B阻滞剂与冠心病治疗.pptx

v 冠心病的发病机制和病理生理冠心病的发病机制和病理生理v 阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制v 指南对指南对 阻滞剂治疗冠心病的推荐阻滞剂治疗冠心病的推荐 v 特殊人群特殊人群 阻滞剂的应用阻滞剂的应用v 阻滞剂的临床应用阻滞剂的临床应用 阻滞剂与冠心病阻滞剂与冠心病泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞脂质条纹脂质条纹脂质条纹脂质条纹粥样斑块粥样斑块粥样斑块粥样斑块纤维化纤维化纤维化纤维化斑块斑块斑块斑块撕裂撕裂撕裂撕裂/并发症的病变并发症的病变并发症的病变并发症的病变内皮功能异常内皮功能异常青少年青少年青少年青少年中青年中青年中青年中青年壮年老年壮年老年壮年老年壮年老年Stary HC et al.Stary HC et al.CirculationCirculation 1995;92:1355-1374.1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展过程动脉粥样硬化的发展过程1 1稳定性粥样硬化斑块稳定性粥样硬化斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征不稳定性斑块与冠脉事件不稳定性斑块与冠脉事件薄而破裂的纤薄而破裂的纤维帽和维帽和血栓形成血栓形成巨噬细胞浸润巨噬细胞浸润Boyle et al.1997Davies ve Ho 1998多数心肌梗死由轻度狭窄斑块引起Pooled data from 4 studies:Ambrose et al,1988;Little et al,1988;Nobuyoshi et al,1991;and Giroud et al,1992.Pooled data from 4 studies:Ambrose et al,1988;Little et al,1988;Nobuyoshi et al,1991;and Giroud et al,1992.(Adapted from Falk et al.)(Adapted from Falk et al.)Falk E et al,Circulation,1995.冠状动脉血运重建不可能解决血管的全程冠状动脉血运重建不可能解决血管的全程病变和广泛存在的不稳定斑块病变和广泛存在的不稳定斑块心肌的氧供和氧耗OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2OO2 2 supply supplyO2 demand冠状动脉病变冠状动脉病变药物治疗药物治疗血运重建血运重建硝酸酯硝酸酯钙拮抗剂钙拮抗剂阻滞剂阻滞剂ACEI心血管事件链心血管事件链冠心病冠心病高血压高血压高血脂高血脂微量蛋白尿微量蛋白尿等危险因素等危险因素动脉粥样动脉粥样硬化硬化心肌缺血心肌缺血冠状动脉冠状动脉血栓形成血栓形成心肌梗死心肌梗死左室功能左室功能不全不全重构重构心室扩张心室扩张心衰心衰终末期终末期心脏病心脏病冠心病药物治疗的主要靶点阻滞剂阻滞剂抗血小板抗血小板ACEI他汀类他汀类v 冠心病的发病机制和病理生理冠心病的发病机制和病理生理v 阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制v 指南对指南对 阻滞剂治疗冠心病的推荐阻滞剂治疗冠心病的推荐 v 特殊人群特殊人群 阻滞剂的应用阻滞剂的应用v 阻滞剂的临床应用阻滞剂的临床应用 阻滞剂与冠心病阻滞剂与冠心病 阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制v抑制交感系统的激活抑制交感系统的激活 儿茶酚胺对心肌的毒性作用通过儿茶酚胺对心肌的毒性作用通过 1 受体通路介导受体通路介导v与与RAS 间的相互作用间的相互作用v长期治疗长期治疗 延缓延缓、逆转心肌重构的生物学效应、逆转心肌重构的生物学效应v 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制v 减慢心率减慢心率 即刻作用即刻作用 改善心肌缺血改善心肌缺血 增加舒张期灌注增加舒张期灌注 长期作用改善预后长期作用改善预后 心率是独立的心血管危险因素心率是独立的心血管危险因素v 抗心律失常作用抗心律失常作用 自律性、折返激动、触发激动自律性、折返激动、触发激动 室颤阈室颤阈v 独有的作用防止猝死独有的作用防止猝死Adjusted survival curves for overall mortality by RHR quintilesCumulative survivalRHR in quintilies-83 bpm1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00Years after enrolmentFigure 1 adjusted for