终考核，执行各类医保政策到位、“四合理”制度执行较好，考核平均得分前5名的科室，按一、二、三等奖进行奖励。
二、惩处
（1）有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并扣罚当月岗位考核评分1～3分。
①未提醒、督促新农合参合患者在规定时限内来合疗科办理入院审核登记；
②提供的住院清单不符合新农合清单要求的；
③不严格执行新农合有关规定，滥用抗生素，超量用药、重复用药、出院带药超范围、超剂量等；
④检查、治疗、用药等与病情不符的；
⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；
⑥将可报销的高值药品让患者外购的；
⑦未遵守院内转诊管理规定，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；
⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的漏记、错记、多记费用等。
未能执行报销直通车的
（2）有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2—5分。
①将不符合新农合支付范围的疾病套用新农合报销范围内的疾病进行新农合记帐支付的；
②处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；
③将可以门诊检查治疗的参合患者收入住院检查治疗的；
④违反物价政策，不按西安市物价部门规定的收费标准收费的。
⑤合疗科每日下查中发现挂床住院的；
⑥分解住院次数的；
⑦将高值耗材或药品分解收费的；
（3）下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。情节严重者给予当事人行政处分：
①被查出配合患者套用他人合疗身份或故意隐瞒外伤原因骗取新农合基金的；
②做假病历：在病历上编造参合患者的基本情况、诊疗情况、入院情况，使病历内容与真实情况不相符的；
③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的。
以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，保证我院新农合管理工作正确顺利进行。

2014年1月修订