预防保健科工作相关制度范本.doc

预防保健科工作相关制度范本

72
2020年4月19日
文档仅供参考
预防保健科工作相关制度
1. 公共卫生工作质量检查标准
(1)深圳市公共卫生服务质量整体评估标准(医疗机构)
2. 传染病管理制度
3. 传染病首诊负责制度
4. 突发公共卫生事件与传染病疫情监测报告制度
5. 传染病报告制度
6. 传染病疫情报告管理制度
7. 传染病疫情信息网络直报制度
8. 门诊日志登记制度
9. 传染病病例登记和转诊制度
10. 传染病标本采样送检制度
11. 肺结核患者转诊制度
12. 传染病疫情自查制度
13. 传染病管理奖惩制度
14. 传染病疫情报告轮班制度
15. 慢性非传染性疾病报告管理制度
16. 死亡病例报告管理制度
17. 精神疾病报告管理制度
18. 疑似职业病报告管理制度
19. 疑似食物中毒报告制度
20. 医院职业暴露管理制度
21. 传染病监测工作制度
（1） 不明原因肺炎监测工作规范
（2） 疟疾监测工作规范
（3） 麻疹监测工作规范
（4） 感染性腹泻监测工作规范
（5） 手足口病监测工作规范
22. 传染病归口管理制度
（1） 结核病归口管理制度
（2） 麻风病归口管理制度
（3） 性病规范管理制度

1.公共卫生工作质量检查标准
(1)深圳市公共卫生服务质量整体评估标准(区级· )
深圳市公共卫生服务质量整体评估指标一览表(医疗机构)
类别
权重
评估项目
分值
主要评估指标
疾病报告管理
49%
法定传染病报告
60
39种法定传染病漏报率和报告质量指标
慢性非传染性疾病报告
120
5种疾病(恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗、高血压、糖尿病)报告率和报告质量
严重精神障碍报告
80
严重精神障碍报告率及报告质量
疑似职业病报告
40
疑似职业病报告制度及落实情况
死因报告
60
死因报告率及报告质量
传染病监测
70
不明原因肺炎、疟疾、麻疹、AFP、流感、手足口病、感染性腹泻等监测指标
传染病归口管理
60
结核、麻风、性病等规范管理
疾病控制措施
51%
艾滋病梅毒乙肝母婴阻断
50
孕产妇艾滋病梅毒乙肝筛查率、已感染孕产妇及新生儿干预率
预防接种
50
产科疫苗管理及新生儿接种率;犬伤门诊接种规范情况
感染性疾病门诊建设
50
门诊设置、相关配备及运转情况
医院消毒管理
40
消毒药物购进使用、消毒合格率
医疗废弃物处理
30
医疗废弃物包装、存放、处理交接情况
突发公共卫生处理
20
应急物资储备、突发公共卫生报告及协助处理情况
公共卫生行政处罚
10
遵守公共卫生相关法律法规情况
放射防护
60
放射防护资质及设备配备情况
健康教育与健康促进
100
健康教育常规活动、专项活动、健康知识知晓率及健康行为形成率等指标
妇幼保健
100
妇幼专项检查结果
合计
100%

1000

评估项目
分值
评价内容及指标
评价方法及评分标准
得分

传染病报告
60
1.法定传染病网络直报(10分)

2.法定传染病漏报率(10分)
3.法定传染病报告及时率、完整率及准确率(20分)

4.法定传染病报告管理(20分)

1.查询每月国家传染病报告管理系统运行是否正常,有无登录国家网子系统,无误报预警信息记录得10分。一个月无国家网登录记录扣5分;市区CDC收到误预警信息记录扣5分。
2.根据市区CDC法定传染病漏报调查结果,法定传染病漏报率≥2%,扣10分。
3.1按照法定传染病报告时限要求进行报告,一张未及时报告卡片扣1分,扣完10分为止。根据国家传染病报告系统全年报告记录,统计结果纳入年终考核。
3.2报告卡填写完整率、准确率均≥95%,每降低1%扣1分,扣完为20分止。根据全市或辖区督导检查记录,统计结果纳入年终考核。
4.1医院建立传染病报告培训、自查、信息反馈机制。每年开展医护人员传染病报告培训1次以上,得2分;每季将常规疫情分析报告向临床医生反馈,得2分;每月开展传染病漏报自查1次,得6分,缺1次扣0.5分。
4.2医院HIS系统实现法定传染病报告即时填报功能(报告信息化),并已全面使用,得10分。无信息化扣10分;报告信息化未全面使用扣5分(年终现场考核)。

