中医药临床实践指南临床问题...—基于专家证据的方法学建议_高一城.pdf

论著方法学研究中医药临床实践指南临床问题构建中干预措施的优先性选择基于专家证据的方法学建议高一城1,2,3#，刘芷含1,2,3#，夏如玉1,2,3，冯玉婷1,2,3，王雅琪1,2,3，柴倩云1,2,3，罗慜婧1,2,3，曹蕊1,2,3，费宇彤1,2,31.北京中医药大学循证医学中心（北京 100029）2.北京中医药大学国际循证中医药研究院（北京 100029）3.北京 GRADE 中心（北京 100029）【摘要】中医药临床实践指南临床问题构建中，即使干预要素（干预措施或对照措施）范围界定合适，指南制订者仍面临繁多的干预种类需要进行优先性抉择的瓶颈问题。本文通过分析干预措施优先性选择的难点和必要性，提出将专家证据的方法扩展应用到干预措施优先性选择过程中的思路，并进一步提供了专家证据数据收集表的设计、应用、数据收集呈现及最终专家决策方法的相关方法学建议，从而为指南制订者提供参考和指导。【关键词】专家证据；优先性选择；临床问题；方法学；临床实践指南Priority of interventions in the question formulation of traditional Chinese medicineclinical practice guidelines selection-methodological recommendations based on expertevidenceGAO Yicheng1,2,3,LIU Zhihan1,2,3,XIA Ruyu1,2,3,FENG Yuting1,2,3,WANG Yaqi1,2,3,CHAI Qianyun1,2,3,LUO Minjing1,2,3,CAO Rui1,2,3,FEI Yutong1,2,31.Centre for Evidence-Based Chinese Medicine,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,P.R.China2.Institute for Excellence in Evidence-Based Chinese Medicine,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,P.R.China3.Beijing GRADE Center,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,P.R.ChinaCorresponding author:FEI Yutong,Email:yutong_【Abstract】In the formulation of the clinical question of traditional Chinese medicine clinical practice guidelines,even if the intervention elements(intervention or control)have an appropriate scope,guideline developers are still facedwith a variety of interventions.By analyzing the difficulty and necessity of priority selection of intervention interventions,we propose the approach of extending expert evidence to the process of priority selection of intervention interventions,and further provide the methodology of expert evidence data collection table design,application,data presentation andexpert decision-making method to provide references and guidance for guideline developers.【Key words】Expert evidence;Priority selection;Clinical question;Methodology;Clinical practice guideline1 干预措施优先性选择的难点临床实践指南的推荐意见形成是基于系统透明的证据，旨在帮助临床医生和患者在特定情况下就适当的临床行为做出决策1-2。临床问题构建是临床实践指南制订的核心步骤之一，其所包含的每一个结构化要素的范围宽窄界定和选择，都可能关系到整部指南的体量大小和质量高低3-4。