盐酸右美托咪定小剂量持续静...脑外伤患者应激性溃疡的效果_李暘.pdf

作者简介:李暘,女,主治医师,主要从事神经危重症疾病救治及围术期监护治疗研究。通信作者,E-m a i l:s c x a d y 5 2 11 6 3.c o m。论 著D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-9 4 5 5.2 0 2 3.0 4.0 2 0盐酸右美托咪定小剂量持续静脉泵入预防重型颅脑外伤患者应激性溃疡的效果李 暘1,张 凤1,李 蕾1,艾德艳21.青岛大学附属医院神经外科监护室,山东青岛 2 6 6 0 0 3;2.青岛市市立医院消化内镜室,山东青岛 2 6 6 0 0 0 摘 要:目的 分析右美托咪定对血清胃泌素水平的影响,以及预防重型颅脑外伤患者应激性溃疡的效果。方法 选择2 0 1 7年6月至2 0 2 0年1 2月青岛大学附属医院神经外科监护室收治的7 6例重型颅脑外伤患者为研究对象。采用电脑随机分配方法分为右美托咪定组(观察组)3 9例和生理盐水安慰剂组(对照组)3 7例。入院后所有患者均接受单侧扩大翼点入路去骨瓣减压手术,观察组术后给予0.1 g/(k gh)盐酸右美托咪定注射液持续静脉泵入;对照组术后给予生理盐水4 m L/(k gh)持续静脉泵入。检测并比较术后第1、3、5、7天血清胃泌素水平,并比较两组术后消化道出血外情况。结果 对照组术后第3、5、7天血清胃泌素水平明显高于观察组,差异有统计学意义(F=1 2.0 1 5,P0.0 0 1)。两组患者血清胃泌素水平术后第3、5、7天高于术后第1天,不同时间点比较,差异有统计学意义(F=3 4 2.2 4,P0.0 0 1),且存在交互作用(F=5.4 7 7,P=0.0 0 1)。7 6例患者大便潜血阳性率为3 5.5 3%,对照组大便潜血阳性率、肉眼血便发生率分别为4 8.6 5%、2 9.7 3%,观察组大便潜血阳性率、肉眼血便发生率分别为2 3.0 8%、7.6 9%,对照组明显高于观察组,差异有统计学意义(2=5.4 2 1,P=0.0 2 0;2=4.2 6 6,P=0.0 3 9)。结论 小剂量静脉应用盐酸右美托咪定可降低血清胃泌素水平,有效预防重型颅脑外伤患者术后应激性溃疡。关键词:右美托咪定;颅脑外伤;胃泌素;应激性溃疡中图法分类号:R 6 1 4文献标志码:A文章编号:1 6 7 2-9 4 5 5(2 0 2 3)0 4-0 5 2 3-0 4P r e v e n t i o n e f f e c t o f s t r e s s u l c e r i n p a t i e n t s w i t h s e v e r e c r a n i o c e r e b r a l t r a u m a b y l o w-d o s e c o n t i n u o u s i n t r a v e n o u s d e x m e d e t o m i d i n eL I Y a n g1,ZHANG F e n g1,L I L e i1,A I D e y a n21.N e u r o s u r g i c a l I n t e n s i v e C a r e U n i t,t h e A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f Q i n g d a o U n i v e r s i t y,Q i n g d a o,S h a n d o n g 2 6 6 0 0 3,C h i n a;2.D e p a r t m e n t o f D i g e s t i v e E n d o s c o p y,Q i n g d a o M u n i c i p a l H o s p i t a l,Q i n g d a o,S h a n d o n g 2 6 6 0 0 0,C h i n aA b s t r a c t:O b j e c t i v e T o a n a l y z e t h e e f f e c t o f d e x m e d e t o m i d i n e o n s e r u m g a s t r i n l e