慢性非传染性疾病报告
120

1.恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗、高血压、糖尿病报告率(30分)

2.恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗报告报告质量(20分)

3.恶性肿瘤病理学或组织学诊断比例(MV%)＞66%;部位不明所占比例(O&U%)<5%(20分)
4.高血压、糖尿病报告报告质量(20分)

5.35岁以上人群首诊测血压率≥90%(20分)
6.慢性报告管理(10分)
每季督导考核,年终检查现场复核。
1.恶性肿瘤、脑卒中、急性心梗报告率≥95%;每降低1%各扣1分,恶性肿瘤10分,脑卒中和急性心梗10分,扣完为止。
高血压报告率得分=报告率/80%×5分。糖尿病报告率得分=报告率/80%×5分。
2.从诊断时间到报告时间不超过1个月为报卡及时;报告卡片填写无缺项为完整,无错误项为准确。报卡及时率、完整率和准确率均≥95%,每降低1%扣1分,扣完为20分止。
3.恶性肿瘤病理学或组织学诊断比例(MV%)≤66%,扣10分。报告卡ICD编码为C26、C39、C48、C76、C77、C78、C79和C80占报告卡比例(O&U%)≥5%,扣10分。
4.高血压、糖尿病报告报告质量:从诊断时间到报告时间不超过1个月为报卡及时;报告卡片填写无缺项为完整,无错误项为准确。报卡及时率、完整率和准确率均≥60%,高血压、糖尿病满分各10分,不及60%按比例得分。
5.医院门诊信息系统中增加首诊测血压模块(5分),首诊测血压率得分=(测压人数/应测压人数×100%)/90%×15分。
6.建立慢性病登记报告相关制度,得5分。医院信息系统实现精神病报告卡网络即时填报得5分。

精神疾病报告
80
1.新发病例报告率(35分)

2.报告及时率(10分)

3.报病核心信息完整率(10分)

4.严重精神障碍会诊与转诊
(10分)
5.报告制度与培训(10分)

6.报告信息化(5分)
1.开展严重精神障碍(包含癫痫所致精神障碍、精神分裂症、偏执性精神病、分裂情感性障碍、双相障碍、精神发育迟滞)报告工作。抽查纸质报告卡,与病案信息资料、医生门诊日志、联络会诊单和报告网络管理数据库相核对,获取相关数据。报告率95%得20分,每降低1%扣1分,＜60%不得分。报告率=实际报告病例数/应报告病例数×100%。
2.要求从诊断时间到报告时间不超过10日, 报病及时率95%得10分,每降低1%扣0.5分,低于75%不得分。报病及时率=及时上报卡片数/已上报卡片数×100%。
3.报病核心信息完整率90%得10分,每降低1%扣0.5分,低于70%不得分。报病卡核心信息完整率=填写项目数/应填写项目总数×100%。
4.查看会诊与转诊记录,无转诊酌情扣分。
5.制定严重精神障碍报告制度得5分,未制定不得分。医院组织医务人员开展常见精神疾病防治知识培训≥1次/年(5分),未举办扣5分。
6.医院信息系统实现严重精神障碍报告卡网络即时填报得5分。

1.建立疑似职业病报告机制(8分)

2.职业病防治知识的培训(16分)

1.根据国家、省市的法律法规,结合单位实际情况,建立合理的、责任明确的疑似职业病报告制度和程序。无制度和程序不得分,有不合理者酌情扣分。年终现场考核。
2.1每年至少组织1次关于职业病防治知识方面的培训,培训对象包括门诊、急诊、住院部医师等,有培训得6分,无培训不得分。年终现场考核。

疑似职业病报告
40

3.疑似职业病报告(16分)

2.2随机抽查门诊、急诊、住院部医师10人,采用统一考题考核她们对职业病的发现能力及信息报告掌握水平(总分10分),10人平均成绩为此项得分。年终现场考核
3.1经过查询门诊日志、住院病历等资料,发现1例疑似职业病漏报者扣5分,发现1例无职业史描述者扣1分,扣完10分为止。采用年中抽查、年终现场考核的方式进行评估。
3.2查阅所报告的疑似职业病档案,未按要求向监督机构报告、未告知用人单位和劳动者,发现1例扣1分,总分6分。(因用人单位和劳动者无法联系或失去联系而未告知不扣分)采用年中抽查、年终现场考核的方式进行评估。

死因报告
60

1.死因报告登记率100%(10分)

2.报告及时率≥90%(10分)
3.死因诊断不明比例(10分)