在中医药临床实践指南制订中，临床问题构建多遵循PICO（participants/population、interventions、comparisons、outcomes）原则5-9，但是限于中医药的固有学科特点，最具挑战性的难点问题是对干预要素即干预措施（I）和/或对照措施（C）的界定和优先DOI：10.7507/1672-2531.202212055基金项目：新疆维吾尔自治区重点研发计划项目（编号：2021B03006-4）通信作者：费宇彤，yutong_#共同第一作者中国循证医学杂志 2023年4月第23卷第4期 433 http:/ 性选择。针对临床问题中某一疾病的患者人群（P），如果界定的干预要素范围过窄，容易使得推荐意见外推性差，缺乏临床指导价值；而范围界定过宽，在后期进行证据检索及形成推荐意见阶段很容易造成检索工作量大、检索重点不突出，共识难度大、形成的推荐意见缺乏针对性等，最终导致推荐意见的临床适用性受到不良影响。在中医药临床实践指南临床问题构建中，即使干预要素范围宽窄界定已经较为合适，仍然存在干预措施类别繁多，同一类别下不同类型干预措施是全部纳入还是有选择性纳入的难点问题。纳入界定的干预类别下全部类型的干预措施，容易导致纳入的干预措施种类繁多、临床应用情况复杂，部分干预措施虽有证据，但并不为临床广泛应用等，且在形成推荐意见时专家容易产生分歧，达成共识存在一定难度。例如“针对膝骨关节炎患者，中医外治法相比于西医常规治疗，哪一种干预更能使患者获益”，此临床问题中，中医外治法范围宽窄界定适中，其可包含针灸、推拿、中药外敷、多干预联用等类别，而针灸、推拿、外敷各自内部又包含较多种类，例如针灸包含毫针刺法、梅花针、电针、浮针、艾灸等。在临床问题构建时面对众多不同类别、不同类型的干预措施，需要全部纳入进行证据检索并形成推荐意见，还是有选择性的进行纳入，若为后者，选择的标准、选择的方法等如何确定，以上均是目前中医药临床实践指南制订中干预措施类型繁多所导致的检索和推荐意见形成困难的瓶颈问题，相比于西医干预措施，中医药相对繁多的干预措施种类导致此问题尤为突出。2 干预措施优先性选择的必要性中医药循证临床实践指南制订过程中，对于临床问题构建时干预措施的优先性选择是亟待解决的且具有中医学科固有特色的重要难点问题。在众多干预措施中参考临床应用的各个角度，从众多干预措施中筛选出具有一定疗效、应用普遍、医生和患者认可度高、具有切实可操作性的干预措施是必要的，可过滤掉不具有优先性的干预措施从而避免资源浪费，并且能够减轻文献检索的工作量，降低专家组达成共识的难度，更可在一定程度上提高指南的临床可行性和适用性。另外，筛选出的优先干预措施在缺乏相应的研究证据时，也可作为未来优先研究的临床问题，提高临床研究资源的利用率。目前国内外关于中医药指南临床问题构建中干预措施的优先性选择缺乏相应的方法学指导。指南制订者在面临此制订过程中的挑战时，所采取的解决办法并未有统一的规范，部分工作组将范围适中的干预要素进一步拆分亚组，使得推荐意见因为针对性过强导致临床适用性变差；部分工作组有针对性的选取其中部分干预措施进行纳入，但缺乏相应的选择标准及规范的选择流程，干预措施优先性选择过程的透明度和质量的可靠性较差。3 专家证据在干预措施优先性选择中的应用3.1 专家证据为干预措施优先性选择提供潜在解决方案关于干预措施的优先性选择，理想的情况应基于系统而透明的证据基础，但实际情况往往是并没有相关的研究证据和方法学依据。既往的指南制订小组倾向于使用专家意见来选择优先的干预措施，但专家基于自身价值观、临床经验对干预措施的优先性选择并不一定完全正确，证据质量较低10-14，且很容易受到个别权威专家的主导，其应用具有一定的局限性。即使在缺乏证据的情况下，临床医生或指南制订者仍需要相应的指导，并且专家的专业知识及临床实践技能具有不可替代性15，此时，明显区别于专家意见的“专家证据”作为唯一的证据来源，为临床问题构建中干预措施优先性选择提供了一种潜在的方法学解决策略16。关于专家证据，专家被定义为在特定领域知识渊博或技术熟练的人17。在指南制订中，专家可以理解为参与共识会议的不同专业背景的专家及患者代表。证据被定义为对最终的结论有依据的事实支撑18。在指南制订中，专家证据即指共识组专家对于自身所提供的数据并不是基于主观的论断，而是有一定客观事实的依据。例如，临床专家采用毫针针刺膝骨关节炎患者，专家认为毫针干预可以改善患者疼痛和功能受限症状，疗效较好，此观点基于专家的临床经验和主观认知，属于专家意见；而专家在临床中治疗了多少例患者，有多少例患者有膝关节疼痛、功能受限症状，治疗后有多少例好转，此属于基于临床事实情况的陈述，可作为一种专家证据。关于专家证据存在回忆性偏倚，可能会影响证据质量的弊端，我们也在后文中提出了可供尝试的解决方案。3.2 专家证据在干预措施优先性选择中应用的方法学建议3.2.1 专家证据收集的流程专家证据的收集可请共识组中无利益冲突，有投票权且对相关疾病有实 434 CHINESE JOURNAL OF EVIDENCE-BASED MEDICINE,Apr.2023,Vol.23,No.4 http:/际诊疗经验的临床专家在优选临床问题的共识会议之前填写完成，然后将收集的数据汇总结果在共识会议中当作证据呈现给共识组从而辅助专家做出决策。