v e l a n d p r e v e n t i o n o f s t r e s s u l c e r i n p a t i e n t s w i t h s e v e r e c r a n i o c e r e b r a l t r a u m a.M e t h o d s A t o t a l o f 7 6 p a t i e n t s w i t h s e v e r e c r a n i o-c e r e b r a l i n j u r y a d m i t t e d t o t h e N e u r o s u r g i c a l I n t e n s i v e C a r e U n i t o f t h e A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f Q i n g d a o U n i-v e r s i t y f r o m J u n e 2 0 1 7 t o D e c e m b e r 2 0 2 0 w e r e s e l e c t e d a s t h e s t u d y s u b j e c t s,3 9 c a s e s i n d e x m e d e t o m i d i n e g r o u p(o b s e r v a t i o n g r o u p)a n d 3 7 c a s e s i n s a l i n e p l a c e b o g r o u p(c o n t r o l g r o u p)w e r e r a n d o m l y a s s i g n e d b y c o m p u t e r.O n t h e d a y o f a d m i s s i o n,a l l p a t i e n t s u n d e r w e n t u n i l a t e r a l e x t e n d e d p t e r i o n a p p r o a c h t o d e c o m p r e s s t h e f l a p.T h e o b s e r v a t i o n g r o u p w a s g i v e n 0.1 g/(k gh)o f d e x m e d e t o m i d i n e h y d r o c h l o r i d e i n j e c t i o n c o n t i n-u o u s l y p u m p e d i n t r a v e n o u s l y a f t e r o p e r a t i o n.T h e c o n t r o l g r o u p w a s g i v e n 4 m L/(k gh)n o r m a l s a l i n e c o n-t i n u o u s l y p u m p e d i n t r a v e n o u s l y a f t e r o p e r a t i o n.T h e l e v e l s o f s e r u m g a s t r i n w e r e d e t e c t e d a n d c o m p a r e d o n t h e 1 s t,3 r d,5 t h a n d 7 t h d a y s a f t e r o p e r a t i o n.T h e o c c u r r e n c e o f g a s t r o i n t e s t i n a l b l e e d i n g c a u s e d b y s t r e s s w a s c o m p a r e d b e t w e e n t h e t w o g r o u p s.R e s u l t s T h e s e r u m g a s t r i n l e v e l o f c o n t r o l g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h a t o f o b s e r v a t