直肠癌腹腔镜前切除术经自然腔道标本取出的危险因素分析_岳德亮.pdf

安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Feb，27（2）杂志，2015，48（4）：246-257.10RUNDE D.Calculated decisions：national institutes of health stroke scale（NIHSS）J.Emerg Med Pract，2019，21（Suppl 6）：D1-D3.11YOSHIDA K，MIYAMOTO S.Stratification by multidimensional approach for rational treatment of asymptomatic carotid stenosis（SMART-K Study）：study protocol J.Neurologia Medico-chirurgica，2020，60（1）：10-16.12YOKOTA C，SAWAMURA T，WATANABE M，et al.High levels of soluble lectin-like oxidized low-density lipoprotein receptor-1 in acute stroke：an age-and sex-matched cross-sectional studyJ.Journal of Atherosclerosis and Thrombosis，2016，23（10）：1222-1226.13CHAIYAWATTHANANANTHN P，SUWANPRASERT K，MUENGTAWEEPONGSA S.Differentiation of serum sLOX-1 and NO levels in acute ischemic stroke patients with internal carotid artery stenosis and those without internal carotid artery stenosisJ.J Med Assoc Thai，2016，99（Suppl 4）：S48-S53.14BERGE E，WHITELEY W，AUDEBERT H，et al.European stroke 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Investigation，2018，128（4）：1217-1228.（收稿日期：2021-07-06，修回日期：2021-08-26）引用本文：岳德亮，王道岭，刘宇.直肠癌腹腔镜前切除术经自然腔道标本取出的危险因素分析 J.安徽医药，2023，27（2）：374-377.DOI：10.3969/j.issn.1009-6469.2023.02.037.直肠癌腹腔镜前切除术经自然腔道标本取出的危险因素分析岳德亮，王道岭，刘宇作者单位：信阳市中心医院普通外科，河南 信阳464000摘要：目的 探讨直肠癌腹腔镜前切除术经自然腔道取出标本手术（NOSES）的危险因素。方法 回顾性分析信阳市中心医院2016年1月至2018年6月收治直肠癌病人104例，均尝试在直肠前切除术中经自然腔道取出标本，采用单因素和多因素法寻找经自然腔道标本取出的独立影响因素。结果 104例病人术中经自然腔道标本取出成功共33例；单因素分析结果显示，体质量指数（BMI）、肿瘤梗阻有无、肿瘤距肛缘长度、肿瘤长径及直肠系膜前后径与直肠癌病人经自然腔道标本取出结局有关（P0.05）；多因素分析结果显示，BMI25 kg/m2、无肿瘤梗阻、肿瘤距肛缘长度5 cm、肿瘤长径5 cm及直肠系膜前后径6 cm均是直肠癌病人经自然腔道标本取出结局独立保护因素（P0.05）。结论 直肠癌病人直肠前切除术中经自然腔道标本取出结局与BMI、肿瘤梗阻有无、肿瘤距肛缘长度、肿瘤长径及直肠系膜前后径独立相关；术前应综合评估病人相关临床因素以筛选出NOSES手术合适人群。关键词：直肠肿瘤；经自然腔道手术；腹腔镜；影响因素Risk factor analysis of laparoscopic anterior resection for rectal cancer via natural cavity specimen extractionYUE Deliang,WANG Daoling,LIU YuAuthor Affiliation:Department of General Surgery,Xinyang Central Hospital,Xinyang,Henan 464000,ChinaAbstract：Objective To investigate the risk factors for natural cavity specimen extraction surgery(NOSES)via laparoscopic anterior resection for rectal cancer.Methods A retrospective analysis of 104 patients with rectal cancer admitted to Xinyang Central Hospital from January 2016 to June 2018 was performed to retrieve specimens via the natural cavity during anterior resection,and univariate and multivariate methods were used to explore the independent influencing factors on the retrieval of specimens via natural