具体流程如图 1。例如，制订中医外治法治疗膝骨关节炎指南，在确定指南所需优先涵盖的干预措施时，请共识组专家填写表格（图 2），此后将收集到的证据通过表格（图 3）呈现给专家组，最后共识专家组通过共识会议的方式在决策表（图 4）的辅助下筛选出治疗膝骨关节炎相对优先的干预措施。3.2.2 专家证据收集表的设计在指南临床问题构建中干预措施优先性选择时，需通过专家证据收集表进行基础信息、病例数信息、结局指标观察信息等的收集和汇总。我们借鉴于 McMaster 大学Holger Schnemann 教授团队关于推荐意见形成阶段证据不足时对专家证据的收集研究16,19-22，设计了干预措施优先性选择的专家证据收集表，我们的创新之处在于收集每一个病例数的同时，收集专家自我评价的所提供病例数的确定性。关于干预措施的罗列，可通过检索既往文献并结合核心专家组专家意见，将针对某一临床问题中患者人群（P）的干预措施进行罗列，然后请指南共识组的临床专家填写证据收集表并汇总、整合数据。我们强调收集的重点在于病例数以及结局数据而不是专家的主观论断。详见图 2。在专家证据收集表中，收集的数据时间确定为近 1 年、近 2 年或其他时间跨度可依据疾病的具体情况而定。若研究的疾病为罕见病，因为病例数目过少，时间回溯稍久；如若为临床常见病，病例数较多，为防止回忆偏倚过大，时间回溯可稍短。另外，结局指标的选择个数，可根据临床问题的实际情况及数据收集表的问题数量进行适度的平衡，在保证必要信息收集完整的基础上控制题量以提高证据收集质量。同时，我们建议在构建专家组的时候，就事先对专家对此领域的熟悉程度、权威程度及流派等实践和理论特点加以采集。将这些信息匿名化处理后，随同采集到的相应专家证据一起呈现在共识会材料里面，以供共识专家参考。3.2.3 专家证据的数据处理及应用收集汇总专家证据后，为避免回忆性偏倚，只需将共识组专家的证据匿名客观呈现即可，不进行进一步的统计分析，证据呈现详见图 3。原因在于收集到的数据全凭专家记忆，汇总之后的证据确定性较低，若将不准确的信息进一步数据处理呈现给共识专家组，不论如何解释数据的不准确性，专家都很容易倾向于相信统计后的数据。如实呈现旨在避免此种认知偏倚的发生，让专家站在中立的角度去自我思考、思维加工收集到的专家证据，此时才可能使专家组的异质性优势发挥更大作用。专家证据收集完成后，需通过专家共识的方式确定哪些干预措施最终入选。在确定优选临床问题的共识会议中，专家根据收集汇总后的证据做出最终的干预措施优先性决策。决策是一个综合考量多准则的过程，干预措施在指南中是否需要优先制订推荐意见，可受到临床应用普遍性、可行性、可接受性等多种因素的影响，因此，在共识会议中需请专家依据多个准则进行权衡，并基于专家证据的结果对优先的干预措施做出最终决策并达成共识。我们根据前期参与指南制订的经验及课题组内部焦点小组讨论的形式确定了几项考虑准则，并制定了干预措施优先性选择决策表（图 4）。干预措施优先性选择的最终决策需要借助共识技术23-25，但是其与基于专家意见的共识关键的区别在于其透明、规范地呈现了相对客观的证据应用过程及方法。专家基于对专家证据及各决策准则的综合判断，可更为客观地筛选出具有一定疗效、临床应用率较高、具有可行性和可接受性的干预措施进入临床问题清单中，节约资源的同时提高指南的临床实用性及指南制订的透明度，对于指南制订的方法学探索及临床指导大有裨益。4 小结通过分析中医药循证临床实践指南临床问题构建中干预措施种类繁多所导致的指南制订难点，结合课题组前期参与指南制订的经验，我们认为专家证据可以为此类问题提供一定的技术支撑，可作为一种有效解决此瓶颈问题的方法。本文提出干预措施优先性选择时专家证据的收集方式、方法、数据处理和呈现以及如何最终决策等方法学建议，专家证据收集专家证据收集表利益冲突管理证据收集时间跨度专家权威程度、学术流派等信息客观化呈现根据决策维度进行考虑专家证据分析共识法进行优先性选择图 1 干预措施优先性选择流程中国循证医学杂志 2023年4月第23卷第4期 435 http:/ 专家证据的应用迫使专家在做出决策时将模糊的考虑转变为一定程度量化且相对明确的结构化思考，并将共识过程中专家个体的主观意见或偏见的影响程度降低，促进专家对于证据理解的一致性，为具体临床问题中干预措施的优先性选择提供参考。目前国内外关于干预措施的优先性选择，不论是西医干预措施还是中医干预措施，并未发表直接相关的方法学研究。专家证据在临床实践指南中的应用集中于证据到推荐意见形成阶段16,20,22，并未在临床问题构建等其他环节有方法学探索。本文提出专家证据扩展应用到中医药干预措施优先性选择过程中的方法学建议，辅助解决中医药干预措施优先性选择难题，具有一定的实际指导价值。专家证据方法解决了中医药的学科固有特点造成的干预措施优先性选择问题，但是我们认为此方法对于西医干预措施优先性选择同样适用。目前对于专家证据的方法学探索仍存在一些挑战。专家证据和专家意见需严格区分，利益冲突需要更为严格的管理，对于临床问题结构化的程度和规范需具有更高的要求。