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阴道微生物对宫颈高危型人乳头瘤病毒感染的影响研究王妍向湘陈佳乐徐德祥陈道桢基金项目:无锡市科技发展资金项目(编号:N20192004)，江苏省研究生科研创新计划(编号:KYCX21_1558)，青海省科技计划项目 科技援青专项(编号:2022 QY 216)作者单位:230032安徽合肥安徽医科大学公共卫生学院(王妍，向湘，陈佳乐，徐德祥，陈道桢)214002江苏无锡无锡市妇幼保健院(陈道桢)810699青海海东海东市第二人民医院(陈道桢)通信作者:陈道桢，chendaozhen163 com 摘要 阴道微生物群在女性下生殖道健康中发挥着重要作用，健康女性阴道内存在不同类型和数量的微生物，这些微生物与宿主之间相互依赖、相互制约，共同维持阴道微生态系统的动态平衡。阴道菌群失调与高危型人乳头瘤病毒感染存在相关关系。本文综述了育龄期妇女正常阴道微生物的组成、宫颈高危型人乳头瘤病毒感染患者阴道微生物变化以及益生菌辅助制剂治疗宫颈高危型人乳头瘤病毒感染的现状，以期为临床宫颈人乳头瘤病毒感染的防治提供新思路。关键词 乳酸杆菌;人乳头瘤病毒;阴道微生物;宫颈癌doi:10.3969/j.issn.1000 0399.2023.02.025阴道微生态由阴道正常解剖结构、微生态菌群、周期性内分泌变化及局部免疫系统构成，近年来阴道微生物组成及变化成为阴道微生态研究的核心与热点1。健康女性阴道内的微生物与宿主之间相互依赖、相互制约，共同维持阴道微环境的动态平衡2。频繁性交、多个性伴侣、不正确的阴道冲洗、不当使用抗生素及激素药物等均可影响正常阴道微生物的组成3 4。人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染严重威胁女性生殖健康。HPV16/18 属于高危型人乳头瘤病毒(high riskhuman papilloma virus，H HPV)，80%的女性一生中都感染过H HPV，大多数人可以通过自身免疫力清除，但仍有一部分女性发展为持续感染，并促进宫颈癌的发生发展5。因此，对宫颈 H HPV 感染实施一级预防显得尤为重要。伴随着生物信息学、培养组学、代谢组学、宏基因组学等技术的发展，阴道部位的微生物种类及功能逐渐被揭示，阴道微生物与 H HPV 感染之间的关系逐渐成为研究热点。本文就育龄期妇女阴道微生物组成、宫颈 H HPV 感染患者阴道微生物的改变情况、益生菌制剂辅助治疗宫颈 H HPV 感染的效果进行了相关综述，以进一步明确阴道微生物组成对 H HPV 感染的影响，为宫颈癌的预防提供新的方向。1育龄期妇女正常阴道微生物的组成随着 16S rNA 测序与培养组学技术的发展，阴道分泌物中检出了 200 余种细菌6。乳酸杆菌作为优势微生物，在健康阴道微生物中占主导地位，通常被视为对抗病原体的第一道防线7。阴道中乳酸杆菌种类的相对丰度决定了阴道群落状态类型(community status type，CST)，根据阴道群落类型将阴道微生物分为 5 型:CST 型(优势菌群为卷曲乳杆菌)、CST 型(优势菌群为加氏乳杆菌)、CST(惰性乳杆菌为优势菌群)、CST(乳杆菌占比低，厌氧菌为优势微生物)、CST(优势菌群为詹氏乳杆菌)。当乳酸杆菌失去优势并且微生物多样性增加时，机体通过以下 3 种机制诱导免疫反应维持阴道微环境的平衡:促炎细胞因子和趋化因子的产生8;免疫细胞的募集9;产生黏蛋白降解酶(包括唾液酸酶、和 半乳糖苷酶、N 乙酰氨基葡萄糖酶、甘氨酸和精氨酸氨基肽酶)10。2宫颈 H HPV 感染患者阴道微生物的变化H HPV 持续感染会直接影响患者阴道微生物的多样性及构成，研究11 发现，HPV 感染会增加阴道菌群的多样性，降低阴道中乳酸杆菌的占比。阴道微生物群的改变常发生在 H HPV 感染的早期阶段，16S rNA 测序示，与 H HPV()女性相比，H HPV(+)女性阴道中乳酸杆菌细菌减少，加德纳菌、支原体、普氏菌、链球菌等致病菌数量增加12。Borgogna等13 发现，在 CST 型中，与 H HPV()相比，H HPV(+)女性阴道微生物中加德纳菌、埃格特菌、阿托波菌数量增加。在一项 H HPV 感染患者的纵向研究14 中发现，研究对象从感染 H HPV 到发展成宫颈癌过程中，阴道菌群中乳酸杆菌数量减少，拟杆菌与梭杆菌门数量增加，加德纳菌、普氏菌、阿托波菌与巨球菌属等数量升高。王秀芳等15 纳入 80 例HPV 阳性患者进行研究发现，与低危型人乳头瘤病毒(low riskhuman papilloma virus，L HPV)感染者相比，H HPV 患者微生物密集度分级、微生物多样性、乳酸杆菌分级、细菌性阴道病检出率、念珠菌性阴道病检出率升高(P 0 05)。