age,gender,hypertension,diabetes mellitus,cigarette smoking,clinically significant coronary vessel,EF,recreational activity,treatment with antiplatelets,diuretics,b-blockers,and lipid-lowering drugs.RHR,resting heart rate.n=24,913FU 14.7 yearsAriel Diaz et al.EHJ 2005reference 1.06(0.97-1.17)1.09(0.98-1.21)1.16(1.04-1.28)1.32(1.19-1.47)(p-value 0.24s,(PR 0.24s,(PR 0.24s,(PR 0.24s,二度或二度或二度或二度或三度传导阻滞三度传导阻滞三度传导阻滞三度传导阻滞,活动性哮喘，或反应性呼吸道疾病活动性哮喘，或反应性呼吸道疾病活动性哮喘，或反应性呼吸道疾病活动性哮喘，或反应性呼吸道疾病).).).).(证据水平证据水平证据水平证据水平:B):B):B):B)2007ACC/AHA STEMI 2007ACC/AHA STEMI 指南更新推荐指南更新推荐 伴高血压但不伴以下任一情况者，可静脉给予伴高血压但不伴以下任一情况者，可静脉给予阻滞剂阻滞剂:n n1)1)心功能不全心功能不全n n2)2)心输出量减低心输出量减低n n3)3)心源性休克风险增加心源性休克风险增加n n4)4)其他其他阻滞剂相关禁忌症阻滞剂相关禁忌症(PR(PR 间期间期 0.24 s,0.24 s,二度或三二度或三度房室传导阻滞，度房室传导阻滞，哮喘发作哮喘发作,或其他反应性呼吸道疾病或其他反应性呼吸道疾病).).(证据水平证据水平:B):B)ACC/AHAACC/AHAACC/AHAACC/AHA不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非STSTSTST段抬高心肌梗死治疗指南段抬高心肌梗死治疗指南段抬高心肌梗死治疗指南段抬高心肌梗死治疗指南（2007200720072007年修订版）年修订版）年修订版）年修订版）无下述情况的无下述情况的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者应在前患者应在前2424小时口服小时口服阻滞剂：阻滞剂：n n心力衰竭心力衰竭n n有低心排状态证据有低心排状态证据n n发生心源性休克的风险增加发生心源性休克的风险增加n n其他应用其他应用阻滞剂的相对禁忌症（阻滞剂的相对禁忌症（PRPR间期间期0.24s0.24s、IIII或或IIIIII心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）（证据级别：疾病）（证据级别：B B）。）。2007 ESC2007 ESC2007 ESC2007 ESC非非非非STSTSTST段抬高急性冠状动脉综合征最新指南段抬高急性冠状动脉综合征最新指南段抬高急性冠状动脉综合征最新指南段抬高急性冠状动脉综合征最新指南 阻滞剂推荐用于所有无禁忌证的患阻滞剂推荐用于所有无禁忌证的患 者，者，尤其是合并有高血压和心动过速者（尤其是合并有高血压和心动过速者（I-I-B B）。）。中国中国中国中国2007200720072007年年年年不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非STSTSTST段抬高心肌梗死指南段抬高心肌梗死指南段抬高心肌梗死指南段抬高心肌梗死指南 如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服口服阻滞剂，必要时静脉注射阻滞剂，必要时静脉注射 (I(I类证据水平类证据水平B)B)。心肌梗死后的二级预防：心肌梗死后的二级预防：心肌梗死后的二级预防：心肌梗死后的二级预防：ESC 2004 ESC 2004 ESC 2004 ESC 2004 -阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识阻滞剂专家共识适应证适应证适应证适应证推荐级别推荐级别推荐级别推荐级别证据水平证据水平证据水平证据水平所有无禁忌证患者，无限期使用所有无禁忌证患者，无限期使用所有无禁忌证患者，无限期使用所有无禁忌证患者，无限期使用I I I IA A A A 提高生存率提高生存率提高生存率提高生存率I I I IA A A A 预防再次心肌梗死预防再次心肌梗死预防再次心肌梗死预防再次心肌梗死I I I IA A A A 预防心脏猝死预防心脏猝死预防心脏猝死预防心脏猝死I I I IA A A A 