4.死因不准确率(10分)
5.死亡证填写(20分)

根据国家死亡病例报告系统统计结果及季度督导考核结果。
1.现场查看死因报告记录,死因报告登记率达到100%得10分,每降低1%扣1分,扣完为止。
(死因报告登记率=医疗机构实际报告死亡病例数/医疗机构同期死亡病例×100%)。
2.报告及时率≥90%得10分,每降低1%扣1分,扣完为止。
3.死因诊断不明比例＜1%,得10分,≥4%不得分,在1%~4%之间每上升0.1%扣0.3分。
4.死因不准确率＜1%,得10分。≥4%不得分,在1%~4%之间每上升0.1%扣0.3分。
5.现场抽查20张<死亡医学证明书>,发现一处不符合规范扣1分,与网上信息核对,每发现一处不一致扣1分,扣完20分为止。

传染病监测

70

1.不明原因肺炎监测(10分)

2.疟疾监测(10分)

3.麻疹监测(10分)

4.AFP病例监测(10分)

5.流感监测(10分)

6.感染性腹泻监测(10分)

7.手足口病监测(10分)

1-4项根据平时督导及报告结果评分,不在现场考核。5-7项为哨点医院监测,根据网络监测系统统计数据评分,不在现场考核,非哨点医院不得分。
1.不明原因肺炎数据上报及时得4分(I类监测医院在每周二完成上周数据报告,II类监测医院在每月10日前完成上月数据报告)。报告数据准确完整得4分(抽查原始数据)。配合疾控中心开展流行病学调查和采样,得2分。
2.疟疾”三热”病人血检率≥90%,得2分,未达到不得分。血片质量(要求同时制作厚薄血片且染色规范清晰)合格率≥90%得3分,未达到不得分。复核镜检结果判定一致率达到100%得5分。抽查10%阴性血片和全部阳性血片,每降低1%扣1分,至扣完5分为止。
3.报告疑似麻疹病例采血率≥90%得4分,本单位有麻疹实验室的,7天内结果反馈率≥80%得3分;本单位无麻疹实验室的,24小时送检率≥80%得3分。每项未达到扣相应分值。
4.无漏报和迟报病例得4分,发现1例漏报或迟报扣2分,扣完4分为止;协助区CDC采集病例粪便标本,采集率100%得6分,1例未采集扣21分,扣完2分为止。
5.全年病例标本采集量:市级医院≥380份,区级医院≥200份。标本采集得分=已采集数/应采集数×6分。每周统计上报一次,将统计数据录入网络信息系统。缺报1次扣1分,扣完4分为止。
6.哨点医院全年完成600份粪便标本采集。标本采集得分=标本采集数/600×3分;完成10种目标菌的初步分离、鉴定,病原菌检出阳性率不低于15%,得2分。阳性菌株标每月及时送CDC得2分。病例个案信息及相关门诊数据及时录入<深圳市疾病控制信息管理系统>得3分。信息不完整或不准确扣1分。
7.哨点医院平均每月标本采集20份,标本采集得分=标本采集数/20×5分。每月按周统计相关科室门诊数、疑似手足口病病例数等数据报送CDC得5分,有缺报1次扣2分。

传染病
归口管理

60
1.结核病归口管理(24分)
1.1结核病X线诊断和报告
(10分)

1.2结核病转诊管理(10分)

1.3抗结核药品管理(4分)

2.麻风病归口管理(16分)
2.1病例报告与转诊(6分)

2.2制度与培训(7分)

2.3诊断能力(3分)

3.性病规范管理(20分)
3.1病例报告(4分)

3.2重点性病规范管理(8分)

3.3信息录入(5分)

3.4诊疗知识培训(3分)