因此，探讨阴道微生物与 H HPV 之间的相互作用可能会揭示 H HPV 持续感染的机制，为临床 H HPV 的防治提供指导。432安徽医学第 44 卷第 2 期Anhui Medical Journal2023 年 2 月2 1加德纳菌加德纳菌是一种从健康女性阴道中分离出的细菌，常与细菌性阴道病有关16。潘颖等17 研究发现，阴道加德纳菌会促进宫颈 H HPV 病毒的持续存在和进展。一项针对 707 例 H HPV(+)患者的研究18 显示，研究开始时持续感染组与感染清除组细菌性阴道病的发病率相似，但研究结束时持续性感染组中细菌性阴道病患病率为 11 2%，感染清除组中细菌性阴道病患病率为 5 0%(P=0 002)，并且作者还发现，在细菌性阴道病转化组(本次就诊确诊，上次未发现)中HPV 清除率最低(P=0 009)。阴道加德纳菌通过 2 种机制使宫颈 H HPV 感染风险增加:释放细胞溶解素，诱导阴道上皮细胞死亡，通过破坏阴道黏膜屏障使阴道中优势菌减少19;分泌的神经氨酸酶从糖蛋白上裂解唾液酸来减少阴道黏液，增加生殖道感染风险20。宫颈 H HPV 感染也会通过改变阴道的正常的酸性环境，促进加德纳菌等致病菌数量的增加21。Lin 等22 纳入 448名受试者研究发现，与健康组相比，细菌性阴道病患者 H HPV 的患病率较高(P=0 036)，在 HPV()患者中乳酸杆菌占主导地位(95 73%)，加德纳菌占比较少(1 39%)，而 H HPV(+)患者中乳酸杆菌(62 91%)占比减少，加德纳菌(12 22%)和普氏菌(6 78%)的比例显著增加。Chen 等23 对229 名中国人进行研究发现，H HPV(+)女性中加德纳菌和奇异菌的比例降低，加德纳菌常与吸烟和激素水平低一起增加宫颈感染 H HPV 的风险，进而导致宫颈癌的发生。22阴道毛滴虫阴道毛滴虫(trichomonas vaginalis，TV)感染引起的阴道滴虫病是普遍的非病毒性性传播疾病。TV 感染常导致妇女阴道炎、宫颈炎、早产与宫颈癌的患病风险增高24。TV 感染时阴道上皮完整性受损，进而损伤上皮细胞，促进 H HPV 对宫颈上皮的侵袭;同时 TV 感染导致阴道中消耗大量糖原，从而破坏乳酸杆菌的酵解作用，使阴道 pH 升高导致阴道微环境失衡，引起严重的阴道炎症，进而激活炎症转录因子导致宫颈组织损伤，从而提高患者对 H HPV 的易感性25。因此，TV 可能在宫颈 H HPV 持续感染的过程中起重要作用。Yang 等26 研究发现，TV 感染者感染 H HPV 的风险是健康妇女的6 5 倍。哥伦比亚的一项回顾性队列研究27 中，作者评估了 TV 感染对 HPV 感染结果的影响，结果显示与健康妇女相比，TV 感染的妇女 H HPV 感染的风险增加(aH=2 61，95%CI:1 07 6 37，P=0 034)，TV 感染可以促进 H HPV病毒感染的持久性。一项对巴西东北部地区 562 名妇女研究28 发现，TV 存在于 19%(107 名)女性中，HPV 存在于46 8%(263 名)的研究对象中，在 TV 感染的女性中，73 8%合并宫颈 H HPV 感染，宫颈 H HPV 感染是 TV 感染的危险因素。最新研究29 发现，患有 HPV 的女性患 TV 的风险更高(aH=1 59)，当作者进一步评估 H HPV 病毒拷贝数与 TV 感染时发现，高病毒拷贝数(102)的 HPV 18 和 HPV 33 与较低的 TV 清除率有关。因此，深入探讨 H HPV 与 TV 感染的关系，对未来 H HPV 感染的防治可以提供新的思路。2 3白色念珠菌白色念珠菌作为女性阴道中的条件致病菌，一般不会引起疾病，但在机体免疫力下降或阴道酸性环境改变时会引起霉菌性阴道炎30。Liang 等31 对阴道念珠菌感染和宫颈 H HPV 感染的关系进行了荟萃分析，显示阴道念珠菌感染是宫颈 H HPV 持续感染的保护因素(O=0 63，95%CI:0 49 0 82)，可以促进宫颈 H HPV 感染的清除。Mtibaa 等32 的研究也认为，阴道念珠菌感染是宫颈 H HPV感染的保护因素(O=0 62，95%CI:0 48 0 8)，这可能与阴道念珠菌感染后，患者可能出现白带异常、外阴瘙痒、性交困难和排尿困难等症状，从而寻求医生积极开展抗感染治疗有关。有研究33 发现，念珠菌可用作 HPV 治疗疫苗的新型辅助制剂，因为其可以增强 T 细胞增殖来提高机体免疫反应，从而利于H HPV 病毒的清除。目前，关于白色念珠菌与宫颈 H HPV 感染之间的机制研究较少，仍需进一步探索。