阻滞剂在冠心病中的应用阻滞剂在冠心病中的应用阻滞剂在冠心病中的应用阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践从治疗指南到临床实践从治疗指南到临床实践从治疗指南到临床实践vv稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛 (I(I(I(I类推荐类推荐类推荐类推荐)vv不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛 (I(I(I(I类推荐类推荐类推荐类推荐)vv急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死 (I(I(I(I类推荐类推荐类推荐类推荐)vv心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后 (I(I(I(I类推荐类推荐类推荐类推荐)vv冠心病二级预防冠心病二级预防冠心病二级预防冠心病二级预防 (I(I(I(I类推荐类推荐类推荐类推荐)v全部全部 I 类推荐类推荐v 既能改善症状又能改善预后的首既能改善症状又能改善预后的首选药物选药物v 冠心病合并高血压患者的冠心病合并高血压患者的首选降压药物首选降压药物 阻滞剂治疗冠心病的阻滞剂治疗冠心病的循证证据循证证据2007 AHA Scientific Statementv 冠心病的发病机制和病理生理冠心病的发病机制和病理生理v 阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制v 指南对指南对 阻滞剂治疗冠心病的推荐阻滞剂治疗冠心病的推荐 v 特殊人群特殊人群 阻滞剂的应用阻滞剂的应用v 阻滞剂的临床应用阻滞剂的临床应用 阻滞剂与冠心病阻滞剂与冠心病 0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077MonthsProportion SurvivingNo.Alive1.00.80.60.40.20.0Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic ObstructivePulmonary Disease(COPD)Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers.Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.No beta-blocker,no COPDNo beta-blocker,COPDBeta-blocker,no COPDBeta-blocker,COPD心血管协作计划：心血管协作计划：COPD患者绝对得益更多患者绝对得益更多Gottlieb SS,et al.New Engl J Med 1998COPD报告的所有呼吸系统不良反应感染感染17458-0.8%呼吸困难呼吸困难27300.2%肺水肿肺水肿98支气管痉挛支气管痉挛86-0.1%COPD276咯血咯血71-0.2%患者总数患者总数3 121108-0.6%Wikstrand J et al,Postgraduate Med 2002;pp 16-231.肺炎、支气管炎或呼吸系统感染肺炎、支气管炎或呼吸系统感染2.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病3.1例患者可以在同一系统类发生多种不良反应例患者可以在同一系统类发生多种不良反应不良反应不良反应安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔 治疗治疗1年的年的缓释片缓释片 净差值净差值 n=2001n=1990-COPDSawicki PT J Int Med 2001;250:11阻滞剂治疗缺血性心脏病阻滞剂治疗缺血性心脏病合并糖尿病患者非常有效合并糖尿病患者非常有效研究研究非糖尿病患者非糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）哥德堡美托洛尔试验哥德堡美托洛尔试验 3658MIAMI研究研究 1250ISIS研究研究 1522Malmberg et al.2969急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低受体阻滞剂降低长期死亡率长期死亡率（相对危险性降低（相对危险性降低%）Gundersen et al.3463Kjekshus et al.4956BHAT研究研究 2535合并糖尿病合并糖尿病阻滞剂可防止糖尿病和非糖尿病阻滞剂可防止糖尿病和非糖尿病 患者心衰的发展，因而患者心衰的发展，因而-尽管尽管阻滞剂可掩盖降糖药所引起的阻滞剂可掩盖降糖药所引起的 低血糖症状；低血糖症状；或促发胰岛素抵抗或促发胰岛素抵抗医师仍应将医师仍应将阻滞剂应用于糖尿病患者阻滞剂应用于糖尿病患者 中国中国2007、ACCAHA 2005 心衰指南心衰指南合并糖尿病合并糖尿病MERIT-HF:糖尿病患者危险降低Deedwania P,et al.ACC 2002-30-20-10010总死亡率总死亡率总死亡总死亡/住院率住院率总死亡总死亡/心衰住院率心衰住院率21%15%29%Risk