cavity.Re临床医学374安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Feb，27（2）sults A total of 33 patients were successfully removed intraoperatively via the natural cavity specimens in 104 patients.Univariate analysis showed that body mass index(BMI),presence of tumor obstruction,length of tumor from anal margin,maximum tumor diameter and anteroposterior mesenteric diameter were related to the outcome of patients with rectal cancer via natural cavity specimen extraction(P0.05).Multivariate analysis showed that BMI25 kg/m2,absence of tumor obstruction,length of tumor from anal margin 5 cm,maximum tumor diameter 5 cm and anteroposterior mesenteric diameter 6 cm were all independent protective factors for the outcome of rectal cancer patients via natural cavity specimen extraction(P0.05).Conclusions The outcome of natural cavity specimen extraction was independently correlated with BMI,tumor obstruction,length of tumor from the anal margin,maximum tumor diameter and anterior and posterior rectal mesenteric diameter in patients with rectal cancer.A comprehensive evaluation of patient-related clinical factors should be performed preoperatively to screen the appropriate population for NOSES surgery.Key words：Rectal neoplasms;NOSES;Laparoscopy;Influencing factors近年来结直肠癌腹腔镜手术技术获得长足进展，经自然腔道取出标本手术（NOSES）已逐渐取代常规腹腔镜手术成为临床治疗首选1。NOSES手术与常规腹腔镜手术相比具有美容效果佳、切口感染/切口疝发生风险低、术后疼痛轻及术后康复快等优势2；但该类手术标本经直肠取出时可能出现直肠残端损伤，对于超重/肥胖、直肠系膜肥厚或肿瘤体积过大人群制约较大，其中肿瘤直径较大病人因肠壁增厚使得直肠残端通过难度增加，超重/肥胖人群腹腔脂肪组织过多或淋巴结肿大引起直肠系膜增厚亦使得操作困难3-4。本次研究回顾性分析104例直肠癌病人临床资料，探讨直肠癌腹腔镜前切除术经自然腔道标本取出的危险因素，报告如下。1资料与方法1.1一般资料纳入信阳市中心医院2016年1月至2018年6月收治直肠癌病人104例，均尝试在直肠前切除术中经自然腔道取出标本；其中男性 61例，女性38例，年龄（64.0710.56）岁。病人或其近亲属知情同意。本研究符合 世界医学协会赫尔辛基宣言 相关要求。1.2纳入和排除标准纳入标准：盆腔MRI术前计算肿瘤长径7 cm；体质量指数（BMI）30 kg/m2；临床资料完整。排除标准：接受新辅助放化疗；肛门狭窄；远处转移；术前存在严重脏器功能障碍。1.3方法1.3.1治疗方法（1）全部病人均行腹腔镜全直肠系膜切除术，依次行肠系膜下动脉结扎、D3淋巴结清扫、乙状结肠/脾区游离及盆壁锐性分离，采用吻合器技术完成消化道重建；（2）切除标本自直肠取出方法：首先全腹腔镜下完成肠段切除，经直肠取出切除标本，于肿瘤近肛门侧完成肠管结扎；于肿瘤近侧10 cm处行肠管闭合切断，清洁直肠后在结扎线远侧 1 cm 左右将肠管切断，再行局部消毒；经戳卡将标本保护套置入直肠残端内，引导标本取出；经保护套吻合器抵钉座置入腹腔内，钳夹标本拖出；直肠残端切割闭合或缝合，结肠末端置入吻合器抵钉座，经肛置入吻合器首先端端吻合。对于术中评估无法经直肠取出标本或尝试失败则作腹壁正中小切口将标本取出。1.3.2观察指标及评价方法查阅病例收集病人人口学资料、既往腹部手术史、影像学资料及消化内镜检查资料；肿瘤梗阻评估根据影像学及肠镜检查，判定标准为肠镜无法经肿瘤检查近侧肠管5；肿瘤长径和直肠系膜厚度测量采用盆腔MRI检查，直肠系膜前后/左右径厚度判定标准为矢状面直肠系膜最前与最后端/最左与最右端间距离。1.4统计学方法选择 SPSS 22.0软件处理数据；单因素分析采用2检验，以例（%）表示；多因素分析采用logistic逐步回归法；P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1经自然腔道标本取出结局影响因素单因素分析104例病人术中经自然腔道标本取出成功共33例；单因素分析结果显示，BMI、肿瘤梗阻有无、肿瘤距肛缘长度、肿瘤长径及直肠系膜前后径与直肠癌病人经自然腔道标本取出结局有关（P0.05）。见表1。