1.每季度督导,年终评估复核。
1.1抽查放射科胸片50张,无漏诊疑似肺结核病人得2分,漏诊不得分。抽查放射科工作日志疑似肺结核诊断50例(不够50例全查),报告率达98％得4分;网络报告录入准确≥98％得4分;每项未达标不得分,扣相应分值。
1.2抽查放射科工作日志疑似肺结核诊断50例(不够50例全查)与转诊单存根核对,转诊率≥98％得4分;报告转诊次日前主动到结防机构就诊为转诊到位,转诊到位率达38%得4分;每项未达标不得分,扣相应分值。转诊信息填写完整规范得2分,每缺、漏1项扣0.5分,扣完2分为止。
1.3抽查住院肺结核病人病历15份,无出院带药得2分;抗结核药品处方分别独立存放并专项管理登记本得2分;每项不符合要求不得分,扣相应分值。
2.每季度督导,年终评估复核。
2.1发现疑似麻风病人在2天内转诊或报告慢病机构,得2分,不及时的每例扣0.5分。疑似麻风病人登记、报告、转诊资料完整规范,得2分;每发现一处错漏扣0.2分。转诊到慢病机构的到位率达≥85%,得2分,不符合不得分。
2.2抽查相关医务人员(皮肤科医生、神经科门诊及体检科的外科医生)熟悉疑似麻风病转诊制度和流程,得3分;无制度流程扣3分,有制度流程医务人员不熟悉扣2分。相关医务人员接受区级以上”麻风防治专业知识”培训率≥90%,得4分,每下降5%扣1分,低于75%不得分。
2.3抽查皮肤科医生、神经科门诊及体检科的外科医生各1-2名问卷调查或访谈,全部熟悉麻风病相关知识得3分,1人不熟悉扣1分,扣完3分为止。
3.每季度督导,年终评估复核。
3.1抽查梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染五种性病50例(不够50例全查),报告率≥98％,得2分,网络报告录入准确率≥95％,得2分,每项率未达到要求扣相应分值。
3.2抽查报告病例梅毒20例,淋病10例,生殖道沙眼衣原体感染10例(例数不足,则全查),每种性病的正确诊断率和规范治疗率均达到70%或以上,得8分,每降1%扣0.2分。不具备性病诊疗资质的医疗机构,应将患者转介至有诊疗资质的机构,不按规定转介病人,此项不得分。
3.3抽查10份梅毒病历(不够10例全查),信息完整且及时、准确地录入梅毒母婴项目信息系统,得5分,信息不完整、录入不及时或录入不准确,每例每项扣0.5分。
3.4从事性病诊疗服务医务人员应每年接受性病相关知识培训,培训率≥60%,得1分;抽查5名性病相关医务人员进行知识调查均合格得2分,每名人员不合格扣0.4分。

艾滋梅毒乙肝母婴阻断
50
1.艾滋病梅毒乙肝筛查(16分)
1.1筛查率≥95%
1.2检测结果录入率≥98%

2.艾滋病干预措施(10分)

3.梅毒干预措施(10分)

4.乙肝干预措施(10分)

5.项目管理(4分)
根据项目信息管理系统统计数据,结合专项督导和专题调查结果,现场抽查复核评分。
1.孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝筛查率均≥95%,得8分,每种病筛查率每降低1%扣1分,扣完8分为止。筛查结果<深圳市妇幼信息管理系统>录入率≥98%,得8分,每降低1%扣1分,扣完8分为止。录入率=信息系统统计孕产妇筛查数/检验室实际检测人数*100%
2.感染HIV产妇及所生儿童服用抗病毒药物干预得5分,1例未干预扣5分。阳性产妇及所生婴幼儿的首次随访采血送检工作6周内完成,得5分,1例不符合扣5分。
3.感染梅毒的孕产妇及其所生婴儿规范治疗率≥90%,随访管理率≥95% ;性伴(配偶)检测率≥70%。每降1%扣1分,扣完10分为止。
4.HBsAg阳性产妇新生儿乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白接种率≥95%。每降低1%扣1分,扣完10分为止。
5.有指定专人负责项目组织协调和统筹管理工作,得2分;有组织项目人员参加培训得2分。

预防接种

50

1.接种人员资质(8分)

2.疫苗冷链管理(12分)

3.新生儿疫苗接种率(15分)

4.犬伤处理规范(10分)

5.报表统计上报(5分)
季度督导考核,年终抽样复查
1.妇产科、急诊科接种人员取得<预防接种人员培训考核合格证>,发现1名无证扣1分,扣完8分为止。
2.乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白、卡介苗、狂犬疫苗及狂犬免疫球蛋白储存温度符合要求3分,发现一种储存错误扣3分。有狂犬免疫球蛋白储备2分,无储备扣2分。储存疫苗冰箱温度记录完整得3分,记录不全或错误扣1分。疫苗领用登记账物相符得4分,抽查1种疫苗账物复核,账物不符扣4分。
3.根据深圳市妇幼信息系统统计,乙肝疫苗和卡介苗接种率≥90%,得6分,每苗每降低1%扣1分,扣完6分为止。抽查1个月出生新生儿,<深圳市妇幼保健管理系统>录入率≥98%,得9分,每降低1%扣1分,扣完9分为止。
4.专用冲洗设施齐全得2分,设施不全得扣1分;有接种告知记录得2分;有提供狂犬免疫球蛋白接种服务得2分。犬伤登记实现信息化管理得4分,无信息化不得分。
5.新生儿及犬伤接种月报表及时上报得5分,缺报或不及时报1次扣1分,扣完5分为止。