i o n g r o u p o n t h e 3 r d,5 t h a n d 7 t h d a y a f t e r s u r g e r y,a n d t h e d i f f e r e n c e w a s s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(F=1 2.0 1 5,P0.0 0 1).T h e s e r u m g a s t r i n l e v e l s i n t h e t w o g r o u p s o n t h e 3 r d,5 t h a n d 7 t h d a y a f-t e r s u r g e r y w e r e h i g h e r t h a n o n t h e 1 s t d a y a f t e r s u r g e r y,t h e d i f f e r e n c e s w e r e s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t a t d i f f e r-e n t t i m e p o i n t s(F=3 4 2.2 4,P7 d;(7)无其他器官严重复合伤。排除标准:(1)既往有消化道出血史;(2)7 d内接受2次以上颅脑手术;(3)存在除贫血以外的其他血液系统疾病史;(4)1个月内有阿司匹林等抗凝药物应用史;(5)2周内有类固醇激素应用史。采用电脑随机分配方法分为两组:右美托咪定组(观察组)和生理盐水安慰剂组(对照组)。观察组3 9例,其中男2 2例,女1 7例;年龄2 46 4岁,平均(4 3.61 1.5)岁;G C S评 分(5.3 31.5 4)分;骨瓣面积(1 2 2.6 41 0.5 8)c m2。对照组3 7例,其中男2 1例,女1 6例;年龄2 26 5岁,平均(4 2.91 3.4)岁;G C S评分(5.5 11.6 0)分;骨瓣面积(1 2 1.4 31 3.1 6)c m2。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P0.0 5),具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会批准,遵守各项法律法规及医院规章制度,患者监护人均签署知情同意书。1.2 方法 入院后所有患者均接受单侧扩大翼点入路去骨瓣减压手术。取盐酸右美托咪定注射液(扬子江药业集团有限公司)2 0 0 g,使用生理盐水配泵至5 0 m L。观察组术后给予0.1 g/(k gh)盐酸右美托咪定注射液持续静脉泵入7 d;对照组术后给予生理盐水4 m L/(k gh)持续静脉泵入7 d。所有纳入研究患者均留置鼻胃管(颅底骨折患者经口腔留置胃管)。两组患者均给予鼻饲肠内营养及常规治疗。1.3 观察指标 检测并比较术后第1、3、5、7天清晨血清胃泌素水平和大便潜血情况,采血前记录患者心率及血压,对患者进行G C S评分。胃泌素检测采用放射免疫分析法完成 胃泌素1 7检测试剂盒(酶联免疫法)购自芬兰B i o h i t公司;R T-6 1 0 0全自动酶标分析仪购自深圳雷杜生命科学股份有限公司。颅脑外伤后1个月对患者应用改良R a n k i n评分量表(mR S)进行预后评分。比较两组患者临床预后情况。1.4 统计学处理 采用S P S S 2 3.0统计软件进行数据处理及统计学分析。呈正态分布 的计量资料 以xs表示,组内比较采用连续测量资料的方差分析(ANOVA),两组间比较采用独立样本t检验;计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用2检验。以P0.0 5为差异有统计学意义。2 结 果2.1 两组患者胃泌素水平变化及比较 对照组术后第3、5、7天血清胃泌素水平明显高于观察组,差异有统计学意义(F=1 2.0 1 5,P=0.0 0 1)。两组患者血清胃泌素水平术后第3、5、7天高于术后第1天,不同时间点比 较,差 异 有 统 计 学 意 义(F=3 4 2.2 4,P0.0 0 1),且存在交互作用(F=5.4 7 7,P=0.0 0 1)。见表1。两组患者血清胃泌素水平均在术后第5天达到最高水平,见图1。