企业员工疫情防控“一人一档”健康登记卡.docx

企业员工疫情防控“一人一档”健康登记卡企业名称： 所属镇（街道、区）： 编号： 姓名籍贯身份证号码居住地离开企业时间返回企业时间联系电话是否带家属家属人员名单行程情况时间出发地经停地交通工具及班次本人健康状况是否发热直系亲属情况是否咳嗽同住人员情况返回前 14 天内有流行病学史（湖X旅行史、生活史、接触史）与湖X地区人员接触情况是否与疑似或确诊病例等有密切接触其他需说明情况我已阅知并保证以上填报内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所带了的后果。填表人（签名）： 企业法人签名（盖章）： 20XX年 月 日 20XX年 月 日