感染性疾病门诊建设
50
1.门诊设置(18分)

2.防护用品配备(8分)

3.采样工具配备(8分)

4.门诊日志及消毒记录(8分)

5.门诊有效运转(8分)

1.分别设置肠道、发热诊室得5分;设有分诊台、治疗室、隔离留观室、专用卫生间得8分,每缺一项扣1分。诊室设有洗手设备和干手器材,并能正常使用得5分。
2.备有足够的个人防护用品(外科口罩、N95口罩、防护服、医用帽、手套、护目镜、鞋套、手消毒液)得8分,每缺一项扣1分。
3.发热门诊有采样用棉签、专用试管、样品保存液、冷藏设备,缺一项或试剂超过有效期扣1分。肠道门诊有采样用棉签、试管、碱性蛋白胨液或CB保存液、冰箱,缺一项或试剂超过有效期扣1分。
4.门诊日志规范完整(就诊日期、姓名、性别、职业、现住址、电话、初步诊断、发病日期、初诊或复诊)得5分。每日有病人排泄物、门诊内器械、桌面、地面、室内空气等消毒记录,得3分。不符合要求每项次扣1分,扣完8分为止。
5.结合日常督导、暗访情况,并现场查阅门诊日志及HIS系统记录综合评估,医院预检分诊工作落实,门诊有效运转,得8分。

医院消毒管理
40

1.消毒药品使用管理(6分)

2.清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术的落实情况(6分)
3.医院感染控制管理(6分)

4.医院消毒效果自查(6分)
5.消毒效果检测合格率(8分)

6.消毒效果专项检测合格率(8分)
季度督导考核,年终复查。
1.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核得3分;消毒剂正确使用得3分。抽查3种消毒剂,任何一种无卫生许可批件,扣3分,使用方法错误扣3分。
2.严格执行医疗器械器具的消毒工作技术规范得2分;严格执行隔离技术规范得2分;严格执行手卫生规范及无菌操作技术规范得2分。
3.对全体工作人员进行医院感染相关培训,有培训记录得3分。对医院感染及相关危险因素进行监测、分析并采取控制措施得3分。
4.现场查看工作方案和原始记录,医院每月自查一次,少一次扣1分,扣完6分为止。
5.每年委托市/区疾控中心消毒效果监测不少于2次,检测合格率达100%得8分。未检测1次扣4分,检测合格率每降低1%扣1分,扣完8分为止。
6.专项检查检测合格率100%得8分,合格率每降低1%扣1分,扣完8分为止。

医疗废物处理

30

1.使用专用包装物、容器及警示标识(6分)

2.实行分类收集(6分)
3.医疗废物运输工具及暂存点消毒(6分)
4.危险废物转移联单制度(12分)

季度督导考核,年终复核。
1.包装物符合<医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定>,包装物使用有效封口得2分;每个包装物外表均有警示标识及中文标签得2分;医疗废物暂存设施有标识得2分。
2.按照医疗废物的分类进行包装得3分;高危险废物收集前进行了相应处理得3分。
3.医疗废物暂时贮存时间不超过2天得3分。运输工具及暂存点有定期清洗消毒记录得3分。
4.按规定将危险废物转移联单填写保存并交付相关单位得3分;对院内的医疗废物交接进行称重登记,得3分;院内收集的医疗废物总量与转运至医疗废物集中处理中心的重量一致(医疗废物的交接登记与转移联单的登记量一致)得3分;与集中处理单位有签约合同得3分。

突发公卫处理

20

1.应急物品储备齐全(10分)

2.突发公共卫生事件处理(10分)

1.个人防护用品,物品、物体表面及空气消毒药械齐全,得10分,每缺一项扣2分;扣完10分为止。
2.突发公共卫生事件(包括传染病暴发、接种不良反应、食物中毒、职业病等重大影响事件)报告情况和协助处理情况。以市级专业机构提供资料评分,发生1宗未及时报告扣5分;发生1宗不积极协助处理扣5分。