2.2 两组患者发生消化道出血情况比较 7 6例患者共发生大便潜血阳性2 7例,潜血阳性率为3 5.5 3%。发生肉眼血便1 4例,肉眼血便患者人数占大便潜血阳性人数的5 1.8 5%。1例对照组患者因出血量较大,采用介入血管栓塞止血治疗,其余患者均采用非手术治疗治愈。对照组大便潜血阳性、肉眼血便例数425检验医学与临床2 0 2 3年2月第2 0卷第4期 L a b M e d C l i n,F e b r u a r y 2 0 2 3,V o l.2 0,N o.4分别为1 8例(4 8.6 5%)、1 1例(2 9.7 3%),观察组大便潜血阳性、肉眼血便例数分别为9例(2 3.0 8%)、3例(7.6 9%),对照组大便潜血阳性率、肉眼血便发生率明显高于观察组,差异有统计学意义(2=5.4 2 1,P=0.0 2 0;2=4.2 6 6,P=0.0 3 9)。表1 两组患者术后胃泌素水平变化及比较(xs,p g/m L)组别n第1天第3天第5天第7天观察组3 99 4.1 86.4 21 2 2.3 11 0.3 61 3 7.3 11 1.6 51 2 2.1 31 4.3 7对照组3 79 3.4 36.9 51 2 7.8 19.8 21 4 8.7 31 4.3 31 3 0.5 71 4.1 8t0.4 8 72.3 7 33.8 2 12.5 7 5P0.6 2 80.0 2 00.0 0 10.0 1 2图1 观察组与对照组术后不同时间点胃泌素水平变化趋势2.3 两组患者收缩压、心率及术后G C S评分比较 观察组与对照组术后第1天收缩压分别为(1 3 1.4 41 6.8 1)、(1 3 7.6 91 2.3 7)mm H g,差异无统计学意义(t=1.8 2 4,P=0.0 7 2)。观察组与对照组术后第1天心 率 分 别 为(7 5.6 41 0.6 3)、(9 0.2 51 3.1 4)次/分,观察组低于对照组,差异有统计学意义(t=5.3 1 2,P0.0 5)。观察组与对照组患者术后第7天G C S评分分别为(5.2 61.3 7)、(5.6 41.5 1)分,差异无统计学意义(t=1.1 4 8,P=0.2 5 5)。2.4 两组患者临床预后比较 观察组、对照组患者颅脑外伤后1个月mR S评分分别为(3.4 41.1 0)、(3.9 51.0 3)分,观察组mR S评分低于对照组,差异有统计学意义(t=2.0 9 2,P=0.0 4 0)。3 讨 论应激性溃疡是颅脑外伤后常见且严重的并发症,魏俊吉等1报道神经重症患者应激性溃疡出血的发生率为1 2.9%。综合文献报道,颅脑外伤后应激性溃疡的发生率为7 0%9 0%,其中1 6%4 7%发生应激性溃疡出血,出血后患者病死率高达5 0%,严重影响患者临床预后8-9。有效的应激性溃疡防治措施是重型颅脑外伤救治成功的前提。在本研究中,7 6例患者共 发 生 大 便 潜 血 阳 性2 7例,潜 血 阳 性 率 为3 5.5 3%,肉眼血便患者人数(1 4例)占潜血阳性人数的5 1.8 5%。重型颅脑外伤患者应激性溃疡的发生率较高,仅靠肉眼血便做出诊断给予临床干预可能不利于早期诊断及治疗。对于重型颅脑外伤患者早期常规化验大便潜血有助于提高应激性溃疡检出率,有利于早诊断、早治疗,避免患者病情加重。重型颅脑外伤患者胃肠组织血供受到影响,加之内环境紊乱和炎症反应,导致胃肠道黏膜发生缺血缺氧改变,发生“瀑布样”连锁反应,黏膜溃烂形成消化道溃疡。应激性溃疡的发生是多种因素作用的结果,具体机制尚未完全阐明,可能的机制包括:(1)重型颅脑外伤直接或间接(脑水肿、颅内高压等)影响下丘脑前区和脑干自主神经中枢和相应核团,引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、交感-肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-抗利尿激素轴发生应激反应1 0,导致交感神经过度兴奋,交感-儿茶酚胺系统激活,儿茶酚胺分泌增多,使血管活性物质紊乱,导致胃黏膜血管收缩、微循环障碍;(2)胃酸过度分泌使胃内p H值明显下降,组织黏膜H+增加超过清除能力;(3)胃黏膜屏障功能障碍,胃黏膜保护性因素作用减弱,如黏液、碳酸氢盐和前列腺素等减少,导致胃黏膜损伤不能及时修复5,1 0-1 1。