有教无类思想下《伤寒琢》的研究生教学研究_马俊杰.pdf

76 Continuing Medical Education,February 2023,Vol.37,No.2有教无类思想下伤寒琢的研究生教学研究基金项目：江苏省研究生教育教学改革课题（JGKT22_C039）；国家中医药考试 2022 年度科研课题（TB2022014）作者单位：南京中医药大学中医学院中西医结合学院，江苏 南京 210023通信作者：马俊杰，E-mail：马俊杰【摘要】目的 明晰伤寒琢课程在不同学位类型中医研究生课程教育中的教学效果。方法 在 2022 年 18 月选择南京中医药大学硕士研究生一年级学生，根据学位类型分成两组：科学学位组、专业学位组，各 60 名，两组皆进行伤寒琢教学，总课时为 36 学时。课程后，两组分别进行临床标准化病人（standardized patient，SP）考核，主要为中医临床诊疗操作、医德考核及 SP 打分 3 部分，在总成绩中的占比各为 20%，另外进行试卷考试，占 40%。最后课程结束后对教师及学生分别进行反馈调查。结果 专业学位组上述各项指标成绩及总成绩与科学学位组相比，差异无统计学意义（P 0.05），两组教师及学生对课程的反馈评分亦差异无统计学意义（P 0.05）。结论 伤寒琢课程适合于不同学位类型的中医研究生，并无学位类型偏重，且不影响教师及学生的教、学体验。【关键词】伤寒琢；研究生教育；学位类型；有教无类；大医精诚；标准化病人考核【中图分类号】G643 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）02-0076-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.02.020我国医学研究生培养模式主要分为科学学位及专业学位两种1，而关于两种培养方式的弊端亦多有报道，有学者认为分类教学对硕士生个人今后发展有一定影响2。所以不管何种学位，笔者学校皆要求学生加强中医经典课程学习，此为中医成才必由之路；且两种学位研究生将来大多要从事中医临证工作，所以对中医经典著作的学习是各种学位类型研究所必修的课程。伤寒琢以“精诚合一”为核心理念，是笔者研习医圣张仲景之说，并付诸临证实践的心血之作，可为中医学子为医之参考书籍，以此同名著作所设立的课程应当适合于各种学位的研究生，笔者前期已在本校中医研究生经典课程中讲解数年，获得学生良好的口碑。此次在“有教无类”思想指导下，笔者通过对不同学位类型研究生的教学对照研究，以明晰本课程授课对象学位类型的适合性及偏重性，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选择 2022 年 18 月本校在校硕士研究生一年级学生，按照科学学位与专业学位分成两组，每组各 60 名学生。两组学生年龄、男女人数及应届往届人数这些一般资料比较皆差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性，详见（表 1）。1.2 研究方法两组学生以本人在中国中医药出版社出版的专著伤寒琢为教材，并运用相同的教学大纲、教学课程设计，围绕医德与医术进行课程教学：其中医德方面主要围绕伤寒论序、伤寒论中思政思想及虞山医派历代医家“术德合一”思想等展开，培养学生大医精诚的医学观；而医术则主要是笔者对伤寒论的理解及临证体会，如对伤寒论部分条文的讨论、张仲景的哲学思想、经方思想及伤寒论中药食同源思想等，教学内容除理论教学外，亦有针对伤寒论临证思想的具体诊疗操作教学，做到理论与实践相结合。整个课程共 36 课时。1.3 观察指标1.3.1 课程考核评价方法两组研究生在课程结束后都需进行标准化病人（standardized patient，SP）考核及试卷考试。其中 SP 考核首先由其他非任课教师从题库中选取 5 个经典病例，如痞证、脾约、湿热黄疸、少阳阳明合病及血虚寒凝厥证等，学生在考试现场随机抽取，然后由 SP 扮演，通过情景模拟方式进行，学生需要对其进行望闻问切，并出具相关的诊疗方案，需说明的是，由于中医诊疗的特殊性，若 SP 考核中考生问及患者体型、舌苔与脉象等问题，SP 会通过纸条继续医学教育 2023年2月 第37卷 第2期 77告之，反之则不言。