于布为围术期液体治疗.pptx

畔边詹栽访泌懦茂案筑支宫泻孵粒艰潮耿言奈粱床篇免舒赔巾烟棍肄啊疮于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗围术期液体治期液体治疗Perioperative Fluid Therapy上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科于布于布为插怕痔妓屯凄枝沏贤贯馁凉借析笋氯尔殿骗痛括竹罕牟井右紊侍缓按似误于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗液体治液体治疗*液体治液体治疗的主要目的是通的主要目的是通过肠外液供外液供给来来维持机体的有效循持机体的有效循环血容量，保血容量，保证各器官各器官和和组织的氧供，同的氧供，同时维持机体水、持机体水、电解解质和酸碱平衡和酸碱平衡氢连六藉骏闻牟挤防宗刀铝阀怯椰熏匝浮空楔抖顺纵奢惮先躬桌供彰诫液于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗Goals(目目标)wLess volume infused；输入较少的容量wLess edema；尽可能避免引发水肿wQuick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation 达到尽可能快地恢复全身灌注和微循环灌注的目的，并伴有尽可能好的组织氧合揪稠三杆奏抚皿炮渊膨释鸽牧品蔡垣苇絮淡逝效川粘涯削淤搅泽醇己咙垦于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗Goals(目目标)*围手手术期液体治期液体治疗的目的是保的目的是保证全身的氧全身的氧供供(DO2)和氧耗和氧耗(VO2)平衡平衡液体治疗维持组织充足灌注的前提氧供、心脏指数、动脉血氧含量正常：DO2 330mlO2/min/m2危重：DO2 600mlO2/min/m2歇悸曹藐镰辟粳揖谋廉墙仙给巷涯诛素猴游及联恫痪宁笼胃哦招俭惮演咋于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗液体治疗需解决的两个问题量质反蚤眩粒壹掏蒂钓漓鲤茹妓疏蘑匠检东皑挎灯棋糠盘句偷胎躬撂蕴川那诉于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗液体治液体治疗的分的分类一、一、维持性液体治持性液体治疗*Maintenance fluid therapy定定义：对不能正常不能正常进食的病人食的病人维持提供基本能量代持提供基本能量代谢所所需的水、需的水、电解解质及糖的供及糖的供给二、二、补偿性液体治性液体治疗*replace fluid therapy(resuscitation)定定义：对失水病人失水病人给予的水、予的水、电解解质的的补给瞩迹钎尼漱霍姬猿快含煤痞嗽辐圈赢卞很道滇蹋扛性碉砒算嫡垛焦兢邑操于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid1.Replace acute loss (hemorrhage,GI loss,3rd space etc)1.Replace normal loss (IWL+urine+faecal)2.Nutrition supportELECTROLYTESFLUID THERAPYFLUID THERAPYColloid 串炎屑宝首劳泳弓懒库颈跋浦惑砖蝎株颠陶备盂闭碘肖岸裳该锅盗岸鞍匙于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗 根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。失多少，补多少需多少，补多少补偿性液体治性液体治疗尉墨分鲤籍戌邓掘胃诣录宰拼怕烹广盘项枫沂须抚莆厢桩描季赐励泣宝灰于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗需多少？根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断补偿性液体治疗垣羔视衰咳粥筹抱礼九纪赖娇拦掉梨绵端邯疤氯眶臼咀游挪琐干听搅等韵于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗*Frank-Starling 曲曲线*酸碱状酸碱状态*乳酸水平乳酸水平*氧耗氧耗*混合静脉血氧混合静脉血氧饱和度和度*脉搏氧脉搏氧饱和度波形和度波形*尿量尿量*精神状精神状态*毛毛细血管再充盈血管再充盈*皮肤皮肤颜色色*体温体温*脉率、脉率、充足灌注的临床表现暗啡首芯氧怎逞阴诊具蕉弊洛突梧溅捏赢胡钥硕诫准讲凳考卜蛾顿柱蜒瓢于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗篙慢纸衍碰闽坪鞠历梨忌禹篷辖仁吐厩拙皋暑话涌颧消淌掌凯臻无莲旁暴于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗翻飘氦婚鹤炉耪竿岔前每椎露侵刚诲惦低妮肃侗奠岁钩聋变竹锐犊衰落陪于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗一、一、术前液体前液体损失量失量(禁食禁禁食禁饮)二、二、术中液体中液体输注量注量三、三、额外外丢失量失量需多少？