行政处罚
10
遵守公共卫生相关法律法规
因违反公共卫生相关法律法规,受到行政处罚或记分,一宗扣5分,两宗以上扣10分。以市区级卫生监督机构提供资料评分。

放射防护
60

1.放射诊疗许可证20分

2.诊疗日常管理落实30分

3．工作人员职业健康管理10分
获得<放射诊疗许可证>并开展相应工作,未持有<放射诊疗许可证>一票否决,扣60分。
1.核查医疗机构所有放射诊疗设备清单(含体检科、手术室、放射科、核医学科、放治疗科等)。查看设备与许可证副本登记情况,超许可范围从事放射诊疗每项扣10分;未能按期<放射诊疗许可证>校验的扣5分;执业地址与核准地址不一致扣10分。扣完20分为止。
2.按以下标准进行评分,2.1-2.5扣完30分为止。
2.1放射工作场所配备受检者个人防护用品,发现任一场所未根据实际需要配备齐全(铅围脖、性腺防护铅裙、铅衣、铅眼镜),扣20分。结合日常监督,每发现一场次未使用扣5分。
2.2提供年度卫生行政部门监督文书,监督意见书限期整改意见未按时落实扣5分。
2.3提供年度放射工作场所卫生防护检测报告,每缺1场所扣5分;检测不合格未及时整改,每场所扣5分。
2.4提供年度射线装置影像质量控制检测报告,每缺1台扣10分;检测不合格未及时整改,每台扣10分。
2.5新改扩建放射诊疗建设项目卫生审查情况,未能提交预评价审查、竣工验收卫生行政审查文件,每缺一项扣10分。
3.提供放射工作人员一览表,按以下标准进行评分,扣完10分为止。
3.1放射工作人员持<放射工作人员证>上岗,每缺5%扣5分。
3.2现场抽查5~10位体检、介入、泌尿外科、心内科、骨科、放射科等接触射线工作人员,核查年度个人剂量、体检、培训情况,每缺一项次扣1分。

健康教育与健康促进
100
1.健康教育常规活动(20分)

2.健康教育行专项活动(20分)

3.健康知识知晓率和健康行为形成率(20分)

4.健康促进医院创立(20分)

5.无烟医疗机构创立(20分)

1.1每年新编健康教育资料≥2种,健康教育宣传栏门诊部≥6期,住院部≥4期,每少一期(种)扣1分。共12分。
1.2每年组织、指导或参加义诊、咨询、讲座等健康教育活动≥4次,每少一次扣2分。(有时间、主题、参加人员、总结、照片,缺少一项均视为无效)。共8分。
2.1每年开展针对病人或本院职工健康危险因素的行为干预项目,有实施方案得3分,有实施记录等佐证资料得6分,有总结得2分,共11分。
2.2每2年对本院职工开展1次健康素养(含健康危险行为监测)、健康状况监测及健康需求调查,每缺一项内容扣3分,共9分。
3.根据专项调查结果,病人专病健康知识及医护人员健康知识知晓率分别要求≥90%,病人及医护人员健康行为形成率分别要求≥85%,每率每降低5%扣1分,共20分,扣完为止。
4.有申报创立健康促进医院得5分,有公示承诺书得3分,有实施方案得3分,有基线评估得3分,有实施干预得3分,有阶段评价与总结得3分,共20分。
5.1戒烟门诊:专设或在相关诊室加设戒烟门诊得2分,开通并公布戒烟咨询电话得2分,有电话咨询记录得2分,共6分。
5.2禁烟标志:随机抽查5个点,电梯、门诊大厅、候诊室、就诊室、住院病房、办公室、楼梯等地方显要位置张贴禁烟标志,每少一个禁烟标志扣1分,共5分,扣完为止。
5.3禁止吸烟:随机查看室内场所及室外非吸烟区,每发现1个烟头扣1分,发现病人及其家属吸烟者无人劝阻1次扣1分,发现工作人员室内抽烟1个扣2分,共7分。扣完为止。
5.4无烟销售:随机抽查医院内的商店、小卖部、自动货员柜和流动售货车等无烟草制品销售,得2分,有销售不得分。