SP 考核具体包括 3 部分：中医临床诊疗操作、医德考核及 SP 打分，以百分制打分，各占总成绩的 20%，其中中医临床诊疗操作考核标准参考中医临床教程，医德考核参考医务人员医德规范及其实施办法，皆由其他三位非任课教师担任，为避免学生因考试而刻意为之，故仅告知为平时练习，三位考官则不出现在考生面前，而是通过学校电教中心课程视频监控，根据学生的具体表现进行打分，每个项目取其平均分。此外，试卷考试亦由其他非任课教师命题，并且监考、批阅，亦以百分制评分，占总成绩的 40%；最后将 4 部分成绩按比例计算出总成绩。1.3.2 课程后师生的教学反馈评分课程后参考学校教学评价平台的相关指标，进行师生的教学反馈评分。就教师评学而言，课题组联系任课教师，请其围绕授课学生的学习态度、课堂表现及学习效果 3 个维度进行反馈评分；就学生评教而言，则主要围绕教师的师德师风、教学内容及教学方法开展相关反馈评分。1.4 统计学方法采用 SPSS 16.0 统计学软件分析，计量资料主要为两组学生年龄、成绩及课后师生反馈评分，以（x-s）表示，采用t检验，计数资料主要为两组学生男女人数及应届往届人数，以n（%）表示，采用2检验，以P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组研究生的成绩比较两组研究生的中医临床诊疗操作、医德考核、SP 打分、试卷考试及总成绩比较，差异无统计学意义（P 0.05），见（表 2）。2.2 两组的课程后反馈两组的教师及学生反馈评分差异无统计学意义（P0.05），见（表 3）。3 讨论中医研究生的培养模式有异，目前我国主要为科学学位及专业学位两种类型，其中科学学位重点培养学生的学术理论水平、实验研究能力，主要围绕基础理论或应用基础展开，将来为高校及科研机构输送人才；而专业学位则侧重于学生实际诊疗能力，要求其掌握扎实的临床医学专业知识，将来往往为医疗机构培养临床医疗人才。当然两种学位并非完全割裂，有时亦有一定交叉，但整体而言会有所差异3-4。针对不同类型的研究生教育，很多专家提出由于其培养目标、培养内容、培养过程及培养手段均可能存在一定差异，因此应从各自特点出发制定各自的评价方法、评价指标和评价模型，从而形成各自的评价体系。但是这亦是表 1 两不同学位类型组学生一般资料比较组别人数各性别人数应届往届人数年龄（分，x-s）男（名）女（名）应届（名）往届（名）科学学位组602139421824.322.83专业学位组602238402025.062.782/t值-0.0360.1541.445P值-0.8490.6950.151表 2 两组研究生的中医临床诊疗操作、医德考核、SP 打分、试卷考试及总成绩比较（分，x-s）组别人数中医临床诊疗操作（百分制，占 20%）医德考核（百分制，占 20%）SP 打分（百分制，占 20%）试卷考试（百分制，占 40%）总成绩科学学位组6077.0813.1682.679.1885.177.6573.089.8078.227.95专业学位组6076.9213.0582.259.0984.178.2971.839.3677.407.21t值-0.0670.2520.6870.7140.592P值-0.9470.8020.4940.4760.555表 3 两组的教师及学生反馈评分比较（分，x-s）组别教师评分（百分制）学生评分（百分制）科学学位组（n=60）93.385.4696.365.68专业学位组（n=60）94.025.6795.845.87t值0.6300.493P值0.5300.62378 Continuing Medical Education,February 2023,Vol.37,No.2双刃剑，如果完全割裂两者学位类型之间的关系，那其基础课、公共课等课程教学就会受到影响，一味追求流而忽略对其源的培养，就会导致很多医学研究生根基不稳，基础不扎实则不管何种形式的高楼皆不会稳定，故教学及评价体系不是一成不变的，应根据大环境的变化而进行调整，确保教学效果及评价结果符合实际且科学可信5。