胃泌素是一种重要的脑肠肽,属于多肽激素,主要由胃窦及小肠黏膜的G细胞分泌,主要生理作用为刺激胃肠道嗜铬样细胞上的亲胃泌素受体,促进氨基酸脱羧酶基因表达及组胺的释放1 2。胃泌素是目前所知最强的促胃酸分泌激素,在颅脑外伤后应激性上消化道出血发病中起着至关重要的作用1 3。重型颅脑外伤直接或间接影响延髓、下丘脑等部位迷走神经核及边缘系统结构与功能,从而影响自主神经功能,迷走神经病理性过度兴奋,导致神经内分泌紊乱,促使乙酰胆碱和胃泌素释放肽大量释放,胃泌素分泌明显增加1 4-1 5。颅脑外伤之后早期交感神经兴奋,胃黏膜血流下降,胃酸分泌下降,可反馈式引起胃泌素分泌增加。胃泌素水平升高的直接作用是胃酸分泌增加,大量强酸性胃内容物进入小肠后有抑制小肠蠕动的效应,导致胃排空延缓,蛋白质分解产物又进一步刺激胃泌素释放,形成恶性循环。以往研究结果显示,颅脑外伤患者胃泌素水平与脑损伤程度及消化道出血量呈正相关,胃泌素水平可以反映应激性溃疡出525检验医学与临床2 0 2 3年2月第2 0卷第4期 L a b M e d C l i n,F e b r u a r y 2 0 2 3,V o l.2 0,N o.4血的风险1 3,1 6-1 7。本研究结果显示,重型颅脑外伤之后患者血清胃泌素水平升高,在术后第5天达到最高值,随着颅脑外伤的好转而下降,这与以往研究相符1 7。对照组术后第3、5、7天胃泌素水平明显高于观察组,这是导致对照组应激性溃疡发生率高于观察组的原因之一。右美托咪定是一种高选择性2肾上腺素受体激动剂,通过激动突触后膜2受体,减少交感神经中枢去甲肾上腺素释放,降低交感神经张力,具有较强的抗交感作用,调控交感神经和副交感神经平衡,终止疼痛信号传导,减轻应激反应3,1 8。同时,右美托咪定可以激动大脑蓝斑核2受体,减少蓝斑核透射作用,增加氨基丁酸和神经肽释放,抑制组胺的过度释放1 9。小剂量静脉应用盐酸右美托咪定,可以明显降低交感神经过度兴奋,减少交感神经中枢去甲肾上腺素释放,抑制炎症因子释放,降低细胞因子和炎症反应,抑制应激反应,调控神经内分泌反应2 0。在本研究中,术后第3、5和7天,观察组血清胃泌素水平明显低于 对 照 组。对 照 组 发 生 大 便 潜 血 阳 性 率 为4 8.6 5%,明显高于观察组的2 3.0 8%。右美托咪定具有镇痛、镇静作用,临床常见并发症主要为心率减慢、血压降低等。本研究比较了两组患者术后第1天心率和血压情况,发现重度颅脑外伤术后持续小剂量静脉泵入在降低交感反应及胃泌素水平的基础上,并未使生命体征不稳定。观察组术后第1天心率低于对照组,显示出较好的抑制交感兴奋的作用。观察组颅脑外伤后1个月mR S评分低于对照组,提示观察组临床预后优于对照组。本研究结果显示,重度颅脑外伤术后持续小剂量静脉泵入可以改善患者临床预后。综上所述,静脉小剂量持续应用盐酸右美托咪定可以抑制重症颅脑外伤患者的应激反应,降低血清胃泌素水平,起到预防应激性溃疡的作用。参考文献1 魏俊吉,常健博,江荣才,等.多中心神经外科重症患者应激性溃疡出血的危险因素分析J.中华神经外科杂志,2 0 1 8,3 4(2):1 2 9-1 3 3.2 秦寒枝,储爱琴,孙健,等.急性脑出血术后应激性溃疡危险因素分析及列线图预测模型构建J.中国现代神经疾病杂志,2 0 2 2,2 2(5):4 1 4-4 2 1.3 孙川川,杜业亮,周俊妍,等.脑出血并应激性溃疡患者血浆和肽素的变化及意义J.中国医师进修杂志,2 0 1 5,3 8(5):3 3 0-3 3 2.4 闵小彬,郭志刚.重型颅脑创伤患者继发应激性溃疡的机制及治疗研究进展J.医疗装备,2 0 2 1,3 4(8):1 9 1-1 9 2.5 王园,李勇,崔爱武,等.低剂量右美托咪定联合舒芬太尼对老年髋部骨折手术患者术后疼痛应激及认知损伤的影响J.中国老年学杂志,2 0 2 1,4 1(4):7 9 0-7 9 3.6 焦保华,赵宗茂.第4版美国重型颅脑损伤诊疗指南 解读J.河北医科大学学报,2 0 1 8,3 9(2):1 2 5-1 2 8.7 齐静文,蒋小芝,冯光,等.奥拉西坦对急性重型颅脑损伤并创伤性休克患者抢救效果的影响研究J.天津药学,2 0 2 2,3 4(3):2 0-2 3.8 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