2 4支原体、衣原体支原体属和脲原体属共同构成支原体科，解脲支原体感染居生殖道支原体感染首位，它增加了 H HPV 感染患者宫颈高级别鳞状上皮内病变和浸润癌的风险34。生殖器支原体感染早期多数人无症状，因此极易耽误治疗导致疾病恶化。一项荟萃35 分析显示，支原体是 H HPV 感染持续的辅助因子，解脲支原体和微小脲原体是 HPV感染的危险因素(O=1 57，95%CI:1 05 2 34;O=3 02，95%CI:2 10 4 33)，溶脲脲原体和生殖道支原体是 H HPV 感染的危险因素(O=1 37，95%CI:1 05 1 80;O=1 50，95%CI:1 11 2 02)。支原体感染时常诱导宫颈阴道上皮细胞产生促炎细胞因子:肿瘤坏死因子(tumor necrosis fac-tor alpha，TNF )、白细胞介素6(interleukin 6，IL 6)等调节上皮细胞的免疫微环境，增加宫颈 H HPV 感染的风险36。这说明支原体可能在 H HPV 感染的早期阶段起作用，其丰度的增加促进宫颈 H HPV 病毒渗透、存活和持久性。沙眼衣原体(chlamydia trachomatis，CT)是一种寄居于人体黏膜柱状上皮细胞的微生物，女性感染常会罹患一些生殖道疾病，如宫颈炎、盆腔炎等37。CT 感染的女性 H HPV 感染风险增加，其机制是 CT 感染损害宫颈黏膜屏障，使 H HPV 感染浸润到基底上皮层，干扰免疫反应;同时还可诱发慢性炎症，促进免疫介质的局部分泌，增强活性氧(reactive oxygen species，OS)和自由基的产生，导致对宿主黏膜屏障和细胞介导的免疫力的损害，抑制机体清除 HPV 的能力38。Chen 等39 对中国湖南南部 5 006 例妇女的横断面研究发现，CT 和 HPV 感染的总患病率分别为 4 7%和 15 5%，在 HPV(+)妇女中观察到CT 感染患病率(7 6%)高于 HPV()(4 2%)，25 岁组 CT感染率高于 25 岁(P 0 001)，并且在25 岁的女性中，无症状的 CT 感染与 H HPV 感染高患病率有关。因此，针对年轻女性实施 H HPV 和 CT 筛查计划非常重要。3益生菌制剂辅助治疗宫颈 H HPV 感染的现状疫苗接种在预防宫颈 H HPV 感染和宫颈病变方面可以达到良好的一级预防作用40，但并不能增强对现有 H HPV532第 44 卷第 2 期安徽医学2023 年 2 月Anhui Medical Journal感染的清除41。由活细菌(双歧杆菌属、乳酸杆菌和链球菌)组成的益生菌已被证明在临床上可以改善免疫系统和炎症状态，降低罹患糖尿病、过敏性疾病和某些癌症的风险42。一项前瞻性对照研究证明，与治疗前相比，口服卷曲乳杆菌后 HPV 阳性率降低约 70%43。另有研究表明，与短期益生菌给药相比，长期添加阴道益生菌可以增强 H HPV 清除率(P 0 05)，益生菌通过重新建立保护性阴道微生物菌群可能是对抗 H HPV 感染的关键因素44。一项对 121 名生殖道H HPV 感染女性的双盲研究中发现，口服 2 种益生菌菌株(鼠李糖乳杆菌和罗伊氏乳杆菌)3 个月不影响生殖器 H HPV 清除率45。目前，益生菌是否可以清除宫颈 H HPV 感染仍存在争议，其作用仍需要进一步研究。4展望女性阴道微生物一个复杂的系统，阴道微生物可能在调节H HPV 感染中起重要作用，但具体机制仍需进一步研究探索。随着阴道微生物的研究进展，未来可以考虑阴道微生物移植等先进技术，深入研究微生物与 H HPV 的相互作用。如乳酸杆菌促进宫颈 H HPV 清除的机制，H HPV 感染和阴道微生物变化的关系，使阴道微生物成为 H HPV 感染和宫颈病变的可用生物标志物。参考文献 1 DEOVS A，LAIVACUMA S，KUMINA A Targeting mi-crobiota:what do we know about it at present?J Medici-na(Kaunas)，2019，55(8):459 2 TAMAELLE J，THIEBAUT A C M，DE BABEYAC B，et al The vaginal microbiota and its association with humanpapillomavirus，Chlamydia trachomatis，Neisseria gonorrhoe-ae and Mycoplasma genitalium infections:a systematic re-view and meta analysis J Clin Microbiol 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