专家证据的应用缺乏全面的评价和质量控制，考虑到可行性及利益冲突的权衡，证据收集目前主要局限于共识组专家，所以共识专家组科学合理化的构建需要一定的技术支撑。综上所述，我们认为推动客观化的专家证据在说明：关于病例数：请回忆近【半年】您治疗的膝骨关节炎患者的病例数及其结局情况，病例数不确定可提供一个大致的范 在回答以下问题时，请考虑您自身在临床中的诊疗实际情况，不要考虑您阅读过的论文或同事的意见，我们知道区分客观事实和主观意见并不容易，但请竭尽所能。PICO问题1对于膝骨关节炎患者，采用中医外治法和西医常规治疗哪一个更能使患者获益？请问您的姓名是：请问您近半年在临床中是否治疗过本指南所关注的疾病？是请问您在您的专业领域已经工作了多少年？20请问近半年您治疗过大约多少例膝骨关节炎患者？60干预措施请问您治疗过的膝骨关节炎患者中，采用以下治疗方式的大约有多少例？在这些患者中疼痛的大约有多少例？在这些患者中发生功能受限的大约有多少例？在这些患者中采用该治疗方式功能受限好转的大约有多少例？病例数确定性（可选）病例数确定性（可选）病例数确定性（可选）病例数确定性（可选）病例数确定性（可选）毫针针刺606606555405336穴位注射505505486304275火针306306276188124推拿0909090909功法104102786848如有其他干预措施可在此列出请问您是否还有其他客观数据可以提供？请问对于本表单或指南您是否有其他证据或建议？请写出（共识会议过程中不再接收新的专家证据）致谢：感谢您的支持与付出！在这些患者中采用该治疗方式疼痛好转的大约有多少例？张xxXXXXXXXX 制订工作组XX 年 XX 月 XX 日围。如果您无法做出大致的估计，请填写“不知道”，确定性采用 9 分制，1 分代表非常不确定，9 分代表很确定。如果您对于本表单或本指南有任何问题，请联系【主席或工作组联系人】图 2 专家证据收集表以中医外治法治疗膝骨关节炎指南为例注：专家可填写具体数字或范围，证据收集时可取范围的中间数值。课题组也可以在表中增加追问数据确定性的问题。436 CHINESE JOURNAL OF EVIDENCE-BASED MEDICINE,Apr.2023,Vol.23,No.4 http:/干预措施优先性选择方面的合理应用具有一定的方法学优势和必要性。虽然专家证据受到回忆偏倚等多种因素的干扰26，但其客观性优势仍要优于专家经验所做出的主观论断，对中医药临床实践指南制订时优选中医药干预措施具有实际应用价值。参考文献Institute of Medicine(US)Committee to advise the public healthservice on clinical practice guidelines.Clinical practice guidelines:directions for a new program.Washington:National AcademiesPress,1990.1Institute of Medicine(US)Committee on standards for developing2对于膝骨关节炎患者，采用中医外治法和西医常规治疗哪一个更能使患者获益？序号问题无利益冲突且有效回应的专家组成员总计平均数1234659807405106毫针针刺采用此干预方式的大约有多少例？658726365107在这些患者中发生疼痛的大约有多少例？657725335107在这些患者中采用该治疗方式疼痛好转的大约有多少例？65772532586在这些患者中发生功能受限的大约有多少例？40670826689在这些患者中采用该治疗方式功能受限好转的大约有多少例？33556725379穴位注射请问您是否还有其他客观数据可以提供呢？请问近半年您治疗过大约多少例膝骨关节炎患者？请问您治疗过的膝骨关节炎患者中，PICO 问题 1病例数病例数病例数病例数确定性确定性确定性确定性图 3 专家证据呈现表以中医外治法治疗膝骨关节炎指南为例治疗本疾病优势大吗？123456789治疗临床问题所关注的人群常用吗？123456789在临床中可行性好吗？123456789在临床中可接受性好吗？123456789资源和成本消耗大吗？123456789干预措施的总体有限性评分为123456789治疗本疾病优势大吗？123456789治疗临床问题所关注的人群常用吗？123456789在临床中可行性好吗？123456789在临床中可接受性好吗？123456789资源和成本消耗大吗？123456789干预措施的总体有限性评分为123456789干预措施 1干预措施 2图 4 干预措施优先性选择决策表中国循证医学杂志 2023年4月第23卷第4期 437 http:/ trustworthy clinical practice guidelines.Clinical practice guidelineswe can trust.Washington:National Academies Press,2011.Hoogendam 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