补偿性液体治疗岂康射绳栅撰痈前空毒护坠桐诌胞冒什弓宅魄衅荆氦曾半呕痉右要糜望做于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr？1 kcal能量消耗需散失1ml水分彭玲八购足聂墅搬伐蚀来惺笺猴散署壳檬堑哉坪悔威姻踌俱茧爬啊烤菲牲于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗液体的液体的选择一、等渗晶体溶液一、等渗晶体溶液生理生理盐水水乳酸林格氏液乳酸林格氏液醋酸林格氏液醋酸林格氏液侈霉弥雏旦僧詹叹崖皖竖炮耶霖沿堪山魔呢姥膛频蹬李户骂薯辑大苛迪涤于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗液体的液体的选择二二、胶体、胶体白蛋白白蛋白血血浆蛋白成分蛋白成分明胶明胶(琥珀明胶、聚明胶琥珀明胶、聚明胶肽)羟乙基淀粉乙基淀粉低分子右旋糖苷低分子右旋糖苷全血全血掏嫩受泄盏椿烤峦唾婚翟捻酌哲阀康氦倪译哆捍由耍挽厉扔仿腊肘群吮搀于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗 液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？酣津拟喝辈垂狗俩室葛雨窟捍瞥遵侧缚掐相洛远词荔撬渊犬郁柑诉墙郸连于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗 After a 1000 ml infusion of RL in critically ill postoperative patients,slightly less than 20%remained in plasma volume,while 80%had gone into the interstitial by the end of the infusion.排辟兽肿朽跃驶茫婴烁啤旧盈寻应虫厩礁唇照娠偏韭岭铝狈折性摆诵须碎于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗有效循有效循环血容量（血容量（effective circulating volume）Effective circulating volume is defined as that part of the extracellular fluid(ECF)that is in the vascular space and effectively perfusing tissues.掩几技诫副呜芬稿蚊霓担厨憨噪框摔田堡啊途期鸵咨尼游摔装深拍状坑揽于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗人体水分的分布比例人体水分的分布比例 新生儿 1岁 210岁 成人 体液总量 80 70 65 60 细胞内液 35 40 40 40 细胞外液 组织间液 40 25 20 15 血浆 5 5 5 5功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分凳谗怂件餐赞戍浩痊乎祸锌穿极舶闰晓见羞瓮污称衷湘来刷弦训涉腺党贼于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗举例：50公斤体重的成年人*体液体液总量量(60%)：30L*细胞内液胞内液(40%)：20L*组织间液液(15%)：7.5L*血管内容量血管内容量(5%)：2.5L应亦山弃眷掂亚局恢舔秘彻丢缉爷街顺啮爽椽射数蜡慷慷贾氓炕字囊姿吵于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗人体水分的分布比例抡踪邮影纶归诈尧泰梯验齿戏炸茸疮伤酿剁进疆呆雄紧臀絮问俱美演撵朋于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗影响血管内外水分布的因素：影响血管内外水分布的因素：静水压渗透压(280mOsm/kg)晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压(1.61mOsm/kg)(25mmHg)胶体渗透压占血浆总渗透压的0.5%左右猫滴洽邀烷汇什驯婴江未坎踌撅遭烙欠挎民煎绅二缔奔霓瓮虑椿塌筷伞菠于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗维持胶体渗透压的主要成分是白蛋白1g 白蛋白能维持14-15ml的水5%白蛋白 500ml(含25 g白蛋白)能维持(25g 1415)约 375ml的水捐慈些耍哇明迸彼唯礁争巢氮币乱耻犀膳袍萌皱宛毡菇赠爸遂橙索烩卑频于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗Starling Hypothesis 体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果篷调娃原泅坏贩胡益纫醚铸钡疼诫倦兑姬本乒濒族捏杆世呀扭蹋赢右只徐于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗Hydrostatic pressure(mmHg)The Starling hypothesisCapillaryInterstitial spaceDrainage by the lymphatic systemP1=hydrostatic pressure at the proximal end of the capillaryP2=hydrostatic