妇幼保健
100
妇幼保健项目(100分)
以当年度妇幼评估结果折算

2. 传染病管理制度
1、 疫情管理人员定时收集传染病卡片并进行审核,对有疑问的卡片或填写不规范的卡片要及时向填写人员查询、核对,准确无误后及将疫情信息进行网络直报,并做好登记。
2、对已报告的传染病卡片当诊断变更、死亡或误报时要及时做出订正报告,并重新填写传染病报告卡,卡片类别订正项,并注明原报告病名。
3、定期对已上报的传染病卡片进行查重,对重卡进行剔除。
4、发现本年度内漏报的传染病病例,应及时补报。
5、对甲类传染病和按照甲类管理的乙类传染病病人、疑似病人和病原携带者,其它传染病和不明原因的疾病暴发、少见传染病和本地已消除的传染病的报告信息,立即上报院领导和当地疾病控制机构,经疾病控制机构确认后,按照法定时限经过网络报告信息。
6、疫情分析资料要及时向主管领导报告,使主管领导及时掌握动态。
7、传染病报告记录资料要保存3年,网络直报的疫情信息和相关资料定期导出,制成电子文档双重备份。
8、传染病疫情管理相关资料分类归档保存。
9、疫情管理人员未经许可,不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码,密码要一个月更换一次。
10、对疫情信息资料做好保密工作,不得泄密。

3.传染病首诊负责制度
1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊的法定传染病病人或疑似病人的诊断、各项登记、传染病报卡、转科和转院等工作负责到底。
2、所有执行诊疗活动的医务人员均为法定的传染病疫情报告责任人。
3、首诊医师除按要求进行诊疗活动外,必须按要求填写门诊日志(包括姓名、年龄、性别、住址、诊断及处理情况),不得漏项并妥善保管备查。
4、首诊医师在发现法定传染病病人或疑似病例时,须按要求填写传染病报告卡并登记在传染病登记本上,按照规定时限将传染病报告卡送医院防保科。发现甲类或者按照甲类管理的乙类传染病时,应立即电话报告防保科,再由防保科向罗湖区疾病预防控制中心及医院相关领导报告,同时采样至罗湖区CDC送检。
5、首诊医师接诊和处理传染病病人应采取必要的防护措施,应按照规定程序和防护等级着装、消毒,防止医源性感染,避免交叉感染。
6、不具备传染病诊疗条件的科室,首诊医师须及时将病人转到本院感染科或市第三人民医院,并按要求做好转诊登记。

4.突发公共卫生事件与传染病疫情监测报告制度
为加强突发公共卫生事件与传染病疫情监测报告管理工作,提供及时、科学的防治决策信息、有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件与传染病的危害,保障公众生命安全,根据<中华人民共和国传染病防治法>特制定本办法。
1．组织机构:
突发事件应急处理指挥小组:
组 长: 孙喜琢 院 长
副组长: 张天峰 院长助理
成 员: 贾艳丽 医务科主任
林汉群 院办公室主任
邱传旭 社康与公卫管理中心主任
宋艳玲 护理部主任
郑以娟 院感科主任
曹伟玲 药剂科主任
彭伟平 总务科主任
黄秀梅 物流中心主任
2．报告程序:
2.1严格执行<突发公共卫生事件应急条例>。若发生突发公共卫生事件及发生传染病暴发疫情,在采取紧急处理措施的同时按照突发事件应急报告程序在规定的时间以最快的速度逐级上报。
如下图:
首诊医生第一时间报告 医务科、防保科(现场核实)
首诊医生完整准确填写传染病报告卡疫情专干核实报告卡 并电话报告区、市疾病控制中心,报告主管院长、院长 1小时之内完成网络直报
2.2周六、周日,节假日及夜间应立即报告总值班,总值班按程序上报。
3．对突发公共卫生事件与传染病疫情隐瞒、谎报、迟报等行为要追究责任。
4．疫情控制
4.1发生突发公共卫生事件与传染病暴发流行时,突发事件应急处理指挥小组立即组织医务人员按照预防控制预案进行防治,采取一切措施切断传染病疫情的传播途径,做好消毒隔离,并立即上报上级卫生行政部门。
4.2即封闭传染病病原体污染的场所、相关物品、医疗废物及可能造成传染病扩散的场所。并按规定对场所实施消毒处理。
4.3对病人、病原携带者立即予以隔离治疗。
4.4对疑似病人确诊前在指定场所单独隔离治疗。
4.5对病人、病源携带者、疑似病人的密切接触者,在指定场所进行医学观察和采取其它必要的预防措施。
4.6 对诊断明确、需住院治疗的传染病病人及疑似传染病病人,病情允许应及时转诊至定点集中收治医疗机构。