就中医研究生教育而言，笔者认为虽两种研究生学位类型不同，然中医经典教育却必须兼顾，遗憾的是随着中西医结合的培养模式以及现代医学课程的冲击，中医研究生培养中对传统经典理论的教学缺乏重视，或有时虽课时并未明显减少，但课程的深度及内涵却流于表面，导致中医研究生经典理论水平不足，无法联系临床实践6，日久不管哪种类型中医研究生，其纯中医思维水平皆有所下降，如科学学位研究生多关注西医基础研究，而专业学位学生则多重视西医临床技术，对中医经典不够重视，甚至有学生仅为应付考试，这些情况皆迫切需要改变7。伤寒琢课程是以笔者同名著作为基础，结合自身临证经验及对张仲景伤寒论的理解逐渐开展起来的一门研究生课程，目前已经在南京中医药大学、中国中医科学院大学及中国澳门科技大学的研究生中开展相关教学。本课程以课堂教学与慕课教学相结合，主要围绕 60 多个篇章展开论述，具体如下：1）虞山医派与明清时期仲景之说北学南移；2）对伤寒论中相反相成思想的认识；3）仲景之方秘而不传在于剂量；4）仲景方加减之要在于理法；5）背诵伤寒论的重要性；6）仲景药食同源思想；7）伤寒论之鉴别与排除诊断法；8）伤寒论六经病提纲似纲非纲问题；9）从太阳病篇幅谈 伤寒论 之外感内伤问题；10）桂枝汤药后调护；11）仲景之肺肠同治思路；12）阳易复阴难生；13）麻黄汤临证思路；14）麻黄汤九禁；15）千古谜方禹余粮丸；16）从大青龙汤服药禁忌看时代疾病谱；17）伤寒论中人参止痛之说；18）汗法治皮痒；19）辨寒热真假；20）辨饮食真假；21）治脾虚当区分小建中汤与理中汤；22）关于奔豚本质的问题；23）关于伤寒论条文一方多篇分布问题；24）从炙甘草汤谈膏方配伍；25）水湿停聚伴口渴与否的用药思路；26）通过小便通利与否辨析病在气分或血分；27）伤寒论攻下瘀热法；28）关于“血自下，下者愈”的认识；29）抵挡汤虫类药治蓄血行血而不止血；30）何为痞证；31）热痞之大黄黄连泻心汤及附子泻心汤证；32）脾弱胃强痞之三泻心汤证；33）半夏泻心汤到黄连汤药物加减对临床启示；34）旋覆代赭汤降气消痞与通腑气有关；35）病邪与体质共同决定疾病趋势；36）从猪苓汤证看反复发作湿热类疾病的临床证治；37）伤寒论中阿胶的养血安神助眠作用；38）小承气汤药后转矢气以方试证对临床启示；39）调胃承气汤泄热与通腑并行；40）从脾约看脾阴；41）对伤寒论176 条的商榷；42）浅谈茵陈蒿汤临床证治；43）浅谈阳明虚证之吴茱萸汤证治；44）浅谈伤寒论通腑之法；45）少阳病易亦不易；46）少阳常气郁血结；47）关于少阳脉弦细的问题；48）从少阳阳明合病证治谈“有是证用是方”；49）浅谈“但见一证便是”内涵；50）伤寒论中柴桂剂调肝脾思路浅析；51）关于“宜服四逆辈”的认识；52）关于太阴实证的认识；53）从伤寒论159 条看寒利证治；54）浅谈伤寒论热利证治；55）少阴病可心肾同治；56）从火衰作渴的证治看伤寒论反治思路；57）伤寒论阳虚上火之附子泻心汤证与通脉四逆汤证等；58）关于乌梅丸从治蛔厥到治久利的思考；59）浅谈血虚寒凝厥的证治思路；60）从理中丸抓线索的证治思路谈中医象思维；61）虞山医派“术德合一”思想；62）伤寒论中哲学思想；63）伤寒论中思政思想；64）从六经谈经方。此课程与伤寒论本科课程有所不同，其中很多思想都是开放性的话题，甚至有时亦有对教材中某些思想的辩论，或有理有据地提出质疑，如伤寒论第 173 条“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛”，以及第 176 条“此以表有热，里有寒”的认识，等等，通过这样争议性的问题引起学生学习的兴趣，并引导学生带着疑问进行阅读、学习。而且课程除了传统医术理论教学外，亦特别强调对伤寒论中思政思想的培养，即“精诚合一”的医学人文理念，这在伤寒论自序中尤为突出8，此为科学学位及专业学位研究生培养中皆须重视的核心要点。关于生源质量问题，有学者认为因涉及是否住培等因继续医学教育 2023年2月 第37卷 第2期 79参考文献1 邵姜超，孙力伟，王玖.医学研究生对医学实验设计与统计分析课程的认知及教学需求调查研究 J.卫生职业教育，2019，37（22）：145-147.2 朱风尚，王志荣，杨文卓，等.