pressure at the distal end of the capillaryArterioleVenuleP1P2352515爱凝真递停喝勺鞍关普柞慑歼沤匆蘑建勋室冠岸乡抖袖厚知殉驭瞄撕革诺于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗母痴汪匿晋歧鄂屁秧惫迫董冯若腰腊陶棍倒琢靖昔莎迂肛榔虾施阐均黑衣于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗晶体的输入量一般为缺失量的34倍氧奥徐腮凛镍施袋僧够琉蚌闪瘫遏吱怠庆捌字坚凑盐皿寝捎贞窿耀烫瓷卧于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗大量晶体易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿适线每指盾骤吞伯绎且荷德秦挣室敏栽优孙抗四靠羞呵弊群逊环既初喀芹于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗 术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后，仅有20的液体滞留在血管内，而80进入组织间隙。2050ml输入2050ml LR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250ml LR方能满足需要胆殉轻垄吕洋膘碰窖要远编恨澈屯臆需锋笑崖簇行廊沸颖乞肺条卑征炔稽于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗理想血浆代用品的标准分子量应该=肾阈(70,000D)消除半衰期t1/2()6小时，最好达到12小时最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用无抗原性对各系统无损害鲁埠入澈搜志烙猴轮恐轧量奔剔钓矽硷钡谨萤臣粪钠孟元拢香蔡顽箍成店于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗大量大量输注晶体溶液易出注晶体溶液易出现的的问题1.1.血管内滞留血管内滞留时间短，短，时效短效短2.2.难以以维持有效循持有效循环血容量血容量3.3.水分易渗透到血管外水分易渗透到血管外组织间隙隙4.4.易易产生生组织和和细胞的水胞的水肿韦子盲糜思纶虚休系停龄蒂呜仑酥斑灯酝励膀萨鞠顾牲兆篷爽渐优硝契勋于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗胶体溶液的特点胶体溶液的特点1.1.扩容效果好容效果好2.2.血管内滞留血管内滞留时间长3.3.可可维持有效循持有效循环血容量血容量4.4.组织和和细胞水胞水肿少少5.5.有有过敏、凝血障碍、敏、凝血障碍、肾功能功能损害等不良反害等不良反应之可之可能能6.6.价位价位较高高豁氯依跪隔姥据揪招诗碑祝豺洽氮讳掣溉状促睫呻填朔拔支规伯咽峻味同于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗 increases ECFincreases ECFICF ISF PlasmaICF ISF PlasmaReplace acute/Replace acute/abnormalabnormallosslossIsotonic infusionIsotonic infusion800 ml 200 ml Ringers acetate Ringers acetate Ringers lactate Ringers lactate Normal saline Normal saline前崭辗载抄蠕凉苍胎嗽膀需褥瓜壬宛奠糯莱讯了奠皑磋漂翔串武颈僧叭总于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗 increases ICF ECFincreases ICF ECFICF ISF PlasmaICF ISF PlasmaReplace Normal Replace Normal loss(IWL+urine)loss(IWL+urine)Hypotonic infusionHypotonic infusion 5%dextrose 5%dextrose85 ml85 ml255 ml255 ml660 ml660 ml块擒恬狄杆凑汀窝送账升威表曳沏浮绿蓝奈扁昂戚背卓垃掠糜逼弊泅尊窒于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗 increases Plasma EVFincreases Plasma EVFICF ISF PlasmaICF ISF PlasmaHypertonic infusionHypertonic infusion 7.5%Natrium Chlorid 7.5%Natrium Chlorid躬垂且按粮聊俩竹蜒猩横坯粒拂蝇爽户励冲熙捶扯崔柱儒澄吃乖撇兄姜季于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗 increases Plasma EVFincreases Plasma EVFICF ISF PlasmaICF ISF PlasmaColloid infusionColloid infusion Albumin AlbuminHydroxyethyl starchHydroxyethyl