reduction*美托洛尔组（美托洛尔组（n=495）vs 安慰剂组（安慰剂组（n=490）*Time to first event5-5-15-25合并糖尿病合并糖尿病-37%-35%p=0.0026p=0.0002108/72186/128All randomized Hospitalizations for CHF Deedwania P et al,Am Heart J 2005;149:159-67MERIT-HFNo.of patientsDiabetesNon-diabetes 25.313.216.08.90102030405060708090100Total no./pat.yrsPlaceboMetoprolol CR/XL合并糖尿病合并糖尿病糖尿病 报告的所有不良反应高血糖反应高血糖反应120240.2%低血糖反应低血糖反应2340.1%糖尿病溃疡糖尿病溃疡144 新发糖尿病新发糖尿病43-0.1%患者总数患者总数331350.3%Wikstrand J et al,Postgraduate Med 2002;pp 16-23Deedwania et al,Am Heart J,2005;149:159-671.所有糖尿病患者所有糖尿病患者2.所有使用胰岛素的患者所有使用胰岛素的患者3.1例患者可以在同一系统发生多种不良反应例患者可以在同一系统发生多种不良反应不良反应不良反应安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔 治疗治疗1年的年的缓释片缓释片 净差值净差值 n=2001n=1990-v 冠心病的发病机制和病理生理冠心病的发病机制和病理生理v 阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制v 指南对指南对 阻滞剂治疗冠心病的推荐阻滞剂治疗冠心病的推荐 v 特殊人群特殊人群 阻滞剂的应用阻滞剂的应用v 阻滞剂的临床应用阻滞剂的临床应用 阻滞剂与冠心病阻滞剂与冠心病v 脂溶性脂溶性v 无无 I SAv 1-高度选择性高度选择性 阻滞剂的选择应用阻滞剂的选择应用-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（一级预防试验）试验名称试验名称试验名称试验名称药物药物药物药物亲脂性亲脂性亲脂性亲脂性心脏保护心脏保护心脏保护心脏保护Coope&WarrenderCoope&Warrender阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔低低低低无无无无HAPPHYHAPPHY阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔低低低低无无无无IPPPSHIPPPSH氧烯洛尔氧烯洛尔氧烯洛尔氧烯洛尔中中中中不肯定不肯定不肯定不肯定MRCMRC普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔高高高高有有有有MRC-ElderlyMRC-Elderly阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔低低低低无无无无MAPHYMAPHY美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔中中中中有有有有Kendall MJ.Am J Cardiol 1997,80(9B):15J-19J-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（二级预防试验）试验名称试验名称试验名称试验名称药物药物药物药物亲脂性亲脂性亲脂性亲脂性心脏保护心脏保护心脏保护心脏保护BHATBHAT普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔高高高高有有有有Hjalmarson et alHjalmarson et al美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔中中中中有有有有Julian et alJulian et al索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔低低低低无无无无Norwegian Study GroupNorwegian Study Group噻吗洛尔噻吗洛尔噻吗洛尔噻吗洛尔中中中中有有有有Olsson et al(Olsson et al(五项试验汇总五项试验汇总五项试验汇总五项试验汇总)美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔中中中中有有有有Kendall MJ.Am J Cardiol 1997,80(9B):15J-19JPositive results