不同学位类型临床医学硕士生培养的短板和建议 J.卫生职业教育，2019，37（15）：17-19.3 程慧敏，李家园.不同学位类型医学研究生党建工作实效性探析 J.卫生职业教育，2021，39（12）：28-30.4 李蕊，王灵枢，王月庚，等.临床医学科学学位硕士研究生招生改革思考J.继续医学教育，2020，34（1）：14-15.5 刘运学，范兆荣，谷亚新，等.基于学位类型的研究生教育质量评价体系研究 J.大学教育，2020（2）：53-55.6 郭静文，夏烨，陈竞纬，等.加强中医学研究生中医经典学习的思考 J.中国中医药现代远程教育，2021，19（14）：21-23.7 施恒亮.临床医学科学学位研究生的类型分析及个性化培养策略J.临床医药文献电子杂志，2019，6（80）：177，179.8 马俊杰.伤寒琢M.北京：中国中医药出版社，2022：225.9 尹欢欢，钱志刚.基于分类培养的临床医学硕士研究生培养质量调查 J.医学教育研究与实践，2020，28（2）：276-279.10 杨腾晔，殷芬，郭晓蓓.“有教无类”思想对现代教育的启示 J.科技风，2020（17）：88.11 王国贤.孔子有教无类思想对高校思政教育的影响 J.邢台职业技术学院学报，2020，37（4）：84-86.12 周言，马杰，王沁，等.标准化病人（SP）培训及在医学模拟教学改革中的应用研究 J.新疆医科大学学报，2018，41（5）：658-660.13 依秋霞.学习观视角下中医 SP 教学模式的应用研究 J.中医教育，2019，38（3）：23-25.14 马俊杰.不同学位类型中医研究生的“伤寒琢”教学比较研究 J.中国医学教育技术，2022，36（5）：569-574.收稿日期：2022-09-20素，医学专业学位研究生报考人数更多，竞争亦更激烈，故专业学位生源质量可能高于科学学位的研究生9，此在中医研究生中也存在类似情况。然孔子在卫灵公中提出“有教无类”，为其“仁”教思想之体现，倡导每个人都可接受平等的教育。关于此“类”，正如论语中所言主要指以下 4 方面：地位（贵贱）差别、道德（善恶）差别、智力（上智下愚）差别、种族（夷狄诸夏）差别。“有教无类”思想对中国人的教育理念有着深远影响，随着时代变迁，此学生类别早已不仅限于上述 4 类，可衍生出诸多的分类，学生类型虽各有不同，但是皆可接受共同的教育，此理念对现代教育具有重要启示意义10。在不同类型中医研究生的经典课程、医德教育中亦须“有教无类”，学位虽有不同，但经典之根、精诚之心不可变11。正如研究所示：专业学位组研究生的中医临床诊疗操作、医德考核、SP 打分、试卷考试及总成绩与科学学位组学生的成绩比较，差异无统计学意义（P 0.05），见（表2），说明本课程不存在学位的偏向性，可为中医学生之公共课程，将来能在各种中医相关专业的研究生中开展教学。此外，在考核方面，笔者亦结合“精诚合一”的伤寒琢课程理念，引入 SP 进行医德与医术的双重考量，相对于冰冷的试卷考试，SP 考核更能体现医者人性化的医德素养，亦最大限度地接近医者临床实际12-13，此在中医诊疗中体现得尤为明显。而且为避免学生因为考试而刻意表现，不能体现其真实的医德及诊疗水平，故本研究在其不知情的情况下进行考核，并采用监控打分的方法，如此所得的研究结果相对真实可靠。最后，课题组联系教师及学生，对具体教、学体会进行反馈评分，研究结果显示，两组的教师及学生评分皆较高，且组间差异无统计学意义（P 0.05），见（表 3），说明不管何种学位类型的研究生，其对本研究中伤寒琢的教、考模式皆比较适应，只有得到师生的认可，方可促进教学相长，也能很好地在未来教学实践中推广。中医研究生的学位类型虽然有科学学位及专业学位的不同，培养方式亦随之存在差异，但是作为中医经典课程的伤寒琢，却是各种类型研究生培养的必须课程。此课程强调医德与医术结合，理论与实践结合，是对医圣张仲景学说的传承与发展，不同专业的研究生皆须研习仲景之说，流虽不同，源却相同14。当然作为一门全新的研究生课程，目前仍存在诸多的不足，但是随着课程的不断开展推广，相信将来会日益完善，同时也为中医研究生的经典课程教学研究抛砖引玉。