5. 传染病报告制度
1、 门诊各科室必须建立门诊日志。
2、 每天当班的接诊医生必须依接诊顺序在门诊日志上认真填写病人姓名、性别、年龄、现住址、职业、发病日期、就诊日期、诊断名称等14项基本信息,不得漏项,并保存备查。
3、 门诊及住院医生发现法定报告的传染病,或其它重点监测传染病,必须逐项在医院HIS系统中填写传染病报告卡,并及时传送到医院防保科。
4、 临床医生发现鼠疫、霍乱甲类传染病,或肺炭疽、非典型肺炎等按照甲类进行管理的传染病,需立即上报医院防保科、医务科,并今早采取疫点处理措施,及时做好抢救病人的工作。医院防保科立即电话报告区疾控中心,并在2小时内填报传染病报告卡进行网络直报。
5、 发现乙类、丙类传染病以及其它重点监测传染病,需在24小时内填报传染病报告卡,医院防保科在24小时内进行网络直报。
6、 接诊医生发现短时间内局部地区发生多例传染病暴发疫情时,必及时报告医院防保科,防保科核实暴发疫情,并在24小时内报告给区疾控中心。

6.传染病疫情报告管理制度
1、执行职务(在岗)的医务人员、卫生防疫人员为责任疫情报告人。
2、责任疫情报告人发现甲类或乙类中按照甲类进行管理的传染性非典型肺炎、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人或疑似病人时,应于2小时内向防保科报告,并填报传染病报告卡。
3、 责任疫情报告人发现其它乙类、丙类传染病或疑似传染病病人以及规定的其它重点监测传染病病人时,应于24小时内填报传染病报告卡。
4、每月25-30日为医院传染病疫情漏报检查日,并于下月初在全院进行通报。
5、 每月按时将疫情报告结果反馈给医务科及质控科,作为医疗质量管理的一部分,与绩效奖金挂钩。

7.传染病疫情信息网络直报制度
为了进一步加强传染病疫情信息报告管理,确保报告系统的有效运行,充分发挥网络直报的优势,规范本院的传染病疫情报告管理工作,提高报告的效率与质量,为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息,依据<中华人民共和国传染病防治法>、<突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法>、<传染病信息报告管理规范>等相关法律法规,结合本院实际情况,制定工作制度如下:
1、我院为法定传染病疫情责任报告单位,我院执行职务的医务人员为责任报告人。
2、传染病报告实行谁接诊,谁报告,首诊医生负责制。
3、责任报告人在发现法定传染病病例后,根据诊断结果,按照规定时限及时填写传染病报告卡进行报告。发现漏报的应及时补报。
4、疫情管理人员应及时审核传染病报告卡,进行错项、漏项、逻辑错误等检查,如发现上述问题,立即向报告人进行核实、补充或订正,将审核后的传染病报告卡及时录入网络直报系统。
5、网络直报人员收集到传染病报告卡片后,应该按照规定的时限和程序经过网络直报系统进行实时报告,以便上级疾病预防控制部门对信息进行审核、监测、统计分析和预测、预警。
6、已报告病例如果诊断发生变更、死亡时,责任报告人应及时进行订正报告,并重新填写传染病报告卡,卡片类别选择订正项,并注明原报告病名。
7、疫情管理人员应每月对上月报告的传染病疫情进行监测、分析,并上报预防保健科和主管院长。
8、责任报告人和疫情管理人员应严格保护传染病病人、病原携带者、疑似病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。
9、传染病报告卡应按编号装订,<传染病报告卡>及传染病报告记录应按有关规定保存,保存期限三年。
10、传染病责任报告人、疫情管理员、网络直报员瞒报、缓报、谎报传染病疫情的,给予直接责任人及其主管领导行政处分,并给予相当经济处罚。
11、网络直报人员应保障网络直保系统有关设备和运行环境的安全,保障计算机功能正常发挥。经常检查直报系统安全状况,发现问题及时处理。
12、网络直报人员应对网络直报系统的帐户、密码等资料妥善保管,密码每月至少更改一次,一般应在8位以上,应有数字与英文字母组合,并严格保密。

8. 门诊日志登记制度
门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要内容之一。门诊日志登记的质量直接关系到传染病疫情的调查,处理和控制。为规范医务人员的门诊日志登记,制定本制度。
1、门诊部与传染病有关的科室要建立门诊日志,详细登记接诊病人。
2、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全,内容要保证真实可靠。
3、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志,疫情上报后,医院疫情管理人员要加盖疫情已报章。
4、对疑似传染病和确诊的传染病病例,要登记其具体内容(如:姓名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细住址等),14岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。
5、要经常核查所登记的门诊日志,发现问题及时补充、改正。
6、年度结束后,对全年的门诊日志核查无误后,按规定要求存入资料室,以备后查,在贮存过程中要做好防水、防火、防盗等措施,以保证门诊日志的妥善保管。

9. 传染病病例登记和转诊制度
1、门诊日志