病案的收集、整理、首页录入、归档与保管病历的收集、整理、首页录入、归档与保管.docx

病案的收集、整理、首页录入、归档与保管（一）病案收集病历的收集：病历在患者出院后，由科室护士长或质控员负责集中，统一保存与管理。病案管理人员应在患者出院后48小时之内将出院病历收回，出院病历的收集应根据各病房出院患者的登记情况进行清点、核对、签收。对个别未能按时收回的病历应有记载，并在短时间内收回。（二）病案整理1、建立了住院病历编号制度，实行一号制管理。病案管理人员在整理出院病案时将收集的病案资料逐页检查，核对患者姓名、病案号，避免重号、漏号等。2、检查病案资料时，要求病案填写完整、准确、项目无遗漏、页码标注正确，发现记录不全或书写有误，应及时通知有关人员完善。3、纸张若有破损或脱落者，应随时予以修复。4、按照整理要求，核查出院病案内容排列顺序并做好装订工作。出院病案排序正确率大于95%。（三）病案首页填写要求1、病案首页必须填写的个人项目有：患者姓名、年龄、身份证号、户所在地、工作单位及住址、电话号码及医疗保险等信息。2、病案首页中医疗信息部分要求填写准确、及时、完整。如诊断名称、手术操作名称、出院情况、损伤、中毒的外部因素、血型、输血量及各项统计指标等。3、认真检查首页缺项，及时追补未填项目，确保病案首页标准化、程序化、规范化管理。（四）病案的归档1、病案的编号：我院自2013年度开始采用了年度+加序号的编号方式。2、病案的排列方式：排列方式采用横立式。3、病案的排列次序：排列次序有“序号”排列（按病案号大小顺序排列）和“尾号”排列法。4、病案归档上架的时间：经编号录入首页信息后上架。5、病案归档上架前要求：归档病历上架前必须对照登记表认真清点、核对。（五）病案供应1、病案除了提供患者医疗或教学使用外，其他任何人不得借出病案科包括科研病案的查阅）。2、凡借出的病案都要有登记，表明病案的去向。3、所有借出的病案必须7天内归还，特殊情况报病案室备案。（六）病案的保管条件与要求保管是指对病案入库的管理，保管好病案要有好的物质条件。病案库房作为保存病案的基地，在位置的选择上以方便医疗、教学、科研为主，便于向各医疗临床科室联系工作；病案库房的相对湿度在45%60%,温度在14C22C较为适宜；要做好防火、防尘、防水、防潮、防虫，保持室内清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和有害气体;库房内严禁吸烟和明火取暖。