医师资格认定申请审核表(河南).doc

申请编号：医师资格认定申请审核表姓名: 申请级别： 申请类别: 执业机构（单位)名称： 河南省新乡市填表时间：年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明、本表供现有医师申请资格认定使用。表由申请人填写,表由有关部门填写.填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实，字迹要端正清楚.、表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。、申请级别请选填执业医师或执业助理医师.、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的,可以申请相应的医师资格类别.、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。、学习简历应从小学填起.、如填写内容较多，可另加附页.基本情况姓名性别民族(照片)出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码执业机构（单位）名称登记号（机构代码）通讯地址邮政编码联系电话传真现任专业技术职务及任职时间、聘任单位现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关何时何地受何种处分本人档案存放单位、地址及邮政编码学习简历起止年月学校及系、专业肄毕 业结学历学位证明人工作经历起止年月单位技术职务从事何专业技术工作证明人本人专业技术工作述评本人签字:年月日执业机构（单位）意见级别：类别:负责人：印 章年月日上级主管部门意见级别：类别：负责人：印 章年月日县级卫生行政部门初审意见级别：类别：负责人：印 章年月日地、设区的市级卫生行政部门审核意见级别：类别：负责人：印 章年月日省级卫生行政部门审核意见及认定级别：类别:负责人：印 章年月日备注：认定医师资格执业类别变更需提交材料1、最高医学专业毕业证原件及复印件各一份（2000年12月30号之前的毕业证).2、专业技术资格证书原件及复印件各一份。3、原医师资格认定申请审核表（在个人档案内或原认定单位相关卫生局）原件及复印件各一份.4、原医师资格证书原件.5、个人申请书（本人签字)一份.6、重新填写新类别的医师资格认定申请审核表两份。7、身份证复印件一份.8、小两寸彩色免冠登记照一张。