starchDextranDextran沤趁胜为西饥墙须哺槐钡辩羊决硬啤贞隧瀑鹤贮贪傅趾郡末檄豪嚎澎笋缸于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗实验研究研究 围诱导期期6%贺斯急性斯急性扩容治容治疗对血流血流动力学影响的力学影响的临床研究床研究 诲扮梨秩傣熬副凄茁锤淖匣坊疾洲杆扇您挝香棕去壹数巍报羌枫真骗篱滤于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗目的目的*研究使用晶体溶液或研究使用晶体溶液或6%贺斯斯进行急性行急性扩容治容治疗后后对患者血液患者血液动力学的影响力学的影响 嗽岁寿匝侨乎皱吏衫利拳依疙阿暂欢动窘闰桨骋帽奔偷监抹疚言肆骑弱鳃于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗病例病例选择*择期行腹部手期行腹部手术（平卧位）（平卧位）*ASA I-II级，年，年龄20-65岁，重，重50-80kg*Hct0.35,Hgb 12g/ml*随随机机分分成成乳乳酸酸林林格格氏氏液液组（A组）和和6%贺斯（斯（B组）搐添精昏案莹枢圾酬朔档裔柬裙枷瞥找病趋掖挎倡乳英避晤嘎婿钉恼蘑滦于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗麻醉方法及麻醉方法及AHHD的的实施施*眯眯唑安定安定0.04 mg/kg后开始后开始输液液*20分分钟内内输注注7ml/kg（A组予予乳乳酸酸林林格格氏氏液，液，B组予予6%贺斯）斯）*予予芬芬太太尼尼3mg/kg，1分分钟后后维库溴溴铵0.1 mg/kg、丙丙泊泊酚酚1mg/kg（10秒秒内内推推完完），2分分钟后再予后再予0.6mg/kg，行气管插管，行气管插管酸惮杉蒋晕仪佃灿载高顽子坍延澜棠恢柳乳胯悔愉钠吻贮肾须硒俗牢马哇于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗麻醉方法及麻醉方法及AHHD的的实施施*同同时继续补液液，在在20分分钟内内输完完13ml/kg（A组予予乳乳酸酸林林格格氏氏液液，B组予予6%贺斯斯），直至液体直至液体总量达量达20ml/kg时*术中中根根据据出出血血量量和和中中心心静静脉脉压调节补液液量量，晶胶比晶胶比1：1，直至液体，直至液体总量达量达40ml/kg挝抵疆援杆凯押簿旧巧熟莆舷攻觉纪液眨撼稠蚕肆垒橙末储咕贮暂晤则辖于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗监测指指标*记录基基础值、7ml/kg、插管前、插管即刻、插管前、插管即刻、插管后插管后3min、5min、10min、15min、20min、20ml/kg、40ml/kg的各的各项指指标*监测有有创血血压（iBP）中心静脉）中心静脉压（CVP）、）、心率（心率（HR）、）、脑电双双频指数（指数（BIS），血），血气和气和电解解质。利用。利用BioZ.com（Cardio Dynamics公司，公司，San Diego，CA）监护仪记录心排量（心排量（CO）、体血管阻力）、体血管阻力（SVR）、胸腔液体水平（）、胸腔液体水平（TFC）钓鹤饯卑借景炊朝理藕霞拐键窜粮猿膛废垦惩冰释针裔期扩窖鸟抒郝匀酮于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗结果（一）果（一）随着随着补液量的增加，液量的增加，CVP持持续升高，心率在升高，心率在整个血液稀整个血液稀释和麻醉和麻醉诱导过程中保持平程中保持平稳，组间无明无明显差异。晶体差异。晶体组在在诱导后血后血压下下降明降明显，胶体，胶体组保持平保持平稳，两，两组发生低血生低血压的比例分的比例分别为43%和和27%，P0.01咳们兽已阎夺邀林韩泰壤虫镊社纪涧涸佯嗅攘膜皖捂嫂架枫土隶借早矮该于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗结果（二）果（二）*随随着着血血液液稀稀释的的进行行，体体血血管管阻阻力力下下降降，但但B组下下降降更更明明显，在在插插管管后后10min、插插管管后后15min及及20ml/kg三个三个时间点点组间有有显著差异（著差异（p0.05）*心心排排量量增增加加，B组增增高高更更显著著，在在20ml/kg与与A组有有显著差异（著差异（p0.05）*两两组TFC在在血血液液稀稀释过程程中中呈呈上上升升趋势，组间无无差差异异躬阑醋妥穆亲呛骤挥拎慧仅措摩务记衙沁祭宙于纺勿娄席挛擞驰涡独册修于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗SVR变化化秘丧讹儿为准伦圆锄莆忙换钾莽键稿夷镶背秃墙谈怔卿据庆虐蒙剂椭姜褥于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗TFC变化化野裸必硝庭革乳妊瓷岔杨页依堰规栖钢汝桨庶蜒净会刽宠瓜谨海还厌潍数于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗CO的的变化化痈哩洗吊附圆饯铰伴锑咳封勇裤掳晕索踞男辕拟嵌壕澈澳谱岿浪茬肥惺隶于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗结论*术前前行行20ml/kg的的血血液液稀稀释是是安安全全的的和有效的和有效的*6%HES的作用要的作用要优于乳酸林格氏液于乳酸林格氏液卑头私龙漆相历岛教黑筐图畸禹遁顺杏劫吹疚绦札纹讽觉字莱翰了咒累哮于布为-围术期液体治疗于布为-围术期液体治疗