from-Metoprolol study,SwedenHjalmarson et al,Lancet 1981-Timolol study,NorwayNorwegian Study Group,N Engl J Med 1981-Propranolol study,USABHAT Research group,JAMA 1982(All lipophilic beta-blockers)Metoprololp=0.024Placebo1020304050607010 20 30 4060 70 80 90Day after entry 50Cumulative number ofdeaths36Cumulative Mortality Rate(%)3024181261446810122Months of Follow-upPlaceboPropranololp=0.0050.250.050.100.150.20Cumulative Mortality Rate63630241812Months of Follow-upPlaceboTimololp=0.0001 Secondary Prevention Secondary Prevention Post-MI Post-MI心肌梗死后心肌梗死后-阻滞剂的长期治疗阻滞剂的长期治疗 -阻滞剂组阻滞剂组阻滞剂组阻滞剂组安慰剂组安慰剂组安慰剂组安慰剂组P P值值值值无无无无ISAISA活性药活性药活性药活性药469/6204469/6204（7.6%7.6%）604/5753604/5753（10.5%10.5%）0.0001 2 2刺激收缩，加快心率刺激收缩，加快心率刺激收缩，加快心率刺激收缩，加快心率支气管平滑肌支气管平滑肌支气管平滑肌支气管平滑肌 2 2支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌 1 1血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩 2 2血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩 2 2血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张 1 1血管扩张（冠状动脉）血管扩张（冠状动脉）血管扩张（冠状动脉）血管扩张（冠状动脉）生殖泌尿道平滑肌生殖泌尿道平滑肌生殖泌尿道平滑肌生殖泌尿道平滑肌 1 1平滑肌收缩平滑肌收缩平滑肌收缩平滑肌收缩 2 2平滑肌松弛平滑肌松弛平滑肌松弛平滑肌松弛血小板血小板血小板血小板 2 2聚集聚集聚集聚集脂肪组织脂肪组织脂肪组织脂肪组织 2 2抑制脂肪分解抑制脂肪分解抑制脂肪分解抑制脂肪分解 2 2 1 1刺激脂肪分解刺激脂肪分解刺激脂肪分解刺激脂肪分解治疗II型糖尿病时对使用阻滞剂的顾虑vv是否增加严重低血糖的危险性是否增加严重低血糖的危险性是否增加严重低血糖的危险性是否增加严重低血糖的危险性vv是否需要增加胰岛素的剂量是否需要增加胰岛素的剂量是否需要增加胰岛素的剂量是否需要增加胰岛素的剂量vv是否会加重外周循环恶化是否会加重外周循环恶化是否会加重外周循环恶化是否会加重外周循环恶化选择性选择性1受体阻滞剂不增加糖尿病的危险受体阻滞剂不增加糖尿病的危险Pre-planned Subgroup Analysis of Post-MI Patientsn=192648%of all randomizedJnosi A,et al.Am Heart J 2003MERIT-HFTotal MortalityMonths of follow-up20151050PlaceboMetoprolol CR/XLp=0.0004Risk reduction=40%0369121518MERIT-HF Subgroup Analysis of Post-MI PatientsTotal Mortality退出治疗率 按原因分析研究结束时 Hjalmarsson et al,JAMA 2000;283:1295-302所有原因所有原因-10%310/279不良反应不良反应-17%234/196慢性心衰恶化慢性心衰恶化-25%85/64退出人数退出人数05101520安慰剂安慰剂美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片%阻滞剂在冠心病治疗领域具有极为重要的作用阻滞剂在冠心病治疗领域具有极为重要的作用v 交感神经活性交感神经活性-在冠心病、在冠心病、CVD CVD 发生、发展中发生、发展中 的作用极为重要的，早于的作用极为重要的，早于RASRAS激活激活v 儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用主要通过主要通过 1 1受体受体 通路介导通路介导v阻滞剂抑制交感活性所产生的心血管保护作用是其它阻滞剂抑制交感活性所产生的心血管保护作用是其它药物所无法取代药物所无法取代谢谢谢谢!