2.2经自然腔道标本取出结局影响因素多因素分析多因素分析结果显示，BMI25 kg/m2、无肿瘤梗阻、肿瘤距肛缘长度5 cm、肿瘤长径5 cm及直肠系膜前后径6 cm均是直肠癌病人经自然腔道标本取出结局独立保护因素（P0.05）。见表2，3。3讨论腹腔镜直肠癌前切除术手术切口相关并发症发生风险较开腹手术较低，但以往报道显示术后切口感染率仍超过 15%，而切口疝发生率亦接近10%6。NOSES手术用于直肠癌病人治疗无须行腹部切开，腹腔镜优势较常规腹腔镜手术更佳，其中经直肠取出不受性别限制应用功能更为广泛，且有助于避免直肠阴道瘘、阴道种植及性功能损伤发生；此外经直肠较易进入腹腔及肛门括约肌弹性良375安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Feb，27（2）好特点亦提高该术式实用性7-8。本次研究结果证实，BMI、肿瘤梗阻有无、肿瘤距肛缘长度、肿瘤长径及直肠系膜前后径是直肠癌病人经自然腔道标本取出结局独立影响因素（P7.0 cm者标本往往无法经直肠取出，笔者团队针对 2例肿瘤长径达 8 cm病人采用NOSES手术治疗失败。此外肥胖与直肠癌NOSES手术标本取出结局亦具有相关性12；本次研究中通过计算术前BMI评估肥胖程度，多因素分析结果显示，BMI25.0 kg/m2病人经直肠标本取出结局更佳；但需要注意术前BMI测量结果与术中或病理组织学评估结果可能存在差异。有学者认为BMI30.0 kg/m2直肠癌病人应避免行NOSES术治疗，但临床实践中部分BMI30.0 kg/m2病人直肠系膜较薄13，故对于30 kg/m2是否应作为直肠癌病人行NOSES术禁忌证仍有待进一步探讨。国外报道提示14，直肠系膜厚度可能影响NOSES术中经直肠取出标本结局；笔者团队针对1例直肠肿瘤长径仅为2 cm但直肠系膜厚度达7.5 cm病人进行该类手术，最终无法成功经直肠取出标本，后中转常规腹腔镜手术完成。故术前肠系膜厚度评估重要性应受到外科医生关注。有报道证实盆腔MRI横截面上直肠系膜前后径/左右径与直肠系膜组织厚度关系最为密切15-16；本次研究纳入以上两类指标进行分析，多因素分析结果证实 直肠系膜前后径是直肠癌病人经自然腔道标本取出结局独立影响因素（P60岁体质量指数 25 kg/m2 25 kg/m2既往腹部手术史 否 是肿瘤梗阻 否 是肿瘤距肛缘 5 cm直肠系膜前后径 6 cm 6 cm直肠系膜左右径 6 cm 6 cm总例数663844607034851982221094782654503272经自然腔道标本取出成功1815171627626730372631227613202值3.472.9513.581.6415.8114.1317.3615.684.92P值0.1730.2280.0010.5410.0010.0010.00125 kg/m2 体质量指数25 kg/m2 肿瘤梗阻有 肿瘤梗阻无赋值101010变量自变量 肿瘤距肛缘5 cm 肿瘤距肛缘5 cm 肿瘤长径5 cm 直肠系膜前后径5 cm 直肠系膜前后径5 cm赋值101010表3经自然腔道标本取出结局影响因素多因素分析指标BMI25 kg/m2无肿瘤梗阻肿瘤距肛缘5 cm肿瘤长径5 cm直肠系膜前后径6 cm值0.241.240.570.570.65Wald2值0.646.760.430.858.65OR值0.640.760.570.710.6595%CI（0.37，1.79）（0.59，0.90）（0.56，1.64）（0.45，1.92）（0.58，0.70）P值0.0340.0010.0120.0090.001376安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2023 Feb，27（2）者在临床实践中感觉存在差异，因男性骨盆较女性更窄、更高，故经直肠将标本取出难度更大。笔者认为这可能与研究纳入样本量较小有关；因本次研究属于回顾性报道，部分病人缺少肿瘤物理特征指标，故研究中并未纳入，包括肿瘤形态、坚硬度等；部分特殊形态肿瘤病灶即使较大亦可顺利经直肠取出；作为单中心报道，所得结果仍有待后续研究进一步确证。综上所述，直肠癌病人直肠前切除术中经自然腔道标本取出结局与BMI、肿瘤梗阻有无、肿瘤距肛缘长度、肿瘤长径及直肠系膜前后径独立相关；术前应综合评估病人相关临床因素以筛选出NOSES手术合适人群。参考文献1 ZHOU ZQ，WANG KJ，DU T，et al.Transrectal natural orifice specimen extraction（nose）with oncological safety：a prospective and randomized trial J.J Surg Res，2020，254：16-22.2 ZHU Z，WANG KJ，ORANGIO GR，et al.Clinical efficacy and quality of life after transrectal natural orifice specimen extraction for the treatment of middle and upper rectal cancer J.J Gastrointest Oncol，2020，11（2）：260-268.3 LIU D，LUO R，WAN Z，et al.Clinical outcomes and prognostic factors of robotic assisted rectal cancer resection alone versus 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天1应改为ngkg1d1；组合单位符号中表示相除的斜线多于1条时，应采用负数幂的形式表示，如ng/kg/min应采用ngkg1min1的形式；组合单位中斜线和负数幂亦不可混用，如前例不宜采用ng/kgmin1的形式。377